Multihidus la femeile gravide la sfârșitul sarcinii: Semne ecografice, managementul travaliului

Polihidramniosul (hidramnionul) este o afecțiune caracterizată prin acumularea excesivă de lichid amniotic în cavitatea amniotică. În cazul polihidramniosului, cantitatea de lichid amniotic depășește 1,5 litri și poate ajunge la 2-5 litri, iar uneori la 10-12 litri sau mai mult. Conform diverșilor autori, această patologie apare la 0,6-1,7% dintre femeile însărcinate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauzele polihidramniosului

Condiții patologice ale sarcinii în care poate apărea polihidramnios:

• diabet zaharat;
• infecții acute sau cronice, în special infecții TORCH;
• procese inflamatorii ale organelor genitale feminine;
• sarcină multiplă;
• incompatibilitatea izoserologică a sângelui mamei și fătului, cel mai adesea în funcție de factorul Rh;
• gestoză;
• boli cardiovasculare;
• anemie;
• hemoglobinopatie (α-talasemie);
• anomalii ale dezvoltării fetale;
• patologie placentară (coriangiom).

Printre cauzele polihidramniosului, diabetul zaharat ocupă unul dintre locurile principale - 25%.

Factorul etiologic direct al polihidramniosului este, de asemenea, infecția. S-a dovedit că semnele de inflamație a țesuturilor placentei și a membranelor fetale sunt prezente în 50% din cazurile de polihidramnios.

Frecvența defectelor congenitale ale fătului în polihidramnios, conform diferiților autori, fluctuează în intervale destul de largi și este de cel puțin 20%.

Cele mai frecvente malformații congenitale cu polihidramnios sunt cele ale sistemului nervos central (anencefalie, hidrocefalie, microcefalie, spina bifida etc.) și ale tractului digestiv (atrezie esofagiană, atrezie a duodenului, colonului, boala Hirschsprung, diverticulul Meckel, hernia diafragmatică, omfalocelul, gastroschizis etc.).

Se știe că următoarele mecanisme stau la baza dezvoltării polihidramniosului:

• hiperproducția componentelor lichidului amniotic de către epiteliul amniotic și îndepărtarea întârziată a acestora (infecții TORCH, procese inflamatorii ale organelor genitale feminine);
• transudarea excesivă prin vasele fetale, care se observă la fătul receptor în sindromul de transfuzie în cazul sarcinilor multiple sau în cazul hemangiomului placentar extins;
• perturbarea sau absența mecanismului de înghițire a lichidului amniotic de către făt ca unul dintre mecanismele care reglează cantitatea acestuia (defecte congenitale ale tractului digestiv fetal);
• transudarea suplimentară de lichid prin defecte cutanate mari ale fătului (teratom ulcerativ și alte malformații fetale).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomele polihidramniosului

Se face o distincție între polihidramniosul acut și cel cronic. Polihidramniosul cronic se dezvoltă treptat, iar femeia însărcinată, de regulă, se adaptează la această afecțiune. Polihidramniosul acut este extrem de rar, se dezvoltă rapid, acuzele sunt mai pronunțate, se observă uneori la gemenii monozigoți și mult mai des - la boli infecțioase (în special virale) și malformații fetale, de obicei la 16-24 de săptămâni.

Caracteristici comparative ale polihidramniosului acut și cronic

Polihidramnios acut	Polihidramnios cronic
Apare foarte rar	Apare frecvent
Acumulare rapidă de lichide	Acumularea de lichide are loc treptat
Detectabil până la 20 de săptămâni	Se detectează în stadiile ulterioare ale gestației.
Anomaliile fetale sunt detectate în 100% din cazuri	Malformațiile fetale nu sunt întotdeauna detectate

Din partea mamei, polihidramniosul poate provoca acuze de mărire moderată a uterului, creșterea activității motorii fetale, dificultăți de respirație, disconfort abdominal, durere (în polihidramniosul acut). În stadiile ulterioare, polihidramniosul poate provoca semne de amenințare de avort spontan și naștere prematură.

Înălțimea fundului de uter și circumferința abdominală depășesc semnificativ cele pentru vârsta gestațională așteptată. Uterul este tensionat, de consistență dur-elastică, iar la palpare se detectează fluctuații. Părți ale fătului sunt dificil de palpat, fătul își schimbă ușor poziția la palpare, partea de prezentare este situată sus deasupra intrării în pelvisul subțire, sunetele cardiace fetale sunt înăbușite și slab audibile. Se poate observa o activitate motorie fetală excesivă. În timpul travaliului, în timpul examinării vaginale se detectează o vezică fetală tensionată, indiferent de contracții.

Consecințe

Posibile complicații ale sarcinii:

• vărsături (la 36% dintre femeile însărcinate);
• amenințarea de avort spontan și naștere prematură;
• avort spontan tardiv, naștere prematură (7,3%);
• poziție fetală anormală (6,5%);
• suferință fetală;
• sindromul de retard de creștere intrauterină;
• gestoză tardivă (5-20%);
• ruptura prematură a membranelor.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul polihidramniosului

Pe lângă studierea atentă a plângerilor femeii însărcinate și efectuarea unui examen obstetrical extern pentru identificarea polihidramniosului, efectuarea unei ecografii este de mare importanță.

În prezent, există două metode principale pentru măsurarea cantității de lichid amniotic folosind ultrasunete:

• Determinarea indicelui lichidului amniotic (IAA) este „standardul de aur”. Pentru a determina IAA, cavitatea uterină trebuie împărțită în patru cadrane. Apoi, în fiecare cadran, se determină adâncimea celui mai mare buzunar de lichid amniotic lipsit de părți fetale. Suma celor patru valori reprezintă IAA. Diagnosticul de oligohidramnios se pune în cazurile în care IAA este sub 5%. Polihidramniosul se caracterizează printr-o creștere a valorilor IAA cu peste 97,5%.

• determinarea dimensiunii celui mai mare buzunar de lichid, lipsit de părți mici ale fătului și bucle de cordon ombilical, care se măsoară în două planuri perpendiculare. În acest caz, 2-8 cm este norma, 1-2 cm este o afecțiune limită; <1 cm este oligohidramnios: >8 cm este polihidramnios. Ecografia ajută la diagnosticarea defectelor de dezvoltare fetală care se întâlnesc adesea cu această patologie a lichidului amniotic.

O metodă suplimentară de examinare a polihidramniosului este testul triplu (determinarea concentrației de α-fetoproteină, gonadotropină corionică umană și estriol liber în serul sanguin al unei femei însărcinate la 16-18 săptămâni), care permite suspectarea malformațiilor fetale și a patologiei placentare. O scădere a nivelului de prolactină față de norma pentru o anumită vârstă gestațională este, de asemenea, un semn diagnostic al polihidramniosului.

Având în vedere posibilitatea genezei infecțioase a polihidramniosului, precum și rolul important al incompatibilității izo-serologice a sângelui mamei și fătului în dezvoltarea polihidramniosului, se recomandă efectuarea unui studiu pentru infecția TORCH și pentru anticorpi împotriva factorului Rh și hemolizinelor în conflictul ABO sau Rh.

[ 12 ], [ 13 ]

Tratamentul polihidramniosului

Femeile însărcinate diagnosticate cu polihidramnios sunt supuse spitalizării și examinării amănunțite pentru a identifica cauza apariției acestuia (prezența unei infecții cronice, malformații fetale, diabet zaharat, izosensibilizare a factorului Rh etc.). Tratamentul polihidramniosului depinde de natura patologiei identificate. În prezența malformațiilor fetale incompatibile cu viața, sarcina se întrerupe.

În paralel cu terapia justificată patogenetic pentru polihidramniosul acut, se efectuează tratament cu antibiotice (rovamicină etc.), iar uneori se efectuează amniocenteză cu prelevarea unei părți din lichidul amniotic (eficacitatea unei astfel de intervenții este destul de scăzută, iar probabilitatea complicațiilor este mare). Trebuie reținut că amniocenteza nu este o procedură terapeutică. După implementarea acesteia, volumul de lichid amniotic este rapid restabilit. Există date privind tratamentul polihidramniosului cu indometacină (25 mg la fiecare 6 ore), deși acest lucru poate prezenta un risc potențial de închidere prematură a canalului arterial la făt.

Cursul și gestionarea travaliului cu polihidramnios

Posibile complicații ale nașterii cu polihidramnios:

• malpoziție;
• ruptura prematură a membranelor;
• prolapsul buclelor cordonului ombilical și al unor părți mici ale fătului în timpul rupturii lichidului amniotic;
• slăbiciune a travaliului (datorită supraîntinderii uterului, scăderii activității contractile);
• dezlipirea prematură a placentei (din cauza rupturii rapide a lichidului amniotic);
• sângerări în perioada postpartum și în perioada postpartum timpurie (hipotensiune uterină din cauza întinderii excesive).

Prin urmare, în timpul nașterii este necesar să se efectueze prevenirea complicațiilor descrise mai sus.

O atenție deosebită trebuie acordată stării fătului, având în vedere faptul că nivelul pierderilor perinatale cu polihidramnios este de 2 ori mai mare. Nou-născuții necesită, de asemenea, o atenție specială, având în vedere posibilitatea infecției intrauterine, a malformațiilor congenitale și a bolii hemolitice.