Ruptura uterului în timpul nașterii

Ruptura uterului este o încălcare a integrității peretelui corpului ei în orice departament în timpul sarcinii sau la naștere.

În Marea Britanie, ruptura uterină este o complicație rară (1: 1500 nașteri), în special în comparație cu alte țări (1: 100 în unele regiuni din Africa). Mortalitatea maternă în același timp este de 5%, mortalitatea fetală - 30%. In Marea Britanie, aproximativ 70% din cazurile de rupturi uterine din cauza defectării cicatricilor de la operația cezariană anterioară (cicatrici postoperatorii din uterine inferioare secțiunilor de segment ruptură mult mai puțin probabil decât cele din incizii corporale clasice). Alți factori predispozanți includ munca complicată în multiparos, în special atunci când se utilizează oxitocină; intervenții chirurgicale asupra cervixului în anamneză; nașteri cu forceps mare, rotație obstetrică internă și extracție fetală dincolo de capătul pelvisului.

[1], [2], [3], [4], [5]

Factori de risc pentru ruptura uterină

Grupului de femei gravide care pot rupe uterul în timpul sarcinii și în timpul travaliului sunt:

• femeile gravide cu cicatrice uterine după o intervenție chirurgicală asupra uterului (cezariana fibroamelor enucleație suturarea pat, noduri enucleații coagulare pat dupa interventie endoscopica, suturarea după perforarea peretelui uterin, pe tubektomiya intramural sarcinii tubare);
• femeile gravide după numeroase avorturi, în special complicate de procesele inflamatorii ale uterului;
• mnogogozhavshie femei gravide;
• gravidă cu un fruct cu o greutate corporală mare;
• gravida cu o inserție patologică a capului (frontală, dreaptă înaltă);
• femeile gravide cu poziție patologică a fătului (transversal, oblic);
• femeile gravide cu un pelvis îngust (îngust);
• Femeile gravide, cu o combinație a pelvisului îngust și o masă mare a fătului;
• femeile gravide care au fost agenți care reduc nivelul uterului (oxitocina, prostaglandine), în legătură cu o cicatrice uterina pe fondul modificărilor morfologice ale peretelui uterin, și o varietate de membrane, polyhydramnios, sarcini multiple, avorturi multiple anterioare, nastere prescrise;
• femeile gravide cu modificări anatomice în colul uterin datorită apariției cicatricilor după diathermocoagulare, criodestrucție, chirurgie plastică;
• femeile gravide cu tumori ale uterului, care blochează ieșirea din pelvisul mic. Dacă la femeile gravide cu cicatrice pe uter, nașterea sa încheiat prin naturale
• semnele anterioare, este obligatorie revizuirea manuală a cavității uterine pentru integritatea sa imediat după descărcarea de la naștere. La revizuirea uterului, o atenție deosebită este acordată examinării părții stângi a uterului, unde cele mai frecvente rupturi sunt observate în examinarea manuală a cavității uterine.

Semne și simptome ale rupturii uterine

La majoritatea femeilor, ruptura uterului apare în timpul travaliului. Numai ocazional lăcrimarea pot apărea înainte de livrare (de obicei, din cauza diferențelor de cicatrici de cezariana anterioare). În același timp, unele femei au o ușoară sensibilitate și sensibilitate a uterului, în altele durerea este severă. Intensitatea sângerării din vagin este, de asemenea, diferită. Poate fi chiar neglijabil (dacă suma principală de sânge curge în cavitatea abdominală). Alte manifestări ale rupturi uterine sunt tahicardie inexplicabilă și debut brusc de șoc în mamă, încetarea contracțiilor uterine, dispariția părții care prezintă din pelvis și suferință fetală. In postpartum punctul rupturi uterine pentru o sângerare lungă sau continuă, în ciuda uterului bine contractat, sângerarea a continuat, în ciuda închiderii rupturile colului uterin; unei rupturi uterine trebuie luată în considerare în cazul în care mama dezvoltă un șoc brusc.

Simptomele clinice care amenință rupturi uterine cu dezechilibrul dintre făt și rozheniiy pelvis (clinic pelvis îngust) sunt forței de muncă excesivă, lipsa de relaxare uterină, după o luptă, brusc contracții dureroase, mame anxietate, păstrarea durerii între contracții într-o porțiune a segmentului inferior al uterului, durere la palparea inferior segment uterin, absența sau peste cap de configurare anomaliilor fetale și capul de inserție previa (inclusiv punctul de vedere din spate a previa occipital) etc. Zhdevremennoe, ruptura precoce a membranelor, creșterea anhidră decalaj operațiune puternic neproductivă la plin sau aproape la dezvăluirea completă a gâtului uterin, încercări accidentale în mijlocul capului extrem situat fetale, edem de col uterin, a organelor genitale externe și vagin, umflături generice pe cap fetale, care umple treptat cavitatea pelvisului mic, urinare obstrucționată; cu livrare prelungită, apariția sângelui în urină; uter într-o clepsidră, starea de deteriorare a fătului, sângerare din uter, simptom Henckel-pozitiv Vasta.

Ruptură Gistopaticheskie uterine caracterizată prin lipsa de simptome clare, profilul „Silentios“ peste. Semnele clinice amenințătoare ruptura uterina pe fondul modificărilor morfologice în miometru (gistopaticheskih) sunt perioade preliminare patologice, inerția uterină, lipsa efectului de rodostimulyatsii, munci excesive după slăbiciunea forțelor tribale răspuns narodostimuliruyuschuyu terapie, posibila durere, apariția durerii de natură permanentă și locală sensibilitate după lupta în zona de cicatrice pe uter, sau segmentul inferior, durerea de natură neclară localizare permanentă după tong și care radiază în crupei, ruptura prematură, precoce a membranelor, infecții intrapartum (chorioamnionitis, endomyometritis) hipoxie intrapartum, moarte fetală.

Simptomele clinice ale rupturii uterine sunt incetarea muncii, schimbarea contururile și forma uterului, durerea (natura diversă a durerii: dureri, crampe in abdomen si sacrum, durere ascuțită care are loc la o altitudine de încercări, pe fondul tentativelor neproductive prelungite, cu dezvăluirea completă a os uterin, atunci când schimbă poziția corpului, arcuindu dureri abdominale, ruptura dureri uterine epigastrice în porțiunea inferioară, care este adesea însoțită de greață și vărsături). 

În timpul palpării abdominale există o durere generală și locală severă; balonare, durere ascutita la palpare si deplasare a uterului, apariția formării dureroase ascuțite a marginii uterine sau deasupra vaginului (hematom), simptom suprapus de jos a uterului, nasterea fatului in abdomen (palparea părțile sale prin peretele abdominal), simptome de iritare a peritoneului, extern, intern sau sângerări combinate, simptome de șoc hemoragic, moartea fetală intrauterină în creștere.

Printre simptomele rupturi uterine, în care este diagnosticat in perioada postpartum precoce, eliberați sângerare din canalul de nastere, nici un semn de separare placentară, durere a zonelor de stomac, dureri intense cu palparea uterin a abdomenului, greață, vărsături, un simptom al suprapus în partea de jos a uterului, simptomele de soc hemoragic diferite grad. Palparea formarea marginii uterului determinat (hematom). Există hipertermie.

Clasificarea rupturilor uterine

1. Prin patogeneză:

Ruptura spontană a uterului:

• cu modificări morfologice în miometru;
• cu obstrucție mecanică la nașterea fătului;
• când au fost combinate schimbări morfologice în miometru și obstrucție mecanică până la nașterea fătului. 

Forța ruptă a uterului:

• curat (cu livrare vaginală, traumă externă);
• mixt (cu combinații diferite de intervenție accidentală, modificări morfologice în miometru și obstrucție mecanică până la nașterea fătului).

2. Conform cursului clinic:

• Risc de rupere a uterului.
• Ruptura amenințătoare a uterului.
• Ruptura uterului, care a avut loc.

3. Prin natura prejudiciului:

• Ruptura incompletă a uterului (care nu penetrează cavitatea abdominală).
• Ruptura completa a uterului (penetrarea cavitatii abdominale).

4. După localizare:

Ruptura în segmentul inferior al uterului:

• rupe peretele frontal;
• întrerupere laterală;
• spargerea peretelui din spate
• separarea uterului de bolile vaginale.

O ruptură în corpul uterului.

• rupe peretele frontal;
• ruptura peretelui din spate

Ruperea fundului uterului.

[6], [7]

Tactica managementului la ruperea unui uter la fel sau la lucru

Dacă există o suspiciune de rupere a uterului în timpul travaliului, trebuie efectuată laparotomie, copilul trebuie îndepărtat prin operație cezariană, iar uterul trebuie revizuit în timpul acestei operații.

Stabiliți o perfuzie intravenoasă a mamei. Condiția de șoc este eliminată prin transfuzia de sânge urgentă (6 pachete). Pregătește-te pentru laparotomie. Decizia cu privire la tipul de operație care trebuie efectuată este luată de către obstetricianul superior; dacă decalajul este mic, se poate realiza suturarea (posibil cu o ligare simultană a tuburilor uterine); dacă o ruptură afectează cervixul sau vaginul, este posibil să aveți nevoie de o histerectomie. În timpul operației, cu o atenție deosebită, este necesară identificarea ureterelor, pentru a nu le clipi sau a le lega. După operație, se recomandă administrarea de antibiotice, de exemplu, ampicilină, 500 mg la fiecare 6 ore intravenos și netilmicină, 150 mg la fiecare 12 ore intravenos (dacă pacientul nu are patologie renală).

Femeile gravide expuse riscului în cursul monitorizării cursului de sarcină dezvoltă un plan de livrare (se poate schimba în timpul observării) și în perioada de până la 38-39 săptămâni. Sarcina, se ia o decizie cu privire la modul de administrare (canalul de nastere abdominal sau natural).

Când modificările histopatice în miometru (cicatricea uterului) prin nașterea naturală pot da naștere femeilor care au lecturi care au fost în prima secțiune cezariană, nu repetați; în istoria unei secțiuni cezariene, secțiunea cezariană anterioară a fost efectuată în segmentul inferior al uterului, nașterile precedente - prin canalul natural de naștere; prezentarea occipitală normală a fătului; când palparea prin arcul vaginal anterior, segmentul segmentului inferior este uniform și fără durere; când se efectuează ultrasunete, segmentul inferior este în formă de V și mai gros de 4 mm, echoconductibilitatea este aceeași ca în alte părți ale miometrului; există posibilitatea livrării operative urgente în caz de complicații, este posibilă monitorizarea nașterii; consimțământul de livrare prin canalele naturale de naștere a fost obținut.

Munca în astfel de cazuri se efectuează sub observație strictă a stării femeii parturiente (simptome de ruptură amenințătoare cu modificări histopatice în miometru).

La femeile cu infertilitate anatomică și funcțională a cicatricelor uterine, livrarea se efectuează prin secțiunea cezariană la săptămâna 40 cu semne de maturitate mature.

Simptomele de rumen anatomice și funcționale de handicap includ: durere în zona segmentului inferior, durere la palparea segmentului inferior prin bolta vaginal anterior in timpul ultrasunetelor sale eterogenitate (grosimea segmentului inferior - mai mică de 4 mm, iar grosimea diferita conducta de sunet, forma ballonopodobnaya). 

La femeile însărcinate din grupul de risc privind ruptura uterului, se petrece o supraveghere atentă asupra dezvoltării activității patrimoniale și a statutului de fruct. În caz de complicații, tactica managementului muncii este revizuită în favoarea livrării chirurgicale.

Cu condiția ca amenințând caracteristicile rupturi uterine necesare pentru a opri munca (tocoliză, analgezice narcotice sau non-narcotice), transporta gravidă în sala de operație, de livrare imediat complet prin interventie chirurgicala (probabil de livrare a fost intravaginal cu prezentarea fetale în partea sau ieșire planul îngust al bazinului) .

O operație cezariană specială în astfel de cazuri este excreția uterului din cavitatea pelvisului mic pentru un audit detaliat al integrității pereților săi.

Tratamentul ruperii uterului care a avut loc este următorul: mama este imediat transportată în camera de operație; dacă starea unei femei este foarte dificilă, situația de funcționare se desfășoară în sala ancestrală; efectuarea urgentă a terapiei anti-șoc cu mobilizarea venelor centrale, efectuarea laparotomiei și intervenția adecvată traumei. Revizuirea organelor pelvine și a cavității abdominale, drenajul cavității abdominale, asigurarea terapiei perfuzie-transfuzie adecvată dimensiunii pierderilor de sânge și corecției tulburărilor de hemocoagulare.

Chirurgia se efectuează în următoarea cantitate de sutură a rupturii, prin amputarea sau extirparea vaginală a uterului cu tuburi uterine sau fără ele. Valoarea intervenției depinde de mărimea și localizarea discontinuității. Semnele de infecție, durata perioadei după ruptură, nivelul pierderii de sânge, starea unei femei.

Indicațiile pentru chirurgie nefronilor care retin este ruptura uterina incompleta, ruptura completa a unui decalaj liniar mic cu margini ascuțite, fără semne de infecție, non-durabil gap anhidru conservat funcției contractile a uterului.

Indicatii pentru amputarea supravaginală a uterului sunt rupturile proaspete ale corpului ei, cu margini neregulate zdrobite, scăderea moderată a sângelui fără semne de sindrom DIC și infecție.

Histerectomie este efectuată în prezența discontinuitatea a corpului sau a segmentului inferior care a traversat gâtul cu marginile zdrobite, leziuni vasculare balot tranziție fractură cervicală la corpul său, precum și lipsa de a defini colțul de jos al rănii.

În manifestările de chorioamnionită, endometrită, prezența infecției cronice, mucoasele sunt extirpate împreună cu tuburile uterine.

În toate cazurile de tratament chirurgical pentru o ruptură uterină sau o secțiune cezariană pentru o ruptură uterină amenințătoare, cavitatea abdominală este drenată. La sfârșitul operației, este obligatorie o revizuire a vezicii urinare, a intestinelor și a ureterelor.

Pentru suspectate de vezica urinara prejudiciu introdus thereinto nuanțate 200 ml soluție mediu de contrast pentru a determina primirea acesteia in rana prin controlarea cantității de soluție extrasă din ea (cu toată vezică - 200 ml).

Dacă există o suspiciune de leziuni ureterale, albastrul de metilen este injectat intravenos și monitorizat prin intrarea în cavitatea abdominală sau vezică prin cistoscopie.

În caz de pierdere masivă de sânge, se efectuează legarea arterelor iliace interne. În cazul unei traume mari și pierderi semnificative de sânge, ligarea arterei iliace interne este efectuată înainte de începerea volumului principal al operației.

În absența unui specialist experimentat care poate efectua legarea arterelor iliace interne, iar operația necesară pentru acest timp începe cu terminarea vaselor principale de-a lungul coastei uterului.

Drenaj abdominal se realizează printr-o gaură în partea din spate a bolții uterului după histerectomie și prin counteropening la nivelul osului iliac, formarea de hematom retroperitoneal, și a peritoneului asupra lor nu este suturate,

În perioada postoperatorie se efectuează anti-șoc, perfuzie-transfuzie, terapie antibacteriană și prevenirea complicațiilor tromboembolice.