Insuficiență istmico-cervicală

Insuficiența cervicală este incapacitatea colului uterin de a susține fătul în absența contracțiilor uterine sau a travaliului (dilatație nedureroasă a colului uterin) din cauza unui defect funcțional sau structural. Este vorba despre maturarea colului uterin care are loc mult înainte de termen. Insuficiența cervicală este rareori o entitate clinică separată și clar definită, ci este doar o parte a unui sindrom mai amplu și mai complex de travaliu prematur spontan. [ 1 ]

Incidența insuficienței cervicale la pacientele cu avort spontan obișnuit este de 13-20%. Semnele patognomonice ale insuficienței cervicale includ scurtarea nedureroasă și deschiderea ulterioară a colului uterin în al doilea trimestru de sarcină, însoțită de prolapsul sacului amniotic și/sau ruptura de lichid amniotic, terminând cu avort spontan sau, în al treilea trimestru, nașterea unui copil prematur.

Cauzele anatomice ale avortului spontan obișnuit includ și insuficiența istmico-cervicală, recunoscută ca fiind cel mai frecvent factor etiologic în întreruperea sarcinii în al doilea trimestru. [ 2 ]

• Istoric de traumatisme cervicale (insuficiență cervicală posttraumatică):
  • leziuni ale colului uterin în timpul nașterii (rupturi care nu sunt reparate chirurgical; nașteri operative prin canalul natural de naștere - forceps obstetrical, nașterea unui făt mare, a unui făt în prezentare pelviană, operații de distrugere a fătului etc.);
  • metode invazive de tratare a patologiei cervicale (conizare, amputare a colului uterin);
  • avorturi artificiale, întrerupere tardivă de sarcină.
• Anomalii congenitale în dezvoltarea uterului (insuficiență istmico-cervicală congenitală).
• Tulburări funcționale (insuficiență istmico-cervicală funcțională) - hiperandrogenism, displazie a țesutului conjunctiv, niveluri crescute de relaxină în serul sanguin (observate în sarcini multiple, inducerea ovulației cu gonadotropine).
• Creșterea presiunii asupra colului uterin în timpul sarcinii - sarcină multiplă, polihidramnios, făt mare.
• Indicații anamnestice ale avorturilor minore, rapide în al doilea trimestru sau ale nașterii premature. Metodele de evaluare a stării colului uterin în afara sarcinii, de regulă, nu oferă informații complete despre probabilitatea dezvoltării insuficienței istmico-cervicale în timpul sarcinii. O astfel de evaluare este posibilă numai în cazul insuficienței istmico-cervicale posttraumatice, însoțită de încălcări macroscopice ale structurii anatomice a colului uterin. În această situație, HSG se efectuează în ziua 18-20 a ciclului menstrual pentru a determina starea orificiului intern. Dacă orificiul intern este dilatat cu mai mult de 6-8 mm, acesta este considerat un semn prognostic nefavorabil.

Chestiunea oportunității chirurgiei plastice cervicale se decide împreună cu un chirurg ginecolog, ținând cont de istoricul medical al pacientei (numărul de întreruperi tardive de sarcină, ineficacitatea terapiei cu alte metode, inclusiv sutura cervicală în timpul sarcinii), starea colului uterin și posibilitățile de corecție chirurgicală în fiecare caz specific. Chirurgia plastică cervicală în afara sarcinii se efectuează cel mai adesea conform lui Elțov-Strelkov. Chirurgia plastică efectuată în afara sarcinii nu exclude corecția chirurgicală a colului uterin în timpul sarcinii. Atunci când se efectuează chirurgia plastică în afara sarcinii, nașterea este posibilă doar prin cezariană din cauza riscului de ruptură a colului uterin cu trecerea la segmentul uterin inferior.

Pregătirea pentru sarcină la pacientele cu avort spontan obișnuit și insuficiență istmico-cervicală trebuie să înceapă cu tratamentul endometritei cronice și normalizarea microflorei vaginale. Din cauza faptului că funcția de blocare a colului uterin este afectată, cavitatea uterină se infectează cu floră oportunistă și/sau alte microorganisme (infecții cu chlamidia, ureaplasma, micoplasma). Se efectuează o selecție individuală a medicamentelor antibacteriene, urmată de o evaluare a eficacității tratamentului pe baza rezultatelor examenului bacteriologic, PCR și microscopiei secrețiilor vaginale.

Simptomele insuficienței cervicale sunt următoarele:

• o senzație de presiune, distensie, durere înțepătoare în vagin;
• disconfort în abdomenul inferior și în partea inferioară a spatelui;
• secreții mucoase din vagin, care pot fi brăzdate de sânge; secreții vaginale sângeroase și rare.

Este important să ne amintim că insuficiența istmico-cervicală poate fi asimptomatică.

În literatura străină sunt descrise semne ecografice de insuficiență istmico-cervicală, obținute în timpul examinării cu un senzor transvaginal, inclusiv cu teste de sarcină (test cu presiune pe fundul uterin, test de tuse, test pozițional când pacienta se ridică în picioare).

Măsurarea lungimii colului uterin folosind date ecografice ne permite să identificăm un grup cu risc crescut de a dezvolta naștere prematură.

Până la 20 de săptămâni de sarcină, lungimea colului uterin este foarte variabilă și nu poate servi drept criteriu pentru apariția unei nașteri premature în viitor. Cu toate acestea, o dinamică pronunțată a stării colului uterin la o anumită pacientă (scurtare, deschiderea orificiului intern) indică insuficiență istmico-cervicală.

La 24-28 de săptămâni, lungimea medie a colului uterin este de 45-35 mm, la 32 de săptămâni și mai mult – 35-30 mm. Scurtarea colului uterin la 25 mm sau mai puțin la 20-30 de săptămâni este un factor de risc pentru nașterea prematură.

• Date anamnestice (durere minoră, avort spontan târziu) sau naștere prematură rapidă, cu fiecare sarcină ulterioară la o vârstă gestațională mai mică.
• Prolapsul sacului amniotic în canalul cervical ca urmare a unei sarcini anterioare.
• Date ecografice - scurtarea colului uterin cu mai puțin de 25-20 mm și dilatarea orificiului intern sau a canalului cervical.
• Înmuierea și scurtarea porțiunii vaginale a colului uterin la examinarea cu specule și în timpul examinării vaginale. [ 3 ] Studii recente au arătat că sutura colului uterin la femeile cu insuficiență istmico-cervicală reduce incidența nașterilor premature foarte timpurii și precoce până la 33 de săptămâni de sarcină. În același timp, s-a observat că astfel de paciente necesită utilizarea de medicamente tocolitice, spitalizare și terapie antibacteriană, spre deosebire de pacientele cărora li s-a prescris doar repaus la pat. [ 4 ]

• Dezlipirea placentei.
• Retard de creștere fetală.
• Sarcină multiplă.
• Preeclampsie.
• Ruptura prematură a membranelor.
• Naștere prematură.

La pacientele cu risc crescut (cele cu avort spontan obișnuit în al doilea trimestru), monitorizarea cervicală trebuie efectuată de la 12 săptămâni de sarcină dacă se suspectează insuficiența cervicală posttraumatică, de la 16 săptămâni dacă se suspectează insuficiența cervicală funcțională, la intervale de cel puțin două săptămâni și săptămânal, dacă este necesar. Monitorizarea include examinarea colului uterin în specule, examinarea vaginală și, dacă este necesar, evaluarea ecografică a lungimii colului uterin și a stării orificiului uterin intern. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Corecția chirurgicală în timpul sarcinii în cazul insuficienței istmico-cervicale dezvoltate, în combinație cu repaus la pat, este mai eficientă decât repausul la pat singur.

Cele mai frecvente metode de corecție chirurgicală a insuficienței istmico-cervicale sunt aplicarea suturilor conform lui Shirodkar, McDonald în modificări și sutura în formă de U conform lui Lyubimova.

Pentru corectarea chirurgicală a insuficienței istmico-cervicale sunt necesare următoarele condiții:

• un făt viu fără defecte de dezvoltare;
• perioada de sarcină nu depășește 25 de săptămâni;
• întregul sac amniotic;
• tonus uterin normal;
• fără semne de corioamnionită;
• absența vulvovaginitei;
• absența secrețiilor sângeroase din tractul genital.

Tratamentul postoperator include administrarea de antispastice (clorhidrat de drotaverină în doză de 40 mg de 2 ori pe zi, intramuscular), terapie antibacteriană și, dacă este necesar (cu tonus uterin crescut), terapie tocolitică.

În timpul gestionării sarcinii după sutura cervicală, este necesară efectuarea bacterioscopiei secrețiilor vaginale și examinarea stării suturilor de pe colul uterin la fiecare 2 săptămâni; dacă apar secreții patologice din tractul genital, examinarea se efectuează mai des, ținând cont de indicații. Indicații pentru îndepărtarea suturilor de pe colul uterin:

• perioada de sarcină - 37 de săptămâni;
• în orice stadiu al sarcinii, în caz de scurgere sau revărsare de lichid amniotic, secreții cu sânge din cavitatea uterină, tăierea suturilor (formarea unei fistule), începutul travaliului regulat.

În cazurile complexe, când porțiunea vaginală a colului uterin este atât de mică încât nu este posibilă suturarea transvaginală (după amputarea colului uterin), suturile se aplică transabdominal prin acces laparoscopic (literatura mondială descrie aproximativ 30 de astfel de operații în timpul sarcinii).