Insulinom: diagnostic

Diagnosticul insulinomului se bazează pe examinarea și anamneza pacienților. Dintr-o anamneză este posibil să se dezvăluie timpul de apariție a unui atac, comunicarea sau legătura sa cu recepția hranei. Dezvoltarea hipoglicemiei în orele de dimineață, precum și pierderea următoarei mese, cu stres fizic și mental, la femei în ajunul menstruației, vorbește despre insulină. Unul dintre simptomele constante caracteristice ale acestuia este considerat a fi un sentiment de foame, desi acesta din urma nu este in nici un caz un semn obligatoriu al bolii. De asemenea, percepția pe scară largă a apetitului crescut la acești pacienți nu corespunde realității. Acesta este creat datorită faptului că, de obicei, pacienții înșiși descoperă un efect rapid și pronunțat asupra consumului de alimente, care previne sau vindecă atacurile abia începute. Acest lucru le face să poarte cu ei făină și dulce ca un "medicament", deși nu simt nevoia specială de hrană ca atare. Metodele fizice de investigare în diagnosticul insulinomului nu joacă un rol deosebit în ceea ce privește dimensiunea redusă a tumorilor.

Un loc important printre metodele funcționale de diagnosticare în această formă de tumori se datorează diferitelor teste. Ea nu și-a pierdut semnificația sa triada clasica Wipple, care este în condiții clinice, este posibil să se indice în testul de foame. In 1938 Wipple postulat că dacă pacientul dezvoltă convulsii hipoglicemie si nivelul glicemiei à jeun în același timp scade sub 50% mg (2,7 mmol / l), iar atacul sa oprit prin administrarea intravenoasă de glucoză, atunci un astfel de pacient trebuie să se aștepte insulina secreta tumora. Într-adevăr, într-o persoană sănătoasă noapte și mai mult de repaus alimentar moderat reduce nivelul de glucoza din sange si, cel mai caracteristic, într-o mare măsură, reduce nivelurile sanguine de insulină. Acestea din urmă nu pot fi practic determinate. Atunci cand o tumora produce in mod constant o cantitate excesivă a secreției de insulină care nu este supus mecanismelor fiziologice de reglementare, apoi în condiții de post sunt premise pentru dezvoltarea de hipoglicemie, deoarece veniturile din glucoza intestin nu este, și glicogenoliza hepatică blocat insulină tumorii. Atac hipoglicemic cu scăderea nivelurilor de glucoză sub 2,7 mmol / l la majoritatea pacienților se produce 12-16 ore de la debutul înfometare. Odata cu aceasta, unii pacienți înainte de debutul perioadei gipoglik emicheskih manifestarea lui durează de la câteva ore la câteva zile. În cazuri foarte rare, testul cu post nu permite pentru a confirma prezența triadei Wipple, în ciuda cancer pancreatic morfologic verificate. Un test cu foamete poate fi efectuat folosind un biostator. Astfel, pentru a menține nivelul de glucoză din sânge, cel puțin până la 4,4 mmol / l a consumului de glucoză la indivizii normali nu este mai mare de 0,59 mg / (kg-m), în timp ce la pacienții cu insulinom - nu mai puțin de 1,58 mg / kg ( • min). Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, un astfel de test este imposibil de evaluat.

În legătură cu influența directă a hipoglicemiei asupra activității sistemului nervos central, investigația EEG este de interes considerabil. În perioada Interictală, nu are valoare diagnostică. Această metodă este deosebit de importantă în perioada de hipoglicemie acută. În stadiile inițiale ale ritmului alfa EEG quickens si creste in amplitudine precum dezvoltarea de atac în timpul ritmului paralizare undei alfa încetinește și asupriți, sunt mai lente A-valuri, ceea ce indică o scădere a nivelului de conștiență (fig. 49, a) . După ce o soluție de glucoză este administrată unui pacient într-o venă, poate fi observată o rapidă restaurare a ritmului alfa. Electroencefalograma de dorit să se utilizeze în testul de foame ca A-undele pot fi detectate în absența manifestărilor clinice evidente de hipoglicemie, evitând astfel manifestările sale severe. Din 1961, un studiu cu tolbutamidă (rastononă) a fost introdus în practica clinică pentru diagnosticul diferențial al insulinei. Administrarea Ultima intravenos la pacienții cu tumori funcționale beta-celule reduce nivelul glucozei din sânge după 20-30 min de peste 50%, în timp ce pacienții cu hipoglicemie altă geneză - mai puțin de 50%. În timpul întregului eșantion (1,5 ore) la fiecare 15 minute, trebuie să înregistrați nivelul de glucoză. Proba se efectuează convenabil sub controlul EEG pentru detectarea precoce a manifestărilor hipoglicemice în sistemul nervos central. În prezența celei din urmă, eșantionul este oprit printr-o perfuzie intravenoasă a unei soluții de glucoză. Un alt test provocator în diagnosticul insulinom un eșantion cu L-leucina, care se administrează pe cale orală, la rata de 0,2 g per 1 kg de greutate a pacientului. Efectul maxim are loc în 30-45 de minute. Eșantionul este evaluat și realizat din punct de vedere tehnic în mod similar încărcării echipamentului. Ambele teste sunt contraindicate la pacienții cu un nivel inițial al glicemiei mai mic de 2,3 mmol / l.

Diagnosticul insulinomului se bazează pe utilizarea altor probe, de exemplu, glucoză, glucagon, arginină, cortizol, adrenalină, gluconat de calciu, dar acestea sunt mai puțin specifice.

Printre indicatorii de laborator pentru insulina suspectată, un loc special este ocupat de studiul insulinei imunoreactive (PRI). După cum a demonstrat practica, departe de toate cazurile cu insulinom dovedit, există valori crescute. În plus, pe lângă nivelurile sale normale, există și cele reduse. Studierea ulterioară a acestei probleme a demonstrat că valorile proinzulinei și ale secreției peptidelor C sunt mai valoroase, iar valorile insulinei imunoreactive (IRI) sunt estimate simultan cu nivelul glicemiei. Folosind raportul dintre insulină și glucoză, sa încercat combinarea acestor doi parametri. La persoanele sănătoase, aceasta este întotdeauna sub 0,4, în timp ce la majoritatea pacienților cu insulină este mai mare și adesea ajunge la 1. În prezent, o mare importanță se acordă testului cu suprimarea peptidei C. În decurs de o oră, pacientul este injectat intravenos cu insulină la o rată de 0,1 U / kg. Când nivelul de peptidă C este redus cu mai puțin de 50%, se poate presupune prezența unei tumori secretoare de insulină. Nu cu mult timp în urmă, existența sa putea fi dovedită doar prin intervenție chirurgicală prin examinarea atentă și prin palparea pancreasului. Cu toate acestea, majoritatea covârșitoare a acestor neoplasme nu depășește 0,5-2 cm în diametru, prin urmare, la 20% dintre pacienți la prima și uneori a doua și a treia operație tumorile nu pot fi detectate - forme oculte. Insulinoamele maligne sunt de 10-15%, o treime din ele metastazate. La 4-14% dintre pacienți, insulinoamele sunt multiple, aproximativ 2% din neoplasme sunt situate în afara pancreasului - distopie. Incapacitatea de judecăți preliminare cu privire la amploarea intervenției chirurgicale, în fiecare caz, chirurgul face sa fie gata pentru a efectua totul, de la relativ simple enucleații adenoamelor ușor de detectat la pancreatectomy totală. În scopul diagnosticării topice a insulinei, în prezent sunt utilizate trei metode: angiografia, cateterizarea sistemului portal și metoda tomografiei computerizate a pancreasului.

Diagnosticul angiografic al insulinei se bazează pe hipervascularizarea acestor neoplasme și a metastazelor acestora. Faza arterială a tumorii este reprezentată de prezența unei artere hipertrofice, hrănitoare de tumori și a unei rețele subțiri de vase în regiunea leziunii. Faza capilară este caracterizată de o acumulare locală a unui agent de contrast (un simptom al unui spot tumoral) în zona neoplasmului. Faza venoasă se manifestă prin prezența unei tumori de umflare a venei. De cele mai multe ori, se constată semnele unei faze capilare. Rezultatul pozitiv al metodei angiografice este de 60-90%. Cele mai mari dificultăți apar atunci când se detectează tumori de până la 1 cm în diametru și se localizează neoplasme în capul pancreasului.

Dificultățile de localizare a insulinei cu ajutorul tomografiei computerizate se datorează dimensiunilor mici. Tumorile similare, situate în grosimea pancreasului, nu își modifică configurația, iar coeficientul de absorbție a raze X nu diferă de țesutul normal al glandei, ceea ce le face negative. Fiabilitatea metodei este de 50-60%. Recent, a fost propusă o metodă de cateterizare a sistemului portal cu scopul de a determina nivelul IRI în venele diferitelor părți ale pancreasului. Prin valoarea maximă, se poate judeca localizarea unui neoplasm funcțional. Această metodă din cauza dificultăților tehnice este de obicei folosită pentru rezultatele negative ale cercetării obținute în timpul ultimelor două.

Echografia în diagnosticul insuficienței largi a insulinei nu a fost primită din cauza greutății corporale excesive a pacienților, deoarece țesutul gras este un obstacol semnificativ în calea undelor ultrasonice. Cu toate acestea, această metodă poate fi utilă pentru localizarea intraoperatorie a neoplasmelor.

În cele din urmă, diagnosticul actual folosind metode de cercetare moderne la 80-95% dintre pacienții cu insulinoame permite, înainte de operație, stabilirea localizării, dimensiunii, prevalenței și malignității (metastazei) procesului tumoral.

Diagnosticul diferențial al insulinei este efectuat cu tumori non-pancreatice, nesidioblastoză și hipoglicemie indusă artificial.

Tumorile non-pancreatice cu hipoglicemie diferă în funcție de dimensiune. Cele mai multe dintre ele au o masă mai mare de 2000 g și un număr relativ mai mic - nu mai mult de 1000 g. Imaginea clinică și natura glicemiei în aceste cazuri sunt aproape identice cu cele ale clinicii la pacienții cu insulină. Cel mai adesea se dezvoltă tumori hepatice - sindromul Nadler-Wolf-Eliott, tumorile cortexului suprarenalian - sindromul Anderson și diferite mesenchimoame - sindromul Doege-Petter. Mărimea similară a neoplasmelor este ușor de identificat cu metode fizice de examinare sau cu cele radiografice convenționale.

Un loc special în diagnosticul diferențial al insulinom ia hipoglicemie la copii, datorită transformării totale a pancreatic ductal epiteliului (3-celule. Acest fenomen se numește nesidioblastoza. Acesta din urmă poate fi setat numai morfologic. Punct de vedere clinic, se manifesta prin greu, este dificil de corecție hipoglicemie, care obligă să ia de urgență măsuri pentru reducerea masei de țesut pancreatic volumul funcționare convențională -. 80-95% din glande rezecate.

Dificultăți mari în diagnosticarea insulinomului pot apărea cu utilizarea secretă exogenă a medicamentelor cu insulină. În primul rând, acest lucru trebuie amintit atunci când examinăm lucrătorii din domeniul sănătății. Motivele pentru hipoglicemia indusă artificial au rămas neclare în majoritatea cazurilor, chiar și după consultarea unui psihiatru. Principala dovadă a utilizării exogene a insulinei este prezența în sânge a anticorpilor la insulină, precum și conținutul redus de peptidă C la un nivel ridicat al IRI total. Secreția endogenă a insulinei și a peptidei C este întotdeauna în rapoarte echimolare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]