Hemoragie gastrointestinală

Sângerarea gastrointestinală poate apărea la orice nivel, de la gură până la anus, și poate fi evidentă sau ascunsă. Există multe cauze posibile, care împart sângerarea în sângerări gastrointestinale superioare (deasupra ligamentului Treitz) și inferioare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ce cauzează sângerarea gastrointestinală?

Sângerarea de orice etiologie este mai probabilă și potențial mai periculoasă la pacienții cu boli hepatice cronice sau tulburări de coagulare ereditare și la pacienții care iau medicamente potențial periculoase. Medicamentele care pot provoca sângerări gastrointestinale includ anticoagulantele (de exemplu, heparină, warfarină), cele care afectează funcția plachetară (de exemplu, aspirină, unele medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, clopidogrel, inhibitori selectivi ai receptorilor de serotonină) și cele care afectează apărarea mucoasei (de exemplu, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene).

Cauze frecvente ale sângerărilor gastrointestinale

Tractul gastrointestinal superior

• Ulcer duodenal (20-30%)
• Eroziuni ale stomacului sau duodenului (20-30%)
• Varice esofagiene (15-20%)
• Ulcer gastric (10-20%)
• Sindromul Mallory-Weiss (5-10%)
• Esofagită erozivă (5-10%)
• Hernie diafragmatică
• Angiom (5-10%)
• Malformații arteriovenoase (< 5%)

Tractul gastrointestinal inferior

• Fisuri anale
• Angiodisplazie (ectazie vasculară)
• Colită: iradiere, ischemică
• Cancerul de colon
• Polipoză de colon
• Boala diverticulară (diverticuloză)
• Boli inflamatorii intestinale: proctită/colită ulcerativă, boala Crohn, colită infecțioasă

Boli ale intestinului subțire (rare)

• Angioame
• Malformații arteriovenoase
• Diverticulul lui Meckel
• Tumori

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome de sângerare gastrointestinală

Simptomele sângerării gastrointestinale depind de localizarea sursei și de amploarea sângerării.

Hematemeza este vărsătura cu sânge proaspăt și indică o sângerare din tractul gastrointestinal superior, de obicei dintr-o sursă arterială sau varice. Vărsătura „ca mățată de cafea” indică o sângerare care s-a oprit sau a încetinit și se datorează transformării hemoglobinei în hematină clorhidrică de culoare maro de către acidul clorhidric.

Scaunul cu sânge este eliberarea de sânge „murdar” din rect și indică de obicei sângerări din tractul gastrointestinal inferior, dar poate fi și o consecință a unei sângerări masive din tractul gastrointestinal superior cu tranzit rapid al sângelui prin intestine.

Melena este un scaun negru, de culoarea smoală și indică cu siguranță o sângerare gastrointestinală superioară, dar sursa sângerării poate fi și în intestinul subțire sau în colonul drept. Aproximativ 100-200 ml de sânge din tractul gastrointestinal superior provoacă melenă, care poate persista timp de câteva zile după sângerare. Scaunele negre care nu conțin sânge ocult pot fi cauzate de fier, bismut sau alimente care pot colora conținutul intestinal în negru și trebuie diferențiate de melenă.

Sângerarea ocultă cronică se poate dezvolta în orice parte a tractului gastrointestinal și este detectată prin analiza chimică a scaunului.

Sângerarea severă se poate manifesta cu simptome de șoc (de exemplu, tahicardie, tahipnee, paloare, diaforeză, oligurie, confuzie). Pacienții cu boală coronariană preexistentă pot dezvolta angină pectorală sau infarct miocardic din cauza hipoperfuziei.

Pacienții cu sângerări mai puțin severe pot avea doar tahicardie moderată (FC > 100). Modificările ortostatice ale pulsului (creștere cu > 10 bătăi/min) sau ale tensiunii arteriale (scădere cu 10 mmHg) apar adesea după pierderea acută a 2 unități de sânge. Cu toate acestea, măsurătorile ortostatice nu sunt utile la pacienții cu sângerări severe (posibil din cauza sincopei) și nu sunt fiabile ca măsură a volumului intravascular la pacienții cu sângerări moderate, în special la pacienții vârstnici.

Pacienții cu sângerări cronice pot prezenta simptome și semne de anemie (de exemplu, slăbiciune, oboseală ușoară, paloare, dureri în piept, amețeli). Hemoragia gastrointestinală poate precipita encefalopatia hepatică sau sindromul hepatorenal (insuficiență renală secundară în insuficiența hepatică).

Diagnosticul sângerărilor gastrointestinale

Stabilizarea stării pacientului cu fluide intravenoase, sânge și alte terapii este necesară înainte și în timpul diagnosticării. Pe lângă anamneză și examenul fizic, sunt necesare și examene de laborator și instrumentale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamneză

Istoricul sugerează diagnosticul la aproximativ 50% dintre pacienți, dar este necesară confirmarea prin teste. Durerea epigastrică ameliorată de alimente sau antiacide sugerează ulcer peptic. Cu toate acestea, mulți pacienți cu ulcere hemoragice nu au antecedente de sindrom dureros. Pierderea în greutate și anorexia sugerează o tumoră gastrointestinală. Un istoric de ciroză sau hepatită cronică este asociat cu varice esofagiene. Disfagia sugerează cancer esofagian sau strictură. Greața și vărsăturile puternice înainte de sângerare sugerează sindromul Mallory-Weiss, deși aproximativ 50% dintre pacienții cu sindrom Mallory-Weiss nu au antecedente ale acestor caracteristici.

Un istoric de sângerare (de exemplu, purpură, echimoză, hematurie) poate indica o diateză hemoragică (de exemplu, hemofilie, insuficiență hepatică). Diareea cu sânge, febra și durerile abdominale sugerează o boală inflamatorie intestinală (colită ulcerativă, boala Crohn) sau o colită infecțioasă (de exemplu, Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiază). Scaunele cu sânge sugerează diverticuloză sau angiodisplazie. Sângele proaspăt doar pe hârtia igienică sau pe suprafața scaunului format sugerează hemoroizi interni, în timp ce sângele amestecat cu scaunul indică o sursă mai proximală de sângerare.

Analiza înregistrărilor privind utilizarea medicamentelor poate releva utilizarea de medicamente care perturbă bariera protectoare și afectează mucoasa gastrică (de exemplu, aspirină, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, alcool).

[ 16 ], [ 17 ]

Examen fizic

Sângele din cavitatea nazală sau care curge spre faringe sugerează o sursă în nazofaringe. Venele păianjen, hepatosplenomegalia sau ascita sunt asociate cu boli hepatice cronice și, prin urmare, pot proveni din varice esofagiene. Malformațiile arteriovenoase, în special ale membranelor mucoase, sugerează telangiectazia hemoragică ereditară (sindromul Rendu-Osler-Weber). Telangiectaziile pliurilor unghiale și sângerările gastrointestinale pot indica scleroză sistemică sau boală mixtă a țesutului conjunctiv.

Un tușeu rectal este necesar pentru a evalua culoarea scaunului, a identifica mase rectale, fisuri și hemoroizi. Un test de scaun pentru sânge ocult completează examinarea. Sângele ocult în scaun poate fi primul semn al cancerului de colon sau al polipozei, în special la pacienții cu vârsta peste 45 de ani.

Studiu

Pacienții cu un test pozitiv pentru sânge ocult în materiile fecale trebuie să fie supuși unei hemoleucograme complete. Sângerarea necesită, de asemenea, un test de hemocoagulare ( număr de trombocite, timp de protrombină, timp de tromboplastină parțială activată ) și teste funcționale hepatice ( bilirubină, fosfatază alcalină, albumină, AST, ALT ). Dacă există semne de sângerare continuă, este necesară determinarea grupei sanguine și a factorului Rh. La pacienții cu sângerări severe, hemoglobina și hematocritul trebuie determinate la fiecare 6 ore. În plus, trebuie efectuat setul necesar de teste diagnostice.

Intubația nazogastrică, aspirația și lavajul gastric trebuie efectuate la toți pacienții cu suspiciune de hemoragie gastrointestinală superioară (de exemplu, hematemeză, vărsături cauzate de zațul de cafea, melenă, hemoragie rectală masivă). Aspirația sângelui din stomac indică o hemoragie gastrointestinală superioară activă, dar aproximativ 10% dintre pacienții cu hemoragie gastrointestinală superioară pot să nu aspire sânge la aspirația nazogastrică. Conținutul de zaț de cafea indică o sângerare lentă sau oprită. Dacă nu există semne care să sugereze sângerare și conținutul este colorat cu bilă, sonda nazogastrică este îndepărtată; sonda poate fi lăsată în stomac pentru a monitoriza sângerarea continuă sau recurentă.

În cazurile de hemoragie gastrointestinală superioară, trebuie efectuată o endoscopie pentru a examina esofagul, stomacul și duodenul. Deoarece endoscopia poate fi atât diagnostică, cât și terapeutică, examinarea trebuie efectuată prompt dacă sângerarea este semnificativă, dar poate fi amânată cu 24 de ore dacă sângerarea s-a oprit sau este minoră. Radiografia cu bariu a tractului gastrointestinal superior nu are valoare diagnostică în hemoragia acută. Angiografia are o valoare limitată în diagnosticul hemoragiei gastrointestinale superioare (în principal în diagnosticul sângerării din fistulele hepatobiliare), deși permite în unele cazuri efectuarea anumitor manipulări terapeutice (de exemplu, embolizarea, administrarea de vasoconstrictoare).

Sigmoidoscopia flexibilă cu anoscop rigid poate fi efectuată la toți pacienții cu simptome acute sugestive pentru sângerări hemoroidale. Toți ceilalți pacienți cu scaune cu sânge necesită colonoscopie, care poate fi efectuată atunci când este indicată, după pregătirea de rutină, dacă nu există sângerare în curs de desfășurare. La acești pacienți, pregătirea intestinală promptă (5-10 l de soluție de polietilen glicol prin sondă nazogastrică sau orală, timp de 3-4 ore) permite adesea o evaluare adecvată. Dacă nu se găsește nicio sursă la colonoscopie și sângerarea este încă severă (>0,5-1 ml/min), sursa poate fi identificată prin angiografie. Unii angiologi efectuează mai întâi scintigrafie radionuclidică pentru a evalua preliminar sursa, dar eficacitatea acestei abordări nu este dovedită.

Diagnosticul sângerărilor oculte poate fi dificil deoarece un test pozitiv pentru sângerarea ocultă poate rezulta din sângerări din orice parte a tractului gastrointestinal. Endoscopia este cea mai informativă atunci când simptomele indică necesitatea unei evaluări primare a tractului gastrointestinal superior sau inferior. Dacă colonoscopia nu este fezabilă pentru diagnosticarea sângerării gastrointestinale inferioare, se poate utiliza clisma baritată cu dublu contrast și sigmoidoscopia. Dacă endoscopia superioară și colonoscopia sunt negative și sângele ocult rămâne în scaun, trebuie studiat un pasaj intestinal subțire, trebuie efectuată endoscopie a intestinului subțire (enteroscopie), scintigrafie cu coloid radioizotopic sau globule roșii marcate cu technețiu și angiografie.

Tratamentul sângerărilor gastrointestinale

Hematemeza, scaunele cu sânge sau melena trebuie considerate o afecțiune critică. Toți pacienții cu sângerări gastrointestinale severe trebuie trimiși la un gastroenterolog și chirurg și internați în unitatea de terapie intensivă. Tratamentul general vizează menținerea permeabilității căilor respiratorii și restabilirea volumului sanguin circulant. Terapia hemostatică și alte tratamente pentru sângerările gastrointestinale depind de cauza sângerării.

Căile respiratorii

O cauză importantă de morbiditate și mortalitate la pacienții cu hemoragie gastrointestinală superioară activă este aspirația de sânge cu detresă respiratorie ulterioară. Pentru a preveni aspirația, intubația endotraheală este indicată la pacienții cu reflex faringian afectat, confuzie sau inconștiență, în special dacă este necesară endoscopia sau plasarea unui cateter Sengstaken-Blakemore.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Restaurarea BCC

Fluidele intravenoase sunt indicate la toți pacienții cu hipovolemie sau șoc hemoragic: adulților li se administrează intravenos 500-1000 ml de soluție salină normală, până la maximum 2 l, până când semnele de hipovolemie sunt complet compensate (pentru copii 20 ml/kg, cu posibilă transfuzie repetată). Pacienții care necesită terapie intensivă suplimentară necesită transfuzie de concentrat de globule roșii. Transfuziile sunt continuate până când volumul intravascular este restabilit și apoi, dacă este necesar, se administrează terapie de substituție sanguină. Transfuziile pot fi oprite dacă hematocritul este stabil (30) și dacă pacientul nu necesită tratament simptomatic. La pacienții cu sângerări cronice, transfuziile de sânge nu se efectuează de obicei dacă hematocritul este de cel puțin 21 sau dacă se observă simptome precum dispnee sau ischemie coronariană.

Monitorizarea regulată a numărului de trombocite este necesară; transfuziile de trombocite pot fi necesare dacă sângerarea este severă. Disfuncția plachetară a fost observată la pacienții care iau medicamente antiplachetare (de exemplu, clopidogrel, aspirină), rezultând adesea o creștere a sângerărilor. Transfuziile de trombocite sunt indicate pentru sângerările severe continue la pacienții care iau astfel de medicamente, deși medicamentul circulant rezidual (în special clopidogrelul) poate inactiva trombocitele transfuzate.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostază

Hemoragia gastrointestinală se oprește spontan la aproximativ 80% dintre pacienți. Restul pacienților necesită o formă de intervenție. Tratamentul specific pentru hemoragia gastrointestinală depinde de sursa sângerării. Intervenția timpurie pentru oprirea sângerării are ca scop reducerea mortalității, în special la pacienții vârstnici.

Sângerarea continuă în ulcerul peptic sau sângerările recurente sunt indicații pentru coagulare endoscopică (electrocoagulare bipolară, scleroterapie injectabilă, diatermie sau laser). Vasele nesângerate vizualizate în craterul ulcerului sunt, de asemenea, supuse tratamentului. Dacă hemostaza endoscopică este ineficientă, intervenția chirurgicală vizează suturarea sursei de sângerare. În astfel de situații, unii chirurgi efectuează operații care vizează reducerea acidității.

Sângerarea activă din varice necesită sutură endoscopică, scleroterapie injectabilă sau șunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS).

În cazurile de sângerare gastrointestinală inferioară severă și continuă, sângerări din diverticuli sau angioame, se pot utiliza electrocauterizarea colonoscopică, coagularea cu diatermie sau injecția de epinefrină. Polipii pot fi îndepărtați cu o lață sau prin cauterizare. Dacă aceste metode sunt ineficiente sau nu sunt fezabile, angiografia cu embolizare sau administrarea de vasopresină pot fi eficiente. Cu toate acestea, deoarece fluxul sanguin colateral în intestin este limitat, metodele angiografice prezintă un risc semnificativ de a dezvolta ischemie intestinală sau infarct. Administrarea de vasopresină este eficientă în aproximativ 80% din cazuri, dar sângerările recurente apar la 50% dintre pacienți. În plus, există riscul de hipertensiune arterială și ischemie coronariană. Intervenția chirurgicală poate fi utilizată la pacienții cu sângerare continuă (necesitatea transfuziei a mai mult de 4 unități de sânge/24 de ore), dar localizarea sursei de sângerare este foarte importantă. Hemicolectomia selectivă (fără identificarea preoperatorie a sursei de sângerare) prezintă un risc de mortalitate mult mai mare decât rezecția segmentară țintită. Prin urmare, investigațiile trebuie să fie cât mai rapide posibil pentru a evita intervențiile chirurgicale extinse.

Sângerarea gastrointestinală acută sau cronică cauzată de hemoroizii interni se oprește spontan în majoritatea cazurilor. Pacienții cu sângerări persistente necesită anoscopie cu ligatura ganglionilor cu inele de latex, terapie injectabilă, coagulare sau hemoroidectomie.