Imunoelectroforeza proteinelor din sânge

Paraproteinele sunt în mod normal absente în serul sanguin.

Imunoglobulinopatiile, sau gamapatiile, cuprind un grup mare de afecțiuni patologice caracterizate prin hipergamaglobulinemie policlonală sau monoclonală. Imunoglobulinele sunt formate din două lanțuri grele (H) (greutate moleculară 50.000) și două lanțuri ușoare (L) (greutate moleculară 25.000). Lanțurile sunt legate prin punți disulfidice și constau din structuri numite domenii (domenii H - 4, L - 2). Sub acțiunea enzimelor proteolitice, Ig se împarte în fragmente: fragmentul Fc și fragmentul Fab. Lanțurile grele de Ig umane sunt reprezentate prin cinci variante structurale, care sunt desemnate cu literele alfabetului grecesc: γ, α, μ, δ, ε. Acestea corespund la 5 clase de Ig - G, A, M, D, E. Lanțurile ușoare sunt reprezentate prin două variante structural diferite: κ (kappa) și λ (lambda), care corespund la două tipuri de Ig din fiecare clasă. În fiecare moleculă de Ig, atât lanțurile grele, cât și cele ușoare sunt identice. În mod normal, toți oamenii au Ig de toate clasele și de ambele tipuri, dar conținutul lor relativ nu este același. Nici raportul dintre moleculele κ și λ din diferitele clase de Ig nu este același. Detectarea perturbărilor în raporturile dintre Ig sau fragmentele acestora joacă un rol cheie în diagnosticul imunoglobulinelor monoclonale.

Imunoglobulinemia monoclonală (paraproteinemia) este un sindrom manifestat prin acumularea de Ig sau fragmente ale acestora, omogene din punct de vedere al tuturor parametrilor fizico-chimici și biologici, în serul sanguin și/sau urina pacienților. Ig-urile monoclonale (paraproteinele, proteinele M) sunt un produs al secreției unei clone de limfocite B (plasmocite), prin urmare, reprezintă un set de molecule omogene din punct de vedere structural, cu lanțuri grele de o singură clasă (subclasă), lanțuri ușoare de un singur tip și regiuni variabile de aceeași structură. Imunoglobulinopatiile monoclonale sunt de obicei împărțite în benigne și maligne. În formele benigne de gammapatii monoclonale, proliferarea plasmocitelor este controlată (posibil de sistemul imunitar) astfel încât simptomele clinice sunt absente. În formele maligne, are loc o proliferare necontrolată a celulelor limfoide sau plasmatice, ceea ce determină tabloul clinic al bolii.

Clasificarea imunoglobulinopatiilor monoclonale

Categoria gamapatiilor onoclonale	Natura patologiei	Concentrația de Ig patologice în serul sanguin, g/l
Malignități ale celulelor B	Mielom multiplu, macroglobulinemie Waldenström	Mai mult de 25
	Plasmocitom (solitar - osos și extramedular), limfom, leucemie limfocitară cronică, boală cu lanțuri grele	Mult sub 25
Benign cu celule B	Gammapatii monoclonale de origine necunoscută	Sub 25
Stări imunodeficiente cu dezechilibru al legăturilor T și B ale sistemului imunitar	Primare (Wiskott-Aldrich, DiGeorge, Neselef, sindroame imunodeficiență combinată severă)	Sub 25
	Secundar (legat de vârstă, cauzat de utilizarea imunosupresoarelor, asociat cu boli oncologice non-limfoide (de exemplu, cancer de colon, cancer de sân, cancer de prostată etc.)	Sub 2,5
Stări imunodeficiente cu dezechilibru al legăturilor T și B ale sistemului imunitar	Restructurarea sistemului imunitar după transplantul de măduvă osoasă roșie	Sub 25
	Stimulare antigenică în ontogeneza timpurie (infecție intrauterină)	Sub 25
Răspuns imun omogen	Infecții bacteriene	Sub 25
	Boli autoimune precum crioglobulinemia, LES, artrita reumatoidă etc.	Sub 25

Imunoelectroforeza proteinelor serice permite detectarea lanțurilor monoclonale (patologice) de IgA, IgM, IgG, H și L, paraproteinelor. În timpul electroforezei convenționale, Ig-urile normale, eterogene ca proprietăți, sunt localizate în zona γ, formând un platou sau o bandă largă. Ig-urile monoclonale, datorită omogenității lor, migrează în principal către zona γ, ocazional către zona β și chiar către regiunea α, unde formează un vârf înalt sau o bandă clar delimitată (gradient M).

Mielomul multiplu (boala Rustitsky-Kahler) este cea mai frecventă hemoblastoză paraproteinemică; este detectată nu mai puțin frecvent decât leucemia mielo- și limfocitară cronică, limfogranulomatoza și leucemia acută. Clasa și tipul de Ig patologice secretate de mielom determină varianta imunochimică a bolii. Frecvența claselor și tipurilor de Ig patologice în mielom se corelează, în general, cu raportul dintre clasele și tipurile de Ig normale la persoanele sănătoase.

Odată cu creșterea conținutului de Ig patologice în serul pacienților cu mielom multiplu, se determină și Ig normal într-o concentrație redusă. Conținutul de proteine totale crește brusc - până la 100 g/l. Activitatea procesului în mielomul G este evaluată prin numărul de plasmocite din puncția sternală, concentrația de creatinină și calciu din serul sanguin (o creștere a calciului indică progresia bolii). Concentrația de proteină M (în urină se numește proteină Bence-Jones) servește drept criteriu pentru evaluarea progresiei bolii în mielomul A. Concentrația de paraproteine în ser și urină variază în cursul bolii sub influența terapiei.

Pentru a pune un diagnostic de mielom multiplu, trebuie îndeplinite următoarele criterii.

Maricriterii

1. Plasmocitom pe baza rezultatelor biopsiei.
2. Plasmocitoză în măduva osoasă roșie (mai mult de 30% din celule).
3. Vârfuri Ig monoclonale (patologice) la electroforeza proteinelor serice: mai mult de 35 g/l pentru vârful IgG sau mai mult de 20 g/l pentru vârful IgA. Excreția lanțurilor κ și λ în cantități de 1 g/zi sau mai mult, detectată prin electroforeza urinară la un pacient fără amiloidoză.

Miccriterii

1. Plasmocitoză în măduva osoasă roșie 10-30% din celule.
2. Valoarea maximă a PIg din ser este mai mică decât cantitatea indicată mai sus.
3. Leziuni osoase litice.
4. Concentrația normală de IgM este sub 0,5 g/l, IgA este sub 1 g/l sau IgG este sub 0,6 g/l.

Pentru diagnosticarea mielomului multiplu, sunt necesari cel puțin 1 criteriu major și 1 criteriu minor sau 3 criterii minore cu prezența obligatorie a criteriilor enumerate la punctele 1 și 2.

Pentru a determina stadiul mielomului, se utilizează sistemul de standardizare Durie-Salmon, care reflectă volumul leziunilor tumorale.

Toate grupele de mielom sunt împărțite în subclase în funcție de starea funcției renale: A - concentrația creatininei serice sub 2 mg% (176,8 μmol/l), B - mai mult de 2 mg%. În mielomul pulmonar, o concentrație mare de β2 microglobulină în serul sanguin (mai mult de 6000 ng/ml) sugerează un prognostic nefavorabil, precum și o activitate crescută a LDH (peste 300 UI/l, reacție fixată la 30 °C), anemie, insuficiență renală, hipercalcemie, hipoalbuminemie și un volum tumoral mare.

Bolile lanțurilor ușoare (mielomul Bence Jones) reprezintă aproximativ 20% din cazurile de mielom. În mielomul Bence Jones, se formează doar lanțuri ușoare libere, care sunt detectate în urină (proteina Bence Jones), în absența Ig patologice serice (gradient M).

Stadiile mielomului multiplu

Etapă	Criterii	Masa tumorii (numărul de celule), x10 ^12 /m ^2
Eu	Mielom mic dacă sunt îndeplinite următoarele criterii: Concentrația hemoglobinei în sânge este mai mare de 100 g/l; Concentrația calciului total în serul sanguin este normală (<3 mmol/l); Fără modificări osoase la radiografie sau plasmocitom osos solitar; Concentrație scăzută de paraproteine în serul sanguin (IgG sub 50 g/l, IgA sub 30 g/l); Lanțuri L (proteina Bence Jones) în urină mai puțin de 4 g/24 h	<0,6
II.	Mielom intermediar (criteriile se situează între stadiile I și III)	0,6-1,2
Al III-lea	Mielom major cu unul sau mai multe dintre următoarele criterii: Concentrația hemoglobinei în sânge este sub 85 g/l; Concentrația totală de calciu seric este peste 12 mg% (3 mmol/L); Leziuni scheletice extinse sau fracturi majore; Concentrație mare de paraproteine în serul sanguin (IgG mai mult de 70 g/l, IgA mai mult de 50 g/l); Lanțuri L (proteina Bence-Jones) în urină mai mult de 12 g/24 h.	>1,2

Variantele imunochimice rare ale mielomului includ mielomul nesecretor, în care paraproteinele pot fi detectate doar în citoplasma celulelor mielomului, precum și mieloamele diclonale și mielomul-M.

Macroglobulinemia Waldenström este o leucemie subleucemică cronică de origine a celulelor B, reprezentată morfologic de limfocite, plasmocite și toate formele tranziționale de celule care sintetizează PIgM (macroglobulină). Tumora are un grad scăzut de malignitate. În măduva osoasă roșie se detectează proliferarea limfocitelor bazofile mici (limfocite plasmocitoide), numărul de mastocite este crescut. O electroforegramă a proteinelor serice relevă un gradient M în zona β- sau γ-globulină, mai rar paraproteina nu migrează într-un câmp electric, rămânând pe loc. Imunochimic, este PIgM cu un singur tip de lanțuri ușoare. Concentrația de PIgM în serul sanguin în macroglobulinemia Waldenström variază de la 30 la 79 g/l. Proteina Bence Jones se găsește în urină la 55-80% dintre pacienți. Concentrația de Ig normal în sânge scade. Insuficiența renală se dezvoltă rar.

Limfoame. Limfoamele secretoare de IgM sunt cele mai frecvent înregistrate, locul al doilea este ocupat de limfoamele paraproteinemice secretoare de IgG, limfoamele cu paraproteinemie IgA fiind detectate extrem de rar. La majoritatea pacienților se înregistrează o scădere a concentrației de Ig normal (de obicei într-o mică măsură) în limfoame.

Bolile lanțurilor grele sunt limfoame cu celule B care produc fragmente monoclonale de lanțuri grele de Ig. Bolile lanțurilor grele sunt foarte rare. Există 4 tipuri de boli ale lanțurilor grele: α, γ, μ, δ. Boala lanțurilor grele γ apare de obicei la bărbații sub 40 de ani și se caracterizează prin mărirea ficatului, splinei, ganglionilor limfatici, umflarea palatului moale și a limbii, eritem și febră. De obicei, nu se dezvoltă distrugerea osoasă. Concentrația de globuline patologice în serul sanguin este scăzută, iar VSH-ul este normal. În măduva osoasă se găsesc celule limfoide și plasmocite cu diferite grade de maturitate. Boala progresează rapid și se termină cu deces în câteva luni. Boala lanțurilor grele este detectată în principal la vârstnici și se manifestă cel mai adesea prin hepatosplenomegalie. Substratul tumoral este reprezentat de elemente limfoide cu maturitate variabilă. Au fost descrise cazuri izolate de boală a lanțurilor grele δ, aceasta apare sub formă de mielom. Boala lanțurilor grele α este cea mai frecventă formă, dezvoltându-se în principal la copii și persoane sub 30 de ani, 85% din cazuri fiind înregistrate în Marea Mediterană. Imunoelectroforeza serului sanguin și a urinei este singura metodă de diagnosticare a bolii, deoarece gradientul M clasic de pe electroferograma proteinelor serice este adesea absent.

Paraproteinemiile reactive apar în prezența unei predispoziții genetice ca răspuns la infecții bacteriene și virale (hepatită, infecție cu CMV) sau invazii parazitare (leishmanioză, toxoplasmoză, schistosomioză). Această formă de imunoglobulinopatie monoclonală a fost înregistrată în transplantul de organe, tratamentul cu citostatice, imunodeficiențe ereditare sau dobândite. Paraproteinemiile tranzitorii sunt caracterizate prin concentrații serice scăzute de PIg, absența sau urme de proteină Bence Jones în urină.

Paraproteinemia asociată însoțește o serie de boli în patogeneza cărora mecanismele imune joacă un rol: boli autoimune, tumori, infecții cronice. Astfel de boli includ amiloidoza AL și crioglobulinemia.

Paraproteinemiile idiopatice apar la persoanele în vârstă și pot reprezenta afecțiuni de premielom. În astfel de cazuri, este necesară o examinare amănunțită pentru a identifica stadiul inițial al bolii și o observare dinamică pe termen lung.

Semnele paraproteinemiei benigne includ: absența proteinei Bence Jones, modificări ale concentrației de Ig normale, numărul de celule plasmatice din aspiratul de măduvă osoasă mai mic de 15%, limfocite mai mic de 20%, concentrația de paraproteină serică sub 30 g/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]