Obstrucție intestinală

Obstrucția intestinală este o patologie severă constând într-o perturbare completă a trecerii conținutului prin intestin. Simptomele obstrucției intestinale includ dureri spastice, vărsături, balonare și întârzierea trecerii gazelor. Diagnosticul este clinic, confirmat prin radiografia organelor abdominale. Tratamentul obstrucției intestinale constă în terapie perfuzabilă intensivă, aspirație nazogastrică și, în majoritatea cazurilor de obstrucție completă, intervenție chirurgicală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze obstrucție intestinală

Localizare	Motive
Colon	Tumori (de obicei în flexura splenică sau în colonul sigmoid), diverticuloză (de obicei în colonul sigmoid), volvulus al sigmoidului sau cecului, coprostază, boala Hirschsprung
Duoden
Adulți	Cancerul duodenului sau al capului pancreasului
Nou-născuți	Atrezie, volvulus, benzi, pancreas inelar
Jejunul și ileonul
Adulți	Hernii, aderențe (frecvente), tumori, corp străin, diverticul Meckel, boala Crohn (rară), infestare cu ascarizi, volvulus intestinal, invaginație intestinală cauzată de o tumoră (rară)
Nou-născuți	Ileus meconial, volvulus sau malrotație intestinală, atrezie, invaginație intestinală

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

În general, principalele cauze ale obstrucției mecanice sunt aderențele abdominale, herniile și tumorile. Alte cauze includ diverticulita, corpii străini (inclusiv calculi biliari), volvulusul (răsucirea intestinului în jurul mezenterului), invaginația (inserția unui intestin în altul) și coprostaza. Anumite zone ale intestinului sunt afectate diferențiat.

Conform mecanismului de apariție, obstrucția intestinală este împărțită în două tipuri: dinamică (spastică și paralitică) și mecanică (obstructivă - când lumenul intestinului este blocat de o tumoră, materii fecale sau calculi biliari și strangulare, compresia vaselor, nervilor mezenterului intestinal din cauza strangulării, volvulusului, nodulației). În cazul bolilor adezive și al invaginației intestinale, apare obstrucția intestinală de tip mixt, deoarece apar atât obstrucția, cât și strangularea. După grad - completă și parțială.

În obstrucția mecanică simplă, obstrucția are loc fără o componentă vasculară. Lichidul și alimentele care intră în intestin, secrețiile digestive și gazele se acumulează deasupra obstrucției. Segmentul proximal al intestinului se extinde, iar segmentul distal se prăbușește. Funcțiile secretorii și de absorbție ale membranei mucoase scad, iar peretele intestinal devine edematos și congestionat. Distensia semnificativă a intestinului progresează constant, crescând peristaltismul și tulburările de secreție și crescând riscul de deshidratare și dezvoltarea obstrucției prin strangulare.

Ileusul strangulare este o obstrucție cu flux sanguin compromis; apare la până la 25% dintre pacienții cu obstrucție a intestinului subțire. Este de obicei asociat cu hernie, volvulus și invaginație intestinală. Ileusul strangulare poate progresa spre infarct și gangrenă în mai puțin de 6 ore. Inițial, fluxul sanguin venos este compromis, urmat de fluxul sanguin arterial, ceea ce duce la ischemie rapidă a peretelui intestinal. Intestinul ischemic devine edematos și îmbibat cu sânge, ducând la gangrenă și perforație. Strangularea este rară în obstrucția intestinului gros (cu excepția volvulusului).

Perforația poate apărea într-o zonă ischemică a intestinului (tipic pentru intestinul subțire) sau cu dilatare semnificativă. Riscul de perforație este foarte mare dacă cecul este dilatat în diametru >13 cm. Perforația unei tumori sau a unui diverticul poate apărea la locul obstrucției.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptome obstrucție intestinală

Simptomele sunt polimorfe, depind de tipul și înălțimea leziunii intestinale (cu cât imaginea este mai înaltă, cu atât imaginea este mai luminoasă și schimbarea stadiilor este mai rapidă), de stadiul bolii.

Principalul simptom este durerea: contracții, destul de ascuțite, în creștere constantă, inițial în zona obstrucției intestinale, dar pot să nu aibă o localizare constantă, apoi pe tot parcursul abdomenului, devin constante și surde și practic dispar în faza terminală.

Flatulența (balonare) este mai pronunțată în forma obstructivă, deși apare în toate tipurile, aceasta determină asimetria abdomenului în timpul examinării: în forma dinamică a intestinului gros - balonarea este uniformă în tot abdomenul, intestinul subțire - mai des într-o singură zonă a abdomenului (în partea superioară - în etajul superior, în cazul volvulusului - în partea mijlocie, în invaginație - în jumătatea dreaptă). Retenția de scaun și gaze la debutul bolii se poate manifesta și nu, mai ales în cazul obstrucției intestinale înalte, deoarece scaunul și gazele părăsesc părțile distale ale intestinului, uneori chiar de la sine sau la efectuarea clismelor. Dimpotrivă, vărsăturile sunt mai caracteristice obstrucției intestinale înalte, apar mai rapid și sunt mai intense. Vărsăturile conțin inițial conținut gastric amestecat cu bilă, apoi apare conținutul, iar în final, vărsătura capătă un miros fecal. Apariția vărsăturilor continue care nu aduc ameliorare este mai caracteristică formelor obstructive și adezive.

Peristaltismul depinde de formă și stadiu. În formele obstructive și mixte, inițial se observă hiperperistaltismul, uneori audibil de la distanță și vizibil cu ochiul liber, însoțit de durere crescută. Când procesul este localizat în intestinul subțire, acesta apare devreme, simultan cu durerea, frecvent, scurt, în intestinul gros - peristaltismul devine mai intens ulterior, uneori în a doua zi, atacurile sunt rare, lungi sau au un caracter ondulatoriu. Peristaltismul este determinat în special prin auscultația abdomenului. Treptat, peristaltismul se diminuează și odată cu apariția intoxicației devine nesemnificativ și nu este determinat nici măcar prin auscultație. Un semn al trecerii de la stadiul neuroreflex la intoxicație este apariția limbii uscate, uneori cu o nuanță roșu aprins „lăcuită” din cauza deshidratării și cloropeniei.

Simptomele obstrucției intestinale apar la scurt timp după debutul bolii: durere spasmodică în regiunea ombilicală sau epigastrică, vărsături și, în cazul obstrucției complete, balonare. Pacienții cu obstrucție parțială pot prezenta diaree. Durerea severă și constantă sugerează dezvoltarea sindromului de strangulare. În absența strangulare, sindromul durerii nu se exprimă la palpare. Peristaltismul hiperactiv, de înaltă frecvență, este caracteristic, cu perioade care coincid cu atacuri spasmodice. Uneori se palpează ansele intestinale dilatate. Odată cu dezvoltarea infarctului, abdomenul devine dureros, iar sunetele peristaltice nu se aud la auscultație sau sunt brusc slăbite. Dezvoltarea șocului și a oliguriei este un simptom nefavorabil care indică o obstrucție obstructivă avansată sau strangulare.

Semnele de obstrucție intestinală a colonului sunt mai puțin pronunțate și se dezvoltă treptat în comparație cu obstrucția intestinului subțire. Întârzierea treptată a scaunului este caracteristică, ducând la întârzierea completă a acestuia și distensie abdominală. Pot apărea vărsături, dar nu sunt tipice (de obicei la câteva ore după apariția altor simptome). Durerea spasmodică în abdomenul inferior este reflexă și este cauzată de acumularea de materii fecale. Examenul fizic relevă un abdomen caracteristic destins, cu un mormăit puternic. Nu există durere la palpare, iar rectul este de obicei gol. Se poate palpa o formațiune volumetrică în abdomen, corespunzătoare zonei de obstrucție de către tumoră. Simptomele generale sunt moderate, iar deficitul de lichide și electroliți este nesemnificativ.

Volvulusul are adesea un debut brusc. Durerea este continuă, uneori colicativă și ondulatorie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etape

În dinamică, se disting trei etape: neuro-reflexivă, manifestată prin sindromul „abdomenului acut”; intoxicație, însoțită de o încălcare a echilibrului apă-electrolitic, stărilor acido-bazice, cloropenie, tulburări de microcirculație datorate îngroșării sângelui într-o măsură mai mare în sistemul de flux sanguin portal; peritonită.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formulare

Obstrucția intestinală obstructivă este împărțită în obstrucție a intestinului subțire (inclusiv duodenul) și obstrucție a intestinului gros. Obstrucția poate fi parțială sau completă. Aproximativ 85% din cazurile de obstrucție parțială a intestinului subțire se rezolvă prin măsuri conservatoare, în timp ce aproximativ 85% din cazurile de obstrucție completă a intestinului subțire necesită intervenție chirurgicală.

În funcție de evoluția clinică, se disting formele acute, subacute și cronice.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostice obstrucție intestinală

Radiografia obligatorie cu pacientul în decubit dorsal și în poziție verticală permite de obicei diagnosticarea obstrucției. Cu toate acestea, numai laparotomia poate diagnostica definitiv strangularea; un examen clinic și de laborator complet seriat (de exemplu, hemoleucogramă completă și biochimie, inclusiv nivelurile de lactat) asigură un diagnostic la timp.

Simptomele specifice joacă un rol major în diagnostic.

• Simptomul lui Matieu-Sklyarov - la palpare, cu o ușoară zguduire a peretelui abdominal, se detectează un zgomot, o stropire de lichid acumulată într-o ansă intestinală întinsă - caracteristică obstrucției intestinale obstructive.
• Simptomul Shiman-Dans este caracteristic invaginației ileocecale: la palpare, fosa iliacă dreaptă devine goală.
• Simptomul lui Chugaev - când stați întinși pe spate cu picioarele trase spre burtă, pe burtă apare o dungă transversală adâncă - caracteristică formei de strangulare.
• Simptomul lui Schlange - la palparea abdomenului, se observă o creștere bruscă a peristaltismului în stadiul inițial al formelor obstructive și mixte.
• În timpul auscultării abdomenului cu percuție simultană, pot fi identificate următoarele simptome: sindromul Kivul (sunet metalic), sindromul Spasokukotsky (sunetul unei picături care cade), sindromul Wils (sunetul unei bule care sparg).

La examinarea rectului, obligatorie în toate cazurile de patologie abdominală, se poate detecta o tumoră, prezența lichidului în pelvis, simptomul Spitalului Obuhov (ampula rectală este dilatată, anusul este căscat - tipic pentru forma obstructivă sau de strangulare), simptomul Gold (palparea unei anse dilatate a intestinului subțire). La efectuarea clismelor, se poate detecta simptomul Zege-Manteuffel - cu obstrucția intestinală a colonului sigmoid, nu este posibilă introducerea a mai mult de 500 ml de apă în rect; simptomul Babuk este tipic pentru invaginație - cu clisma primară nu există sânge în apa de clătire, după o palpare de cinci minute a abdomenului cu o clismă cu sifon repetată, apa de clătire are aspectul de „petice de carne”.

Dacă se suspectează o obstrucție intestinală, se verifică în mod obligatoriu starea tuturor orificiilor herniale pentru a exclude strangularea. A doua examinare obligatorie, chiar înainte de clisme, este o radiografie generală a cavității abdominale. Patognomonice pentru obstrucția intestinală sunt: cupele Kloiber, arcadele, striația transversală a intestinului subțire destinsă cu gaze (se evidențiază mai bine în decubit dorsal sub forma simptomului Casey - un tip de nervuri circulare asemănătoare unui „schelet de hering”). În cazurile neclare, se efectuează o examinare cu radiograf cu substanță de contrast a intestinului (pacientului i se administrează 100 ml de suspensie de bariu) cu studii repetate ale trecerii substanței de contrast la fiecare 2 ore. Semnele sunt: o întârziere a trecerii substanței de contrast în stomac sau intestin subțire mai mult de 4 ore. În cazul obstrucției intestinale incomplete, trecerea substanței de contrast este monitorizată până când aceasta este îndepărtată în depozitul de deasupra locului obstrucției - aceasta durează uneori până la două zile. În cazul obstrucției intestinale a intestinului gros, este recomandabil să se efectueze o colonoscopie. Dacă a apărut o obstrucție intestinală dinamică, este necesar să se identifice cauza care a provocat spasmul sau pareza: apendicită, pancreatită, mezenterită, tromboză sau embolie a vaselor mezenterice și alte patologii abdominale acute.

La radiografia simplă, o serie de anse intestinale dilatate, asemănătoare unei scari, este caracteristică obstrucției intestinului subțire, dar acest model poate fi observat și în cazul obstrucției colonului drept. Nivelurile orizontale de lichid în ansele intestinale pot fi observate atunci când pacientul se află în poziție verticală. Constatări radiografice similare, dar mai puțin pronunțate, pot fi observate în ileusul paralitic ( pareză intestinală fără obstrucție); diagnosticul diferențial al obstrucției intestinale poate fi dificil. Ansele intestinale dilatate și nivelurile de lichid pot lipsi în obstrucția jejunală înaltă sau în obstrucția prin strangulare închisă (așa cum se poate întâmpla în cazul volvulusului). Intestinul infarctat poate produce o leziune care ocupă spațiu la radiografie. Gazul din peretele intestinal (pneumatoza peretelui intestinal) indică gangrenă.

În obstrucția intestinală a colonului, radiografia abdominală arată dilatarea colonului proximal față de obstrucție. În volvulusul cecal, se poate observa o bulă mare de gaz care ocupă mijlocul abdomenului sau cadranul superior stâng. În volvulusul cecal și sigmoidian, o clismă cu radiocontrast poate vizualiza obstrucția distorsionată ca o răsucire în „cioc de pasăre”; această procedură poate uneori rezolva volvulusul sigmoidian. Dacă o clismă cu substanță de contrast nu este fezabilă, se poate utiliza colonoscopia pentru a decomprima volvulusul sigmoidian, dar această procedură este rareori eficientă în volvulusul cecal.

[ 28 ], [ 29 ]

Tratament obstrucție intestinală

Pacienții cu suspiciune de obstrucție intestinală trebuie spitalizați. Tratamentul obstrucției intestinale trebuie efectuat simultan cu diagnosticul. Un chirurg trebuie să fie întotdeauna implicat în acest proces.

Terapia metabolică este obligatorie și similară atât pentru obstrucția intestinului subțire, cât și pentru cea a intestinului gros: aspirație nazogastrică, fluide intravenoase (soluție salină 0,9% sau soluție Ringer lactat pentru restabilirea volumului intravascular) și cateterizare vezică urinară pentru monitorizarea debitului urinar. Resuscitarea electrolitică trebuie ghidată de teste de laborator, deși este probabil ca valorile serice de Na și K să fie scăzute în cazurile de vărsături repetate. Dacă se suspectează ischemie intestinală sau infarct, trebuie administrate antibiotice (de exemplu, o cefalosporină de generația a treia, cum ar fi cefotetanul 2 g IV).

Evenimente specifice

În caz de obstrucție duodenală la adulți, se efectuează rezecție sau, dacă zona afectată nu poate fi îndepărtată, se efectuează gastrojejunostomie paliativă.

În obstrucția completă a intestinului subțire, se preferă laparotomia precoce, deși în cazurile de deshidratare și oligurie, operația poate fi amânată cu 2 sau 3 ore pentru a corecta echilibrul hidroelectrolitic și diureza. Zonele cu leziuni intestinale specifice trebuie îndepărtate.

Dacă cauza obstrucției a fost un calcul biliar, colecistectomia poate fi efectuată simultan sau ulterior. Trebuie efectuate măsuri chirurgicale pentru prevenirea reapariției obstrucției, inclusiv repararea herniei, îndepărtarea corpilor străini și îndepărtarea aderențelor. La unii pacienți cu semne de obstrucție postoperatorie precoce sau reapariție a obstrucției datorate aderențelor, în absența simptomelor abdominale, se poate efectua în locul intervenției chirurgicale intubația simplă a intestinului cu un tub intestinal lung (mulți consideră intubația nazogastrică ca fiind standardul, fiind cea mai eficientă).

Cancerul abdominal diseminat care oclude intestinul subțire este principala cauză de deces la pacienții adulți cu afecțiuni maligne gastrointestinale. Anastomozele de bypass, stentarea chirurgicală sau endoscopică pot oferi o ameliorare pe termen scurt.

Cancerele de colon obstructive sunt cel mai adesea tratate cu rezecție imediată și anastomoză primară. Alte opțiuni includ ileostomia de descărcare și anastomoza distală. Ocazional, este necesară colostomia de descărcare cu rezecție întârziată.

Dacă obstrucția este cauzată de diverticuloză, adesea apare perforația. Îndepărtarea zonei afectate poate fi destul de dificilă, dar este indicată în cazurile de perforație și peritonită generalizată. Se efectuează rezecție intestinală și colostomie fără anastomoză.

Coprostaza apare de obicei în rect și poate fi rezolvată prin examinare digitală și clisme. Cu toate acestea, formarea de calculi fecali cu o singură sau mai multe componente (de exemplu, cu bariu sau antiacide) care provoacă obstrucție completă (de obicei în colonul sigmoid) necesită laparotomie.

Tratamentul volvulusului cecal constă în rezecția porțiunii implicate și anastomoză sau fixarea cecului în poziția sa normală cu cecostomie la pacienții debilitați. În volvulusul sigmoid, un endoscop sau un tub rectal lung pot adesea decomprima ansele, iar rezecția și anastomoza pot fi întârziate timp de câteva zile. Fără rezecție, obstrucția intestinală reapare aproape inevitabil.