Sarcina mare de risc

Sarcina cu risc crescut este o sarcină în care o creștere a factorilor de risc care complică cursul sarcinii sau creșterea mortalității înainte sau după naștere este posibilă pentru mamă, făt sau nou-născut.

În Statele Unite, rata mortalității materne este de 6 la 100.000 de nașteri; mortalitatea este de 3-4 ori mai mare la femei colorate. Principalele cauze ale decesului sunt sângerarea, hipertensiunea arterială asociată cu sarcina, embolismul pulmonar și infecția. Nivelul mortalității perinatale la descendenți este de 11,5 la 1000 de nașteri: 6,7 la 1000 pentru făt și 4,8 la 1000 la nou-născut (<28 zile). Cele mai frecvente cauze ale decesului sunt malformațiile congenitale și nașterile premature.

Studiul factorilor de risc este stadiul obișnuit al diagnosticului prenatal. Factorii de risc sunt evaluați pe toată perioada sarcinii sau la scurt timp după naștere și în orice moment cu modificarea factorilor de risc. Factorii de risc sunt sistematizați; fiecare factor mărește riscul în ansamblu. Femeile gravide cu risc crescut necesită monitorizare atentă și trimitere la un medic specialist în centrul perinatal. Referirea la un medic specialist înainte de naștere are ca rezultat o reducere a complicațiilor și a mortalității la nou-născuți.

Principalele indicații pentru trimiterea la un medic specialist înainte de naștere sunt amenințarea de naștere prematură (adesea din cauza ruperii premature a membranelor), a hipertensiunii asociate cu sarcina și a sângerării.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Factori de risc pentru sarcina cu risc crescut

Factorii de risc includ tulburările de sănătate maternă, caracteristicile fizice și sociale, vârsta, complicațiile sarcinilor anterioare (de exemplu, avorturile spontane), complicațiile sarcinii continue, nașterea și nașterea.

Hipertensiunea arterială. Femeile gravide suferă de hipertensiune arterială cronică (HAG) dacă au avut hipertensiune arterială înainte de sarcină sau s-au dezvoltat înainte de săptămâna a 20-a de sarcină. CAG trebuie diferențiat de hipertensiunea cauzată de sarcină care a apărut după a 20-a săptămână de gestație. Hipertensiunea arterială este definită ca o hipertensiune arterială sistolică cu o tensiune arterială mai mare de 140 mm Hg. și tensiunea arterială diastolică mai mare de 90 mm Hg. Mai mult de 24 de ore Hipertensiunea arterială crește riscul de întârziere a dezvoltării intrauterine a fătului și reduce fluxul sanguin utero-placentar. CAG crește riscul de preeclampsie de până la 50%. Hipertensiunea arterială administrată deficitar crește riscul de abces de placentă de la 2 la 10%.

La planificarea sarcinii, femeile cu hipertensiune ar trebui să fie supuse consiliere ținând cont de toți factorii de risc. În prezența sarcinii la astfel de femei, se recomandă începerea pregătirii prenatale cât mai curând posibil. Este necesară studierea funcției renale (creatinină serică și măsurarea ureei serice), examenul oftalmoscopic și examinarea sistemului cardiovascular (auscultare, ECG, ecocardiografie). În fiecare trimestru de sarcină se determină o proteină în urină zilnică, determinarea acidului uric, a creatininei serice și a hematocritului. Pentru a controla creșterea fătului, ecografia este utilizată la 28 de săptămâni și apoi la fiecare câteva săptămâni. Retardarea creșterii la făt este diagnosticată cu ajutorul dopplerometriei de către un specialist în diagnosticul prenatal (pentru managementul hipertensiunii arteriale în timpul sarcinii).

Evaluarea factorilor de risc pentru sarcină

Categorie

Factori de risc

Punctele 1

Anterior existente

Insuficiență cardiacă și renală	Moderată și severă preeclampsie	10
	Hipertensiune arterială cronică	10
	Insuficiență renală moderată și severă	10
	Insuficiență cardiacă severă (clasa II-IV, clasificarea NYHA)
	Eclampsia din istorie	5
	Pielit în anamneză	5
	Insuficiența cardiacă moderată (clasa I, clasificarea NYHA)
	Preeclampsie moderată	5
	Pielonefrita acută	5
	Cistita în anamneză	1
	Cistita acută	1
	Preeclampsia din istorie	1
Tulburări metabolice	Diabetul dependent de insulină	10
	Ablația endocrină anterioară	10
	Tulburări tiroidiene	5
	Prediabetes (controlat prin diabet gestational dieta)	5
	Antecedente familiale de diabet	1
Anamneza obstetrică	Schimbați transfuzia fetală cu Rh-incompatibilitate	10
	Nasterea unui copil mort	10
	Sarcina maturată (mai mult de 42 de săptămâni)	10
	Neonat prematur	10
	Nou-nascuti, mici pana la termenul de gestatie	10
	Anomalie fetală	10
	Poligidramnion	10
	Sarcina multiplă	10
	Născut mort	10
	Operația cezariană	5
	Avortul obișnuit	5
	Copil nou-născut> 4,5 kg	5
	Paritatea nașterii> 5	5
	Epileptice sau paralizie cerebrală	5
	Malformații ale fătului	1
Alte încălcări	Rezultatele patologice ale citologiei cervicale
	Boala celulară	10
	Rezultate pozitive serologice pentru ITS	5
	Anemie severă (hemoglobină <9 g / dl)	5
	Tuberculoza în anamneză sau inducerea locului de injectare prin introducerea derivatului proteic purificat> 10 mm
	Tulburări pulmonare	5
	Anemia moderată (hemoglobină 9,0-10,9 g / dl)	1
Tulburări anatomice	Malformații ale uterului	10
	Istoric insuficiență cervicală	10
	Pelvis îngust	5
Caracteristicile materne	Vârsta 35 sau <15 ani	5
	Greutatea corporală <45,5 sau> 91 kg	5
	Probleme emoționale	1

Factori prenatali

Factori teratogeni	Infecții virale	5
	Gripa severă	5
	Utilizarea excesivă de droguri	5
	Fumatul 1 pachet pe zi	1
	Recepționarea moderată a alcoolului	1
Complicații ale sarcinii	Numai Rh-sensibilizare	5
	Descărcări vaginale	5

În timpul nașterii

Factori maternali	Moderată, preeclampsie severă	10
	Polidimerimii (polhidramioni) sau oligohidramniu (acidul malic)	10
	Amnionit	10
	Ruptura uterului	10
	Perioada sarcinii> 42 de săptămâni	10
	Preeclampsie moderată	5
	Ruptura prematură a cojilor> 12 ore	5
	Nașterea prematură	5
	Slăbiciunea primară a muncii	5
	Slăbiciunea secundară a muncii	5
	Meperidină> 300 mg	5
	Sulfat de magneziu> 25 g	5
	Nașterea> 20 h	5
	A doua etapă a muncii> 2,5 h	5
	Clinic îngust pelvis	5
	Inducerea medicală a nașterii	5
	Nașterea rapidă (<3 ore)	5
	Secțiunea cezariană primară	5
	Repetarea cezariană	5
	Inducerea electivă a forței de muncă	1
	Fază latentă prelungită	1
	Thetanusul uterului	1
	Supradozaj cu oxitocină	1
Factori placentari	Placenta centrală previa	10
	Distrugerea placentară	10
	Placenta regională previa	1
Factori din partea fătului	Prezentarea patologică (pelviană, frontală, facială) sau poziția transversală
	Sarcina multiplă	10
	Bradicardie la făt> 30 min	10
	Naștere în prezentarea pelviană, extragerea fătului în spatele capului pelvian
	Pierderea cordonului	10
	Greutatea fructelor <2,5 kg	10
	Acidoză fetală <7,25 (etapa I)	10
	Tahicardie fetală> 30 min	10
	Apă amniotică, colorată cu meconiu (întuneric)	10
	Apă amniotică, colorată cu meconiu (ușor)	5
	Livrare operativă cu forceps sau aspirator de vid
	Nașterea în prezentarea spărtării, spontană sau cu folosirea beneficiilor
	Anestezie generală	5
	Ieșirea forcepsurilor obstetrice	1
	Dystocia a umerilor	1

¹ 10 sau mai multe puncte indică un risc ridicat.

NYHA - New York Heart Association; ITS sunt infecții cu transmitere sexuală.

Diabet zaharat. Diabetul zaharat apare la 3-5% din sarcini, efectul său asupra evoluției sarcinii crește cu greutatea pacienților. La femeile gravide cu diabet zaharat insulino - dependent preexistenta creste riscul de pielonefrita, cetoacidoza, hipertensiune legat de sarcină, moarte intrauterină, malformații ale macrosomia fetale (greutate> 4,5 kg), și dacă există vasculopathy, marcat întârzierea creșterii fetale. Nevoia de insulină crește de obicei în timpul sarcinii.

Femeile cu diabet gestational sunt expuse riscului de tulburari hipertensive si de macrozomie fetala. Un test pentru diabetul gestational se efectueaza de obicei in perioada 24-28 de sarcina sau la femeile cu factori de risc in timpul primului trimestru de sarcina. Factorii de risc includ diabetul gestational anterioare, nou - nascuti macrosomiei in timpul unei sarcini anterioare, antecedente familiale de diabet non-insulino - dependent, pierderea fetale inexplicabile si indicele de masa corporala (IMC) peste 30 kg / m ². Se utilizează un test de toleranță la glucoză utilizând 50 g de zahăr. Dacă rezultatul este de 140-200 mg / dl, glucoza este determinată după 2 ore; dacă nivelul de glucoză este mai mare de 200 mg / dl sau rezultatele sunt patologice, atunci femeile sunt tratate cu dietă și, dacă este necesar, folosesc insulină.

Controlul calității glucozei din sânge în timpul sarcinii reduce riscul apariției de efecte adverse asociate cu diabetul zaharat (tratamentul diabetului zaharat în timpul sarcinii).

Infecții cu transmitere sexuală. Infecția intrauterină cu sifilis poate provoca moartea fetală intrauterină, malformații congenitale și invaliditate. Riscul transmiterii HIV de la mamă la făt in utero sau perinatal este de 30-50% în decurs de 6 luni. Vaginoza bacteriană, gonoreea, chlamydia urogenitală în timpul sarcinii cresc riscul nașterii premature și rupturii prematură a membranelor. Diagnosticul prenatal convențional include teste de screening pentru identificarea formelor ascunse ale acestor boli în timpul primei vizite prenatale.

Testul pentru sifilis se repetă în timpul sarcinii, dacă riscul de infecție rămâne în momentul livrării. Toate femeile gravide cu aceste infecții sunt tratate cu antimicrobiene.

Tratamentul vaginozelor, gonoreei și chlamydiilor bacteriene poate preveni ruptura prematura a membranelor în timpul travaliului și reduce riscul de infecție intrauterină a fătului. Tratamentul infecției HIV cu zidovudină sau nevirapină reduce riscul de transmitere cu 2/3; riscul este semnificativ mai mic (<2%) atunci când se utilizează o combinație de două sau trei medicamente antivirale.

Aceste medicamente sunt recomandate pentru prescriere, în ciuda efectelor potențiale toxice asupra fătului și a femeii.

Pielonefrită. Pyelonefrita crește riscul ruperii premature a membranelor, sindromului de naștere prematură și de detresă respiratorie a fătului. Femeile gravide cu pielonefrită sunt spitalizate pentru diagnosticare și tratament. În primul rând, se efectuează un studiu bacteriologic de urină cu însămânțare asupra sensibilității la antibiotice.

Se utilizează administrarea intravenoasă a antibioticelor (de exemplu, cefalosporinele din a treia generație în combinație sau fără aminoglicozide), antipiretice și medicamente de corectare a hidratării. Pyelonefrita este cea mai frecventă cauză non-obstetrică de spitalizare în timpul sarcinii.

Atribuiți antibiotice specifice pentru administrarea orală, luând în considerare agentul patogen în 24-48 de ore de la încetarea febrei, și conduceți, de asemenea, un curs complet de terapie cu antibiotice timp de 7-10 zile. Antibioticele în scopuri profilactice (de exemplu, nitrofurantoină, trimetoprim-sulfametoxazol) sunt prescrise pe parcursul restului sarcinii cu un studiu bacteriologic periodic al urinei.

Bolile chirurgicale acute. Intervențiile chirurgicale mari, în special intraabdominale, cresc riscul nașterii premature și al morții fetale intrauterine. În timpul sarcinii, apar modificări fiziologice, ceea ce face dificil de diagnosticat boala chirurgicala acuta care necesita interventii chirurgicale de urgenta ( de exemplu, apendicita, colecistita, obstrucție intestinală), și , astfel , agrava rezultatul. După operație, antibioticele și tocoliticele sunt prescrise timp de 12-24 ore. Dacă tratamentul chirurgical planificat este necesar în timpul sarcinii, este mai bine să îl efectuați în al doilea trimestru.

Patologia sistemului reproductiv. Malformații ale uterului și dezvoltării cervix ( de exemplu, în sept ale uterului, ale uterului bicorn) conduce la perturbări în dezvoltarea fetală genurilor patologice și crește frecvența cezariana. Fibroamele tumorale ale uterului pot provoca patologia placentei, pot crește creșterea sau degenerarea nodurilor în timpul sarcinii; degenerarea nodurilor duce la dureri severe și apariția simptomelor peritoneale. Insuficiența inimică a feței duce adesea la nașterea prematură. La femeile care au avut o miomectomie, în timpul nașterii prin nașterea naturală se poate produce ruptura spontană a uterului. Defectele uterine care necesită corecție chirurgicală, care nu pot fi efectuate în timpul sarcinii, agravează prognosticul sarcinii și al nașterii.

Vârsta mamei. Adolescenți, la care se întâmplă sarcină în 13% din cazuri, preparatul prenatal este neglijat. Ca urmare, incidența preeclampsiei, a nașterii premature și a anemiei crește, ceea ce duce adesea la o întârziere în dezvoltarea fătului intrauterin.

La femeile mai în vârstă de 35 de ani a crescut frecventa de preeclampsie, în special pe fondul diabetului zaharat gestațional, crește frecvența de anomalii ale activității uterine în timpul travaliului, desprinderea de placenta, placenta previa, si nasterea unui copil mort. Aceste femei au, de asemenea, cele mai frecvente tulburări, cum ar fi hipertensiunea arterială cronică, diabetul zaharat. Este necesar să se efectueze teste genetice, deoarece riscul de patologie cromozomială la făt crește odată cu creșterea vârstei materne.

Greutatea corporală a mamei. Femeile gravide cu un IMC mai mic de 19,8 kg / m înaintea sarcinii sunt considerate femei subponderale, care predispun la nașterea unui copil cu o greutate mică la naștere (<2,5 kg). Aceste femei trebuie să câștige în greutate aproximativ 12,5-18 kg în timpul sarcinii.

Femeile insarcinate cu BMI 29,0 (kg / m) inainte de sarcina considerata un pacient cu excesul de greutate, ceea ce duce la hipertensiune, diabet, sarcină după termen, macrosomie fetală și crește riscul de cezariană. Aceste femei sunt recomandate să limiteze creșterea în greutate la 7 kg în timpul sarcinii.

Efectul factorilor teratogeni. Factorii teratogeni (agenți care duc la malformații ale fătului) sunt infecțiile, medicamentele și agenții fizici. Defectele de dezvoltare se formează cel mai adesea între săptămâna a 2-a și a 8-a după concepție (4-10 săptămâni după ultima menstruație), când se pun organe. Sunt posibili și alți factori adversi. Femeile gravide care au fost expuse la factori teratogeni, precum și factorii de risc crescut, trebuie examinați cu atenție prin ultrasunete pentru a identifica anomaliile de dezvoltare.

Prin infecții teratogene includ: herpes simplex, hepatita virală, rubeola, varicela, sifilis, toxoplasmoza, citomegalovirus si virusul Coxsackie. Substanțele teratogene includ alcoolul, tutunul, unele anticonvulsivante, antibioticele și medicamentele antihipertensive.

Fumatul este cea mai frecventă dependență printre femeile însărcinate. Procentul femeilor care fumează moderat și semnificativ crește. Doar 20% dintre femeile care fumează renunță la fumat în timpul sarcinii. Monoxidul de carbon și nicotină este prezentă în țigarete duce la hipoxie și vasoconstricție, crescând riscul de avort spontan (avort sau livrare la un timp mai mic de 20 de săptămâni) duce la întârzierea creșterii intrauterine (greutatea la naștere este o medie de 170 grame mai mică decât cea a nou-nascuti ale caror mame nu au fumat), placenta abruptio, placenta previa, ruptura prematură a membranelor, nastere prematura, nasterea unui copil mort și chorioamniotita. Nou-născuții ale căror mame fum sunt mai frecvent observate anencefalie, boli congenitale de inima, maxilarului despicătură, dezvoltarea fizică și psihică pipernicit și rastrojstva comportamentale. Există, de asemenea, o moarte subită a unui copil în timpul somnului. Restricția sau încetarea fumatului reduce riscul de efecte teratogene.

Alcoolul este cel mai frecvent factor teratogen. Utilizarea alcoolului în timpul sarcinii crește riscul avortului spontan. Riscul depinde de cantitatea de alcool consumată, orice cantitate este periculoasă. Aportul regulat de alcool reduce masa copilului la naștere cu aproximativ 1-1,3 kg. Chiar și consumul de alcool la fel de mult ca 45 ml de alcool pe zi (echivalentul a aproximativ 3 porții) poate provoca sindromul alcoolic fetal. Acest sindrom apare la 2,2 la 1000 nașteri vii și include o întârziere în creșterea intrauterină a fătului, defectele facial și cardiovascular, disfuncția neurologică. Sindromul fetal al alcoolului este cauza principală a oligofreniei și poate provoca moartea unui nou-născut.

Utilizarea cocainei are, de asemenea, un risc indirect (de exemplu, un accident vascular cerebral la mama sau deces în timpul sarcinii). Utilizarea cocainei poate duce, de asemenea, la vasoconstricție și hipoxie fetală. Cocaină creste riscul de avort spontan, creșterea fetală intrauterină, placenta abruptio, naștere prematură, stillbirth și malformații congenitale (de exemplu, ale sistemului nervos central, ale tractului urinar, defecte ale scheletului și atrezia izolate).

În timp ce principalul metabolit de marijuana traverseaza placenta, cu toate acestea utilizarea de marijuana ocazionale nu creste riscul de malformatii congenitale, retard de creștere intrauterină și tulburări post-natale ale statutului neurologic.

Începutul nașterii. Cauzele nașterii morții (moartea intrauterină fetală la> 20 săptămâni) pot fi factori materni, placentari sau embrioni. Prezența în anamneză a datelor privind nașterea înmulțită crește riscul de deces intrauterin fetal în următoarele sarcini. Se recomandă monitorizarea dezvoltării fătului și evaluarea viabilității acestuia (se aplică teste non-stress și profilul biofizic al fătului). Tratamentul anomaliilor la mamă (de exemplu, hipertensiunea cronică, diabetul zaharat, infecția) poate reduce riscul de naștere mortală în timpul actualei sarcini.

Livrare prematură. Prezența în anamneza nașterii premature crește riscul nașterii premature în sarcini ulterioare; dacă greutatea anterioară nașterea prematură a nou - născutului este mai mică de 1,5 kg riscul nașterii premature într - o sarcina ulterioara este de 50%. Cauzele nașterii premature sunt multiple sarcina, preeclampsia sau eclampsia, tulburari in placenta, ruperea prematură a membranelor (infecție rezultat uterin uplink), pielonefrită, unele boli transmisibile sexual și activitatea uterină spontană. Femeile cu nastere prematura anterioara nevoie de ultrasunete cu măsurarea lungimii de col uterin, de 16-18 de săptămâni trebuie monitorizați pentru diagnosticul de hipertensiune indusă de sarcină. În cazul în care simptomele de progres travaliu prematur amenintate, necesare pentru a controla capacitatea de teste uterin pentru vaginita bacteriana; definiția fibronectinei fetale poate identifica femeile care au nevoie de o monitorizare mai atentă de către un medic.

Anterior nasterii unui nou-nascut cu malformatii genetice sau congenitale. Riscul de a avea un fat cu anomalii cromozomiale creste pentru majoritatea cuplurilor care au avut o sarcina anterioara cu fătul sau copilul nou-născut cu anomalii cromozomiale (diagnosticate sau nediagnosticate). Riscul de recidivă pentru majoritatea tulburărilor genetice este necunoscut.

Majoritatea malformațiilor congenitale sunt multifactoriale; Riscul de a dezvolta un făt ulterior cu tulburări genetice este de 1 % sau mai puțin. Dacă cuplurile în timpul sarcinilor anterioare aveau un nou-născut cu tulburări genetice sau cromozomiale, atunci aceste perechi s-au dovedit a avea screening genetic. Dacă cuplurile au un nou-născut cu o malformație congenitală, atunci ultrasonografia cu rezoluție înaltă și examinarea de către un specialist în medicina prenatală este necesară.

Poligramanii și poligramanii. Polyhidramnios (un exces de lichid amniotic) poate duce la dispnee severă la mamă și naștere prematură. Factorii de risc includ diabetul zaharat necontrolat in mama, sarcina multipla, izoimunizarii, și malformații fetale ( de exemplu, atrezie de esofag, anencefalia, spina bifida). Malnutriția (deficit de lichid amniotic) adesea însoțește malformațiile congenitale ale tractului urinar la făt și o întârziere severă în dezvoltarea intrauterină a fătului.

Pacienți Sarcina cu prezența sindromului Potter la făt cu tulburări hipoplazie sau superficiale pulmonare pot opri compresia (de obicei, în două trimestru) sau termina moartea fatului intrauterin.

Poate fi suspectat poliladramnios sau hipoclorism în cazurile în care mărimea uterului nu corespunde datei de gestație sau se găsește accidental în ultrasonografia de diagnostic.

Sarcina multiplă. O sarcina multipla creste riscul de întârziere a creșterii intrauterine retard, naștere prematură, desprinderea de placenta, malformații fetale congenitale, morbiditate și mortalitate perinatală, atonia uterului și sângerarea după naștere. Sarcina multiplă este detectată prin ultrasonografie convențională în 18-20 de săptămâni de sarcină.

Trauma anterioară la naștere. Leziuni la nou - născut în timpul nașterii ( de exemplu, paralizie cerebrală, întârzierea dezvoltării sau rănire din cauza forceps sau vacuum extractor, distocie umar cu paralizie Erbe-Duchenne) nu crește riscul la sarcinile ulterioare. Cu toate acestea, acești factori trebuie evaluați și nu sunt permise pentru livrarea ulterioară.