Diabetul zaharat în timpul sarcinii

Diabetul zaharat în timpul sarcinii este un grup de afecțiuni metabolice caracterizate prin hiperglicemie, care este rezultatul defecțiunilor din secreția de insulină, acțiunea insulinei sau ambele. Hiperglicemia cronică în diabet duce la înfrângerea și dezvoltarea insuficienței diferitelor organe, în special la ochi, rinichi, sisteme nervoase și cardiovasculare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Conform datelor diferite, de la 1 la 14% din toate sarcinile (în funcție de populația studiată și de metodele de diagnostic utilizate) sunt complicate de diabetul gestational.

Prevalența diabetului zaharat de tip 1 și 2 în rândul femeilor de vârstă reproductivă este de 2%, 1% din toate femeile gravide au diabet la momentul initial, 4,5% de a dezvolta diabet gestational, inclusiv 5% din cazuri în masca de diabet gestațional apare manifestare a diabetului diabet zaharat.

Motivele pentru creșterea incidenței feților sunt macrosom, hipoglicemie, malformații congenitale, sindromul de detresă respiratorie, hiperbilirubinemie, hipocalcemie, policitemie, hipomagneziemie. Mai jos este clasificarea lui P. White, care caracterizează probabilitatea numerică (p,%) a unui copil viabil în raport cu durata și complicația maternei diabetului.

• Clasa A. Încălcarea toleranței la glucoză și absența complicațiilor - p = 100;
• Clasa B. Durata diabetului zaharat este mai mica de 10 ani, apar la varsta de peste 20 de ani, nu exista complicatii vasculare - p = 67;
• Clasa C. Durata de la 10 la Schlet, a apărut în 10-19 ani, nu există complicații vasculare - p = 48;
• Clasa D. Durata mai mult de 20 de ani, a apărut până la 10 ani; retinopatia sau calcificarea vaselor picioarelor - p = 32;
• Clasa E. Calcificarea vaselor pelvine - p = 13;
• Clasa F. Nefropatie - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Cauze diabet zaharat în timpul sarcinii

Diabet gestațional, diabet sau progestativ - toleranta la glucoza este afectata (IGT), apare în timpul sarcinii și dispare după naștere. Criteriul de diagnostic al diabetului astfel de exces este oricare două dintre glicemie în sânge capilar din următoarele trei valori, mmol / L: stomacul gol - 4,8, 1 ora - 9.6 și după 2 ore - 8 după o încărcare orală cu glucoză de 75 g.

Încălcarea toleranței la glucoză în timpul sarcinii reflectă efectul fiziologic al hormonilor placentari contrinsulari, precum și rezistența la insulină și se dezvoltă în aproximativ 2% dintre femeile gravide. Detectarea precoce a unei încălcări a toleranței la glucoză este importantă din două motive: în primul rând, 40% dintre femeile cu diabet zaharat au o istorie de diabet clinic de 6-8 ani și, prin urmare, au nevoie de o monitorizare regulată; În al doilea rând, pe fondul unei încălcări a toleranței la glucoză, riscul de mortalitate perinatală și fetopatie crește, precum și la pacienții cu diabet zaharat deja stabilit.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Factori de risc

La prima vizită a unei femei însărcinate la un medic, este necesar să se evalueze riscul dezvoltării diabetului gestational, deoarece alte tactici diagnostice depind de aceasta. Pentru a reduce riscul de a dezvolta diabet gestational sunt femei sub varsta de 25 de ani, cu greutate normala inainte de sarcina, nu au o istorie de orientare privind diabet zaharat la rudele de gradul întâi, care nu au avut niciodată în încălcările anterioare ale metabolismului glucidic (inclusiv glicozurie) având anamneza obstetrică necomplicată. Pentru a atribui o femeie unui grup cu risc scăzut de a dezvolta diabet gestational, toate aceste semne sunt necesare. În acest grup de femei care testează cu teste de stres nu se efectuează și se limitează la monitorizarea de rutină a glicemiei postmenopauzice.

În opinia unanimă a experților interni și externi cu risc crescut de a dezvolta diabet gestational sunt femei care au obezitate semnificative (IMC ≥30 kg / m ² ), diabet zaharat de la rudele de gradul intai, indica diabet gestational sau antecedente de orice încălcări ale metabolismului glucidic dincolo de sarcină. Pentru a atribui o femeie unui grup cu grad ridicat de risc, este suficientă una dintre următoarele caracteristici. Aceste femei sunt testate în timpul primului apel la medic (determinarea concentrației recomandate jeun testul glucozei din sânge și 100 g de tehnica de glucoza cm. Mai jos).

In grupul cu risc mediu de a dezvolta diabet gestational ajunge la femeile care nu fac parte din grupul de risc scăzut și ridicat: de exemplu, cu o ușoară excesul de greutate corporala inainte de sarcina, cu o istorie împovărat obstetrică (fat mare, polihidraminos, avorturi spontane, preeclampsie, malformatii fetale, nasterea unui copil mort .), iar altele în acest grup de testare se efectuează la critica pentru dezvoltarea de timp diabet gestațional - 24-28 săptămâni de sarcină (studiu începe cu un test de screening).

[20], [21]

Simptome diabet zaharat în timpul sarcinii

Diabetul preventiv

Simptome la femeile cu diabet zaharat de tip 1 și 2 depind de gradul de compensare și durata bolii și determinată în principal de prezența și stadiul complicațiilor vasculare cronice ale diabetului (hipertensiune, retinopatia diabetică, nefropatia diabetică, neuropatia diabetică, etc.).

[22], [23], [24], [25]

Diabetul gestațional

Simptomele diabetului gestational depind de gradul de hiperglicemie. Aceasta se poate manifesta printr-o ușoară hiperglicemie pe stomacul gol, hiperglicemia postprandială sau o imagine clinică clasică a diabetului cu indici glicemici înalți. În majoritatea cazurilor, manifestările clinice sunt absente sau nespecifice. De regulă, există obezitate de diferite grade, adesea - creștere rapidă în greutate în timpul sarcinii. Cu un număr mare de glicemii, există plângeri de poliurie, sete, creșterea apetitului etc. Cele mai mari dificultăți pentru diagnostic sunt cazurile de diabet gestational cu hiperglicemie moderată, când glucozuria și hiperglicemia postului nu sunt deseori detectate.

În țara noastră, nu există abordări unificate pentru diagnosticarea diabetului gestational. Conform recomandărilor moderne, diagnosticul diabetului gestational ar trebui să se bazeze pe identificarea factorilor de risc pentru dezvoltarea acestuia și utilizarea testelor cu sarcină de glucoză în grupuri de risc mediu și ridicat.

Formulare

Printre încălcările metabolismului carbohidraților la femeile gravide este necesar să se facă distincția între:

1. Diabet zaharat, care a existat într-o femeie înainte de sarcină (diabet zaharat) - diabet zaharat de tip 1, diabet de tip 2, alte tipuri de diabet zaharat.
2. Diabetul gestational sau diabetul gestațional - orice grad de afectare a metabolismului carbohidraților (prin hiperglicemie jeun izolat la diabet clinic evidentă) cu începutul și prima detectare in timpul sarcinii.

[26], [27], [28], [29]

Clasificarea diabetului pregast

Prin gradul de compensare a bolii:

• compensare;
• dekompensatsyya.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Clasificarea diabetului gestational

Distingeți între diabetul gestational în funcție de metoda de tratament utilizată:

• compensate prin terapie dieta;
• compensată cu terapie cu insulină.

Prin gradul de compensare a bolii:

• compensare;
• dekompensatsyya.

• E10 Diabet zaharat dependent de insulină (în clasificarea modernă - diabet zaharat de tip 1)
• E11 Diabetul zaharat non-insulino-dependent (în clasificarea modernă - diabet zaharat de tip 2)
  • E10 (E11) .0 - cu comă
  • E10 (E11) .1 - cu cetoacidozom
  • E10 (E11) .2 - cu implicare renală
  • E10 (E11) .3 - cu afectarea ochilor
  • E10 (E11) .4 - cu complicații neurologice
  • E10 (E11) .5 - cu tulburări de circulație periferică
  • E10 (E11) .6 - cu alte complicații specificate
  • E10 (E11) .7 - cu multiple complicații
  • E10 (E11) .8 - cu complicații nespecificate
  • E10 (E11) .9 - fără complicații
• 024.4 Diabetul femeilor însărcinate.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Complicații și consecințe

În plus față de diabet zaharat, femeile gravide primesc o sarcină împotriva diabetului zaharat de tip I sau II. Pentru a reduce complicații în curs de dezvoltare in mama si fat, această categorie de pacienți cu începutul sarcinii necesită compensare maximă a diabetului zaharat. În acest scop, pacienții cu diabet zaharat în timpul sarcinii de detectare trebuie să fie spitalizat pentru inspecție diabet zaharat de stabilizare și eliminarea infecțiilor oportuniste. În timpul urină primul și reinternărilor trebuie investigate organe pentru depistarea precoce și tratamentul în prezența pielonefritei concomitente, precum și pentru a evalua funcția renală pentru a identifica nefropatia diabetică, acordând o atenție deosebită monitorizării filtrării glomerulare, proteinuria zilnic, creatinina serică. Femeile gravide trebuie examinate de către un medic specialist pentru a evalua starea fundului și pentru a identifica retinopatia. Prezența hipertensiunii arteriale, în special creșterea presiunii diastolice cu mai mult de 90 mm Hg. Este o indicație pentru terapia antihipertensivă. Utilizarea diureticelor la femeile gravide cu hipertensiune arterială nu este prezentată. După anchetă, se rezolvă problema posibilității de a menține o sarcină. Indicații pentru reziliere în diabet zaharat care a apărut înainte de debutul sarcinii, din cauza unui procent ridicat de mortalitate si fetusi fetopathy, care se corelează cu durata și complicațiile diabetului. Mortalitate crescută la fetușii femeilor cu diabet zaharat, datorita atat mortalitatea stillbirth si neonatale, ca urmare a prezenței sindromului de detresă respiratorie și malformații congenitale.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostice diabet zaharat în timpul sarcinii

Experții interni și străini oferă următoarele abordări pentru diagnosticarea diabetului gestational. O abordare în etape este justificată cel mai mult din punct de vedere economic în cazul femeilor cu risc crescut de a dezvolta diabet gestational. Aceasta constă în efectuarea unui test de diagnosticare cu 100 g de glucoză. Se recomandă o abordare în două etape pentru un grup de risc mediu. Prin această metodă se efectuează mai întâi un test de screening cu glucoză de 50 g, iar în caz de încălcare se efectuează un test de 100 de grame.

Metode de screening test, după cum urmează: femeie băuturile 50 g de glucoză dizolvată într-un pahar de apă (în orice moment, nu a postit) și o oră determinată în glucoză plasma venoasă. Dacă o oră mai târziu, glucoza din plasmă este mai mică de 7,2 mmol / l, testul este considerat negativ și testul este întrerupt. (În unele manuale ca criteriul unui test de screening pozitiv serveste glicemie 7,8 mmol / l, dar indică faptul că nivelul de glicemie egal cu 7,2 mmol / l, este un marker mai sensibil pentru diabetul gestațional risc ridicat). Dacă nivelul glucozei în plasmă egală sau mai mult de 7,2 mmol / l, testul este arătat cu 100 g de glucoză.

Metoda de efectuare a testului cu 100 g de glucoză asigură un protocol mai strict. Testul se efectuează pe stomacul gol dimineața, după o noapte de 8-14 ore, față de o sursă convențională de alimentare (nu mai puțin de 150 g de carbohidrati pe zi) și activitatea fizică nelimitată, cel puțin timp de 3 zile zi înainte de studiu. În timpul testului, trebuie să stați, fumatul este interzis. În timpul testului, se determină glicemia cu plasmă de sânge la repaus după o oră, 2 ore și 3 ore după încărcare. Diagnosticul de diabet gestațional se stabilește dacă două sau mai multe valori ale glicemiei sunt egale sau depășesc următoarele figuri: jeun - 5,3 mmol / l după 1 oră - 10 mmol / l, după 2 ore - 8,6 mmol / l după 3 h - 7,8 mmol / l. O abordare alternativă poate fi utilizarea unui test de două ore cu 75 g de glucoză (protocolul de realizare este similar). Pentru diagnosticul de diabet gestațional, în acest caz, este necesară nivelului glucozei plasmatice venoase la 2 sau mai multe determinări au fost egale sau depășite următoarele valori: post - 5,3 mmol / l după 1 oră - 10 mmol / l după 2 h - 8,6 mmol / l. Cu toate acestea, potrivit experților Asociației Americane pentru Diabet, această abordare nu are valabilitatea unui eșantion de 100 de grame. Utilizarea în analiza patra determinare a glucozei din plasma (a trei ore) atunci când se efectuează teste cu 100 g de glucoză permite testarea mai fiabil starea metabolismului carbohidraților la o femeie gravidă. Trebuie remarcat faptul că rutina de monitorizare a glucozei natoschakovoy la femeile cu risc pentru diabet gestational, în unele cazuri, nu se poate exclude complet diabetul gestațional, deoarece nivelurile normale ale glicemiei à jeun la femeile gravide este puțin mai mică decât cea a non-gravide. Astfel, postul normoglycemia nu exclude prezența glicemie postprandială, care este o manifestare a diabetului gestational si pot fi detectate doar prin testele de stres. În identificarea unei femei gravide în număr mare venos de glucoză din plasmă: condiții de repaus alimentar pentru mai mult de 7 mmol / l într-un eșantion aleatoriu de sânge - mai mult de 11.1 și confirmarea acestor valori pentru a doua zi a testelor de diagnosticare nu sunt necesare, iar diagnosticul de diabet gestational este stabilit.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Tratament diabet zaharat în timpul sarcinii

Femeile insarcinate cu diabet zaharat sunt la risc pentru dezvoltarea următoarelor complicații obstetricale și perinatale: avort spontan, preeclampsie, polihidraminos, nastere prematura, hipoxie si moartea fetale, macrosomie fetală, întârzierea creșterii intrauterine și formarea de anomalii fetale, traumatisme naștere a mamei și a fătului , mortalitate crescută intra- și postnatală. Acesta este motivul pentru comportamentul femeilor gravide cu diabet zaharat atât la faza de ambulator si stationar ar trebui să fie organizate în termeni de prevenire și monitorizare rațională a complicațiilor de mai sus. Principiile principale ale managementului rațional al femeilor însărcinate cu diabet zaharat și diabetul gestational includ:

Controlul strict al glicemiei și menținerea unei compensări stabile a metabolismului carbohidraților

Gestionarea diabet in timpul sarcinii este atât o evaluare regulată a compensării endocrinolog diabetului zaharat (jurnal, determinarea hemoglobinei glicozilate, terapia cu insulină și corectarea dietoterapie), precum și în nivelurile de glucoză din sânge de auto-monitorizare femeie foarte gravidă. Autocontrolul glicemiei este efectuat pe stomacul gol, înainte, 1 și 2 ore după mesele principale, înainte de culcare. Dacă hiperglicemia este detectată după masă, aceasta se corectează imediat prin scurtarea insulinei cu acțiune scurtă. În prezent, auto-monitorizarea pentru glucoza din urină nu este recomandată din cauza conținutului redus de informații. O femeie efectuează, de asemenea cetonuriei de sine (în proba de urină de dimineață și de glucoză din sânge la 11-12 mmol / l) conduce diabet jurnal în cazul în care indicatorii de glicemie, doza de insulină înregistrată, cantitatea de unități de panificație, hipoglicemie, acetonuria, greutatea corporală, tensiunea arterială și altele.

Monitorizarea complicațiilor diabetice

Cel puțin 1 dată în trimestru de sarcină a avut loc sfaturi oftalmolog pentru abordarea necesitatea fotocoagularea cu laser a retinei. O atenție deosebită este acordată observării dinamice a rinichilor. Multiplicitatea testelor de laborator se determină individual. După cum se poate aproxima următoarea schemă: proteinurie de zi cu zi - 1 pe trimestru, creatininei din sânge - cel puțin 1 dată pe lună, proba Rehberg - nu mai puțin de 1 dată în trimestru, analiza urinei - 1 la fiecare 2 săptămâni. Tensiunea arterială este monitorizată, tratamentul antihipertensiv prescris (sau corectat) dacă este necesar.

• Prevenirea și tratamentul complicațiilor obstetricale (insuficienta placentara, avort, preeclampsie, etc) este aplicarea preparatelor de progesteron, agenți antiplachetari sau anticoagulante stabilizatori, antioxidanți cu membrane de circuite convenționale în obstetrică.
• Monitorizarea fetusului

Se efectuează în scopul diagnosticării și tratării în timp util a unor astfel de complicații, cum ar fi anomaliile de dezvoltare, hipoxia, macrozomia, întârzierea intrauterină a dezvoltării fetale. În săptămâna 7-10 se efectuează ultrasunetele fetusului (pentru a determina viabilitatea, calculul mărimii coccyx-parietale, clarificarea perioadei de gestație). În săptămâna 16-18, se analizează alfa-fetoproteina serică (diagnosticul defectelor de dezvoltare a tubului neural), β-CG și estriolul. La 16-20 de săptămâni - ecografie repetată a fătului (diagnosticul malformațiilor mari ale fătului). În săptămânile 22-24 - ecocardiograma fătului pentru a diagnostica malformațiile sistemului cardiovascular al fătului. Din săptămâna 28 - la fiecare 2 săptămâni - fetale cu ultrasunete biometrie (pentru a evalua creșterea fetală și de potrivire dimensiunea vârsta gestațională), Doppler, complex de evaluare foetoplacental. De la cel de-al 32-lea săptămânal cardiotocografia (conform indicațiilor mai des, în funcție de situația obstetrică). În fazele târzii ale sarcinii, înregistrarea zilnică a activității motorii fetale a femeii gravide este necesară odată cu introducerea datelor în jurnalul de diabet.

Scopurile diabetului în timpul sarcinii

1. Compensarea puternică a metabolismului carbohidraților în timpul sarcinii.
2. Prevenirea dezvoltării și tratării complicațiilor diabetice și obstetricale existente.

Diabetul preventiv

• Valori țintă ale glicemiei (sânge capilar): postul - 4,0-5,5 mmol / l, 2 ore după mese <6,7 mmol / l.
• Valorile țintă ale HbA1c (cel puțin o dată pe trimestru) se încadrează în valorile de referință pentru cele care nu sunt însărcinate sau mai mici.
• Cetonuria este absentă.

Diabetul gestațional

• Valorile țintă ale glicemiei (sânge capilar): postul - <5,0 mmol / l, 2 ore după mese <6,7 mmol / l.
• Valorile țintă ale HbA1c (cel puțin o dată pe trimestru) se încadrează în valorile de referință pentru cele care nu sunt însărcinate sau mai mici.
• Cetonuria este absentă.

Indicatii pentru spitalizare

Diabetul preventiv

De obicei, 3 spitalizări planificate sunt recomandate femeilor gravide cu diabet de tip 1 și de tip 2. Primul - în primele etape de gestație - pentru integrate examenului clinic și de laborator, o decizie privind prelungirea sarcinii, de promovabilitate a diabetului zaharat (nepregătită pentru femeile gravide cu diabet zaharat), pentru a clarifica vârsta gestațională, compensarea diabetului zaharat. Al doilea - la 21-24 săptămâni de sarcină - într-o perioadă critică de decompensare a diabetului zaharat, pentru compensarea metabolismului carbohidraților și pentru a preveni progresia complicațiilor diabetice și obstetricale. Al treilea - 32-a săptămână de sarcină pentru monitorizarea ulterioară și tratamentul complicațiilor obstetricale și diabetici, monitorizarea atentă a fătului și de a determina timpul și metoda de livrare.

Diabetul gestațional

Spitalizarea este indicată la prima detectare a diabetului gestational pentru examinarea și selecția terapiei, apoi - în caz de agravare a evoluției diabetului zaharat și a indicațiilor obstetricale.

Metode de tratament al diabetului zaharat în timpul sarcinii

Diabetul preventiv

Cel mai important pas în debutul sarcinii la femeile cu diabet zaharat este modificarea terapiei hipoglicemice. Standardul de aur al terapiei hipoglicemice în timpul gestației este terapia intensificată cu insulina umană modificată genetic. Dacă a fost planificată sarcina unei femei, atunci până la momentul sarcinii, ea ar trebui să fie deja pe acest tip de terapie cu insulină. În cazul în care sarcina nu a fost planificată și apare la femeile cu diabet zaharat de tip 2 care iau orale antidiabetice (sulfonilureice, acarboza, metformină, gliatazone, glinide), acestea ar trebui să fie retrase și insulină. Femeile cu diabet zaharat de tip 2, care sunt pe terapie dieta, în cazul în care apare o sarcină, de regulă, există, de asemenea, o nevoie de tratament cu insulină. Dacă femeia a fost la insulina traditionale (diabet zaharat de tip 1 și 2), acesta trebuie să fie tradus într-o terapie cu insulină Intensificat în modul de injectare cvintuple (insulină cu acțiune de scurtă durată de trei ori pe zi, înainte de mese și cu acțiune intermediară insulină dimineața înainte de micul dejun și înainte de culcare ). Datele privind utilizarea analogilor de insulină umană în timpul sarcinii este în prezent limitată (insulina lispro, insulina aspart, insulina glargin și colab.).

Într-o continuă schimbare, necesarul de insulină în timpul sarcinii pentru corectarea la timp a dozelor de insulină necesare consultarea endocrinolog cu analiza diabetului zaharat de jurnal 1 la fiecare 2 săptămâni în primele etape, și în fiecare săptămână - de la 28 săptămâni de sarcină. În acest caz, este necesar să se ia în considerare modelele de modificări ale sensibilității la insulină și caracteristicile terapiei cu insulină în diferite stadii ale sarcinii și în perioada postpartum.

În primul trimestru de sarcină, sensibilitatea țesuturilor la insulină crește, ceea ce duce la scăderea nevoii organismului de insulină. Riscul de hipoglicemie crește semnificativ, astfel încât doza de insulină trebuie redusă în timp util. Cu toate acestea, nu ar trebui permisă, și hiperglicemie, ca în această perioadă, fătul nu este o sinteză a propriei lor insulină și glucoză ușor penetrează mama prin placenta in organe si tesuturi sale. Reducerea excesivă a dozei de insulină conduce rapid la dezvoltarea cetoacidozei, care este deosebit de periculoasă, deoarece corpurile cetonei depășesc cu ușurință bariera placentară și au un efect teratogen puternic. Astfel, menținerea normoglicemiei și prevenirea cetoacidozelor la începutul sarcinii sunt o condiție prealabilă pentru prevenirea anomaliilor de dezvoltare a fătului.

Începând cu a 13-a săptămână de sarcină, sub influența hormonilor placentari, care au un efect antiinflamator, crește necesarul de insulină, astfel încât doza de insulină necesară pentru a obține normoglicemia este crescută treptat. În această perioadă, fătul își sintetizează deja propria insulină. Prin compensarea inadecvată a diabetului zaharat, hiperglicemia la nivelul mamei duce la hiperglicemie și hiperinsulinemie în fluxul de sânge fetal. Hiperinsulinemia este cauza complicatiilor fetale, cum ar fi macrosomie (fetopathy diabetică), afectarea maturării pulmonare fetale, sindromul de insuficiență respiratorie neonatale, hipoglicemiei neonatale.

Începând cu a 32-a săptămână de sarcină și până la naștere, riscul de hipoglicemie crește din nou. În această perioadă, doza de insulină poate fi redusă cu 20-30%. Îmbunătățirea cursului diabetului în această perioadă de sarcină este asociată cu creșterea consumului de glucoză de către fătul în creștere și de "îmbătrânirea" placentei.

În timpul nașterii, pot apărea fluctuații semnificative ale nivelurilor de glucoză din sânge. Poate dezvoltarea atât a hiperglicemiei, cât și a cetoacidozelor (pe fondul eliberării hormonilor contraindulanți sub influența durerii, fricii) și a hipoglicemiei severe asociate cu stres fizic ridicat în timpul nașterii.

Imediat după naștere, nevoia de insulină scade brusc, ajungând la unele femei 0-5 ED pe zi. Cel mai mic nivel de glicemie apare la 1-3 zile după naștere, în această perioadă doza de insulină trebuie să fie minimă. Până în ziua a 7-aa 10-aa perioadei postpartum, nevoia de insulină este treptat restabilită la nivelul care a existat într-o femeie înainte de sarcină.

Diabetul gestațional

Prima etapă a tratamentului diabetului gestational este tratamentul dietetic în combinație cu efortul fizic al dozei. Principiile de bază ale terapiei dieta - excluderea carbohidrati digerabili (zahar, miere, gem, dulciuri, sucuri de fructe, etc.), precum și aportul uniform fracționată de carbohidrati complexe, în timpul zilei (3 principale și 3 mese intermediare), care vă permite să controlați glicemia postprandială și prevenirea cetozei foame. Principalele surse de carbohidrati. - Cereale, paste alimentare, produse de panificatie nesdobnye, porumb, fasole, cartofi, etc. Dieta trebuie sa fie bogata in proteine (1,5 g / kg greutate corporală), fibre, vitamine și minerale. Limitați moderat grăsimea (pentru a preveni creșterea în greutate excesivă). Restricționarea severă a aportului caloric și a înfometării complete în timpul sarcinii este contraindicată!

Dacă pe fondul dietă timp de 1-2 săptămâni valorile țintă ale glicemiei nu sunt atinse, se prescrie terapia cu insulină. Adesea, normalizarea metabolismului carbohidraților este suficientă pentru a introduce doze mici de insulină cu acțiune scurtă înainte de mese de bază. Cu toate acestea, pe măsură ce progresează sarcina, nevoia de insulină se poate schimba. Trebuie remarcat faptul că, în dieta de ineficiență prescrie medicamente antidiabetice orale la femeile gravide este absolut inacceptabil! Semne cu macrosomia biometrie fetala ultrasunete poate servi ca indicație pentru terapia cu insulină gravidă cu diabet gestațional. Femeile insarcinate cu diabet gestațional cu insulină, journaling necesară în cazul în care a înregistrat: Rezultatele din auto-monitorizarea glucozei din sânge (de 6-8 ori pe zi), cantitatea de carbohidrați într-o masă, sistem de numărat unitățile de panificație (BU), doza de insulină, masa organism (săptămânal), note (episoade de hipoglicemie, acetonurie, tensiune arterială etc.). Pentru a evalua eficacitatea oricărui tip de tratament al diabetului gestational (dietoterapie, terapia cu insulină) nu este mai mică de 1 dată în trimestru investigat nivelul hemoglobinei glicozilate.

Complicațiile și efectele secundare ale tratamentului

La femeile gravide cu diabet zaharat și diabetul gestațional cu insulina si bine compensate, va fi în mod necesar o lumina de hipoglicemie, care sunt inofensive pentru mama si fat. Femeile ar trebui să poată administra în mod independent forme hipoglicemice ușoare pentru a preveni apariția unor reacții hipoglicemice severe (cu încălcarea conștiinței).

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Termeni și metode de livrare

Diabetul preventiv

Termenul și metoda de livrare sunt determinate individual. Termenul optim este de 37-38 săptămâni, metoda preferată este livrarea programată prin canalele naturale de naștere. Nașteri pentru femeile cu diabet zaharat poate fi complicată din cauza prezenței în cele mai multe cazuri de insuficiență placentară, preeclampsie de multe ori - macrosomie fetală, polyhydramnios. Operația cezariană ar trebui să vizeze numai indicațiile obstetricale, însă, în practică, frecvența administrării operative prin operație cezariană la femeile cu diabet zaharat atinge adesea 50% sau mai mult. Indicațiile suplimentare pentru secțiunea cezariană în cazul diabetului zaharat pot fi progresia cronică și dezvoltarea complicațiilor diabetice acute. Livrarea timpurie este efectuată de o stare acută a fătului, progresia preeclampsiei, retinopatia (aparitia mai multor hemoragiilor proaspete în fundus), nefropatie (caracteristici de dezvoltare insuficiență renală). Cu o noapte înainte de operația unei secțiuni cezariene a unei femei gravide cu diabet zaharat, se administrează doza uzuală de insulină cu durata medie de acțiune. În ziua intervenției chirurgicale, injecțiile cu insulină subcutanată sunt anulate, iar perfuzia intravenoasă a amestecului de glucoză-potasiu cu insulină sub control glicemic începe la fiecare 1-2 ore prin metoda expresă. Nivelul țintă al glicemiei în timpul travaliului sau al operației cezariene (în sânge capilar) este de 4-7 mmol / l. Pentru a reduce riscul complicațiilor infecțioase în perioada postpartum, se utilizează terapia cu antibiotice.

Diabetul gestațional

Numai diabetul gestational nu este un indiciu pentru o operatie cezariana sau pentru livrare timpurie pana la finalizarea unei perioade de 38 de saptamani de gestatie. Perioada optimă de livrare este în cea de-a 38-a săptămână de gestație (dacă situația obstetrică nu dictează altul). Nu este indicată prelungirea sarcinii mai mult de 38 de săptămâni, deoarece crește riscul de macrozomie. Metoda de administrare este determinată de indicațiile obstetrice.

Managementul ulterior

Diabetul preventiv

In diabetul de tip 2 în timpul alăptării recomandat tratament cu insulină pentru a continua, deoarece utilizarea antidiabetice orale în timpul alăptării poate cauza hipoglicemie la copil. După încetarea femeilor lactatie cu diabet zaharat de tip 1 și 2 trebuie să se consulte medicul endocrinolog pentru modificarea terapiei hipoglicemică și simptomatic [asignare analogi moderni ai insulinei umane, antidiabetice orale (diabet zaharat de tip 2), statine, etc.], precum și continuarea monitorizării și tratării complicațiilor diabetice. Înainte de externare din spital (după naștere) este recomandabil să se discute posibile metode contraceptive.

Diabetul gestațional

După naștere, 98% dintre femeile care au suferit diabet gestational, metabolismul carbohidratului sunt normalizate. Dacă nu, trebuie să vă gândiți mai întâi apărut în timpul sarcinii diabet zaharat de tip 1 (în cazul în care rămâne o nevoie de insulină) sau diabet de tip 2 (insulină dacă este necesar). Toate femeile care au avut diabet gestațional, reprezintă un grup de un risc crescut de diabet zaharat de tip 2, cu toate acestea 1.5-3 luni postpartum au nevoie de consiliere endocrinolog pentru evaluarea corectă a metabolismului carbohidratilor (a testului de toleranță la glucoză orală cu glucoză 75g) și determinarea multiplicității observării dinamice.

Profilaxie

Prevenirea pregestatsionnogo diabet depinde de forma sa patogenă (diabet zaharat de tip 1, diabet de tip 2, precum și alte tipuri de diabet) este una dintre cele mai importante și încă probleme nerezolvate complet de medicina modernă.

Prevenirea complicațiilor diabetului zaharat (pentru mamă și făt) se bazează pe promovarea extensivă a pregătirii pregravității la femeile cu diabet zaharat. Sa demonstrat acum că planificarea sarcinii este direcția cea mai promițătoare în îmbunătățirea prognosticului sarcinii la femeile cu diabet zaharat de tip 1 și de tip 2. Principiile de bază ale antrenamentului de pre-gravitate includ:

• pentru a informa femeile cu privire la riscurile asociate unei sarcini neplanificate cu un control metabolic scăzut (risc mai mare de malformații congenitale și pierderii fetale, curs complicat de sarcina, progresia complicațiilor vasculare cronice ale diabetului până la pierderea vederii și apariția nevoii de hemodializă);
• realizarea compensării stricte a diabetului zaharat (nivel de realizare a glicohemoglobinei este mai mică de 7%, fără a crește frecvența de hipoglicemie), cu cel puțin 2-3 luni înainte de sarcină și în timpul sarcinii;
• screening-ul și tratamentul complicațiilor cronice diabetice înainte de sarcină;
• identificarea și tratamentul bolilor ginecologice și extrageneale concomitente înainte de sarcină.

Punerea în aplicare a principiilor de bază ale instruirii de pre-gravitate se realizează prin următoarele metode:

• modificarea stilului de viață: alimentație sănătoasă, renunțarea la fumat, suplimentarea cu acid folic (4-5 mg / zi), se recomandă utilizarea sarei iodată;
• examinare complexă și tratament de la o echipă cu experiență multidisciplinară de specialiști (endocrinolog, ginecolog, internist, oftalmolog, neurolog, genetician, și altele);
• integrarea femeilor în îngrijirea diabetului (educație în diabet);
• contracepția pentru întreaga perioadă de realizare a compensării diabetului zaharat și tratamentul patologiei concomitente;
• modificarea terapiei hipoglicemice și a altor medicamente: în diabetul de tip 2 este necesară anularea medicamentelor orale hipoglicemice și prescrierea terapiei cu insulină; elimina inhibitorii ACE, statinele etc.

Cele mai importante puncte din sondajul specialiștilor din diferite profiluri sunt următoarele. In studiul sistemului cardiovascular este necesară pentru a specifica prezența și severitatea hipertensiunii arteriale, boli coronariene, macroangiopatia diabetică și alte boli ale inimii si vaselor de sange. O examinare detaliată a rinichilor trebuie să răspundă la întrebarea despre prezența și stadiul nefropatiei diabetice, bacteriuriei asimptomatice, pielonefritei cronice etc. Consultarea neurolog este necesară pentru diagnosticul de neuropatie sensorimotorie, diferite forme de neuropatie vegetativă diabetică (cardiovascular, gastrointestinal, urogenital), sindromul piciorului diabetic. De asemenea, este necesar să se evalueze starea altor organe ale sistemului endocrin: în primul rând, glanda tiroidă. Examinarea obligatorie a fundului cu pupil dilatat într-un oftalmolog cu experiență pentru a determina stadiul retinopatiei diabetice și indicațiile pentru fotocoagularea cu laser a retinei. Când se detectează astfel de indicații, fotocoagularea cu laser a retinei trebuie efectuată înainte de sarcină. Este necesară o examinare completă a obstetrician-ginecologului pentru a evalua starea funcției de reproducere, prezența infecțiilor genitale specifice și nespecifice. În identificarea focarelor de infecție (urinar, infecții ale tractului respirator odontogene, superior), este necesar ca acestea să se reorganizeze înainte de sarcină, deoarece prezența unui proces inflamator cronic în organism, face dificilă compensarea diabetului.

După primirea rezultatelor sondajului, consultativul determină contraindicațiile relative și absolute la gestație.

Contraindicațiile absolute pentru sarcină în diabet zaharat sunt:

• o nefropatie diabetică severă cu proteinurie și semne de insuficiență renală cronică inițială;
• Retinopatie proliferativă progresivă, netratabilă;
• boală cardiacă ischemică severă;
• neuropatie autonomă severă (hipotensiune ortostatică, gastropareză, enteropatie, pierderea capacității de recunoaștere a hipoglicemiei).

Trebuie luate în considerare contraindicațiile relative la sarcină în cazul diabetului zaharat:

• decompensarea bolii în perioada de început a sarcinii (dezvoltarea de cetoacidoză diabetică în aceste condiții crește riscul de anomalii ale dezvoltării fetale);
• combinație de diabet zaharat cu boli concomitente severe (de exemplu, cronică recurentă pielonefrită continuu cu tuberculoză activă, boli ale sângelui, inima, etc.).

Profilaxia diabetului gestațional este de a corecta factorii de risc amovibil pentru dezvoltarea sa (în special obezitatea). Prevenirea complicațiilor diabetului gestational (pentru mamă și făt) este detectarea precoce și tratamentul activ (expansiunea indicațiilor pentru terapia cu insulină) a acestei boli.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Prognoză

În ciuda faptului că sarcina la femeile cu diabet zaharat este însoțită de un risc crescut de complicații obstetricale și perinatale, planificarea sarcinii și gestionarea rațională contribuie la o reducere semnificativa a rezultatelor sarcinii adverse pentru mame cu diabet zaharat și descendenți ai acestora.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]