Hemoragie postpartum

Hemoragia postpartum este în general definită ca pierderea de sânge din tractul genital a peste 500 ml în decurs de 24 de ore de la naștere. Este principala cauză de deces legat de sarcină la nivel mondial, reprezentând aproximativ un sfert din decesele materne. [ 1 ] Conform unei analize sistematice, 34% din cele 275.000 de decese materne estimate la nivel global în 2015 au fost cauzate de hemoragii. [ 2 ] Aceasta înseamnă că peste 10 decese în fiecare oră la nivel mondial se datorează hemoragiei obstetricale excesive. Majoritatea acestor decese au loc în țările cu venituri mici; 2 cu toate acestea, femeile din țările cu venituri mari continuă, de asemenea, să moară din cauza hemoragiilor obstetricale majore. [ 3 ] În Europa, aproximativ 13% dintre pacientele obstetricale vor prezenta hemoragie postpartum (≥500 ml) și aproximativ 3% vor prezenta hemoragie postpartum severă (≥1000 ml). [ 4 ] Mai mult, HPP este asociată cu morbiditate semnificativă, inclusiv anemie, necesitatea transfuziei de sânge, coagulopatie, sindrom Sheehan (hipopituitarism postpartum), insuficiență renală și morbiditate psihologică, cum ar fi depresia și tulburarea de stres posttraumatic. [ 5 ], [ 6 ] Managementul activ al celei de-a treia etape a travaliului și administrarea profilactică de medicamente uterotonice sunt cele mai eficiente strategii pentru prevenirea HPP și a mortalității materne asociate. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauze hemoragie postpartum

Hemoragia postpartum rezultă cel mai adesea din sângerarea de la locul placentei. Factorii de risc pentru hemoragie includ atonia uterină datorată supradistensiei (cauzată de gestații multiple, polihidramnios sau un făt excesiv de mare ), travaliul prelungit sau complicat, multiparitatea (nașteri cu mai mult de cinci fetuși viabili), utilizarea relaxantelor musculare, travaliul rapid, corioamniotita și retenția de țesut placentar (de exemplu, din cauza placentei accreta).

Alte cauze posibile ale sângerărilor sunt rupturile vaginale, ruptura unei plăgi de epiziotomie, ruptura uterină și tumorile fibroase ale uterului. Hemoragia postpartum precoce este asociată cu subinvoluția (involuția incompletă) a zonei placentare, dar poate apărea și la 1 lună după naștere.

Hemoragia postpartum este definită ca primară dacă sângerarea apare înainte de eliminarea placentei și în decurs de 24 de ore de la nașterea fătului sau secundară dacă apare la mai mult de 24 de ore după naștere.[ 12 ] Factorii de risc pentru hemoragia postpartum includ hemoragia antepartum, travaliul indus sau augmentat, nașterea instrumentală sau cezariană, corioamniotita, macrosomia fetală, polihidramniosul, anemia maternă, trombocitopenia sau hipofibrinogenemia, obezitatea maternă, gestația multiplă, preeclampsia, travaliul prelungit, anomaliile placentare și vârsta înaintată.[ 13 ],[ 14 ] Tulburările hemostatice ereditare și antecedentele de hemoragie postpartum la nașterile anterioare cresc, de asemenea, riscul. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Cu toate acestea, se estimează că aproximativ 40% din cazurile de hemoragie postpartum postpartum apar la femei fără factori de risc, subliniind importanța supravegherii la toate femeile. [ 18 ]

Principalele cauze ale hemoragiei postpartum pot fi clasificate în patru categorii: tonus, traumatism, țesut, trombină și atonia uterină, care stă la baza majorității cazurilor. [ 19 ] Coagulopatia poate agrava sângerarea și poate contribui la dezvoltarea hemoragiei masive. Aceasta reprezintă o stare de hemostază afectată și poate include defecte cunoscute înainte de naștere sau dezvoltate în timpul sau după naștere din cauza altor complicații. Cauzele coagulopatiei în hemoragia masivă includ hiperfibrinoliza sau coagulopatia diluțională datorată resuscitării. Coagulopatia de consum, caracterizată prin activarea cascadei de coagulare și consumul ulterior de factori de coagulare și trombocite, este mai puțin frecventă în hemoragia postpartum, dar poate contribui la cazuri severe de hemoragie. [ 20 ] Debutul și mecanismul coagulopatiei depind de etiologia hemoragiei postpartum. În majoritatea episoadelor de hemoragie postpartum (cauzate de atonie uterină, traumatism, ruptură uterină), coagulopatia precoce este rară, în timp ce hemoragia postpartum postpartum diagnosticată târziu sau când volumul pierderii de sânge este subestimat poate fi asociată cu un debut aparent mai precoce al coagulopatiei. Dovezile de coagulopatie se găsesc în aproximativ 3% din cazurile de hemoragie postpartum, incidența crescând odată cu creșterea volumului hemoragiei.[ 21 ] Dezlipirea de placentă și embolia cu lichid amniotic (AFE) sunt adesea asociate cu un debut precoce al coagulopatiei, caracterizat prin coagulare intravasculară diseminată și hiperfibrinoliză.[ 22 ]

Patogeneza

În timpul sarcinii, fluxul sanguin uterin crește pe tot parcursul sarcinii de la aproximativ 100 ml/min înainte de sarcină la 700 ml/min la termen, reprezentând aproximativ 10% din debitul cardiac total, crescând riscul de sângerare masivă după naștere. În plus, apar alte modificări fiziologice semnificative ca măsură preventivă pentru a pregăti mama pentru pierderea de sânge și separarea placentei după naștere. Acestea includ modificări profunde ale hemostazei, cum ar fi creșterea concentrațiilor anumitor factori de coagulare, cum ar fi FVIII, factorul von Willebrand (VWF) și fibrinogenul, și scăderea activității anticoagulante și a fibrinolizei, creând o stare hipercoagulabilă. [ 23 ], [ 24 ] În timpul travaliului, pierderea de sânge este controlată de contracția miometrială, factorii hemostatici deciduali locali și factorii de coagulare sistemici, iar dezechilibrele acestor mecanisme pot duce la hemoragie postpartum. [ 25 ]

Diagnostice hemoragie postpartum

Diagnosticul se stabilește pe baza datelor clinice.

Tratament hemoragie postpartum

În majoritatea cazurilor de hemoragie postpartum, măsurile obstetricale la timp sunt inițial oprite, inclusiv administrarea de medicamente uterotonice, compresia uterină bimanuală, îndepărtarea placentei reținute și tamponarea intrauterină cu balon, sutura chirurgicală a oricăror lacerații, în paralel cu resuscitarea și tratamentul anemiei și coagulopatiei.

Volumul intravascular se completează cu soluție de clorură de sodiu 0,9% până la 2 litri intravenos; se efectuează transfuzie de sânge dacă acest volum de soluție salină este insuficient. Hemostaza se realizează prin masaj uterin bimanual și administrare intravenoasă de oxitocină; se efectuează examinarea manuală a cavității uterine pentru a detecta rupturile și resturile de țesut placentar. Cervixul și vaginul sunt examinate în specule pentru a detecta rupturile; rupturile se suturează. Dacă sângerarea abundentă continuă cu administrarea de oxitocină, se prescrie suplimentar 15-metil prostaglandină F2a la 250 mcg intramuscular la fiecare 15-90 de minute până la 8 doze sau metilergonovină 0,2 mg intramuscular o dată (administrarea poate fi continuată la 0,2 mg oral de 34 de ori pe zi timp de 1 săptămână). În timpul cezarienei, aceste medicamente pot fi injectate direct în miometru. Prostaglandinele nu sunt recomandate pacientelor cu astm; metilergonovina este nedorită la femeile cu hipertensiune arterială. Uneori, se poate utiliza misoprostol 800-1000 mcg pe cale rectală pentru a crește contractilitatea uterină. Dacă nu se poate realiza hemostaza, este necesară ligaturarea hipogastricii sau histerectomia.

Profilaxie

Factorii de risc precum fibromul uterin, polihidramniosul, sarcina multiplă, coagulopatia maternă, grupa sanguină rară, antecedentele de hemoragie postpartum la nașterile anterioare sunt luați în considerare înainte de naștere și, dacă este posibil, corectați. Abordarea corectă este o naștere blândă, fără grabă, cu un minim de intervenții. După separarea placentei, se administrează oxitocină în doză de 10 U intramuscular sau se efectuează perfuzii cu oxitocină diluată (10 sau 20 U în 1000 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9% intravenos la 125-200 ml/oră timp de 12 ore), ceea ce ajută la îmbunătățirea contractilității uterine și la reducerea pierderilor de sânge. După eliminarea placentei, aceasta este examinată complet; dacă se detectează defecte placentare, este necesar să se efectueze o examinare manuală a cavității uterine cu îndepărtarea țesutului placentar rezidual. Chiuretajul cavității uterine este rareori necesar. Monitorizarea contracțiilor uterine și a volumului de sângerare trebuie efectuată în decurs de 1 oră de la finalizarea celei de-a treia etape a travaliului.

Surse

• 1. Organizația Mondială a Sănătății. Recomandările OMS pentru prevenirea și tratamentul hemoragiei postpartum. Geneva, Elveția: Organizația Mondială a Sănătății; 2012. Disponibil la: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Accesat la 31 mai 2022].
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A și colab. Cauze globale ale deceselor materne: o analiză sistematică a OMS. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA și alții. Niveluri globale, regionale și naționale ale mortalității materne, 1990-2015: o analiză sistematică pentru Studiul Global Burden of Disease 2015. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C, et al.. Tendințe în hemoragia postpartum în țările cu resurse mari: o analiză și recomandări din partea Grupului Internațional de Colaborare pentru Hemoragia Postpartum. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. Tendințe și rezultate ale hemoragiei postpartum, 2003–2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Salvarea vieților, îmbunătățirea îngrijirii mamelor. Lecții învățate pentru a fundamenta îngrijirea maternității din Anchetele confidențiale din Regatul Unit și Irlanda privind decesele și morbiditatea maternă 2017-19-2021. Disponibil la: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Accesat la 31 mai 2022].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C, și alții. Identificarea variației regionale în prevalența hemoragiei postpartum: o analiză sistematică și o meta-analiză. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Hemoragia postpartum: prevenire și tratament. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Hemoragie postpartum acută. [Actualizat la 30 noiembrie 2020]. În: StatPearls, [Internet]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, ianuarie 2021, Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Accesat la 31 mai 2022].
• 10. ACOG. Buletin de practică nr. 183: hemoragie postpartum. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D și colab. Management activ versus expectativ la femeile aflate în a treia etapă a travaliului. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S și alții. Salvarea de vieți, îmbunătățirea îngrijirii mamelor: Lecții învățate pentru a fundamenta îngrijirea maternității din anchetele confidențiale din Regatul Unit și Irlanda privind decesele și morbiditatea maternă 2016-18. Oxford: Unitatea Națională de Epidemiologie Perinatală, Universitatea din Oxford 2020: p. 36-42; 2019.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Analgezie și anestezie obstetrică. Bolile Avery ale nou-născutului (ediția a zecea). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R, et al.. Modificări ale coagulării și fibrinolizei în sarcina normală. Niveluri crescute de procoagulante și niveluri reduse de inhibitori în timpul sarcinii induc o stare hipercoagulabilă, combinată cu o fibrinoliză reactivă. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR și alții. Hemostaza în sarcina normală. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. Modificări hemostatice în timpul sarcinii. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Atonia uterină. [Actualizat 10 iulie 2020]. În: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; ianuarie-2021. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Accesat 12 mai 2022].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G și alții. Tratamentul hemoragiei postpartum primare. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ și colab. Prevalența și factorii de risc ai hemoragiei postpartum severe: un studiu de cohortă retrospectiv. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B și colab. Factori de risc pentru hemoragia postpartum severă: un studiu caz-control. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. Factori de risc independenți pentru hemoragia postpartum. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Polihidramnios idiopatic: severitate și morbiditate perinatală. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E, et al.. Evaluarea riscului de hemoragie postpartum la femeile cu trombocitopenie: un studiu de cohortă [rezumat]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Durata travaliului și riscul de hemoragie postpartum severă: un studiu caz-control. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, et al.. Factori de risc pentru hemoragia postpartum: Putem explica creșterea temporală recentă? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. Factori de risc pentru hemoragia postpartum precoce (HPP) la prima naștere vaginală și rezultate obstetricale în sarcinile ulterioare. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et al.. Boala von Willebrand și alte deficiențe ereditare ale factorului hemostatic la femeile cu antecedente de hemoragie postpartum. Hemofilie 2020; 26:97–105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM și colab. Parteneriat național pentru siguranța maternă: pachet de consens privind hemoragia obstetricală. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. Prevenirea și gestionarea hemoragiei postpartum. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. Managementul hemostatic al hemoragiei obstetricale. Anaesthesia 2015; 70: (Supliment 1): 78–86. e27-8.