Vaginoza bacteriană

Vaginoza bacteriană este o boală care apare ca urmare a unei tulburări complexe a microflorei vaginale, în care numărul de lactobacili scade și predomină agenții infecțioși anaerobi. Următoarele simptome sunt caracteristice: secreții vaginale gri, rare, cu miros neplăcut și mâncărime. Diagnosticul se bazează pe datele clinice și pe examinarea secrețiilor vaginale. Tratamentul se efectuează cu metronidazol oral sau în combinație cu clindamicină topică.

[ 1 ]

Epidemiologie

Vaginoza bacteriană este cea mai frecventă infecție vaginală la femeile de vârstă reproductivă, reprezentând între 5% și 70% dintre femei în diferite etape ale vieții.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze vaginoza bacteriană

Vaginoza bacteriană este o leziune infecțioasă nespecifică a vaginului, a cărei cauză este necunoscută. Boala este cauzată de agenți infecțioși anaerobi precum Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, ale căror concentrații cresc de 10-100 de ori și duc la o scădere a lactobacililor. Factorii de risc includ factorii caracteristici bolilor cu transmitere sexuală. Vaginoza bacteriană poate apărea la femeile virgine. Tratamentul partenerului sexual este necesar pentru a preveni recurența bolii la femeile active sexual. Utilizarea contraceptivelor intrauterine este, de asemenea, un factor de risc.

Anterior, vaginoza bacteriană era considerată neimportantă. În prezent, se crede că vaginoza bacteriană crește riscul de a dezvolta boli inflamatorii pelvine, contribuie la creșterea endometritei după avort sau naștere, infecții vaginale după histerectomie, corioamniotită, ruptură prematură a membranelor vezicii urinare fetale, naștere prematură.

[ 8 ], [ 9 ]

Factori de risc

Factorii de risc includ:

• dușuri vaginale frecvente;
• viață sexuală promiscuă sau existența mai multor parteneri sexuali;
• terapie sistemică cu antibiotice;
• utilizarea dispozitivelor intrauterine;
• înotul în piscine și băi publice.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Vaginoza bacteriană este cauzată de un dezechilibru al microflorei vaginale, cu o reducere a lactobacililor. Microbiota vaginozei bacteriene a fost găsită pe șanțul coronarian al penisului, uretra masculină. Partenerii necircumciși pot acționa ca un „rezervor”, crescând probabilitatea de infecție după actul sexual. Un alt mecanism de transmitere este contactul piele-pe-piele.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptome vaginoza bacteriană

Secrețiile vaginale sunt urât mirositoare, cenușii, lichide și abundente. Secrețiile au de obicei un miros de pește, se agravează, devin abundente și alcaline după actul sexual și menstruație. Cele mai frecvente simptome sunt mâncărimea și iritația. Hiperemia și edemul sunt mai puțin frecvente.

Principalele și cele mai frecvente simptome ale vaginozei bacteriene sunt acuzele de leucoree abundentă cu miros neplăcut. La debutul bolii, leucoreea are o consistență lichidă, de culoare albă sau cenușie. Cu o evoluție lungă a bolii, aceasta capătă o culoare gălbui-verzuie. Devine mai groasă, adesea asemănătoare unei mase coagulate. Are proprietatea de a face spumă, este ușor vâscoasă, lipicioasă și este distribuită uniform pe pereții vaginului. Cantitatea de leucoree este în medie de aproximativ 20 ml pe zi (de aproximativ 10 ori mai mare decât în mod normal). Unele paciente observă disconfort local, mâncărime și arsuri la nivelul vulvei și dispareunie. În timpul unui examen obiectiv, este necesar să se acorde atenție stării organelor genitale externe, deschiderii externe a uretrei, membranei mucoase a vaginului, colului uterin și naturii secreției. O trăsătură caracteristică a vaginozei bacteriene este absența semnelor de inflamație (edem, hiperemie) a pereților vaginali. Membrana mucoasă are o culoare roz normală. Imaginea colposcopică este caracterizată prin prezența modificărilor distrofice.

Complicații și consecințe

Dezvoltarea endometritei, salpingitei, corioamniotitei, cervicitei și bolilor inflamatorii pelvine este posibilă, în special după proceduri ginecologice invazive.

La femeile însărcinate, ca urmare a infecției ascendente, este posibilă infectarea membranelor fetale și a lichidului amniotic, ceea ce poate duce la avorturi spontane și nașteri premature. Fătul poate fi infectat atât antenatal, cât și intranatal. Dacă există complicații ale sarcinii în anamneză (ruptură prematură a membranelor, făt cu greutate mică la naștere, naștere de făt mort, endometrită, naștere prematură, prematuritate), este recomandabil să se efectueze un studiu la 12-16 săptămâni pentru a diagnostica vaginoza bacteriană.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostice vaginoza bacteriană

Trei din patru criterii trebuie să fie prezente pentru diagnostic: secreții cenușii, pH vaginal mai mare de 4,5, miros de pește și celule indiciu. Celulele indiciu sunt identificate microscopic pe o lamă salină (bacteriile se adsorb pe celulele epiteliale și le ascund marginile). Dacă se găsesc leucocite pe o lamă fixată cu soluție salină, poate fi prezentă o infecție concomitentă, cum ar fi trichomonas, gonoree sau cervicita chlamidiană, care va necesita investigații suplimentare.

Diagnosticul vaginozei bacteriene poate fi pus pe baza criteriilor clinice sau a colorației Gram. Criteriile clinice sunt definite prin prezența a cel puțin trei dintre următoarele simptome sau semne:

• Secreții omogene, albe, aderente la pereții vaginali în absența semnelor de inflamație;
• Prezența celulelor cheie la examinarea microscopică;
• pH-ul fluidului vaginal > 4,5;
• Miros de pește al secrețiilor vaginale înainte sau după adăugarea unei soluții de KOH 10%.

Când se examinează un frotiu colorat cu Gram, determinarea concentrației relative a morfotipurilor bacteriene care caracterizează modificarea microflorei este o metodă de laborator acceptabilă pentru diagnosticarea vaginozei bacteriene. Cultura de Gardnerella vaginalis pentru diagnosticarea vaginozei bacteriene nu este recomandată, deoarece nu este specifică.

Examen fizic pentru vaginoză bacteriană

La examinarea în oglindă, există secreții abundente, în absența semnelor de inflamație vaginală.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Metode de laborator pentru studierea vaginozei bacteriene

• Principalele metode microscopice sunt cele de uz microscopic. Preparatele umede (native) din secreții prelevate din peretele vaginal anterior și din fornixul posterior sunt supuse microscopiei și se face un frotiu pentru colorare cu albastru de metilen. Următorii indicatori sunt caracteristici unui frotiu vaginal în vaginoza bacteriană:
  • absența leucocitelor în frotiu sau un număr redus al acestora;
  • absența lactobacililor sau cantitatea lor nesemnificativă;
  • un număr mare de bacterii care acoperă întregul câmp vizual: cocobacili mici, coci, vibrioni;
  • prezența celulelor „cheie” - celule ale epiteliului vaginal plat, acoperite cu multe bacterii datorită aderenței directe la suprafața celulară, precum și a „superaderenței” la celulele microbiene aderente.
• Nu se utilizează diagnostice culturale.

Cea mai informativă metodă de laborator pentru diagnosticarea vaginozei bacteriene este detectarea celulelor clue (celule epiteliale vaginale descendente acoperite cu mici bastonașe gram-negative) în frotiurile colorate cu Gram. Acest indicator este detectat la 94,2% dintre paciente, în timp ce nu este determinat la femeile sănătoase. Apariția celulelor clue în vaginoza bacteriană poate fi asociată cu modificări distrofice ale mucoasei vaginale, creșterea descuamării epiteliale și creșterea aderenței microorganismelor gram-negative la aceste celule. pH-metria și aminotestul sunt de mare importanță în diagnosticarea vaginozei bacteriene. Sunt metode de screening și pot fi utilizate direct în timpul unei consultații ambulatorii. La paciente, pH-ul vaginal este întotdeauna între 5,0 și 7,5. Aminotestul este pozitiv în 83,1% din cazuri (apariția sau intensificarea mirosului neplăcut de pește putred - izonitril la amestecarea unor cantități egale de conținut vaginal și o soluție 10% de hidroxid de potasiu).

Tratament vaginoza bacteriană

Se prescrie gel vaginal cu metronidazol 0,75% timp de 5 zile sau cremă vaginală cu clindamicină 2% o dată pe zi timp de 7 zile. Metronidazolul se administrează oral în doză de 500 mg de două ori pe zi timp de 7 zile sau 2 g oral, ca doză unică. Cu toate acestea, pot apărea reacții adverse sistemice. Femeile care utilizează cremă cu clindamicină nu pot utiliza dispozitive din latex (cum ar fi prezervative sau diafragme) pentru contracepție, deoarece medicamentul slăbește latexul. Nu este necesar tratament pentru partenerii sexuali asimptomatici. Gelul vaginal cu metronidazol este necesar pentru vaginoză în primul trimestru de sarcină; deși metronidazolul este utilizat pe tot parcursul sarcinii, nu s-a demonstrat că reduce riscul complicațiilor sarcinii. Metronidazolul poate fi prescris profilactic înainte de avort tuturor pacientelor sau numai celor al căror examen al secrețiilor vaginale relevă criterii pozitive caracteristice vaginozei bacteriene.

Procedura medicului în cazul diagnosticării vaginozei bacteriene

• Mesajul pacientului despre diagnostic.
• Furnizarea de informații despre comportamentul sexual în timpul tratamentului.
• Culegerea de anamneză sexuală.
• Discută cu pacientul posibilitatea și necesitatea testării pentru alte ITS. Se recomandă vaccinarea împotriva hepatitei B.
• Identificarea factorilor predispozanți și eliminarea acestora.
• Dacă tratamentul nu dă rezultate, trebuie luate în considerare următoarele motive posibile:
  • rezultat fals pozitiv al testului;
  • nerespectarea schemei de tratament, terapie inadecvată;
  • prezența altor factori predispozanți și de susținere.

Se utilizează o metodă de tratament în două etape, al cărei principiu principal este crearea condițiilor fiziologice optime pentru mediul vaginal și restabilirea microbiocenozei. În prima etapă a tratamentului se efectuează terapie antibacteriană locală (metronidazol, clindamicină, cloramfenicol etc.), se prescrie acid lactic pentru reducerea pH-ului, terapie cu laser, imunocorectori, estrogeni, inhibitori de prostaglandine și antihistaminice conform indicațiilor. În prezența mâncărimii, arsurilor, durerii, se utilizează anestezice locale. A doua etapă implică utilizarea locală a preparatelor biologice bacteriene: lactobacterină, acilact, bifidumbacterină, bifidină pentru restabilirea microflorei vaginale. Prescrierea acestor medicamente fără prima etapă preliminară este inutilă din cauza concurenței pronunțate dintre microorganismele vaginale. În esență, introducerea culturilor vii de bacterii lactice în vagin este o „transplantare” a acestor microorganisme, iar „supraviețuirea” lor depinde în mare măsură de starea imunității locale, de statusul endocrin și de prezența factorilor de risc.

Scopul principal al terapiei este de a ameliora simptomele și semnele vaginale. Prin urmare, toate femeile (gravide și negravide) care prezintă simptome trebuie tratate. Vaginoza bacteriană în timpul sarcinii este asociată cu rezultate adverse ale sarcinii, iar unele studii sugerează că tratamentul femeilor însărcinate cu vaginoză bacteriană și al celor cu risc crescut de naștere prematură (adică cele cu antecedente de naștere prematură) poate reduce incidența nașterii premature. Prin urmare, este rezonabil să se ia în considerare dacă femeile însărcinate asimptomatice cu risc crescut ar trebui tratate. Unele autorități recomandă tratarea vaginozei bacteriene la femeile însărcinate cu risc crescut, în timp ce altele consideră că sunt necesare mai multe date din studii clinice. Studii randomizate ample privind tratamentul vaginozei bacteriene la femeile asimptomatice sunt în curs de desfășurare pentru a determina beneficiile tratării vaginozei bacteriene la femeile însărcinate cu risc scăzut și ridicat.

Multe dintre flora bacteriană care caracterizează vaginoza bacteriană sunt izolate din endometrul sau trompele uterine la femeile cu boli inflamatorii pelvine (BIP). Vaginoza bacteriană a fost asociată cu endometrită, BIP sau celulită vaginală în urma unor proceduri invazive, cum ar fi biopsia endometrială, histerectomia, histerosalpingografia, inserarea unui dispozitiv contraceptiv intrauterin, cezariană sau chiuretajul. Rezultatele unui studiu controlat randomizat au arătat că tratamentul vaginozei bacteriene cu metronidazol a redus semnificativ incidența BIP post-avort. Pe baza acestor date, ar putea fi rezonabil să se trateze vaginoza bacteriană (simptomatică sau asimptomatică) înainte de avortul chirurgical. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a determina dacă femeile asimptomatice cu vaginoză bacteriană ar trebui tratate înainte de alte proceduri invazive.

Tratamente recomandate pentru vaginoza bacteriană la femeile care nu sunt însărcinate

Metronidazol 500 mg administrat oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

• sau cremă de Clindamicină, 2%, un aplicator plin (5 g) intravaginal noaptea - timp de 7 zile,
• sau gel de metronidazol, 0,75%, un aplicator plin (5 g) intravaginal - o dată sau de două ori pe zi, timp de 5 zile.

NOTĂ: Pacienților trebuie să li se recomande să evite consumul de alcool în timpul tratamentului cu metronidazol și timp de 24 de ore după tratament. Crema cu clindamicină este pe bază de ulei și poate deteriora prezervativele din latex și diafragmele. Consultați companiile care etichetează prezervativele pentru mai multe informații.

Tratamente alternative pentru vaginoza bacteriană

Metronidazol 2 g oral o dată sau Clindamicină 300 mg oral de două ori pe zi, timp de 7 zile.

Tratamentul cu metronidazol, administrat în doză unică de 2 g, este o schemă alternativă datorită eficacității sale mai scăzute în tratamentul vaginozei bacteriene.

Numeroase studii au demonstrat eficacitatea metronidazolului oral (500 mg de două ori pe zi, în fiecare zi) în tratamentul vaginozei bacteriene, determinând rezoluția simptomelor, îmbunătățirea stării clinice și disbioza. Într-un studiu de eficacitate în patru studii clinice randomizate controlate, ratele generale de vindecare la 4 săptămâni după finalizarea tratamentului nu au fost semnificativ diferite între un regim de 7 zile cu metronidazol oral și cremă vaginală cu clindamicină (78% și, respectiv, 82%). Studiile clinice randomizate controlate au arătat, de asemenea, că nu a existat o diferență semnificativă în ratele de vindecare între un regim de 7 zile cu metronidazol oral și gel vaginal cu metronidazol după 7 zile de tratament (84% și, respectiv, 75%). FDA a aprobat utilizarea Flagyl ER TM (750 mg) o dată pe zi timp de 7 zile pentru tratamentul vaginozei bacteriene.

Unii profesioniști din domeniul sănătății rămân îngrijorați de potențiala teratogenitate a metronidazolului, demonstrată în studii pe animale utilizând doze foarte mari și cure lungi de tratament. Cu toate acestea, o meta-analiză recentă nu a găsit nicio dovadă de teratogenitate la om. Unii profesioniști din domeniul sănătății preferă calea de administrare intravaginală, deoarece nu prezintă riscul de efecte secundare sistemice (de exemplu, efectele gastrointestinale sunt în general ușoare până la moderate; medicamentul are un gust neplăcut). Concentrația serică maximă medie a metronidazolului este cu 2% mai mică în cazul administrării intravaginale decât în cazul dozelor orale standard de 500 mg, iar biodisponibilitatea medie a cremei cu clindamicină este de aproximativ 4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Observații suplimentare

Dacă simptomele se rezolvă, nu este necesară monitorizare suplimentară. Recurența vaginozei bacteriene este frecventă. Deoarece tratamentul vaginozei bacteriene la femeile însărcinate asimptomatice cu risc crescut poate preveni rezultatele adverse ale sarcinii, se recomandă un examen de urmărire la o lună după tratament pentru a evalua vindecarea. Se pot utiliza scheme alternative pentru tratarea recurențelor. În prezent, nu există un regim care să utilizeze vreun medicament pentru terapia de întreținere pe termen lung.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Managementul partenerilor sexuali cu vaginoză bacteriană

Studiile clinice au arătat că tratamentul partenerilor sexuali nu afectează eficacitatea tratamentului femeii sau rata de recurență, prin urmare, tratamentul de rutină al partenerilor sexuali nu este recomandat.

Vaginoza bacteriană și bolile asociate

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Alergie sau intoleranță

La pacientele cu alergie sau intoleranță la metronidazol, se recomandă utilizarea cremei cu clindamicină. Metronidazolul gel poate fi utilizat la pacientele care prezintă intoleranță la metronidazolul sistemic, dar pacientele cu alergie la metronidazolul oral nu trebuie să îl utilizeze intravaginal.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Sarcina și vaginoza bacteriană

Vaginoza bacteriană este asociată cu rezultate adverse ale sarcinii (ruptură precoce a membranelor, prematuritate și naștere prematură), iar organismele găsite în concentrații crescute în vaginoza bacteriană sunt adesea izolate în endometrita postpartum sau postcezariană. Deoarece tratamentul vaginozei bacteriene la femeile însărcinate asimptomatice cu risc crescut (antecedente de naștere prematură) poate reduce riscul de naștere prematură, aceste femei însărcinate trebuie evaluate și, dacă se identifică vaginoza bacteriană, tratate. Screeningul și tratamentul trebuie inițiate la începutul celui de-al doilea trimestru de sarcină. Schema de administrare recomandată este metronidazol 250 mg, administrat oral de 3 ori pe zi, timp de 7 zile. Schemele alternative includ metronidazol 2 g, administrat oral în doză unică, sau clindamicină 300 mg, administrat oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

Femeile însărcinate cu risc scăzut (femei fără antecedente de naștere prematură) cu simptome de vaginoză bacteriană trebuie tratate până la dispariția simptomelor. Schema terapeutică recomandată este metronidazol 250 mg administrat oral de 3 ori pe zi, timp de 7 zile. Schemele alternative includ metronidazol 2 g administrat oral în doză unică sau clindamicină 300 mg administrat oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile sau gel de metronidazol 0,75%, un aplicator plin (5 g) administrat intravaginal de 2 ori pe zi, timp de 5 zile. Unii experți preferă terapia sistemică pentru femeile cu risc scăzut în tratamentul posibilelor infecții ale tractului reproductiv superior cu manifestări subclinice.

Se recomandă administrarea de doze mai mici de medicamente în timpul sarcinii din dorința de a limita expunerea fătului la medicamente. Există date limitate privind utilizarea gelului vaginal cu metronidazol în timpul sarcinii. Crema vaginală cu clindamicină nu este recomandată pentru utilizare în timpul sarcinii, deoarece două studii randomizate au arătat o rată crescută de naștere prematură după tratamentul cu cremă vaginală cu clindamicină.

Infecția cu HIV

Persoanele cu infecție cu HIV și vaginoză bacteriană ar trebui să primească același tratament ca și pacienții fără infecție cu HIV.

Profilaxie

Corectarea la timp a stării hormonale și imunologice, normalizarea microbiocenozei intestinale.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognoză

Vaginoza bacteriană are de obicei un prognostic favorabil. Cu o terapie inadecvată, pot apărea complicații.