Medicamente orale pentru scăderea zahărului

Medicamentele hipoglicemiante orale sunt împărțite în două grupe, în funcție de compoziția lor chimică și mecanismul de acțiune asupra organismului: sulfonamide și biguanide.

Medicamentele hipoglicemiante orale cu sulfoniluree (SP) sunt derivați de sulfoniluree care diferă între ei prin tipul de compuși suplimentari introduși în structura principală. Caracteristicile derivaților de sulfoniluree utilizați în practica medicală sunt prezentate în tabel.

Mecanismul acțiunii hipoglicemice a sulfonamidelor este asociat cu stimularea secreției endogene de insulină, suprimarea producției de glucagon și reducerea intrării glucozei din ficat în fluxul sanguin, precum și cu o creștere a sensibilității țesuturilor insulinodependente la insulina endogenă datorită stimulării legării receptorului la aceasta sau a creșterii mecanismului său de acțiune postreceptor. Există dovezi că, odată cu utilizarea simultană a mai multor sulfonamide, efectul asupra unuia sau altuia dintre factorii patogenetici enumerați este mai eficient. Aceasta explică utilizarea unei combinații de diverse sulfonamide în practica clinică. Majoritatea sulfonamidelor sunt metabolizate în ficat (cu excepția clorpropamidei) și excretate prin rinichi. Prelungirea efectului hipoglicemic inerent unor sulfonamide se datorează fie efectului hipoglicemic suplimentar al metaboliților lor (acetohexamidă), fie legării de proteinele plasmatice (clorpropamidă). Preparatele care acționează timp de 6-8 ore sunt metabolizate rapid în organism. Preparatele fundamental noi cu sulfonamide sunt gliclazida și glurenormul. Gliclazida, pe lângă efectul său hipoglicemiant, are și un efect angioprotector, determinat de scăderea acumulării de fibrină în aortă, scăderea agregării plachetare și eritrocitare, precum și de efectul presor al catecolaminelor asupra vaselor periferice, contribuind la îmbunătățirea microcirculației. Preparatul este metabolizat în ficat și excretat prin rinichi. Glurenorm diferă de toate preparatele de sulfanilamidă prin faptul că 95% din acesta este excretat prin intestine și doar 5% prin rinichi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Caracteristicile medicamentelor cu sulfanilamidă

Nume		Conținutul medicamentului în 1 comprimat, g	Doza zilnică maximă, g	Durata acțiunii, ore	Țara de origine
Internaţional	Comercial
Medicamente de primă generație
Tolbutamidă	Butamidă, orabet	0,5	3.0	6-12	Letonia, Germania
Carbutamidă	Bukarban, oranil	0,5	3.0	6-12	Ungaria, Germania
Clorpropamidă	Clorpropamidă, apoclorpropamidă	0,1-0,25; 0,25	0,5	24	Polonia, Canada
Medicamente de a doua și a treia generație
Glibenclamidă	Antibet, dianti, apogliburidă, genglyb, gilemal, glibamidă, glibenclamidă Teva Glibenclamid	0,0025-0,005; 0,025-0,005; 0,005 0,005	0,02	8-12	India, Canada, Ungaria, Israel, Rusia, Estonia, Austria, Germania, Croația
Glipizidă	Glucoben Daonil, Maninil Euglucon Antidiabetice Glybenez Glipizidă Minidiabet	0,005 0,00175 -0,0035; 0,005; 0,00175 -0,0035; 0,005 0,005 0,005-0,01 0,005-0,01 0,005	0,02	6-8	Slovenia, Belgia, Italia, Republica Cehă, SUA, Franța
Gliclazidă	Glucotrol XL Diabeton Medoclazidă Predian, Glioral Gliclazidă, Diabrezidă	0,005-0,01 0,08	0,32	8-12	Franța, Cipru, Iugoslavia, Belgia, SUA
Glividonă	Glurenorm	0,03	0,12	8-12	Germania
Glimipiridă	Amaril	De la 0,001 la 0,006	0,008	16-24	Germania
Repaglinidă	Novonorm	0,0005; 0,001; 0,002	0,016	1-1,5	Danemarca

Noul medicament repaglinidă (Novonorm) se caracterizează printr-o absorbție rapidă și o perioadă scurtă de acțiune hipoglicemiantă (1-1,5 ore), ceea ce permite utilizarea sa înainte de fiecare masă pentru eliminarea hiperglicemiei post-alimentare. Trebuie menționat că dozele mici de medicament au un efect terapeutic pronunțat în formele inițiale ușoare de diabet zaharat. Pacienții cu diabet zaharat de lungă durată, de severitate moderată, necesită o creștere semnificativă a dozei zilnice sau o combinație cu alte medicamente sulfanilamide.

Preparatele cu sulfanilamidă, așa cum s-a menționat anterior, sunt utilizate în tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip II, dar numai în cazurile în care terapia dietetică nu este suficient de eficientă. Prescrierea preparatelor cu sulfanilamidă pacienților din acest contingent determină de obicei o scădere a glicemiei și o creștere a toleranței la carbohidrați. Tratamentul trebuie inițiat cu doze minime, crescându-le sub controlul profilului glicemic. Dacă preparatul cu sulfanilamidă selectat nu este suficient de eficient, acesta poate fi înlocuit cu altul sau se poate prescrie un complex de preparate cu sulfanilamidă, inclusiv 2 sau 3 substanțe medicamentoase. Având în vedere efectul angioprotector al gliclazidei (diamicron, predian, diabetonă), este recomandabil să o includeți ca una dintre componentele setului de preparate cu sulfanilamidă. Sulfanilamida cu acțiune prelungită, în special clorpropamida, trebuie prescrisă cu precauție în nefropatia în stadiul I și la pacienții vârstnici și senili, din cauza imposibilității acumulării acesteia și a apariției stărilor hipoglicemice. În prezența nefropatiei diabetice, glurenormul este utilizat în monoterapie sau în combinație cu insulină, indiferent de stadiul acesteia.

Tratamentul pe termen lung cu medicamente sulfanilamidice (peste 5 ani) determină o sensibilitate scăzută la acestea (rezistență) la 25-40% dintre pacienți, cauzată de scăderea legării medicamentului sulfanilamidic de receptorii țesuturilor sensibile la insulină, perturbarea mecanismului post-receptor sau scăderea activității celulelor B din pancreas. Procesul distructiv din celulele B, însoțit de o scădere a secreției de insulină endogenă, are cel mai adesea o origine autoimună și este detectat la 10-20% dintre pacienți. Studiile privind conținutul de peptid C din sângele a 30 de pacienți adulți care au fost transferați la insulină după mai mulți ani de tratament cu un medicament sulfanilamidic au relevat o scădere semnificativă a nivelului acesteia la 10% dintre pacienți. În alte cazuri, conținutul său a corespuns normei sau a depășit-o, ceea ce a făcut posibilă prescrierea din nou a medicamentelor hipoglicemiante orale pacienților. În multe cazuri, rezistența la medicamentul sulfanilamidic este eliminată după 1-2 luni de tratament cu insulină, iar sensibilitatea la medicamentul sulfanilamidic este complet restabilită. Cu toate acestea, în unele cazuri, în special după hepatită, pe fondul hiperlipidemiei severe, în ciuda nivelului ridicat de peptid C, nu este posibilă compensarea evoluției diabetului zaharat fără utilizarea de insulină. Doza de sulfanilamidă nu trebuie să depășească 3-4 comprimate pe zi în 2 prize (pentru clorpropamidă - nu mai mult de 2 comprimate), deoarece creșterea dozei acestora, fără a îmbunătăți efectul hipoglicemic, crește doar riscul de efecte secundare ale medicamentelor. În primul rând, efectul nedorit al sulfanilamidei se manifestă prin apariția stărilor hipoglicemice cu supradozaj de medicament sau pe fondul aportului alimentar prematur în combinație cu activitatea fizică sau consumul de alcool; cu utilizarea combinată a sulfanilamidei cu anumite medicamente care le sporesc efectul hipoglicemic (acid salicilic, fenilbutazol, PAS, etionamidă, sulfafenol). Utilizarea medicamentelor sulfonamidice poate duce, de asemenea, la reacții alergice sau toxice (mâncărime a pielii, urticarie, edem Quincke, leucopenie, granulocitopenie, trombocitopenie, anemie hipocromă), mai rar - fenomene dispeptice (greață, durere în regiunea epigastrică, vărsături). Uneori există o încălcare a funcției hepatice sub formă de icter cauzat de colestază. Pe fondul utilizării clorpropamidei, este probabilă retenția de lichide ca urmare a potetății efectului hormonului antidiuretic. Contraindicațiile absolute pentru utilizarea medicamentelor sulfonamidice sunt cetoacidoza, sarcina, nașterea, alăptarea, nefropatia diabetică (cu excepția glurenormului), bolile de sânge însoțite de leucopenie și trombocitopenie, intervențiile chirurgicale abdominale, bolile hepatice acute.

Dozele mari de medicamente sulfonamide și utilizarea lor repetată în timpul zilei contribuie la rezistența secundară la acestea.

Eliminarea hiperglicemiei postalimentare. În ciuda disponibilității unui set larg de medicamente sulfanilamide utilizate în tratamentul diabetului zaharat, majoritatea pacienților prezintă hiperglicemie postalimentară, care apare la 1-2 ore după masă, ceea ce împiedică compensarea bună a diabetului zaharat.

Pentru a elimina hiperglicemia post-alimentară, se utilizează mai multe metode:

1. luând medicamentul Novonorm;
2. administrarea altor medicamente sulfonamide cu 1 oră înainte de mese pentru a crea o concentrație suficient de mare a medicamentului care să coincidă în timp cu creșterea glicemiei;
3. administrarea de acarboză (Glucobay) sau guarem înainte de mese, care blochează absorbția glucozei în intestin;
4. utilizarea alimentelor bogate în fibre (inclusiv tărâțe).

Biguanidele sunt derivați ai guanidinei:

1. dimetilbiguanide (glucofag, metformin, gliformin, diformin);
2. butilbiguanide (adebit, silubin, buformin).

Durata de acțiune a acestor substanțe este de 6-8 ore, iar a formelor retardate - 10-12 ore. Caracteristicile diferitelor preparate de biguanide sunt prezentate în tabel.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Caracteristicile biguanidelor

Nume		Conținutul medicamentului în 1 comprimat, mg	Doza zilnică maximă, mg	Durata acțiunii, ore	Țara de origine
Internaţional	Comercial
Metformină Buformină	Gliformină Glicon, metformină Glucophage, metformin BMS, Siofor-500, Siofor-850 Debit Retardat de Silubin	250 500 500-850 50 100	3000 300	6-8 10-12 6-8 10-12	Rusia Franța, Germania, Canada, Polonia, SUA Ungaria Germania

Efectul lor hipoglicemiant se datorează creșterii utilizării glucozei de către țesutul muscular prin intensificarea glicolizei anaerobe în prezența insulinei endogene sau exogene. Spre deosebire de sulfonamide, biguanidele nu stimulează secreția de insulină, dar au capacitatea de a inhiba efectul acesteia la nivel receptor și postreceptor. În plus, mecanismul lor de acțiune este asociat cu inhibarea gluconeogenezei și a eliberării glucozei din ficat și, parțial, cu o scădere a absorbției glucozei în intestin. Glicoliza anaerobă crescută provoacă acumularea excesivă de acid lactic, care este produsul final al glicolizei, în sânge și țesuturi. O scădere a activității piruvat dehidrogenazei reduce rata de conversie a acidului lactic în acid piruvic și metabolismul acestuia din urmă în ciclul Krebs. Aceasta duce la acumularea de acid lactic și la o schimbare a pH-ului către partea acidă, ceea ce, la rândul său, provoacă sau agravează hipoxia tisulară. Grupul de medicamente butil biguanide are o capacitate mai mică de a provoca acidoză lactică. Metforminul și analogii săi practic nu provoacă acumularea de acid lactic. Biguanidele, pe lângă efectul hipoglicemiant, au și efect anorectic (promovând pierderea în greutate de până la 4 kg pe an), hipolipidemiant și fibrinolitic. Tratamentul începe cu doze mici, crescându-le dacă este necesar în funcție de indicatorii glicemici și de glucozurie. Biguanidele sunt adesea combinate cu diverse medicamente sulfonamide dacă acestea din urmă sunt insuficiente. O indicație pentru utilizarea biguanidelor este diabetul zaharat de tip II în combinație cu obezitatea. Având în vedere posibilitatea apariției acidozei lactice, acestea trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu modificări concomitente ale ficatului, miocardului, plămânilor și altor organe, deoarece aceste boli sunt asociate cu o creștere a concentrației de acid lactic în sânge chiar și fără utilizarea biguanidelor. În toate cazurile, este recomandabil să se utilizeze raportul lactat/piruvat înainte de a prescrie biguanide pacienților cu diabet zaharat în prezența patologiei organelor interne și să se înceapă tratamentul numai dacă normele acestui indicator nu sunt depășite (12:1). Studiile clinice efectuate cu metformin și analogul său intern, gliformin, la Departamentul de Endocrinologie al Academiei Medicale Ruse de Studii Postuniversitare (RMAPO), au arătat că nu se produce acumularea de acid lactic în sânge și o creștere a raportului lactat/piruvat la pacienții cu diabet zaharat. La utilizarea medicamentelor din grupul adebit, precum și la tratamentul exclusiv cu sulfonamide (la pacienții cu boli concomitente ale organelor interne), unii pacienți au prezentat o tendință de creștere a raportului lactat/piruvat, care a fost eliminată prin adăugarea de dipromoniu, un medicament metabolic care promovează activarea piruvat dehidrogenazei, în doze de 0,08-0,12 g/zi. Contraindicațiile absolute pentru utilizarea biguanidelor includ cetoacidoza, sarcina, alăptarea, bolile inflamatorii acute, intervențiile chirurgicale, nefropatia în stadiul II-III.boli cronice însoțite de hipoxie tisulară. Efectul secundar al biguanidelor se manifestă prin acidoză lactică, reacții alergice cutanate, fenomene dispeptice (greață, disconfort abdominal și diaree profuza), exacerbarea polineuropatiei diabetice (datorită absorbției scăzute a vitaminei B12 în intestinul subțire). Reacțiile hipoglicemice apar rar.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]