Încețoșarea progresivă a conștienței: cauze, simptome, diagnostic: ce este important de știut

Încețoșarea progresivă a conștienței este în general înțeleasă ca o afectare crescândă a stării de veghe, atenției, orientării, gândirii și interacțiunii sociale. În medicina modernă, acest termen generic vechi este adesea înlocuit cu formulări mai precise: „stare mentală alterată”, „confuzie acută”, „delir”, „encefalopatie”, „stupor” sau „comă”. Este important să înțelegem că acesta nu este un diagnostic, ci un sindrom clinic care poate fi cauzat de zeci de factori diferiți. [1]

Delirul este una dintre cele mai frecvente forme de tulburare confuzională acută. Se caracterizează printr-o tulburare bruscă și de obicei fluctuantă a atenției și conștientizării, însoțită de modificări cognitive sau modificări ale stării de alertă. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire din Marea Britanie subliniază faptul că delirul are consecințe grave, inclusiv un risc mai mare de deces, spitalizări mai lungi și o probabilitate crescută de declin cognitiv suplimentar. [2]

Cuvântul „progresiv” este deosebit de important aici. Înseamnă că, în decurs de ore sau zile, persoana devine din ce în ce mai somnolentă, dezorientată, letargică, confuză și, uneori, dimpotrivă, agitată și dezorganizată. Această dinamică este deosebit de alarmantă în legătură cu encefalopatia metabolică, infecția sistemului nervos central, hipoxia, intoxicația, accidentul vascular cerebral, statusul convulsiv non-convulsiv și alte afecțiuni care pot pune viața în pericol.

O modificare acută a stării de conștiență este considerată o urgență medicală. Recenziile actuale recomandă începerea evaluării simultan cu verificarea căilor respiratorii, a respirației, a circulației, a semnelor vitale și a glucozei capilare. Această abordare permite detectarea celor mai reversibile și periculoase cauze în primele minute. [3]

De asemenea, este important de menționat că un singur pacient poate avea mai multe cauze subiacente. De exemplu, la o persoană în vârstă cu declin cognitiv, delirul poate fi cauzat simultan de o infecție a tractului urinar, deshidratare, hipoxie, constipație, durere și un medicament nou. Prin urmare, în realitatea clinică, rareori există o singură cauză „unică”; mai des, este vorba de o cascadă de factori care trebuie abordați pas cu pas. [4]

Tabelul 1. Cum se leagă termenii moderni de subiectul „opacirii conștiinței”.

Termen	Ce înseamnă asta în practică?
Stare mentală alterată	O abatere acută, nespecifică, de la nivelul obișnuit de conștiență, atenție sau gândire
Confuzie acută	Descrierea cotidiană și clinică a deficienței cognitive acute
Delir	Tulburare acută și de obicei fluctuantă a atenției și conștientizării
Encefalopatie	Sindromul disfuncției cerebrale globale din cauze metabolice, toxice, hipoxice, inflamatorii și de altă natură
Sopor	Depresie profundă a conștienței cu răspuns doar la stimuli puternici
Comă	O stare de absență a veghei și a contactului conștient

Tabelul se bazează pe recenziile actuale ale stării mentale alterate și pe recomandările pentru delir. [5]

Principalele motive

Cea mai mare eroare clinică este căutarea unei singure cauze „neurologice” și uitarea faptului că alterarea stării de conștiență este foarte adesea cauzată de factori somatici, metabolici și medicinali generali. Algoritmii moderni grupează adesea cauzele conform schemelor mnemonice, dar esența lor este aceeași: afecțiuni vasculare, infecțioase, traumatice, toxice, autoimune, metabolice, iatrogene, tumorale și epileptice. Această abordare sistemică este necesară pentru a evita omiterea unor afecțiuni reversibile. [6]

Printre cele mai periculoase cauze care necesită excludere imediată se numără accidentul vascular cerebral și hemoragia intracraniană. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din SUA enumeră slăbiciunea sau amorțeala bruscă pe o parte, confuzia bruscă, vorbirea neclară, pierderea coordonării, amețelile, tulburările de vedere și durerile de cap severe și bruște ca semne ale accidentului vascular cerebral. Dacă pierderea progresivă a conștienței este însoțită de cel puțin unele dintre aceste simptome, trebuie luate în considerare mai întâi cauzele vasculare. [7]

Cauzele infecțioase ocupă un loc special. În meningita bacteriană, combinația dintre febră, cefalee, rigiditate nucală și un nivel alterat de conștiență sau stare cognitivă este considerată un semnal de alarmă. În encefalită, alterarea conștienței este adesea combinată cu febră, convulsii, simptome neurologice focale și modificări comportamentale. La unii pacienți, în special la vârstnici, infecția se poate manifesta în principal ca delir, mai degrabă decât ca tabloul „clasic”. [8]

Cauzele metabolice sunt, de asemenea, extrem de importante. Hipoglicemia poate provoca iritabilitate, confuzie, transpirații, tremor, amețeli și somnolență. Encefalopatia uremică se dezvoltă odată cu insuficiența renală severă și, conform recenziilor, are un spectru larg de manifestări, de la afectare cognitivă ușoară până la encefalopatie progresivă severă, evoluția agravându-se de obicei fără tratament. Acest grup include, de asemenea, dezechilibre de sodiu, calciu și magneziu, encefalopatie hepatică, hipercapnie și hipoxie. [9]

O cauză separată și adesea subrecunoscută este deficitul de tiamină asociat cu encefalopatia Wernicke. Aceasta este o afecțiune severă, dar potențial reversibilă, asociată cu deficitul de vitamina B1. Triada clasică include modificări mentale, tulburări oculomotorii și ataxie, dar nu toată lumea o prezintă. Recenzii recente subliniază faptul că administrarea intravenoasă precoce de tiamină este esențială, deoarece tratamentul întârziat poate duce la leziuni cerebrale ireversibile sau la deces. [10]

În cele din urmă, encefalita autoimună și statusul epileptic (NCS) nonconvulsiv nerecunoscut nu trebuie trecute cu vederea. NCS se dezvoltă adesea subacut, în decurs de zile sau săptămâni, cu confuzie crescândă, tulburări de memorie, simptome psihiatrice și convulsii. În encefalopatia acută severă, consensul experților recomandă electroencefalografia urgentă pentru a exclude NCS și NCS, deoarece aceste forme sunt ușor de trecut cu vederea fără înregistrarea activității cerebrale. [11]

Tabelul 2. Cauze frecvente ale tulburării progresive a conștienței.

Grup de motive	Exemple
Vascular	Accident vascular cerebral ischemic, hemoragie intracraniană, leziune a fosei posterioare
Infecțios	Meningită bacteriană, encefalită virală, sepsis
Metabolic	Hipoglicemie, hiponatremie, encefalopatie uremică, encefalopatie hepatică
Toxice și medicinale	Alcool, opioide, sedative, polifarmacie
Deficitar	Encefalopatia Wernicke cauzată de deficitul de tiamină
Epileptic	Status epileptic nonconvulsiv
Autoimune	Encefalită autoimună
Alte	Tumori, traume, hipoxie, hipercapnie

Tabelul se bazează pe recenziile actuale ale stării mentale alterate, encefalopatiei acute, encefalitei autoimune și encefalopatiei uremice. [12]

Când este nevoie de ajutor de urgență

Chestiunea urgenței este primordială aici. Dacă pierderea conștienței apare brusc sau se agravează rapid, situația nu poate fi considerată „oboseală”, „epuizare” sau „vârstă”. Un apel de urgență pentru ajutor este necesar pentru orice confuzie bruscă asociată cu semnele unui accident vascular cerebral: asimetrie facială, slăbiciune la un braț sau picior, tulburări de vorbire, vedere sau mers sau o durere de cap severă bruscă. Timpul este esențial în cazul unui accident vascular cerebral, deoarece fereastra de tratament este limitată. [13]

La fel de periculoasă este combinația de confuzie cu febră mare, rigiditate a gâtului, dureri de cap severe, fotofobie, convulsii sau scădere rapidă a stării de alertă. Ghidurile naționale pentru meningita bacteriană subliniază faptul că combinația de febră, dureri de cap, rigiditate a gâtului și un nivel alterat de conștiență sau stare cognitivă reprezintă un semnal de alarmă. Greșelile în acest caz sunt deosebit de periculoase, deoarece amânarea terapiei antibacteriene și antivirale agravează rezultatele. [14]

O nouă confuzie, asociată cu o suspiciune de infecție în general, este, de asemenea, un semn îngrijorător, mai ales dacă este însoțită de respirație rapidă, scăderea tensiunii arteriale, slăbiciune, frisoane și deteriorare rapidă. Ghidurile actualizate privind sepsisul clasifică o nouă stare mentală alterată ca semn de îngrijorare clinică și un criteriu de risc ridicat pentru progresie severă în anumite afecțiuni. Cu alte cuvinte, confuzia în timpul infecției nu este o „reacție nervoasă la febră”, ci un posibil semnal de disfuncție organică. [15]

De asemenea, este necesară o intervenție urgentă dacă se suspectează o cauză metabolică severă. Hipoglicemia în sine poate provoca confuzie și poate evolua rapid către o afectare mai severă a stării de conștiență. Pacienții cu insuficiență renală severă, deshidratare severă, suspiciune de supradozaj cu opioide, depresie respiratorie sau somnolență crescândă după administrarea de sedative necesită, de asemenea, o evaluare urgentă. [16]

În cele din urmă, o agravare subacută a simptomelor mentale și cognitive pe parcursul mai multor zile sau săptămâni nu trebuie ignorată, mai ales dacă sunt prezente convulsii, manifestări psihotice noi, tulburări de memorie sau un comportament neobișnuit. Acest lucru sugerează encefalită, inclusiv encefalită autoimună, precum și status nonconvulsiv, în care pacientul poate părea pur și simplu letargic sau „ciudat”, deși, de fapt, activitatea cerebrală epileptică continuă. [17]

Tabelul 3. Semnale de alarmă pentru încețoșarea progresivă a conștienței.

Semn	Ce ar trebui exclus mai întâi?
Confuzie bruscă, slăbiciune pe o parte, tulburări de vorbire	Accident vascular cerebral
Febră, dureri de cap, rigiditate a gâtului, confuzie	Meningită, encefalită
Confuzie din cauza suspiciunii de infecție și agravarea stării generale	Sepsis
Transpirații, tremur, iritabilitate, confuzie	Hipoglicemie
Adâncirea rapidă a somnolenței, respirație rară	Supradozaj cu opioide, insuficiență respiratorie
Convulsii sau suspiciunea acestora fără convulsii vizibile	Status epileptic nonconvulsiv
Confuzie subacută cu simptome mentale și convulsii	Encefalită autoimună sau infecțioasă

Tabelul se bazează pe materiale de la Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din SUA, NICE și studii moderne. [18]

Forme clinice și simptome

Este important din punct de vedere clinic să se facă distincția între delirul hiperactiv și cel hipoactiv. În forma hiperactivă, individul este agitat, anxios, dezorganizat, se poate opune ajutorului, poate vorbi incoerent și nu îi poate recunoaște pe ceilalți. În forma hipoactivă, individul este liniștit, somnolent, inhibat, vorbește puțin și este ușor trecut cu vederea, deși această formă nu este mai puțin periculoasă și este adesea trecută cu vederea mai des. [19]

Un semn foarte important al delirului este fluctuația. Pacientul poate fi mai aproape de starea inițială dimineața, apoi se poate agrava brusc seara sau poate deveni pentru scurt timp mai liniștit, apoi devine din nou confuz. Acest lucru distinge delirul de multe procese neurodegenerative cronice, care nu se dezvoltă atât de rapid. Dacă confuzia este persistentă și revine cu greu la starea inițială, este necesară o căutare deosebit de activă a unui accident vascular cerebral, a unei infecții sau a unor leziuni cerebrale toxice sau metabolice. [20]

Natura simptomelor suplimentare contribuie, de asemenea. În varianta infecțioasă, cel mai adesea se observă febră, cefalee, semne meningeale și, uneori, convulsii. În encefalopatiile metabolice, se evidențiază somnolență, asterixis, mioclonus, tremor, halitoză în insuficiența hepatică, semne de deshidratare sau disfuncție renală severă. În deficitul de tiamină, se observă tulburări oculomotorii, ataxie și modificări mentale, deși nu este întotdeauna prezentă întreaga gamă de simptome. [21]

Dacă modificări ale memoriei, dezorientare, comportament inadecvat, anxietate, psihoză, diskinezie sau convulsii se dezvoltă în decurs de zile și săptămâni, acest lucru susține teoria encefalitei, inclusiv a encefalitei autoimune. Pierderea subacută a memoriei, confuzia, simptomele psihiatrice și convulsiile frecvente au fost descrise pentru encefalita autoimună, iar în unele cazuri, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este inițial normală. Acest lucru demonstrează în plus că imagistica timpurie normală nu rezolvă întotdeauna problema. [22]

În cele din urmă, este important să se facă distincția între scăderea stării de veghe și afectarea cognitivă. Unii pacienți sunt în principal somnoroși și au dificultăți la trezire. Alții sunt treji, dar au o capacitate de atenție redusă, sunt dezorientați, incapabili să răspundă constant și devin ilogici. Ambele sunt importante pentru diagnostic, deoarece starea mentală alterată poate rezulta fie din suprimarea sistemelor de veghe ascendente, fie din leziuni cerebrale mai corticale sau difuze. [23]

Tabelul 4. Cum ajută o reprezentare grafică a simptomelor să identifice cauza.

Desen clinic	Motive mai probabile
Debut brusc cu neurologie focală	Accident vascular cerebral, hemoragie
Febră, cefalee, semne meningeale	Meningită, encefalită
Fluctuații, atenție afectată, dezorganizare	Delir
Somnolență severă, depresie respiratorie	Cauză medicamentoasă, toxică, hipoxică
Deteriorare subacută în decurs de zile sau săptămâni, simptome psihiatrice, convulsii	Encefalită autoimună sau infecțioasă
Ataxie, tulburări oculomotorii, confuzie	Encefalopatia Wernicke
Mioclonus, asterixis, patologie renală sau hepatică severă	Encefalopatie uremică sau hepatică

Tabelul se bazează pe studii clinice actuale privind starea mentală alterată, encefalita autoimună și deficitul de tiamină. [24]

Diagnosticare

Prima etapă a diagnosticului începe la patul pacientului. Recenziile actuale subliniază faptul că modificările acute ale stării mentale necesită evaluarea simultană a permeabilității căilor respiratorii, a respirației, a circulației, a semnelor vitale și a nivelului de glucoză din sângele capilar. Hipoglicemia, hipoxia, sepsisul, intoxicația sau accidentul vascular pot fi deja detectate în această etapă. [25]

Următorul pas este clarificarea cronologiei. Este important să se determine când a fost ultima dată persoana într-o stare normală, dacă simptomele s-au dezvoltat treptat sau brusc, dacă a existat o traumă, febră nouă, medicamente, alcool, sedative, narcotice, convulsii, sevraj, vărsături, înfometare sau boală hepatică sau renală cronică. Întrucât pacientul adesea nu poate oferi o relatare fiabilă, informațiile de la rude, îngrijitori sau echipa medicală de urgență sunt cruciale. [26]

Pentru screening-ul delirului în mediile spitalicești de rutină, NICE recomandă utilizarea scalei 4AT. În terapie intensivă și în perioada postoperatorie timpurie, se recomandă în schimb Metoda de Evaluare a Confuziei pentru Unitățile de Terapie Intensivă și Lista de Verificare a Delirului în Terapia Intensivă. Acest lucru este important deoarece, fără un instrument structurat, delirul, în special delirul hipoactiv, este adesea trecut cu vederea. [27]

Testele de laborator de bază includ de obicei o hemoleucogramă completă, electroliți, funcție renală, funcție hepatică, analiză de urină, screening toxicologic, dacă este necesar, și teste suplimentare, după cum este necesar, cum ar fi amoniacul, vitamina B12, hormonii tiroidieni și gazele sanguine. Deși acest panel complet nu este întotdeauna necesar, permite identificarea rapidă a cauzelor reversibile comune ale encefalopatiei. [28]

Imagistica și examinarea lichidului cefalorahidian sunt selectate în funcție de caracteristicile clinice. Dacă există un deficit focal, suspiciunea unui accident vascular cerebral, a unei hemoragii, a unei leziuni ocupante de spațiu sau a hidrocefaliei, primul pas este de obicei o tomografie computerizată a creierului, urmată de imagistica prin rezonanță magnetică, dacă este necesar. Dacă se suspectează encefalită, meningită, imunodeficiență, febră, sindrom meningeal sau modificări electroencefalografice, o puncție lombară este adesea necesară, cu excepția cazului în care este contraindicată. Imagistica prepuncție este deosebit de importantă în prezența simptomelor focale, a semnelor de hernie și a convulsiilor. [29]

Electroencefalografia (EEG) joacă un rol crucial atunci când cauza rămâne neclară sau când se suspectează un status convulsiv fără convulsii vizibile. Consensul experților privind encefalopatia acută severă recomandă EEG urgentă pentru a exclude convulsiile non-convulsive sau statusul non-convulsiv. În unele situații severe, este preferabilă monitorizarea video prelungită timp de 24 până la 72 de ore, în special în comă și în afecțiuni infecțioase și inflamatorii. [30]

Tabelul 5. Ce este de obicei inclus în diagnosticul primar.

Etapă	Ce se evaluează?
1	Căi respiratorii, respirație, circulație, temperatură, presiune, frecvență respiratorie, saturație de oxigen
2	Glucoză capilară
3	Evoluția în timp a simptomelor și informații de la rude
4	Examen neurologic general cu căutarea deficitelor focale
5	Hemoleucogramă completă, electroliți, teste funcționale renale și hepatice, analiză de urină
6	Evaluarea toxicologică și revizuirea medicamentelor conform indicațiilor
7	Tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică dacă se suspectează o cauză structurală
8	Puncție lombară dacă se suspectează o cauză infecțioasă sau inflamatorie
9	Electroencefalografie pentru cauză neclară sau suspiciunea de stare non-convulsivă
10	Scală 4AT sau instrumente speciale pentru delirul pacienților internați

Tabelul se bazează pe recenziile actuale, pe NICE și pe consensul experților privind encefalopatia acută.[31]

Tratament

Nu se tratează „încețoșarea conștienței în general”, ci cauza specifică. În delir, NICE recomandă mai întâi identificarea și abordarea posibilei cauze sau a combinației de cauze. Aceasta poate însemna tratarea infecției, corectarea deshidratării, întreruperea sau reducerea medicației cauzatoare, corectarea hipoxiei, durerii, constipației, retenției urinare, hipoglicemiei sau dezechilibrelor electrolitice. O abordare cauzală oferă cele mai bune șanse de reversibilitate. [32]

Chiar și atunci când cauza este deja investigată, măsurile de susținere sunt, de asemenea, importante. Un pacient cu delir are nevoie de reorientare, comunicare calmă, memento-uri despre locația sa, cine se află în apropiere, ce oră este și un mediu cât mai curat și sigur posibil. NICE recomandă în mod specific comunicarea eficientă, reorientarea, implicarea familiei și crearea unor medii de îngrijire adecvate. Aceste măsuri par simple, dar reduc cu adevărat disconfortul și ajută la stabilizarea afecțiunii. [33]

Suprimarea farmacologică a agitației nu ar trebui să fie un răspuns automat. Dacă un pacient cu delir este anxios sau periculos pentru sine și pentru ceilalți, trebuie utilizată mai întâi dezescaladarea verbală și nonverbală. Numai dacă acest lucru este ineficient sau imposibil, NICE permite utilizarea pe termen scurt a haloperidolului la doza minimă, de obicei pentru cel mult o săptămână, cu precauție din cauza efectelor secundare cardiace și neurologice, în special la persoanele cu boala Parkinson și demență cu corpi Lewy. [34]

Din anumite cauze, tratamentul trebuie să înceapă imediat, chiar înainte de confirmarea completă. În caz de hipoglicemie, se administrează prompt glucoză. Dacă se suspectează meningită sau encefalită, trebuie inițiată prompt terapia antimicrobiană. În caz de supradozaj cu opioide, trebuie luată în considerare naloxona. În cazul encefalopatiei Wernicke, administrarea intravenoasă precoce de tiamină este de o importanță critică, deoarece poate preveni leziunile cerebrale ireversibile. [35]

Dacă cauza este insuficiența renală severă, tratamentul encefalopatiei uremice se concentrează pe corectarea uremiei și susținerea funcțiilor vitale. Dacă se confirmă encefalita autoimună, abordările imunomodulatoare sunt discutate la nivel de specialist. Dacă electroencefalografia relevă o stare non-convulsivă, tratamentul urmează un algoritm anticonvulsivant. Acest lucru demonstrează încă o dată cât de diferite pot fi strategiile pentru același simptom extern. [36]

Dacă delirul persistă, recomandările recomandă reevaluarea cauzelor care stau la baza simptomelor și, dacă este necesar, luarea în considerare a suprapunerii delirului peste declinul cognitiv sau demența subiacente. Adică, lipsa unei ameliorări rapide nu este un motiv pentru a „ne obișnui” cu o afecțiune nouă, ci un semnal pentru o evaluare diagnostică repetată. [37]

Tabelul 6. Tratament în funcție de cauza probabilă.

Cauza	Ce fac ei de obicei mai întâi?
Delir fără o cauză clară	Ei caută și elimină factorii provocatori, oferă reorientare și îngrijire de susținere.
Accident vascular cerebral	Evaluare vasculară urgentă și tratament specializat
Meningită sau encefalită	Tactici antiinfecțioase urgente și examinări suplimentare
Hipoglicemie	Corecție rapidă a glucozei
Encefalopatia Wernicke	Administrarea parenterală imediată a tiaminei
Encefalopatia uremică	Corectarea disfuncției renale severe
Status epileptic nonconvulsiv	Electroencefalografie urgentă și terapie anticonvulsivantă
Excitație periculoasă marcată în delir	Mai întâi dezescaladare, apoi haloperidol pe termen scurt conform indicațiilor stricte

Tabelul se bazează pe studiile NICE și pe recenziile actuale privind encefalopatia acută și encefalopatia Wernicke.[38]

Prognoza și ce este important de reținut

Prognosticul nu depinde de confuzia în sine, ci de cauză, viteza de recunoaștere și promptitudinea tratamentului. Cauzele metabolice și medicamentoase reversibile pot regresa relativ repede cu o corecție la timp. Leziunile cerebrale vasculare, infecțioase și inflamatorii lasă adesea un risc mai mare de deficit rezidual. Rezultatul encefalitei autoimune și infecțioase este foarte variabil și depinde de diagnosticul precoce și de severitate. [39]

Este important să înțelegem că delirul nu este un episod inofensiv. NICE subliniază în mod explicit asocierea sa cu un risc mai mare de deces, spitalizări mai lungi și declin cognitiv ulterior. Prin urmare, sintagma „li se întâmplă persoanelor în vârstă” este dăunătoare clinic: normalizează un sindrom periculos și întârzie tratamentul cauzei care stă la baza acestuia. [40]

Chiar și după recuperarea din stadiul acut, pacientul poate necesita observație. Dacă a apărut delir, dar nu se rezolvă complet, recomandările recomandă reexaminarea cauzelor care stau la baza acestuia și evaluarea oricărei deficiențe cognitive asociate. După encefalopatia severă, pot persista și slăbiciune, tulburări de memorie, probleme de concentrare și scăderea independenței. [41]

Regula generală este foarte simplă: încețoșarea progresivă a conștienței nu ar trebui niciodată considerată un „diagnostic”. Este stadiul final alarmant al unei multitudini de afecțiuni, dintre care unele sunt reversibile, iar altele pun viața în pericol. Prin urmare, orice deteriorare progresivă a contactului, atenției, orientării sau stării de veghe ar trebui să declanșeze o evaluare medicală, nu explicații banale. [42]

FAQ

Sunt tulburarea progresivă a conștienței și delirul același lucru?
Nu chiar. Delirul este una dintre cele mai frecvente forme de confuzie acută, dar „tulburarea conștienței” în sine este mai amplă și poate include encefalopatie, stupoare, comă și alte sindroame de stare mentală alterată. [43]

Când ar trebui să solicitați imediat asistență medicală de urgență?
Confuzie bruscă, mai ales dacă există slăbiciune pe o parte, tulburări de vorbire, vedere sau mers, dureri de cap severe, febră mare, rigiditate a gâtului, convulsii, depresie respiratorie sau somnolență rapidă. [44]

Ar putea fi pur și simplu cauza glicemiei scăzute?
Da. Hipoglicemia poate provoca transpirații, tremor, iritabilitate, confuzie, amețeli și depresie mai severă a stării de conștiență, așa că testarea glicemiei face parte din algoritmul inițial de urgență. [45]

De ce se efectuează uneori o electroencefalogramă (EEG) în cazurile de stări confuzionale dacă nu există convulsii?
Deoarece există o afecțiune numită status epilepticus nonconvulsivant, în care convulsiile externe pot să nu apară, dar creierul rămâne într-o stare epileptică. Consensul actual recomandă EEG urgentă în encefalopatia acută severă pentru a exclude această cauză. [46]

Este întotdeauna necesară o puncție lombară?
Nu. Este indicată, în principal atunci când se suspectează meningită, encefalită, febră, sindrom meningeal, imunodeficiență sau o cauză inflamatorie. În cazurile de deficit neurologic focal, semne de hernie și convulsii, imagistica cerebrală este adesea necesară înainte de o puncție lombară. [47]

Este posibil să se trateze delirul cu sedative fără a căuta cauza subiacentă?
Nu. Ghidurile subliniază faptul că, în delir, cauza subiacentă trebuie identificată și abordată. Haloperidolul este luat în considerare doar pentru utilizare pe termen scurt și numai dacă pacientul este grav afectat sau periculos pentru sine și pentru ceilalți, iar dezescaladarea fără medicamente a eșuat. [48]

Cum ar trebui suspectată encefalopatia Wernicke?
Trebuie luate în considerare confuzia, tulburările de mișcare oculară, ataxia, malnutriția severă, alcoolismul, vărsăturile repetate, malabsorbția și alte afecțiuni legate de deficitul de tiamină. Triada clasică nu este prezentă la toată lumea, așa că este periculos să așteptăm spectrul complet de simptome dacă se suspectează. [49]

Ar putea fi o problemă autoimună, nu o infecție sau un accident vascular cerebral?
Da. Encefalita autoimună se dezvoltă adesea subacut, în decurs de zile sau săptămâni, și se prezintă cu confuzie, tulburări de memorie, simptome psihiatrice și convulsii. În această situație, sunt necesare teste specializate, inclusiv imagistica prin rezonanță magnetică, examinarea lichidului cefalorahidian și adesea o electroencefalogramă. [50]