Confuzie

Confuzia conștienței este o formă de opacizare a conștienței, care combină elemente individuale ale diferitelor sale sindroame, în principal amentia și delirul. Cauzele neurologice ale confuziei acute apar cel mai adesea sub forma tulburării amentive. Se observă dezorientare (parțială sau completă) în spațiu și timp, propria personalitate, distractibilitate crescută, confuzie și un efect de nedumerire. Atenția este fixată cu dificultate, percepția și reacțiile sunt lente, există o emoționalitate inadecvată, prezența iluziilor și halucinațiilor amorfe și instabile, experiențe delirante fragmentare.

La pacienții cu stări confuzionale acute, este adesea imposibil să se obțină un istoric medical. În acest caz, trebuie luat în considerare un număr mare de diagnostice posibile. De asemenea, trebuie reținut faptul că terapia simptomatică poate modifica tabloul și poate împiedica stabilirea cauzei stărilor confuzionale acute. Mai mult, cauzele posibile trebuie grupate rapid pentru a reduce numărul de proceduri diagnostice. Se poate utiliza următoarea grupare a cauzelor potențiale ale confuziei acute: toxice, inflamatorii, vasculare, exacerbarea bolilor degenerative, metabolice, traumatice, altele.

[ 1 ]

Principalele cauze ale confuziei sunt:

1. Sindromul de sevraj alcoolic
2. Intoxicație medicamentoasă
3. Encefalită
4. Boli cerebrovasculare
5. Boala Alzheimer
6. Tulburări metabolice
7. Sângerări ascunse (inclusiv intestinale)
8. Stările epileptice crepusculare
9. Psihoza posttraumatică
10. Artificială (post-resuscitare, după mai multe ședințe de ECT).

Sindromul de sevraj alcoolic

Intoxicația alcoolică este cea mai frecventă. Starea de confuzie acută datorată consumului de cantități mari de alcool este ușor de recunoscut. Tabloul complet al sindromului de sevraj alcoolic („stare tremurătoare”) nu ar trebui să prezinte o problemă serioasă pentru diagnostic. Acești pacienți sunt de obicei anxioși și agitați, dezorientați în timp și spațiu, nu înțeleg situația în care se află dacă sunt întrebați despre aceasta. Deoarece debutul sindromului de sevraj necesită o perioadă lungă de consum de alcool, atunci un examen va releva un tremor alcoolic al brațelor întinse. Tabloul este completat de icterul scleroticei și un ficat mărit la palpare. Cele mai semnificative dintre studiile de laborator sunt datele care indică o încălcare a enzimelor hepatice.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intoxicație medicamentoasă

Medicamentele tranchilizante pot provoca, de asemenea, intoxicație și, prin urmare, confuzie și dezorientare. Acești pacienți nu sunt anxioși sau agitați, ci mai degrabă au un nivel scăzut de alertă. Simptomele oculare sunt utile în aceste cazuri: multe medicamente provoacă nistagmus și anomalii pupilare.

Simptome oculare în caz de intoxicație

Simptome oculare	Cauza
Mioză	Derivați de morfină Rezerpină Meprobamat Inhibitori ai acetilcolinesterazei
Midriază	Alcaloizi din Belladonna Clorperfenazină Imipramină Botulism Cocaină
nistagmus	Barbiturice Benzodiazepine Difenină

Tremorul poate fi prezent, dar nu există icter scleral, iar constatările de laborator nu sunt deosebite. Intoxicația medicamentoasă este de obicei recunoscută pe EEG: unde beta frontale (barbiturice) sau generalizate (benzodiazepine), sau grupuri de unde disritmice în principal în zonele temporale. Toxicologia urinară este utilă, dar testul este de obicei suficient de lung pentru a fi util la fața locului. Dacă nivelurile serice de medicamente antiepileptice pot fi determinate prin metode enzimatice, acest lucru este valabil și pentru barbiturice și benzodiazepine, cele mai frecvent utilizate medicamente. Sunt disponibile și alte medicamente psihotrope, cum ar fi litiul.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Encefalită

Următoarea afecțiune în care există un debut acut de confuzie este encefalita. Prezența oricărei boli febrile înainte de debutul encefalitei nu este obligatorie. Din păcate, primele simptome ale bolii - confuzia și modificările EEG - sunt destul de nespecifice. Semnele neurologice pot să nu apară imediat. Hipertermia nu este întotdeauna prezentă. Pleocitoza în lichidul cefalorahidian nu este încă detectabilă. Doar o creștere a nivelului de proteine ajută la sugerarea unui diagnostic de encefalită. Datele serologice vor fi disponibile cel mai devreme într-o săptămână.

Adesea, diagnosticul de encefalitei se stabilește prin excluderea altor cauze posibile. Este util să se acorde atenție debutului acut al febrei, durerilor de cap și stării de conștiență alterate. În cazul deteriorării rapide a stării pacientului, este recomandabil să se înceapă terapia chiar și atunci când confirmarea serologică lipsește încă.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Boli cerebrovasculare

Subgrupul de boli vasculare include afecțiuni de diverse etiologii, care sunt de obicei ușor de diferențiat. În accidentul vascular cerebral ischemic, rareori predomină tulburările psihice, în timp ce hemoragia intracerebrală poate duce la confuzie înainte de dezvoltarea hemiplegiei sau a sindromului de trunchi cerebral. Diagnosticul poate fi suspectat dacă pacientul suferă de hipertensiune arterială de mult timp. Cu toate acestea, această circumstanță nu ar trebui să fie singura justificare pentru efectuarea unei puncții lombare. Creșterea modificărilor locale plus generalizate în EEG poate confirma diagnosticul, dar numai neuroimagistica permite un diagnostic precis. Debutul hemoragiei subarahnoidiene este brusc și, de regulă, provoacă cefalee la persoanele care nu au mai experimentat confuzie înainte. Cu foarte puține excepții, există rigiditate a gâtului. Alte semne meningeale apar ulterior. Se detectează adesea simptome oculomotorii și pupilomotorii, stare subfebrilă. În timpul unei puncții lombare, în lichidul cefalorahidian se găsește sânge, care devine xantocrom după centrifugare.

În accidentele vasculare cerebrale bilaterale în teritoriul arterei cerebrale posterioare, pierderea vederii și confuzia sunt frecvente. Anosognozia poate fi prezentă în cecitatea corticală acută. Acești pacienți nu răspund la stimulii vizuali, stimulii auditivi atrag privirea, dar aceasta nu este o fixare foarte precisă. În plus, pacienții neagă existența orbirii și descriu împrejurimile dacă li se cere să facă acest lucru, recurgând la confabulații care completează confuzia. Nistagmusul optokinetic este absent.

Demența cu infarct multiplu poate duce la stări periodice de confuzie. O serie de accidente vasculare cerebrale mici (uneori mari) duce la o deteriorare treptată a diferitelor funcții cognitive, cum ar fi memoria, vorbirea, atenția, ceea ce formează demența cu infarct multiplu. Se observă adesea episoade de confuzie nocturnă. Emoționalitatea este aplatizată, apare automulțumirea, uneori se dezvoltă râsul patologic și plânsul.

În această situație, accidentul vascular cerebral ulterior lasă pacientul într-o stare de confuzie. Diagnosticul se bazează pe anamneza caracteristică și deficitele neurologice care corespund leziunii într-unul sau altul bazin vascular. Examinarea neuroimagistică relevă efecte reziduale ale accidentelor vasculare cerebrale anterioare.

În practică, este foarte important să se facă distincția între pacienții „aterosclerotici” care nu au antecedente de demență cu infarct multiplu, fiind persoane în vârstă destul de echilibrate și rezonabile. Numai după, de exemplu, o intervenție chirurgicală sub anestezie generală, aceștia se pot trezi într-o stare de confuzie profundă, precum și în timpul oricărei boli acute. RMN-ul relevă semne ale unor infarcte „silențioase” din trecut, de obicei lacunare.

Boala Alzheimer

În schimb, boala Alzheimer este caracterizată printr-un deficit neuropsihologic progresiv. Pot fi prezente simptome neurologice ușoare (în special în demența mixtă). La început, reacțiile emoționale sunt păstrate, la fel ca și abilitățile sociale obișnuite ale pacienților. Apariția confuziei acute este adesea asociată cu schimbări în viața pacientului, cum ar fi mutarea, pierderea unei persoane dragi sau spitalizarea. Datele neuroimagistice indică o scădere globală a volumului cerebral. Testarea neuropsihologică confirmă diagnosticul.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tulburări metabolice

Confuzia acută datorată tulburărilor metabolice este aproape imposibil de diagnosticat clinic. Desigur, este bine cunoscut faptul că tremorul fluttering, adică asterixisul, se observă în patologia hepatică și renală și în alte tulburări metabolice. Cu toate acestea, de regulă, diagnosticul se bazează pe date de laborator. În prezența confuziei acute de etiologie necunoscută, este necesar screeningul pentru tulburări metabolice.

Lista cauzelor principale, care cu siguranță nu este completă, include: diabetul zaharat, boala Addison, deshidratarea, hipercalcemia, hiperinsulinismul, hiper- și hipoparatiroidismul, porfiria, acidoza respiratorie și deficitul de tiamină, insuficiența renală și hepatică, bolile pulmonare cronice etc. Encefalopatiile metabolice sunt de obicei însoțite de o tendință de încetinire a activității bioelectrice pe EEG.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Sângerare ascunsă

În acest sens, trebuie menționat că sângerările ascunse, inclusiv cele intestinale, pot duce la o astfel de scădere a numărului de globule roșii circulante încât rezultatul va fi hipoxia cerebrală globală, debutând cu o stare de confuzie fără tulburări neuropsihologice sau o scădere a nivelului de veghe. Caracteristică este paloare și, în special, tahicardie în poziție șezând; în caz de sângerare intestinală - fecale negre. Mai des, sângerările interne ascunse duc la leșin.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Stările epileptice crepusculare

Stările crepusculare de natură epileptică pot apărea nu numai la pacienții conștienți de boala lor, ci și după prima criză epileptică. Acestea pot urma unei crize epileptice majore sau unei serii de crize. În acest caz, pacientul este dezorientat în timp și nu poate evalua corect situația. Pacientul poate avea tulburări delirante, un sentiment vag de pericol, interpretare incorectă chiar și a mișcărilor neutre ale persoanelor din jurul său și agresivitate.

În seriile continue de crize parțiale complexe, agresivitatea nu este tipică. Pacienții se mișcă adesea încet, efectuează acțiuni nepotrivite și dau impresia că sunt parțial treji. Diagnosticul este mult facilitat dacă sunt prezente automatisme orale, cum ar fi masticația, înghițirea și/sau mișcările stereotipe ale mâinilor, așa cum se observă adesea în crizele parțiale complexe izolate. Diagnosticul definitiv se bazează pe observarea pacientului și pe EEG.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Psihoza posttraumatică

Afecțiunea psihozei posttraumatice este adesea nediagnosticată atunci când apare la trezirea unui pacient după o pierdere a conștienței posttraumatică într-o secție de chirurgie. Trăsăturile caracteristice sunt anxietatea, neliniștea și o interpretare iluzorie, perturbată a mediului. Pacienții tind să-și părăsească patul sau chiar să părăsească secția, în ciuda instrucțiunilor stricte de a rămâne în pat. Acest lucru este adesea considerat o încălcare a regimului, iar natura patologică a afecțiunii nu este recunoscută.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Stare artificială de confuzie

Uneori, în starea post-resuscitare sau după mai multe ședințe de terapie electroconvulsivă, se dezvoltă o stare tranzitorie de confuzie cu dezorientare și comportament inadecvat.

[ 42 ]

Teste de diagnostic pentru confuzie

Analiză de sânge generală și biochimică, analiză de urină, EEG, consultație psihiatrică, RMN sau CT, ECG, analiză de sânge generală și biochimică, screening pentru tulburări metabolice.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]