travaliu prematur

Conform OMS, nașterea prematură este nașterea unui copil între a 22-a și a 37-a săptămână completă de sarcină (adică la 259 de zile de la ziua ultimei menstruații). Factorii declanșatori sunt ruptura prematură a membranelor, infecția și patologia sarcinii. Diagnosticul se stabilește pe baza datelor clinice.

Tratamentul include repaus la pat, tocolitice (dacă sarcina este prelungită) și glucocorticoizi (dacă vârsta gestațională este mai mică de 34 de săptămâni). Antibioticele antistreptococice se administrează fără a aștepta rezultatele negative ale culturilor. Travaliul prematur poate fi cauzat de ruptura prematură a membranelor, corioamnionită sau infecție uterină ascendentă; cea mai frecventă cauză a acestor infecții este streptococul de grup B. Travaliul prematur poate apărea în cazul sarcinilor multiple, preeclampsiei sau eclampsiei, tulburărilor placentare, pielonefritei sau anumitor boli cu transmitere sexuală; adesea cauza este necunoscută. Culturile cervicale sunt efectuate pentru a confirma cauzele identificate în timpul examenului clinic.

În țara noastră, nașterea prematură este considerată a fi nașterea unui copil între săptămâna 28 și 37 de sarcină (de la ziua 196 până la ziua 259 de la începutul ultimei menstruații). Întreruperea spontană de sarcină între săptămânile 22 și 27 este alocată unei categorii separate, care nu are legătură cu nașterea prematură, iar datele copilului în caz de deces nu sunt incluse în indicatorii mortalității perinatale dacă acesta nu a supraviețuit 7 zile după naștere, ceea ce provoacă anumite diferențe în datele statistice ale autorilor ruși și străini.

Nașterea prematură, definită ca nașterea înainte de săptămâna gestațională (GN) 37+0, este o problemă centrală în obstetrică și cel mai important factor de risc pentru morbiditatea și mortalitatea perinatală. În 2011, 9% dintre toți copiii născuți în Germania s-au născut înainte de GN 37. Această rată este ridicată în comparație cu majoritatea celorlalte țări europene (Fig); a rămas stabilă în ultimii 10 ani, dar rata nașterilor extrem de premature, adică nașterile înainte de 28 de ani de sarcină, a crescut cu 65%. Deși motivele acestei evoluții nu sunt încă pe deplin înțelese, ea se explică în mare măsură prin factori demografici cunoscuți, cum ar fi tendința de creștere a vârstei materne la momentul sarcinii și prevalența tot mai mare a diabetului zaharat. [ 1 ]

Incidența nașterilor premature este de 7-10% din totalul nașterilor și, potrivit autorilor americani, 9-10% dintre copii se nasc înainte de săptămâna a 37-a, 6% înainte de săptămâna a 36-a, 2-3% înainte de săptămâna a 33-a. Cauzele mortalității perinatale în 50-70% din cazuri sunt complicațiile datorate nașterii premature [4, 53]. În ultimii 30 de ani, incidența nașterilor premature a rămas stabilă, dar s-a observat o îmbunătățire a prognosticului pentru nou-născuți datorită dezvoltării medicinei neonatale.

În literatura străină, se disting grupuri de nou-născuți:

• cu o greutate corporală de la 2500 la 1500 g - sugari cu greutate mică la naștere (LВW);
• cu o greutate corporală mai mică de 1500 g - sugari cu greutate foarte mică la naștere (VLВW);
• cu greutate corporală extrem de mică, care constituie un grup de risc pentru dezvoltarea paraliziei, tulburărilor neurologice severe, orbirii, surdității, tulburărilor disfuncționale ale sistemelor respirator, digestiv, genitourinar și se caracterizează prin cea mai mare rată a mortalității.

Conform autorilor americani, 50% din pierderile neonatale se înregistrează în rândul nou-născuților cu o greutate mai mică de 2500 g, constituind doar 1,5% din totalul copiilor născuți. Conform autorilor britanici, rata de supraviețuire a copiilor născuți cu o greutate mai mică de 1500 g, datorită succesului serviciilor neonatale, este de aproximativ 85%, dar 25% dintre aceștia prezintă tulburări neurologice severe, 30% au tulburări de auz și vedere, 40-60% întâmpină dificultăți în procesul de învățare și educație.

Factorii de risc pentru nașterea prematură includ nivelul de trai socioeconomic scăzut al femeii, vârsta (sub 18 ani și peste 30 de ani), condițiile de muncă nefavorabile, fumatul intens (mai mult de 10 țigări pe zi), consumul de droguri (în special cocaină) și antecedentele obstetricale - antecedentele unei nașteri premature cresc riscul apariției acesteia într-o sarcină ulterioară de 4 ori, iar cele două nașteri premature - de 6 ori.

Complicații care contribuie la dezvoltarea nașterii premature:

• infecție intrauterină (corioamnionită);
• ruptură prematură a membranelor, cu sau fără corioamnionită;
• insuficiență istmico-cervicală;
• dezlipirea placentei normale sau situate jos;
• factori care duc la supraîntinderea uterului (polihidramnios, sarcină multiplă, macrosomie în diabet);
• malformații ale uterului, fibroame uterine (întreruperea relațiilor spațiale, modificări degenerative ischemice la nivelul nodului);
• infecții ale tractului urinar superior (pielonefrită, bacteriurie asimptomatică);
• operații chirurgicale în timpul sarcinii, în special pe organele abdominale;
• leziuni;
• boli extragenitale care perturbă procesele metabolice la femeia însărcinată și duc la suferințe intrauterine ale fătului (hipertensiune arterială, astm bronșic, hipertiroidism, boli de inimă, anemie cu un nivel de hemoglobină mai mic de 90 g/l);
• dependența de droguri, fumatul intens.

Aproximativ 30% din toate cazurile de naștere prematură spontană sunt cauzate de infecții, iar la copiii născuți înainte de 30 de săptămâni de sarcină, corioamniotita confirmată histologic este observată în 80% din cazuri.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Naștere prematură spontană

În ceea ce privește tacticile de gestionare a travaliului, este important să se facă distincția între travaliul prematur spontan, care începe cu o activitate regulată a travaliului cu sacul amniotic intact (40-50%) și travaliul prematur, care începe cu ruptura lichidului amniotic în absența activității travaliului (30-40%).

Travaliu prematur indus (20%)

Acestea apar în situații care necesită întreruperea sarcinii din motive legate de sănătatea mamei sau a fătului. Indicațiile din partea mamei sunt legate de:

• cu patologie extragenitală severă, în care prelungirea sarcinii este periculoasă pentru sănătatea femeii;
• cu complicații ale sarcinii: gestație severă, hepatoză, insuficiență multiplă de organe etc.

Indicații de la făt:

• malformații fetale incompatibile cu viața;
• moarte fetală prenatală;
• deteriorarea progresivă a stării fătului conform datelor CTG și ecografiei Doppler, necesitând naștere, măsuri de resuscitare și terapie intensivă.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Scopul examenului diagnostic este de a identifica afecțiunile care predispun la nașterea prematură (infecție ascendentă, insuficiență placentară, modificări ale lichidului amniotic etc.), precum și o evaluare obiectivă a gradului de naștere prematură deja începută (caracteristicile contracțiilor, efectul contracțiilor asupra colului uterin, ruptura prematură a membranelor). În plus, este necesară evaluarea stării fătului pentru a determina dacă este nevoie de travaliu.

Cum să recunoști o naștere prematură?

[ 13 ]

Scopul tuturor intervențiilor nu este pur și simplu prelungirea sarcinii în sine, ci mai degrabă oferirea nou-născutului cea mai bună șansă de supraviețuire cu cât mai puține complicații posibil. Astfel, în funcție de situația clinică specifică, metoda aleasă poate fi fie prelungirea sarcinii, fie nașterea copilului.

Totuși, de regulă, obiectivul important este prelungirea sarcinii cu cel puțin 48 de ore, astfel încât femeia însărcinată să poată fi transferată la un centru perinatal de nivel înalt, iar maturarea pulmonară fetală să poată fi indusă cu glucocorticoizi. S-a demonstrat că aceste două măsuri îmbunătățesc supraviețuirea la sugarii născuți înainte de 34 de ani de gestație.

Nașterea prematură se tratează cu următoarele măsuri:

• inhibarea contracțiilor uterine cu medicamente - tocoliză (pentru indicații și contraindicații, vezi prospectul)
• administrarea de glucocorticoizi pentru stimularea maturării pulmonare fetale
• tratamentul infecțiilor locale sau sistemice cu antibiotice
• evitarea activității fizice - repaus la pat și spitalizare.

Citește mai mult: Naștere prematură - Tratament

Prevenție primară

Scopul prevenției primare este de a reduce incidența generală a nașterii premature prin îmbunătățirea sănătății materne generale și eliminarea factorilor de risc înainte sau în timpul sarcinii. [ 14 ]

Renunțarea la fumat reduce semnificativ riscul de naștere prematură. Pe de altă parte, mamele subponderale sau obeze, cu un indice de masă corporală (IMC) peste 35, prezintă un risc semnificativ mai mare de naștere prematură. Mamele ar trebui să solicite consiliere nutrițională. Femeile cu locuri de muncă stresante pot fi sfătuite de medici să își reducă volumul de muncă sau chiar să înceteze temporar lucrul pentru a reduce riscul de naștere prematură.

Scopul prevenției secundare este identificarea precoce a femeilor însărcinate cu risc crescut de naștere prematură, pentru a le ajuta să își ducă sarcinile la termen.

Principalii factori de risc

• Nutriție deficitară și nutriție inadecvată.
• Sarcină multiplă.
• Vârsta mamei.
• Situație de viață nefavorabilă.
• Istoric de naștere prematură sau avort spontan.

Măsuri de prevenție secundară

Automăsurarea pH-ului vaginal

Așa cum a fost descris inițial de E. Saling, pH-ul vaginal poate fi utilizat ca marker pentru vaginoza bacteriană, care, la rândul său, crește riscul de naștere prematură de 2,4 ori. [ 15 ] Dacă pH-ul este crescut, se prescriu antibiotice.

Măsurarea lungimii cervicale prin ecografie transvaginală

Utilitatea măsurării transvaginale a lungimii cervicale pentru evaluarea riscului de naștere prematură a fost bine documentată într-o analiză structurată a 14 studii care au implicat un total de 2258 de femei însărcinate.[ 16 ] Valoarea limită acceptată pentru lungimea cervicală este ≤ 25 până la 24 de ani de gestație. Valoarea predictivă negativă a unui test negativ este ridicată (92%), ceea ce înseamnă că femeile însărcinate care prezintă un col uterin scurt normal pot fi liniștite și se pot evita măsurile terapeutice inutile.

Cerclaj și închiderea completă a canalului de naștere

Cerclajul cervical este o procedură efectuată frecvent pentru a stabiliza și închide mecanic canalul cervical, la fel ca o sutură tip șnur pungă. Închiderea completă profilactică timpurie a canalului de naștere, așa cum este descrisă de Seiling, are scopul de a preveni infecția ascendentă, dar beneficiul său nu a fost documentat în studii randomizate prospective. Societățile obstetricale germane și străine nu au emis nicio recomandare obligatorie cu privire la indicațiile și/sau tehnica niciuneia dintre aceste intervenții. O meta-analiză a arătat că, cel puțin pentru un anumit grup de femei însărcinate cu risc crescut, cu antecedente de naștere prematură și col uterin scurt, morbiditatea și mortalitatea perinatală pot fi reduse semnificativ. [ 17 ]

Scopul prevenției secundare este... identificarea timpurie a femeilor însărcinate cu risc crescut de naștere prematură, pentru a le ajuta să își ducă sarcinile la termen.

Suplimente de progesteron

Cel mai important progres din ultimul deceniu a fost introducerea suplimentelor de progesteron pentru a preveni nașterea prematură. Probabilitatea nașterii premature poate fi redusă cu peste 30% atât la femeile cu antecedente de naștere prematură [ 18 ], cât și la cele cu col uterin scurtat [ 19 ].

Progesteronul poate fi utilizat cu succes și pentru profilaxia secundară după tocoliză, deși nu s-a demonstrat niciun beneficiu în sarcinile gemelare. Datele disponibile susțin recomandarea ca toate femeile însărcinate cu antecedente de risc crescut sau insuficiență cervicală asimptomatică actuală să primească suplimentare cu progesteron până la sfârșitul a 34 de săptămâni de gestație.