Insulinom

Insulina este cea mai frecventă tumoră endocrină a pancreasului. Acesta reprezintă 70-75% din tumorile hormonale active ale acestui organ. Insulina este izolată și multiplă, în 1-5% din cazuri, tumora este o componentă a adenomatozelor endocrine multiple. Poate să apară la orice vârstă, dar mai des - la persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani, cu aceeași frecvență la bărbați și femei. Tumori benigne prevalente (aproximativ 90% din cazuri). Insulinomul poate fi localizat în orice parte a pancreasului. Aproximativ la 1% dintre pacienți este localizat extrapancreatic - în epiploon, peretele stomacului, duoden, porțile splinei și alte zone. Dimensiunea tumorii variază de la câteva milimetri până la 15 cm în diametru, reprezentând mai des 1-2 cm.

Majoritatea celulelor din tumoare sunt celule B, dar există și celule A, celule fără granule secretoare, similare celulelor canalelor excretoare. Insulinomul malign poate da metastaze diferitelor organe, dar mai des la ficat.

Principalii factori patogenetice din insulinom sunt producerea necontrolată și secreția de insulină, indiferent de conținutul de glucoză din sânge (la creșterea producției de insulină de către celulele tumorale și capacitatea de a depune peptida propeptid redusă). Hipoglicemia hiperinsulinismului rezultă pentru majoritatea simptomelor clinice.

Împreună cu insulina, celulele de insulinom pot fi produse în cantități mari și alte peptide - glucagon, PP.

Insulinomul - o tumoare a celulelor beta ale insulelor din Langerhans, secreind o cantitate excesivă de insulină, care se manifestă ca un complex de simptome hipoglicemice. În literatura de specialitate, puteți găsi următoarele nume ale bolii: insulom, boală hipoglicemică, hipoglicemie organică, sindromul Harris, hiperinsulinismul organic, afmo-secreția de insulină. Termenul actual este termenul insulinom. Secreția secreției de insulină este descrisă în toate grupele de vârstă - de la nou-născuți la vârstnici, dar, mai des, afectează cei mai capabili - de la 30 la 55 de ani. Printre numărul total de copii bolnavi se află aproximativ 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Cauze insulinom

Ce cauzează insulina?

Imediat după descoperirea insulinei de către Bunting și Westing în 1921, simptomele supradozajului său au devenit cunoscute prin utilizarea clinică a medicamentelor comerciale la pacienții diabetici. Acest lucru a permis lui Harris să formuleze conceptul de hipoglicemie spontană, cauzată de secreția crescută a acestui hormon. Numeroase încercări de a identifica si trata insulina roade în 1929, când Graham a fost primul pentru a elimina cu succes tumora secretoare de insulina .. Deoarece în literatura de specialitate lume există rapoarte cu privire la aproximativ 2000 de pacienti cu functionare neoplasme beta-celule.

Nu există nici o îndoială că simptomele insulinomului sunt asociate cu activitatea sa hormonală. Hiperinsulinismul este principalul mecanism patogenetic pe care depinde întregul complex de simptome al bolii. Secreție constantă de insulină, fără a fi supus mecanismelor fiziologice de reglare a homeostaziei în raport cu glucoză, determinând hipoglicemie, glicemiei este necesară pentru funcționarea normală a tuturor organelor și țesuturilor, în special a creierului, cortexul este folosind mai intens decât orice alte organe. Funcția creierului consumă aproximativ 20% din toată cantitatea de glucoză care intră în organism. Creierului specifice de sensibilitatea la hipoglicemie, datorită faptului că, spre deosebire de aproape toate țesuturile din corp nu are carbohidrați rezervă creier și nu este capabil să utilizeze ca sursă de energie de circulație de acizi grași liberi. La încetarea primirii în cortexul cerebral al glucozei creierului timp de 5-7 min în celulele suferă schimbări ireversibile, în timp ce elementele mor sunt cortexul cele mai diferențiate.

Cu o scădere a nivelului de glucoză înaintea hipoglicemiei, sunt incluse mecanismele care vizează glicogenoliza, gluconeogeneza, mobilizarea acizilor grași liberi, ketogeneza. În aceste mecanisme participă în principal 4 hormoni - norepinefrină, glucagon, cortizol și hormon de creștere. Aparent, numai primul dintre ele provoacă manifestări clinice. Dacă reacția la hipoglicemia cu eliberarea norepinefrinei apare rapid, pacientul dezvoltă slăbiciune, tremor, tahicardie, transpirație, anxietate și foame; simptomele din sistemul nervos central includ amețeli, dureri de cap, vedere dublă, comportament afectat, pierderea conștienței. Când hipoglicemia se dezvoltă treptat, atunci schimbările asociate cu sistemul nervos central prevalează, iar faza reactivă (pentru norepinefrină) poate fi absentă.

Simptome insulinom

Simptomele insulinomului

Simptomele de insulinom implică, de obicei, in grade diferite, ambele grupuri de simptome, dar prezența tulburărilor neuropsihiatrice și gradul redus de medici cu privire la boala de multe ori duce la faptul că, din cauza unor erori de diagnostic ale pacienților cu insulinom lung și fără succes tratate pentru o mare varietate de diagnostice. Diagnosticul eronat este dat în% din pacienții cu insulină.

Simptomele de insulinom este de obicei tratat cu accent pe simptomele de episoade hipoglicemiant, deși perioada de atac liber cu simptome care reflecta impactul dăunător al hipoglicemiei cronice asupra sistemului nervos central. Aceste leziuni constau în deficiența perechilor VII și XII ale nervilor cranieni conform tipului central "; asimetria reflexelor tendonului și periostalelor. Uneori este posibil să se dezvăluie reflexele patologice ale lui Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic. O parte dintre pacienți au simptome de insuficiență piramidală fără reflexe patologice. Încălcarea activității nervoase superioare în perioada intercalată se manifestă printr-o scădere a capacității de memorie și mentale pentru muncă, pierderea competențelor profesionale, care adesea obligă pacienții să se implice în muncă mai puțin calificată.

Diagnosticul eronat la pacienții cu insulină

Diagnostic	%
Epilepsie	34
Tumora creierului	15
Încălcarea circulației cerebrale	15
Dystonie vegetativă	11
Sindromul densephalic	9
Psihoză	5
Fenomenele reziduale ale neuroinfecțiilor	3
Neurastenie	3
Intoxicație	2
Otrăviri și altele	3

Perioada de hipoglicemie acută este rezultatul întreruperii factorilor contrinari și a proprietăților adaptive ale sistemului nervos central. Cel mai adesea, atacul se dezvoltă în dimineața devreme, ceea ce este asociat cu o pauză lungă (noapte) în mâncare. De obicei, pacienții nu se pot "trezi". Acest lucru nu mai este un vis, ci o tulburare a conștiinței de adâncimi diferite, înlocuind-o. Pentru o lungă perioadă de timp rămân dezorientați, produc mișcări repetitive inutile, monosilabile răspund la cele mai simple întrebări. Observată la acești pacienți, crizele epileptiformă diferă de durata reală mai lungă, convulsivele convulsive choroforme, hiperkinesisul, simptomele neurovegetative abundente. În ciuda evoluției lungi a bolii, pacienții nu au nici o schimbare caracterizată în personalitatea descrisă în epilepsie.

Adesea, afecțiunile hipoglicemice la pacienții cu insulină se manifestă prin atacuri de agitație psihomotorie: o anumită rușine, strigă ceva, amenință cineva; alții - cântă, dans, nu răspund în mod esențial la întrebări, dau impresia de a fi intoxicați. Uneori, hipoglicemia cu insulină poate manifesta o stare de vis: pacienții părăsesc sau merg într-o direcție nedeterminată și apoi nu pot explica cum au ajuns acolo. Unii acționează antisocial - se recuperează la prima necesitate, intră în diverse conflicte nemotivate, poate plăti pentru bani în loc de bani cu obiecte. Progresia unui atac duce deseori la o tulburare profundă a conștienței, de la care pacienții sunt retrași prin perfuzie intravenoasă a unei soluții de glucoză. Dacă nu este oferit niciun ajutor, atacul hipoglicemic poate dura de la câteva ore până la câteva zile. Despre natura atacului, pacienții nu pot spune, pentru că nu își amintesc ce sa întâmplat - amnezie retrogradă.

Hipoglicemia cauzată de insulină se dezvoltă pe stomacul gol. Simptomele sunt insidioase și pot să semene cu diverse tulburări psihiatrice și neurologice. Efectele adverse ale SNC includ dureri de cap, confuzie, halucinații, slăbiciune musculară, paralizie, ataxie, modificări de personalitate și, eventual, cu pierderea progresia SRI a conștienței, convulsii și comă. Simptomele partea vegetativă a sistemului nervos (amețeli, slăbiciune, tremurături, palpitații, transpirații, foame, creșterea apetitului, nervozitate) este lipsit de multe ori.

Simptomele insulinomului

Diagnostice insulinom

Diagnosticul insulinomului

In diagnosticul de insulinom folosind teste funcționale. Utilizate pe scară largă de testare cu post în timpul zilei și cu numirea unui regim hipocaloric (cu restrictie de carbohidrati si grasimi) timp de 72 de ore. La pacienții cu insulinom dezvolta simptome de hipoglicemie, dar chiar și în absența acestora se înregistrează în concentrația de glucoză din sânge în timpul zilei sub 2,77 mmol / l. Celulele insulinom produc insulină în mod autonom, independent de glucoză din sânge și raportul insulină / glucoză este mare (din cauza scaderea glicemiei si a imbunatati insulina), care este patognomonica. Precizia de diagnostic a testului cu post de aproape 100%.

Se utilizează de asemenea un test de supresie a insulinei. Introducerea insulinei exogene induce o stare hipoglicemică. În mod normal, o scădere a concentrației de glucoză din sânge determinată de insulina exogenă are ca rezultat o suprimare a eliberării insulinei endogene și a peptidei C. Celulele de insulină continuă să producă un hormon. Nivelurile ridicate de peptidă C, disproporționate față de concentrația scăzută a glucozei, indică prezența insulinomului. Valoarea de diagnosticare a testului este la fel de mare ca cea a unui test de repaus alimentar. Lipsa acestor probe - la pacienții cu insulină nu este posibilă evitarea dezvoltării hipoglicemiei și a neuroglucopeniei, care necesită condiții staționare pentru comportamentul lor.

Testul Insulinprovokatsionny este direcționată către eliberarea insulinei endogene prin administrarea intravenoasă de glucoză (0,5 g / kg) sau glucagon (1 mg) sau sulfonilureele saharoponizhayuschih (de exemplu, tolbutamida, la o doză de 1 g). Dar creșterea insulinei serice la pacienții cu insulină este semnificativ mai mare decât la persoanele sănătoase, doar în 60-80% din cazuri. Frecvența unui test pozitiv de stimulare a eliberării insulinei este semnificativ crescută cu administrarea simultană de glucoză și calciu (5 mg / kg). Celulele de insulină sunt mai sensibile la iritarea căldurii decât celulele B normale. În plus, acest test compensează dezvoltarea hipoglicemiei prin perfuzie cu glucoză.

Împreună cu definiția din ser natoschakovoy de glucoza, insulina si C-peptid în diagnosticul insulinom poate ajuta proinsulinei studiul radioimunotestare. Cu toate acestea giperproinsulinemiya este posibilă nu numai la pacienții cu hiperinsulinism organice, dar , de asemenea , la pacienții cu uremie, ciroză hepatică, hipertiroidism, la pacienții care au luat insulina sau medicamente hipoglicemiante, de exemplu, cu intenția de sinucidere.

Hipoglicemie diferentiat stare spontană de boli vnepankreaticheskim fără hiperinsulinism prezența din hipofiză și / sau insuficiență suprarenală, boli grave ale ficatului (productie insuficienta de glucoza), tumorile maligne extrapancreatice, de exemplu, dintr-un fibrosarcom mare (absorbție crescută a glucozei), galactozemie si bolile de depozitare a glicogenului (insuficiență enzimatică ) tulburărilor SNC (consumul insuficient de glucide). Diagnosticul clinic de ajutor și date de laborator care a cauzat fiecare dintre grupele de mai sus de boli. Delimitarea folosită cu determinarea insulinom a insulinei imunoreactive și C-peptid în sângele jeun, împreună cu determinarea testelor de glucoză și de conduită cu injectarea intravenoasă de glucoză și calciu. Hiperinsulinemie și test pozitiv insulinoprovokatsionnogo caracter va depune mărturie în favoarea insulinom. Testele cu foame si dieta hipocalorica contraindicate în unele cazuri (de exemplu, primare sau secundare hypocorticoidism).

Acesta ar trebui să facă un diagnostic diferențial între hipoglicemia organice și toxice (alcool și droguri induse administrarea saharoponizhayuschih a insulinei sau a derivaților de sulfoniluree). Hipoglicemia alcoolică are loc fără hiperinsulinemie. Insulina exogenă sau de medicamente de reducere de zahar duce la un conținut crescut de insulina imunoreactivă in sange la niveluri normale sau reduse ale peptidului C, deoarece ambele peptide sunt produse în cantități echimolare de proinsulina și intră în circuitul sanguin.

Cu forme reactive (postprandială) de hiperinsulinism - ton crescut vagal, diabet zaharat, sindrom tardiv de dumping - glucoza din sânge de repaus este normală.

La sugari și copii mici rareori găsit hiperplazia celulelor insulare - nesidioblastoza, care poate fi cauza de hipoglicemie organice (nezidioblasty - celule epiteliale de accidente vasculare cerebrale mici pancreatice, care fac diferența în celule insulinkompetentnye). La copiii mici, neidioblastoza, pe baza datelor clinice și de laborator, este indistinguizabilă de insulină.

Diagnosticul insulinomului

[9], [10], [11]

Tratament insulinom

Tratamentul insulinomului

În general, eficacitatea tratamentului chirurgical al insulinomului atinge 90%. Rata mortalității operaționale este de 5-10%. Insulinomul mic de suprafață unică a pancreasului este de obicei enucleat chirurgical. În cazul în care un singur adenom, dar dimensiunea mare și localizate adânc în țesutul corpul sau coada glandei, dacă este identificat corpul educațional multiplu sau coadă (sau ambele), în cazul în care nu a fost detectat insulinom (circumstanță necaracteristică), efectuat distapnaya, pancreatectomie subtotală. Mai puțin de 1% din cazuri localizare ectopice insulinom, zona peripancreatică peretelui duodenal sau zona periduodenalnoy; în acest caz, detectarea tumorii este posibilă numai cu o căutare atentă în timpul unei operații chirurgicale. La localizarea proximală de insulină maligne rezecabilă prezinta rezecția pancreatoduodenal (operație Whipple). Pancreatectomia totală se efectuează în caz de ineficiență a pancreatectomiei subtotale.

Dacă hipoglicemia persistă, diazoxidul poate fi utilizat din doza inițială de 1,5 mg / kg pe cale orală de 2 ori pe zi, împreună cu sodiu. Doza poate fi crescută la 4 mg / kg. Anticorpul somatostatin octreotid (100-500 μg subcutanat de 2-3 ori pe zi) nu este întotdeauna eficient și utilizarea acestuia trebuie luată în considerare la pacienții cu hipoglicemie în curs de desfășurare, rezistenți la diazoxid. Pacienții la care sa dovedit eficace tratamentul cu octreotid, puteți prescrie medicamentul intramuscular 20-30 mg o dată pe zi. Când se utilizează octreotid, pacienților trebuie să li se administreze suplimentar enzime pancreatice, deoarece acestea inhibă secreția enzimelor pancreatice. Alte medicamente care au un efect mic și variabil asupra secreției de insulină includ verapamil, diltiazem și fenitoină.

Dacă simptomele insulinei persistă, puteți utiliza chimioterapia, dar eficacitatea acesteia este limitată. Streptozotocina este eficientă în 30% din cazuri, iar în combinație cu 5-fluorouracil, eficacitatea atinge 60% cu o durată de până la 2 ani. Alte medicamente includ doxorubicina, clorozotocina și interferonul.

Tratamentul insulinomului