Obstrucție intestinală

Obstrucția intestinală este o patologie gravă, constând în încălcarea completă a trecerii conținutului prin intestin. Simptomele obstrucției intestinale includ dureri spasmodice, vărsături, balonare și retenție de gaze. Diagnosticul este clinic, confirmat prin radiografie a organelor abdominale. Tratamentul obstrucției intestinale constă în terapie intensivă prin perfuzie, aspirație nazogastrică și, în majoritatea cazurilor, obturație completă, intervenție chirurgicală.

[1], [2], [3], [4]

Cauze obstrucție intestinală

localizare	motive
Intestin gros	Tumorile (de obicei, în colțul splenic sau colon sigmoid), diverticuloza (de obicei în colon sigmoid) volvulus sigmoid sau cecum, coprostasia, boala Hirschsprung
duoden
Adulți	Cancerul duodenului sau capului pancreatic
Nou-născuți	Atrezie, curbura, cordoane, pancreas inelar
In jejunul și ileonul
Adulți	Hernia, adeziunile (de multe ori), tumori, corp străin, diverticul Meckel, boala Crohn (rare), invazia Ascaris, volvulus intestin, invaginație la tumora (rare)
Nou-născuți	Obstrucție cu meconiu, curbură sau malrotație a intestinului, atrezie, intususcepție

[5], [6]

Patogeneza

În general, principalele cauze ale obturației mecanice sunt procesul adeziv al cavității abdominale, herniilor și tumorilor. Alte motive includ diverticulita, corpuri străine (inclusiv biliari), vărsături (întoarcerea intestinului în jurul mesenteriei), intussuscepție (inserția unui intestin în altul) și coprostază. Anumite zone ale intestinului sunt afectate diferențiat.

Pe mecanismul de obstructie intestinala este împărțit în două tipuri: dinamic (și spastică paralizie) și mecanice (obstructive - cu obstrucția lumenului tumorilor de colon, pietre fecale sau biliare și strangularea, comprimarea vaselor de sange, nervi, intestin mezenterului din cauza încălcării, turn-up, formarea de noduli). Atunci când boala adeziv și ileus invaginație apare tip mixt, deoarece acestea apar ca obturației și strangularea. De grad - până la plin și parțial.

Cu obstrucție mecanică simplă, obturația are loc fără o componentă vasculară. Intrarea în lichidul intestinal și alimentele, secrețiile digestive și gazele se acumulează deasupra obturation. Se extinde segmentul proximal al intestinului, iar partea distală se prăbușește. Funcțiile secretoare și de absorbție ale membranei mucoase sunt reduse, iar peretele intestinal devine edemat și stagnat. Intinderea semnificativă a intestinului progresează în mod constant, crescând perturbarea și secreția și crescând riscul de deshidratare și dezvoltarea obstrucției strangulării.

Strangularea obstrucției intestinale este o obstrucție cu insuficiență circulatorie; acest lucru este observat la aproape 25% dintre pacienții cu obstrucție intestinală mică. Aceasta este de obicei asociată cu hernie, entorse și invaginări. Strangularea obstrucției intestinale poate progresa până la dezvoltarea unui atac de cord și a unei gangrene în mai puțin de 6 ore. Inițial, există o încălcare a fluxului sanguin venos, urmată de o încălcare a fluxului sanguin arterial, care conduce la ischemia rapidă a peretelui intestinal. Insuficiența ischemică devine umflată și gumă, ducând la gangrena și perforarea. În obstrucția colonului, strangularea apare rar (cu excepția unei curburi).

Perforarea poate apărea în zona ischemică a intestinului (tipic intestinului subțire) sau cu o extindere semnificativă. Riscul de perforare este foarte mare dacă cecumul este dilatat în diametru> 13 cm. Pe locul obturationului se poate produce perforarea tumorii sau a diverticulului.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Simptome obstrucție intestinală

Simptomele sunt polimorfe, depind de tipul și înălțimea intestinului (cu cât este mai mare, cu atât imaginea este mai luminată și cu cât este mai rapidă schimbarea etapelor), stadiul bolii.

Principalul simptom este durerea: junghiuri, mai degrabă ascuțite, în continuă creștere, inițial în zona de obstrucție intestinală, dar nu poate avea un sediu permanent, iar apoi de-a lungul abdomenului, devine constantă și plictisitoare, în faza terminală dispare practic.

Flatulență (flatulență) este mai pronunțată în formă obstructiva, deși apare în toate formele, definește asimetria abdomenului în timpul inspecției: forma dinamică a intestinului gros - umflarea uniformă în jurul stomacului, intestinului subțire - de multe ori în aceeași zonă abdominală (ridicat - în etajul superior, cu o răsucire - în partea de mijloc, cu invaginație - în jumătatea dreaptă). Scaun Latența și gaze la începutul bolii nu se poate manifesta, în special la ileus mare, din moment ce scaun și gazele se îndepărteze de la intestinul distal, uneori, pe cont propriu, sau efectuarea clisme. În schimb, vărsăturile sunt mai caracteristice obstrucției intestinale înalte, se manifestă mai rapid și mai intens. Vomite conținutului gastric, începând cu bilă, atunci există conținut, și în cele din urmă să dobândească voma miros fecale. Aspectul vomei continue, care nu aduce relief, este mai tipic pentru obturații și forme adezive.

Peristalitatea depinde de formă și de scenă. În forme de obturație și mixtă, se observă mai întâi hiperperistalitatea, uneori audibilă la distanță și vizibilă în ochi, însoțită de o durere crescută. Când procesul de localizare în intestinul subțire apare mai devreme, împreună cu durere, frecvente, scurt, gros - peristalsis devine consolidată mai târziu, uneori, în a doua zi, atacurile sunt rare, lungi sau au un caracter ondulatoriu. Peristaltismul deosebit de clar este determinat prin auscultarea abdomenului. Treptat, peristalismul dispare și odată cu apariția intoxicației nu mai este nimic și nu este determinat nici măcar cu auscultație. O indicație a trecerii stadiului neuro-reflex în intoxicare este apariția uscăciunii limbii, uneori cu o nuanță de "lăcuire" roșie aprinsă datorită deshidratării și a cloropeniei.

Simptomele obstrucției intestinale apar la scurt timp după declanșarea bolii: apar dureri spastice în zona ombilicului sau epigastric, vărsături și, în caz de obstrucție completă, balonare. Pacienții cu obstrucție parțială pot prezenta diaree. Durerea puternică și constantă presupune dezvoltarea unui sindrom de strangulare. În absența strangulării, sindromul durerii nu este exprimat în palpare. Caracteristică peristaltică hiperactivă, de înaltă frecvență, cu perioade care coincid cu atacurile spastice. Uneori buclele intestinale extinse sunt palpabile. Odată cu apariția unui atac de cord, abdomenul devine dureros și, atunci când auscultat, sunetele peristaltice nu sunt auzite sau sunt puternic slăbite. Dezvoltarea șocului și a oliguriei este un simptom nefavorabil care indică obstrucția obstructivă sau strangularea neglijată.

Semnele de obstrucție intestinală a colonului sunt mai puțin pronunțate și se dezvoltă treptat în comparație cu obstrucția intestinală. Retenție tipică progresivă a scaunului, ceea ce duce la întârzierea completă și la balonare. Este posibil să fie vărsături, dar nu este tipic (de obicei mai multe ore după apariția altor simptome). Durerile spastice din abdomen sunt reflexe și sunt cauzate de acumularea de mase fecale. În timpul unui examen fizic, se determină o abdomenă umflată caracteristică, cu frenezie puternică. Morbiditatea este absentă atunci când palparea, iar rectul este de obicei gol. Puteți să palpați educația volumetrică în abdomen, care corespunde zonei de obturare a tumorii. Simptomele generale sunt exprimate moderat, iar deficitul de lichide și electroliți este nesemnificativ.

Turnul are adesea un început clar. Durerea este continuă, uneori ca un tip de colivie ondulată.

[13], [14], [15], [16], [17]

Etape

În dinamică se disting trei etape: neuro-reflexul manifestat de sindromul "abdomenului acut"; intoxicație, însoțite de tulburări de apă și electrolit, acido-bazic, hloropeniey, tulburări de microcirculație din cauza cheagurilor de sânge în flux sanguin mai mare în sistemul portal; peritonită.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Formulare

Obstrucția intestinală a obstrucției este împărțită într-o obturație a intestinului subțire (incluzând duodenul) și obturația colonului. Obturația poate fi parțială sau completă. Aproximativ 85% din cazuri de obstrucție parțială intestinală sunt rezolvate prin măsuri conservatoare, în timp ce aproximativ 85% din cazurile de obstrucție enterică completă necesită operație.

Conform cursului clinic, formele acute, subacute și cronice diferă.

[24], [25], [26], [27],

Diagnostice obstrucție intestinală

Radiografia obligatorie în poziția pacientului pe spate și în poziție verticală permite, de obicei, diagnosticarea unei obturații. Cu toate acestea, numai laparotomia poate diagnostica în cele din urmă strangularea; o examinare completă clinică și de laborator completă (de exemplu, un test de sânge general și analize biochimice, inclusiv nivelurile lactatului) oferă diagnostice în timp util.

În diagnostic, un rol important îl au simptomele specifice.

• Simptom-Mathieu Sklyarova - palparea, cu peretele abdominal agitare ușoară, detectat zgomot, stropirea cu lichid acumulat în bucla de intestin întins, - caracteristic ileus obstructiv.
• Simptomul Shimana-Dansa - este tipic pentru intususcepția ileoceală - cu palpare, fosa iliacă dreaptă devine goală.
• Simptomul lui Chugaev - când stați pe spate, cu picioarele ridicate pe abdomen, se descoperă o bandă transversală profundă pe abdomen - tipică formei de strangulare.
• Simptomul Schlange - cu palparea abdomenului a marcat o creștere accentuată a peristalismului în stadiul inițial de obturație și forme mixte.
• Auscultatia abdomenului cu percuție simultană poate detecta simptome Kivulya (sunet metalic) Spasokukotsky (zgomot de picături care se încadrează), Vilsa (zgomot cu bule de spargere).

În cazul în care ancheta rect și în acest mod necesar toate cazurile de patologie abdominală, este posibil să se identifice prezența tumorii de lichid in pelvis, simptom Obukhovskoy spital (ampula rectului expandat Gapes anusul - obstructive caracteristică sau formă strangularea), simptom (definiția palparea Gold umflat buclele intestinului subțire). Când clismele conductoare poate identifica simptom Tsege-Manteifel - când ileus colon sigmoid în direct nu funcționează pentru a introduce mai mult de 500 ml de apă; Granny simptom - tipic pentru invaginația - cu clisma sânge primară în apele de spălare au, după o palparea cinci minute abdominale după spălări repetate sifonul clisma au forma de „balti de carne“.

Dacă este suspectată obstrucția intestinală, este necesar să se verifice starea tuturor porților herniale pentru a preveni încălcarea. Al doilea studiu obligatoriu, chiar înainte de clisma, este un studiu al cavității abdominale. Patognomonice pentru ileus includ: Klojber bol, arcuri, striații transversale gazele arse intestinului subțire (cel mai bine detectate în poziția culcat pe spate ca simptom Casey - formează o bordură circulară care seamănă cu „hering schelet“). În cazurile ambigue o investigație contrast intestinului radiografic (pacient da 100 ml de suspensie de bariu), cu un contrast pasaj studii repetate la fiecare 2 ore. Semnele sunt: o întârziere de contrast în stomac sau intestin subțire, mai mult de 4 ore. Cu incomplet intestinale pasaj de contrast obstrucție pot fi urmărite până la eliminarea acestuia într-un loc de custodie peste obstacole - uneori durează până la două zile. Atunci când obstrucția intestinală a colonului este de dorit să se efectueze o colonoscopie. Dacă există o obstrucție intestinală dinamică, este necesar să se identifice cauza unui spasm sau pareză: apendicita, pancreatită, mezenter, tromboză sau embolie mezenterica, vasele de sânge și alte patologie abdominală acută.

In cartografiere cu raze X convențională a unui număr de bucle intestinale umflate, care seamănă cu o scara, tipic obstrucția intestinului subțire, dar acest model poate fi de asemenea observat la obstrucția partea dreapta a colonului. Nivelurile orizontale ale fluidului în buclele intestinale pot fi detectate cu poziția verticală a pacientului. Similare, dar mai puțin pronunțate, semnele radiologice pot fi observate și în cazul obstrucției intestinale paralitic ( pareză intestinală fără obturare); diagnosticul diferențial al obstrucției intestinale poate fi dificil. Umflarea intestinelor intestinale și nivelurile de lichid pot fi absente, cu obturații jejunale ridicate sau cu obturații de strangulare de tip închis (care pot apărea la rotire). Un intestin modificat de un atac de cord poate crea un efect de volum asupra radiografiei. Gazul din peretele intestinului (pneumatoza peretelui intestinal) indică gangrena.

În obstrucția intestinală a colonului, radiografia cavității abdominale evidențiază expansiunea colonului în apropierea zonei de obstrucție. Când se întoarce cecumul, poate fi identificat un bule de gaz mare care ocupă mijlocul cavității abdominale sau al cvadrantului superior stâng al abdomenului. Atunci când rotiți coloana orb și sigmoid folosind o clismă de contrast cu raze X, se poate vizualiza zona deformată a obturationului sub forma unui loc de răsucire ca "ciocul păsărilor"; această procedură poate rezolva, uneori, întoarcerea sigmoidală. Dacă clisma de contrast nu este fezabilă, colonoscopia poate fi utilizată pentru a decomprima colonul sigmoid când se rotește, dar această procedură este rareori eficientă la întoarcerea cecului.

[28], [29],

Tratament obstrucție intestinală

Pacienții cu suspiciune de obstrucție intestinală obstructivă trebuie spitalizați. Tratamentul obstrucției intestinale trebuie efectuat simultan cu diagnosticul. Chirurgul trebuie să fie întotdeauna implicat în acest proces.

Terapia metabolică este necesară și este similară ca în sau obstructive subțire colonică: aspiratul nazostric fluid transfuzie intravenoasă (soluție salină 0,9% sau soluție Ringer lactat pentru a restabili volumul intravascular) și cateterizare de vezică pentru controlul diurezei. Transfuzie electroliților trebuie monitorizată prin teste de laborator, cu toate că în cazul vărsături repetate, ser de Na și K este probabil să fie redusă. Dacă există o suspiciune de ischemie intestinală sau infarct, au nevoie de antibiotice (de ex., Cefalosporina treilea tip generație tsefotetan 2 g / in).

Activități specifice

Atunci când obturația duodenului la adulți este efectuată prin rezecție sau, în cazul în care leziunea nu poate fi eliminată, gastroeurosonomia paliativă.

Când Obturatie completă a intestinului subțire, laparotomie execuție preferabil mai devreme, cu toate că, în cazul funcționării deshidratare și oligurie poate fi amânată pentru 2 sau 3 ore pentru corectarea echilibrului hidro-electrolitic și eliminarea de urină. Zonele de leziuni intestinale specifice trebuie eliminate.

Dacă cauza obturation a fost calculii biliari, colecistectomia poate fi efectuată simultan sau mai târziu. Ar trebui să se facă asistență chirurgicală pentru a preveni recurența obturației, inclusiv hernia plastică, îndepărtarea corpurilor străine și îndepărtarea aderențelor. Unii pacienți cu simptome de obstrucție sau obstrucția recurentă postoperatorie precoce cauzate de procesul de adeziune, în absența simptomelor abdominale în loc de operații simple de intubație intestinal tub intestinal lung (standard mulți cred se poate efectua intubație nazogastrică intestin ca cel mai eficient).

Cancerurile diseminate ale cavității abdominale, care înconjoară intestinul subțire, sunt cauza principală a mortalității la pacienții adulți cu boli gastro-intestinale maligne. Bypass anastomoses, stenting chirurgicale sau endoscopice poate îmbunătăți pe termen scurt cursul bolii.

Bolile de cancer care înconjoară intestinul gros sunt, cel mai adesea, supuse unei rezecții cu o singură etapă, prin impunerea unei anastomoze primare. Alte opțiuni includ descărcarea ileostomiei și anastomoza distală. Uneori este necesară descărcarea colostomiei cu rezecție întârziată.

Dacă obturația este cauzată de diverticuloză, adesea se produce o perforare. Eliminarea zonei afectate poate fi destul de dificilă, dar este indicată în cazul perforării și peritonitei generale. Se efectuează rezecția intestinului și a colostomiei fără anastomoză.

Coprostaza se dezvoltă de obicei în rect și poate fi rezolvată prin cercetarea cu degetul și cu ajutorul clismei. Cu toate acestea, formarea de pietre fecale simple sau multicomponente (adică cu bariu sau antiacide) care cauzează obturare completă (de obicei în colonul sigmoid) necesită laparotomie.

Tratamentul orbirii cecumului constă în rezecția locului implicat și formarea unei anastomoze sau în fixarea cecului în poziția sa normală cu caecostomie la pacienții slăbiți. La întoarcerea colonului sigmoid cu un endoscop sau un tub rectal lung, se poate deseori cauza decompresia bucla, iar rezecția și anastomoza ar trebui să fie efectuate într-o perioadă de timp întârziată timp de câteva zile. Fără rezecție, obstrucția intestinală revine aproape inevitabil.