Perforație acută

Perforația acută poate apărea în orice parte a tractului gastrointestinal din diverse cauze, odată cu pătrunderea conținutului gastric sau intestinal în cavitatea abdominală. Simptomele perforației acute se dezvoltă brusc, cu durere severă, însoțite de semne de șoc cu evoluție rapidă. Diagnosticul se stabilește de obicei prin examinare instrumentală, pe baza prezenței aerului liber în cavitatea abdominală. Tratamentul perforației acute include terapie intensivă perfuzabilă, antibiotice și tratament chirurgical. Mortalitatea este ridicată, în funcție de cauza perforării și de starea generală a pacientului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ce cauzează perforația acută?

Perforația oricărei părți a tractului gastrointestinal poate rezulta în urma unui traumatism închis și penetrant. Corpurile străine înghițite, chiar și cele ascuțite, rareori provoacă perforație, cu excepția cazului în care exercită presiune locală asupra peretelui, ducând la ischemie și necroză.

Perforația esofagului apare de obicei deasupra diafragmei (sindromul Boerhaave), dar poate apărea și în partea intraabdominală a esofagului din cauza vărsăturilor severe sau a leziunilor iatrogene (de exemplu, perforația prin esofagoscop, dilatarea cu balon sau bougienaj). Ingerarea unei cantități mari de substanță caustică poate provoca perforarea esofagului sau a stomacului.

Perforația stomacului sau duodenului este de obicei o consecință a ulcerului peptic, dar aproximativ o treime dintre pacienți nu au antecedente de simptome de ulcer.

Perforația intestinului poate rezulta din obstrucția prin strangulare. Apendicita acută și diverticulita Meckel pot fi, de asemenea, complicate de perforație.

Perforația colonică este de obicei cauzată de obstrucție, diverticulită, colită ulcerativă, boala Crohn și megacolon toxic. Ocazional, perforația apare spontan. În prezența obstrucției colonice, perforația apare de obicei la nivelul cecului; această catastrofă este inevitabilă dacă cecul are un diametru > 13 cm. Pacienții care primesc prednison sau alte imunosupresoare sunt predispuși la perforație, iar perforația apare fără simptome evidente.

Perforația vezicii biliare asociată cu colecistita acută este rară. Perforația arborelui biliar poate apărea în timpul colecistectomiei din cauza leziunilor iatrogene. Perforația vezicii biliare are ca rezultat, de obicei, un abces localizat limitat de epiploon și rareori duce la peritonită generalizată.

Simptome de perforație acută

Perforația esofagului, stomacului și duodenului apare de obicei brusc și catastrofal, cu debut brusc al abdomenului acut, dureri abdominale generalizate severe, sensibilitate și simptome abdominale. Durerea poate iradia la umăr.

Perforația altor părți ale tractului gastrointestinal apare adesea pe fondul altor procese inflamatorii însoțite de sindromul durerii. Deoarece perforațiile sunt adesea inițial mici și limitate în principal de epiploon, durerea se dezvoltă adesea treptat sau poate fi localizată. Durerea este, de asemenea, mai localizată.

Greața, vărsăturile și anorexia sunt frecvente în cazul tuturor tipurilor de perforație. Zgomotele intestinale sunt diminuate sau absente.

Diagnosticul perforației acute

Diagnosticul poate fi pus prin radiografie abdominală și toracică (în decubit dorsal și vertical) la 50-75% dintre pacienți, dacă se vizualizează aer liber sub diafragmă. Acest simptom devine mai evident în timp. Radiografia toracică laterală este mai utilă în detectarea aerului liber decât radiografia anteroposterioară. Dacă această examinare nu permite diagnosticul, se poate utiliza tomografia computerizată cu substanță de contrast orală sau intravenoasă.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul perforației acute

Dacă se verifică perforația, este indicată intervenția chirurgicală, deoarece mortalitatea prin peritonită crește rapid dacă tratamentul este amânat. Dacă s-a format un abces sau un infiltrat inflamator, intervenția chirurgicală se poate limita la drenarea abcesului.

Drenajul nazogastric se efectuează înainte de intervenția chirurgicală. Pacienții cu semne de deshidratare necesită monitorizarea diurezei prin cateterizare vezică. Echilibrul hidric și electrolitic se corectează prin perfuzie intravenoasă adecvată de fluide și electroliți. Antibioticele intravenoase (de exemplu, cefotetan 1-2 g de 2 ori pe zi sau amikacină 5 mg/kg de 3 ori pe zi plus clindamicină 600-900 mg de 4 ori pe zi) sunt eficiente împotriva florei intestinale.