Comă hepatică.

Coma hepatică este cea mai severă afecțiune diagnosticată în encefalopatia hepatică (EH). EH este înțeleasă ca întregul spectru de tulburări neuropsihiatrice care se dezvoltă în insuficiența hepatocelulară sau șuntarea portosistemică a sângelui.

Cum se dezvoltă coma hepatică?

În patogeneza encefalopatiei și comei hepatice, se disting două mecanisme principale: efectul neurotoxinelor endogene și dezechilibrul aminoacizilor, care duc la dezvoltarea edemelor și a tulburărilor funcționale ale astrogliei. Printre neurotoxine, amoniacul este de mare importanță, format atunci când sinteza ureei și glutaminei în ficat scade, precum și în timpul șuntării portosistemice a sângelui. Amoniacul neionizat pătrunde în BHE în creier, inhibând sinteza ATP și stimulează transportul aminoacizilor aromatici. Aceste modificări duc la o creștere a afinității receptorilor postsinaptici 5-HT1-serotoninei.

Dezechilibrul aminoacizilor se caracterizează printr-o creștere a conținutului sanguin de aminoacizi aromatici (fenilalanină, tirozină) și o scădere a nivelului de aminoacizi cu lanț lateral ramificat (valină, leucină, izoleucină). Pătrunderea aminoacizilor aromatici în creier determină formarea de falși transmițători structural similari cu norepinefrina și dopamina (beta-feniletanolamina și octopamina).

Simptome ale comei hepatice

Semnele clinice ale comei hepatice sunt lipsa conștienței și a reacțiilor la semnale sonore, stimuli dureroși, precum și lipsa răspunsului pupilar la lumină.

Tratamentul comei hepatice

Tratament non-medicamentos

Pacienților cu insuficiență hepatică li se recomandă să urmeze o dietă cu restricție proteică la 0,6 g/kg pe zi pentru a reduce formarea de amoniac și a asigura o valoare energetică suficientă [130-150 kcal/(kg x zi)]. Respectarea recomandărilor medicale duce la o scădere a intensității proceselor catabolice și, în consecință, la o scădere a severității hiperamoniemiei.

În absența contraindicațiilor pentru nutriția enterală (absența sângerărilor gastrointestinale și a varicelor esofagiene de gradul IV), se utilizează administrarea prin sondă a amestecurilor (Hepatic Aid, Stresstein, Travasorb Hepatic și altele).

Nutriția parenterală trebuie să includă soluții care conțin aminoacizi cu lanț ramificat (de exemplu, aminosteril-H-hepa, aminoplasmal-hepa, hepasol A).

Tratamentul medicamentos al comei hepatice

Baza tratamentului pentru come hepatice este implementarea unui set general de măsuri terapeutice care vizează menținerea funcțiilor vitale ale organismului și administrarea de medicamente care reduc formarea amoniacului, îmbunătățesc neutralizarea și legarea acestuia.

Lactuloza este cel mai cunoscut și utilizat medicament care ajută la reducerea formării de amoniac în colon (pentru instrucțiuni, vezi tratamentul encefalopatiei hepatice). Dacă este imposibilă administrarea medicamentului pe cale orală, se prescriu clisme cu lactuloză de 1-2 ori pe zi (dozele pentru clisme și administrare orală sunt aceleași). O parte de sirop de lactuloză se adaugă la trei părți de apă.

Medicamentele antibacteriene cu spectru larg în doze terapeutice standard sunt prescrise pentru a reduce formarea de toxine, inclusiv amoniac, în colon.

Ornitina aspartat (OA) (hepa-merz) și ornitina-α-cetoglutaratul (ornitina-α-KG) intensifică detoxifierea amoniacului în ficat. Hepa-merz se administrează intramuscular în doză de 2-6 g/zi sau intravenos prin jet stream, 2-10 g/zi sau intravenos prin perfuzie cu jet de 10-50 g/zi (medicamentul este diluat în prealabil în 500 ml de soluție perfuzabilă, rata maximă de perfuzare fiind de 5 g/oră).

Benzoatul de sodiu leagă amoniacul din sânge pentru a forma acid hipuric și activează schimbul de glutamat cu benzoat în hepatocitele perivenoase. Se administrează oral la o doză de 250 mg/kg pe zi, pentru adulți 2-5 g/zi în 3-6 doze. Fenilacetatul de sodiu, care are și capacitatea de a lega amoniacul, este adesea utilizat suplimentar la o doză de 250 mg/kg pe zi în 3-6 doze, doza maximă de medicament fiind de 100 ml.

Flumazenilul reduce procesele inhibitorii din sistemul nervos central. În coma hepatică, medicamentul se administrează intravenos prin jet stream în doză de 0,2-0,3 mg, apoi prin perfuzie cu 5 mg/oră, urmată de trecerea la administrare orală în doză de 50 mg/zi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]