Metastaze hepatice

Ficatul este cea mai obișnuită localizare a metastazelor hematogene a tumorilor, indiferent dacă tumora primară este drenată de vena portalului sau alte vene ale circulației pulmonare.

Metastazele hepatice sunt caracteristice pentru multe tipuri de cancer, în special cele care provin din tractul gastrointestinal, sân, plămân și pancreas. Simptomele inițiale sunt, de obicei, nespecifice (de exemplu, pierderea greutății corporale, disconfort în cadranul superior superior al abdomenului), dar uneori se manifestă ca simptome ale cancerului primar. Metastazele hepatice pot fi asumate la pacienții cu pierdere în greutate, hepatomegalie și în prezența tumorilor primare cu risc crescut de metastaze hepatice. Diagnosticul este confirmat, de obicei, prin metode instrumentale de cercetare, cel mai adesea ultrasunete sau CT spiralate cu contrast. Tratamentul implică, de obicei, chimioterapie paliativă.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologie

Metastazele la ficat sunt detectate la aproximativ o treime din pacienții cu cancer, iar în cazul cancerului de stomac, sân, plămân și colon se observă la jumătate dintre pacienți. Următoarele în ceea ce privește frecvența metastazelor la ficat sunt cancerele esofagului, pancreasului și melanomului. Metastazele la cancerul de ficat din prostată și ovar sunt extrem de rare.

Cancerul hepatic metastatic este mai frecvent decât cancerul primar și uneori este prima manifestare clinică a unei tumori maligne în tractul gastro-intestinal, glanda mamară, plămânul sau pancreasul.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Patogeneza

Invazia hepatică prin germinația tumorilor maligne ale organelor vecine, metastazele retrograde prin canalele limfatice și răspândirea de-a lungul vaselor de sânge este relativ rară.

Portalul emboli intră în ficat din tumori maligne ale organelor venei portal. Uneori, tumorile primare ale uterului și ovarelor, rinichilor, prostatei sau vezicii urinare pot afecta țesuturile adiacente, sângele din care curge în sistemul venei portal, care poate duce la metastaze embolice la nivelul ficatului; cu toate acestea, metastazele hepatice de la aceste organe sunt extrem de rare.

Diseminarea metastatică prin artera hepatică, care pare să apară frecvent, este dificil de stabilit histologic, deoarece imaginea este aceeași ca și în cazul metastazelor intrahepatice.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Imagine macroscopică

Gradul de afectare a ficatului poate fi diferit. Este posibil să se detecteze numai 1-2 noduri microscopice sau un ficat mărit semnificativ "umplute" cu metastaze. Adesea, masa ficatului atinge 5000 g. Un caz este descris atunci când masa ficatului afectată de metastaze este de 21.500 g. Metastazele au de obicei o culoare albă și limite clare. Consistența tumorii depinde de raportul dintre volumul celulelor tumorale și stroma fibroasă. Uneori există o înmuiere a părții centrale a tumorii, necroza acesteia și înmuierea hemoragică. Necroza centrală a nodurilor metastatice - o consecință a aprovizionării insuficiente a sângelui; conduce la apariția impingementului pe suprafața ficatului. Perihepatita se dezvoltă adesea deasupra nodurilor metastatice periferice. Nodurile sunt uneori înconjurate de o zonă de hiperemie venoasă. Deseori există o invazie a venei portalului. Arterele sunt rareori afectate de cheaguri tumorale, deși pot fi înconjurate de țesuturi maligne.

Celulele tumorale se metastazează repede cu implicarea unor zone mari ale ficatului de-a lungul canalelor limfatice perivasculare și de-a lungul ramurilor venei portalului.

Rezultatele angiografiei sugerează că, spre deosebire de carcinomul hepatocelular, aportul de sânge arterial la metastazele hepatice este slab exprimat. Aceasta este în special caracteristică metastazelor tumorilor primare ale tractului gastro-intestinal.

[30], [31], [32]

Examen histologic

Metastazele hepatice pot avea aceeași structură histologică ca și tumora primară. Cu toate acestea, aceasta nu este regula; deseori leziunea primară este o tumoare foarte diferențiată, în timp ce metastazele hepatice pot fi atât de puțin diferențiate încât este imposibil să se stabilească originea lor prin examinarea histologică.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Simptome metastazele hepatice

Metastazele hepatice devreme pot fi asimptomatice. Inițial, semnele nespecifice apar cel mai adesea (de exemplu, pierderea greutății corporale, anorexia, febra). Ficatul poate fi mărit, dens și dureros; hepatomegalia severă, cu noduri ușor palpabile, demonstrează o leziune progresivă. Rare, dar simptomele caracteristice sunt frecare a peritoneului peste ficat și dureri asemănătoare pleureziei în piept. durere în partea dreaptă. Splenomegalia se dezvoltă uneori, în special în cazul cancerului pancreatic. Disecția unei tumori cu leziuni peritoneale poate provoca ascite, dar icterul este de obicei absent sau doar ușor exprimat dacă tumoarea nu provoacă obstrucție biliară. În stadiul terminal, icterul progresiv și encefalopatia hepatică sunt precursori ai morții.

Imaginea clinică poate consta în simptomele metastazelor hepatice și ale simptomelor unei tumori primare.

Pacienții se plâng de indispoziție, oboseală și pierderea în greutate. Senzația de plinătate și greutate în abdomenul superior se datorează creșterii mărimii ficatului. Uneori este posibilă durere abdominală acută sau paroxismală, care simulează colica biliară. Febră și transpirație sunt posibile.

În cazul unei pierderi semnificative în greutate, pacienții arată epuizați, se observă o creștere a abdomenului. Ficatul poate avea dimensiuni normale, dar uneori crește atât de mult încât contururile sale sunt văzute în abdomenul superior. Nodulii metastatici au o textura densa, uneori cu stres ombilical pe suprafata. Deasupra lor se poate auzi zgomotul de frecare. Datorită aprovizionării sanguine slabe, nu există zgomot arterial. Adesea există splenomegalie, chiar și cu o permeabilitate normală a venei portalului. Icterul este slab sau absent. Icterul intens indică o invazie în canalele biliari mari.

Edemul extremităților inferioare și vene varicoase ale peretelui abdominal anterior indică comprimarea venei cava inferioare afectată de ficat.

Ganglionii limfatici supraclaviculare pot fi afectați în partea dreaptă.

O revărsare pleurală, împreună cu alte simptome locale, poate indica metastaze pulmonare sau prezența unui plămân primar în plămân.

Dezvoltarea ascitei reflectă implicarea în proces a peritoneului și, în unele cazuri, a trombozei venoase portal. Sângerarea se poate dezvolta ca urmare a trombozei venoase portal și a hipertensiunii portale. O complicație rară a metastazelor hepatice ale cancerului pulmonar al sânului, colonului sau celulelor mici este dezvoltarea de icter obstructiv.

Metastazele sunt cea mai frecventă cauză a extinderii ficatului.

Hipoglicemia este un simptom rar al metastazelor hepatice. Tumora primară este, de obicei, sarcomul. În cazuri rare, infiltrarea masivă a tumorii și infarctul parenchimului hepatic pot duce la insuficiență hepatică fulminantă.

Dacă tumori carcinoide maligne ale intestinului subțire și ale bronhiilor sunt însoțite de tulburări vasomotorii și de stenoză a bronhiilor, atunci metastazele multiple sunt întotdeauna detectate în ficat.

Decolorarea fecalelor apare numai cu obstrucția completă a canalului biliar. Odata cu localizarea tumorii primare in tractul digestiv, testul ocular de fecale poate fi pozitiv.

[43], [44], [45], [46]

Diagnostice metastazele hepatice

Dacă se suspectează metastaze hepatice, se efectuează de obicei teste funcționale hepatice, dar cel mai adesea ele nu sunt specifice pentru această patologie. O creștere precoce a fosfatazei alcaline, a gama-glutamil transpeptidazei și uneori - într-o măsură mai mare decât alte enzime - LDP, nivelurile de aminotransferaze variază. Studiile instrumentale sunt destul de sensibile și specifice. Ecografia este de obicei informativă, dar scanarea CT spirală cu contrast este mult mai probabil să furnizeze rezultate mai precise. RMN este relativ precisă.

O biopsie hepatică oferă un diagnostic definitiv și se efectuează în cazul unui conținut insuficient de informație al altor studii sau, dacă este necesar, în verificarea histologică (de exemplu, tipul celulelor de metastază hepatică) pentru alegerea metodei de tratament. Este preferabil să se efectueze o biopsie sub controlul unei scanări cu ultrasunete sau CT.

[47]

Indicatori biochimici

Chiar și cu un ficat mare, funcția sa poate fi păstrată. Compresia canalelor biliare intrahepatice relativ mici nu poate fi însoțită de icter. Debitul de bilă în același timp poate fi prin canalele fără obstacole. O creștere a nivelului seric al bilirubinei de peste 2 mg% (34 pmol / l) indică o încălcare a permeabilității conductelor biliare mari din regiunea porții ficatului.

Criteriile biochimice pentru metastazele hepatice includ activitatea crescută a fosfatazei alcaline sau LDH. Poate o creștere a activității transaminazelor serice. Dacă concentrația de bilirubină în ser, precum și activitatea fosfatazei alcaline, LDH și transaminazelor este în intervalul normal, probabilitatea absenței metastazelor este de 98%.

Concentrația albuminei serice este normală sau ușor redusă. Nivelul globulinelor serice poate crește, uneori semnificativ. Electroforeza poate prezenta o creștere a alfa- ₂ sau y-globulinei.

Unii pacienți din ser determină antigenul carcinoembrionic.

Conținutul de proteine este crescut în lichidul ascitic, uneori este prezent și antigenul carcinoembryonic; Activitatea LDH este de 3 ori mai mare decât cea din ser.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Modificări hematologice

Leucocitoza neutrofilă este destul de frecventă, uneori numărul de leucocite crește la 40-50 • ¹⁰⁹ / l. Anemia ușoară este posibilă.

[55], [56], [57], [58]

Biopsie hepatică

Semnificația diagnostică a biopsiei hepatice crește atunci când este efectuată sub control vizual cu ultrasunete, CT sau peritoneoscopie. Tumora de țesut are o culoare albă caracteristică și textura liberă. Dacă nu este posibilă obținerea unei coloane de țesut tumoral, orice cheag de sânge sau detrită ar trebui examinat pentru prezența celulelor tumorale. Chiar dacă celulele tumorale nu au putut fi aspirate, identificarea canalelor biliari proliferante și anormale și a neutrofilelor în tractul portalului edematos, precum și dilatarea focală a sinusoidelor indică prezența metastazelor în zonele adiacente.

Examinarea histologică a medicamentelor nu permite întotdeauna stabilirea localizării tumorii primare, în special în cazul anaplaziei severe a metastazelor. Examinarea citologică a fluidului aspirat și a amprentelor digitale ale preparatelor obținute prin biopsie poate crește oarecum valoarea diagnosticului metodei.

Colorarea histochimică este deosebit de importantă pentru examinarea citologică și mărimea mică a eșantionului de țesut obținut. Anticorpii monoclonali, în special HEPPARI, care reacționează cu hepatocitele, dar nu cu epiteliul conductelor biliare și al celulelor parenchimale ale ficatului, ne permit să distingem cancerul hepatic primar de metastaze.

Probabilitatea detectării metastazelor în timpul biopsiei hepatice este mai mare, cu o masă tumorală semnificativă, mărime mare a ficatului și prezența de noduri palpabile.

[59], [60], [61]

Examinarea cu raze X

Radiografia radiografică a abdomenului arată o creștere a mărimii ficatului. Diafragma poate fi ridicată și are contururi neuniforme. Calcificarea cancerului primar sau hemangiomului și metastazele cancerului de colon, mamar, tiroidian și bronșic sunt rareori observate.

O radiografie toracică poate dezvălui metastaze concomitente plămânilor.

Studiul contrastului cu raze X a tractului gastrointestinal superior cu bariu permite vizualizarea varicelor esofagului, deplasarea stomacului la stânga și rigiditatea curburii mai mici. Irrigoscopia evidențiază coborârea unghiului hepatic și a colonului transversal.

Scanda

De obicei, scanarea prezintă leziuni cu un diametru mai mare de 2 cm. Este important să se stabilească mărimea nodulilor tumorali, numărul și localizarea acestora, care este necesară pentru a evalua posibilitatea rezecției hepatice și pentru a monitoriza pacientul.

Ecografia este o metodă simplă și eficientă de diagnostic care nu necesită cheltuieli mari. Metastazele cu ultrasunete arată ca focuri ecogene. Ecografia intraoperatorie este eficientă în special pentru diagnosticarea metastazelor hepatice.

În hipertensiune arterială, metastazele sunt focare cu absorbție scăzută a radiațiilor. Metastazele din colon au de obicei un centru avascular mare, cu acumularea unui agent de contrast în jurul periferiei sub forma unui inel. Aproximativ 29% dintre pacienții care au suferit o rezecție de colon pentru cancer au metastaze latente la ficat în CT. De acumularea întârziată a agentului de contrast crește frecvența detectării metastazelor. CT este de asemenea utilizat cu iodolipol în contrast.

RMN în modul T1 este cea mai bună metodă pentru detectarea metastazelor cancerului de colon la nivelul ficatului. Imaginile T2-ponderate evidențiază edemul adiacent focarelor de metastază a țesutului hepatic.

RMN cu introducerea de oxid de fier sau gadoliniu are o sensibilitate mai mare. Ultrasunetele Doppler duplex color evidențiază o stagnare mai puțin pronunțată în vena portalului decât în ciroza hepatică și hipertensiunea portală.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Dificultăți de diagnosticare

La un pacient cu o tumoare primară diagnosticată și metastază suspectată la nivelul ficatului, de obicei nu este posibilă confirmarea prezenței metastazelor pe baza datelor clinice. Posibilele leziuni hepatice metastatice sunt indicate de creșterea concentrației serice a bilirubinei, a activității transaminazelor serice și a fosfatazei alcaline. Pentru a confirma diagnosticul, se efectuează biopsie hepatică de aspirație, scanare și peritoneoscopie.

O altă problemă de diagnostic, care, de regulă, este de interes pur științific, este localizarea necunoscută a tumorii primare în leziunea hepatică metastatică diagnosticată. Tumora primară poate fi cancerul de sân, cancerul tiroidian și cancerul pulmonar. Rezultatele pozitive ale testului de sânge ocultic fecal indică localizarea tumorii în tractul gastrointestinal. Instrucțiunile din istoria tumorilor de piele la distanță și prezența nevi sugerează melanomul. Cancerul pancreatic suspectat al corpului dictează nevoia de cholangiopancreatografie endoscopică retrogradă. De obicei, rezultatele biopsiei punctiforme a ficatului pot determina localizarea tumorii primare. Cu toate acestea, uneori, o biopsie poate dezvălui doar celule scuamoase, skirrozny, cilindrice sau anaplazice, însă localizarea focalizării primare rămâne necunoscută.

[69], [70], [71], [72], [73]

Tratament metastazele hepatice

Tratamentul depinde de gradul de metastaze. Pentru metastaze singulare sau multiple în cancerul colorectal, rezecția poate prelungi viața pacientului. În funcție de caracteristicile tumorii primare, chimioterapia generală poate reduce tumoarea și poate prelungi viața, dar nu duce la recuperare; chimioterapia intra-arterială atinge uneori aceleași rezultate cu evenimente adverse sistemice mai puțin sau mai puțin severe. Terapia radiologică a ficatului uneori ameliorează durerea în metastaze comune, dar nu prelungește durata de viață. O boală obișnuită este fatală, deci cea mai bună tactică în acest caz este tratamentul paliativ al pacientului și ajutarea familiei.

Rezultatele tratamentului rămân nesatisfăcătoare. La pacienții cu prognostic mai favorabil fără tratament (de exemplu, la pacienții cu cancer rectal cu metastaze la nivelul ficatului), se îmbunătățește cu un tratament specific. Majoritatea rezultatelor publicate au fost obținute în studii necontrolate. Cu toate acestea, tratamentul ar trebui să fie efectuat în toate cazurile, pentru a nu priva speranțele bolnavilor și ale rudelor acestora. Alegeți tratamentul care este cel mai probabil să încetinească creșterea tumorii cu cele mai puține efecte secundare.

Terapia combinată se efectuează cu 5-fluorouracil și mitoxantron în asociere cu metotrexat și lomustină. Este însoțită de efecte secundare severe și nu există rezultate din studiile controlate. Cele mai bune rezultate ale tratamentului sunt observate în metastazele cancerului mamar.

Metastazele sunt rezistente la radioterapie. În cazul sindromului carcinoid, este indicată intervenția chirurgicală, care este asociată cu un risc ridicat. În același timp, nodurile metastatice sunt ușor decorticate. Aparent, embolizarea care hrănește nodurile tumorale ale ramurilor arterei hepatice este mai preferabilă. În metastazarea altor tumori, se recurge și la embolizarea arterelor cu spumă gelatinoasă.

Introducerea chimioterapiei în artera hepatică

Tumorile primare și secundare ale ficatului sunt furnizate cu sânge în principal din artera hepatică, deși vena portalului joacă un rol minor în acest sens. Citostatica poate fi orientată spre tumoare prin cateterizarea arterei hepatice. Cateterul este instalat de obicei în artera hepatică, introducându-l prin artera gastroduodenală. Este eliminată vezica biliară. Ca medicament de chimioterapie, se utilizează de obicei floxuridina, 80-95% din care este absorbit în timpul primului trecere prin ficat. Se administrează cu ajutorul unui infuzator implantabil treptat lunar timp de 2 săptămâni.

Acest tratament conduce la regresia tumorii la 20% dintre pacienți și la ameliorarea stării la 50%. Cu cancer de colon și rect, speranța de viață cu un astfel de tratament a crescut la 26 de luni, comparativ cu 8 luni în grupul de control. Potrivit unui studiu, rezultatele chimioterapiei regionale au fost mai bune decât rezultatele terapiei sistemice. Într-un alt studiu, cu introducerea chimioterapiei prin artera hepatică, la 35 din 69 de pacienți, sa obținut o îmbunătățire, în 9 statul nu sa schimbat și în 25 a existat o evoluție a tumorii.

Complicațiile au inclus sepsis și disfuncția cateterului, ulcerul peptic, colecistita chimică și hepatita, precum și cholangita sclerozantă.

Perfuzia medicamentelor prin intermediul arterei hepatice poate fi utilizată ca o metodă suplimentară de tratament după rezecția hepatică.

Există un mesaj despre combinația de crioterapie cu perfuzia regională a citostaticelor prin artera hepatică.

Fotocoagularea interstițială cu laser a fost, de asemenea, efectuată sub îndrumare cu ultrasunete. Scanarea CT a evidențiat o reducere a volumului tumorii cu 50%.

Îndepărtarea metastazelor cancerului de colon

Tumorile metastatice cresc încet, pot fi singure, cele mai multe dintre acestea sunt localizate subcapsular. Reacția părții afectate a ficatului poate fi efectuată la 5-10% dintre pacienți. Înainte de operație, se efectuează o scanare hepatică. CT are o sensibilitate ridicată în timpul porografiei arteriale. Ecografia intraoperatorie este, de asemenea, necesară. Rezecția hepatică este indicată în cazurile în care nu există mai mult de patru metastaze și nu există alte leziuni ale altor organe și bolile concomitente severe. Fiecare al patrulea pacient în timpul operației trebuie să mărească volumul estimat de rezecție și la fiecare opt - să-l abandoneze. De obicei efectuați lobectomie sau segmentectomie.

Într-un studiu multicentric, care a inclus 607 pacienți cu metastaze rezecate, sa observat o recidivă a metastazelor hepatice la 43% dintre pacienți și o recădere a metastazelor la plămâni - la 31%. La 36% dintre pacienți, recidiva a fost detectată în timpul primului an. Fără semne de reapariție, 25% dintre pacienți au prezentat o perioadă de 5 ani. Într-un alt studiu, rata de supraviețuire de 10 ani a fost destul de ridicată la 21%. Dacă concentrația de antigen carcinoembrionic în serul de pacienți nu a depășit 200 ng / ml, limita de rezecție nu a fost mai mică de 1 cm de tumoare, iar masa țesutului hepatic excizat a fost mai mică de 1000 g, supraviețuirea de 5 ani fără semne de recădere a depășit 50%. Un risc crescut de recurență este observat în cazurile în care rezecția nu reușește să se retragă din tumoare la o distanță suficientă și când metastazele sunt localizate în ambii lobi. Într-un studiu care a inclus 150 de pacienți, rezecția hepatică (46% dintre pacienți) a permis o creștere a speranței de viață la o medie de 37 luni, după o rezecție "non-radicală" (12% dintre pacienți), speranța de viață a fost de 21,2 luni și tumorile inoperabile (42% ) - 16,5 luni

Cu toate acestea, pentru evaluarea finală a eficacității tratamentului chirurgical al metastazelor hepatice, sunt necesare studii controlate.

[74], [75], [76], [77], [78]

Transplant hepatic

Supraviețuirea după doi ani după transplantul hepatic la pacienții cu cancer metastatic este de numai 6%.

Transplantul hepatic la pacienții cu tumori endocrine ale pancreasului și metastazelor hepatice s-a dovedit a fi mai eficace, cu condiția eliminării tumorii primare.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Prognoză

Prognosticul depinde de localizarea tumorii primare și de gradul malign al acesteia. În general, pacienții mor într-un an după detectarea metastazelor hepatice. Se observă un prognostic relativ mai favorabil pentru tumorile rectale și de colon. Speranța medie de viață a pacienților cu metastaze hepatice după rezecția colonului este de 12 ± 8 luni.

[85], [86], [87], [88]