Cocaina, dependența de cocaină: simptome și tratament

Cocaina și alți stimulenți

Prevalența abuzului de psihostimulante variază ciclic, spre deosebire de nivelul relativ constant al abuzului de opiacee. În ultimul secol în SUA, au fost observate două perioade de popularitate ridicată a cocainei. Ultimul vârf al popularității sale a avut loc în 1985, când numărul de persoane consumând ocazional cocaină a ajuns la 8,6 milioane de persoane, iar numărul persoanelor care au luat în mod regulat această substanță a fost de 5,8 milioane de persoane. Mai mult de 23 de milioane de americani au luat vreodată cocaina în viața lor, însă numărul persoanelor care au continuat să ia cocaina a scăzut treptat până la 2,9 milioane în 1988 și 1,3 milioane în 1992. Mijlocul anilor 90 poate fi considerat ca o fază târzie a epidemiei. Din 1991, numărul persoanelor care consumă frecvent cocaină (cel puțin săptămânal) rămâne stabil și se ridică la 640.000 de persoane. Aproximativ 16% dintre cei care au încercat cocaina au pierdut controlul la un moment dat și au devenit dependenți. Unii factori care afectează trecerea de la consumul de cocaină la abuzul de cocaină și în continuare la dependența de cocaină au fost discutate la începutul acestui capitol. Dintre acestea, disponibilitatea și costul medicamentului sunt extrem de importante. Până în anii 1980, clorura de cocaină, adecvată administrării intranazale sau intravenoase, a fost singura formă disponibilă de cocaină și, de asemenea, destul de scumpă. Apariția unor alcaloizi cocainici mai ieftini ("baza liberă", "crack"), care ar putea fi administrată prin inhalare. În plus, ele puteau fi achiziționate cu ușurință în majoritatea orașelor mari pentru 2-5 dolari pe doză. Datorită acestui fapt, cocaina a devenit disponibilă copiilor și adolescenților. În general, abuzul de substanțe este mai frecvent la bărbați decât la femei, iar cocaina este de aproximativ 2: 1. Cu toate acestea, utilizarea "crack" este foarte frecventă în rândul femeilor tinere și atinge un nivel caracteristic bărbaților. În acest sens, prevalența consumului de cocaină în rândul femeilor însărcinate este destul de ridicată.

Efectul de întărire a cocainei și a analogilor acesteia este cel mai bine corelat cu capacitatea medicamentului de a bloca transportorul de dopamină, oferind reabsorbția presinaptică. Transportorul este o proteină membranară specializată, care recuperează dopamina excretată de neuronul presinaptic și reumplează depozitele intracelulare ale neurotransmițătorului. Se crede că blocarea transportorului mărește activitatea dopaminergică în zonele critice ale creierului, prelungind reședința mediatorului în cleștele sinaptice. Cocaina blochează de asemenea transporturile care asigură recaptarea noradrenalinei (HA) și a serotoninei (5-HT), aportul de cocaină de lungă durată determină, de asemenea, schimbări în aceste sisteme. Astfel, schimbările fiziologice și mentale cauzate de aportul de cocaină pot depinde nu numai de sistemele dopaminergice, ci și de alte sisteme neurotransmițătoare.

Acțiunea farmacologică a cocainei la om este bine studiată în laborator. Cocaina provoacă o creștere a frecvenței cardiace și o creștere a tensiunii arteriale în funcție de doză, care este însoțită de creșterea activității, îmbunătățirea performanței testelor de atenție și apariția unui sentiment de auto-satisfacție și bunăstare. Dozele mai mari provoacă euforie, care are o durată scurtă de viață și dă naștere unei dorințe de reluare a medicamentului. Este posibil să existe activitate involuntară a motorului, stereotipuri, manifestări paranoide. Persoanele care iau doze lungi de cocaină pentru o lungă perioadă de timp sunt observate pentru iritabilitate și sunt posibile izbucniri de agresiune. Un studiu al stării receptorilor dopaminergici D2 la pacienții spitalizați care au utilizat cocaina pentru o lungă perioadă de timp a relevat o scădere a sensibilității acestor receptori, care a persistat timp de mai multe luni după ultimul consum de cocaină. Mecanismul și consecințele scăderii sensibilității receptorului rămân neclar, dar se crede că poate fi asociat cu simptomele depresiei cu care se confruntă persoanele care au utilizat anterior cocaină și care sunt adesea cauza recidivelor.

Perioada de cocaină înjumătățire plasmatică prin eliminare de aproximativ 50 de minute, dar dorința de a lua o doză suplimentară de cocaină la subiecții care au fumat „crack“, apare de obicei după 10-30 de minute. Prin intranazală și administrarea intravenoasă ridică, de asemenea, euforie pe termen scurt, care se corelează cu nivelul de cocaină din sânge și indică faptul că reducerea concentrației este însoțită de încetarea de euforie și o dorință pentru apariția unei doze noi. Această teorie este susținută de datele de tomografie cu emisie de pozitroni (PET), folosind un medicament radioactiv cocaină conținând izotop „C, care arată că în timpul sentimentul euforic remarcat capturarea și mutarea medicamentului în striatum (Volkow și colab., 1994).

[1], [2], [3], [4]

Cocaina Toxicitate

Cocaina are un efect toxic direct asupra sistemelor de organe. Aceasta cauzează tulburări de ritm cardiac, ischemie miocardică, miocardită, disecție aortică, spasm al vaselor cerebrale, convulsii. Utilizarea cocainei cu femeile însărcinate poate provoca nașterea prematură și abrupția placentară. Raportate cazuri de malformații congenitale la sugari născuți din mame care au folosit cocaină, dar acestea ar putea fi legate de alți factori, cum ar fi nașterea prematură, influența altor substanțe, prenatale săraci și postnatală. Atunci când cocaina intravenoasă a riscului de infecție diferite hematogene a crescut, dar riscul de infecții, infecții cu transmitere sexuală (inclusiv infecția cu HIV) a crescut chiar și atunci când fumat „crack“ sau aplicarea intranazală de cocaină.

Sa raportat că cocaina provoacă un orgasm prelungit și intens, dacă este luat înainte de actul sexual. Utilizarea sa, prin urmare, este asociată cu activitatea sexuală, care are adesea un caracter compulsiv și dezordonat. Cu toate acestea, în cazul utilizării prelungite, adesea există o scădere a libidoului, iar în rândul persoanelor care utilizează cocaina și care solicită tratament, plângerile legate de tulburările sexuale nu sunt mai puțin frecvente. În plus, printre persoanele care abuzează de cocaină și care caută un tratament, există adesea tulburări psihice, incluzând anxietate, depresie, psihoză. Deși unele dintre aceste afecțiuni au existat, fără îndoială, înainte de utilizarea stimulanților, mulți se dezvoltă deja pe fundalul abuzului de cocaină.

[5], [6], [7], [8],

Aspectele farmacologice ale consumului de cocaină

Utilizarea repetată a medicamentului cauzează, de obicei, procese adaptive în sistemul nervos, iar administrarea ulterioară a aceleiași doze determină un efect mai puțin semnificativ. Acest fenomen se numește toleranță. Toleranța acută sau tahifilaxia este slăbirea efectului cu o reintroducere rapidă a medicamentului. Rezistența acută se dezvoltă într-un experiment atât la om cât și la animale. Cu utilizarea intermitentă a medicamentului, de exemplu, odată ce se administrează o singură doză, o dată sau de două ori pe zi, pot apărea modificări opuse. In studiul psihostimulante (cum ar fi cocaina sau amfetamina) la animale experimentale (de exemplu, șobolani, în care activarea comportamentală este evaluată) după administrarea repetată a efectului medicamentului sa amplificat, nu atenuat. Aceasta se numește sensibilizare - termenul înseamnă efect crescut atunci când aceeași doză de stimulant se repetă. Persoanele care utilizează cocaină și care solicită tratament nu au raportat posibilitatea sensibilizării cu privire la efectul euforogen al medicamentului. Sensibilizarea nu a fost observată la oameni și în studiile de laborator, deși nu au fost efectuate experimente speciale pentru a detecta acest efect. În schimb, unii scriitori experimentați de cocaină au raportat că, pe parcursul timpului, au necesitat doze mai mari pentru a obține euforie. Aceasta indică dezvoltarea toleranței. În laborator, a fost observată tahifilaxia (toleranță rapidă în dezvoltare) cu efect de slăbire atunci când aceeași doză a fost administrată în timpul unui experiment. Sensibilizarea poate fi condiționat-reflex. În acest sens, este interesant faptul că persoanele care utilizează cocaină raportează adesea un efect puternic asociat cu percepția vizuală a dozei și care apare înainte de intrarea medicamentului în organism. Această reacție a fost investigată în laborator: persoanele care au consumat cocaină și au fost în stare de abstinență au prezentat videoclipuri cu scene asociate cu consumul de cocaină. Reacția condiționată reflex constă în activarea fiziologică și întărirea dorinței pentru medicament.

Sensibilizarea la om poate submina, de asemenea, manifestările psihotice paranoide care apar cu consumul de cocaină. Această ipoteză este confirmată de faptul că manifestările paranoide asociate cu "consumul de alcool" apar doar după utilizarea pe termen lung a cocainei (o medie de 35 de luni) și numai la persoanele predispuse. Astfel, re-introducerea cocainei poate fi necesară pentru a dezvolta sensibilizarea și apariția simptomelor paranoice. Fenomenul Kindling este, de asemenea, implicat în explicarea sensibilizării cocainei. Administrarea repetată de doze subconvulsive de cocaină duce în cele din urmă la convulsii epileptice la șobolani. Această observație poate fi comparată cu procesul de aprindere, ceea ce conduce la apariția crizelor epileptice cu stimulare electrică sub-prag a creierului. Este posibil ca un proces similar să explice evoluția treptată a simptomelor paranoide.

Deoarece cocaina este folosită în mod sporadic, chiar și persoanele care utilizează cocaina au adesea episoade frecvente de retragere sau "retragere". Manifestările sindromului de abstinență observate la persoanele cu dependență de cocaină. Un studiu aprofundat al sindromului de retragere a cocainei a evidențiat o slăbire treptată a simptomelor în decurs de 1-3 săptămâni. După terminarea perioadei de așteptare, poate apărea depresie reziduală, cu menținerea prelungită a tratamentului antidepresiv.

Abuzul de cocaină și dependența de acesta

Dependența este cea mai frecventă complicație a consumului de cocaină. Cu toate acestea, unii indivizi, în special cei care inhalează cocaina intranazal, pot consuma ocazional drogul timp de mulți ani. În altele, folosirea medicamentului devine compulsivă, în ciuda măsurilor atent gândite de a limita admiterea. De exemplu, un student medical poate jura că va folosi cocaină numai în week-end, iar avocatul va lua o hotărâre fermă că nu va cheltui mai mult decât cocaina care poate fi primită prin ATM. Dar, treptat, aceste restricții nu mai funcționează și oamenii încep să ia mai frecvent cocaină sau să cheltuiască mai mulți bani decât se credea anterior. Psihostimulantele sunt luate de regulă mai puțin frecvent decât opioidele, nicotina sau alcoolul. Este adesea observată "consumul de cocaină", care poate dura de la câteva ore până la câteva zile și se termină numai atunci când stocul medicamentului se scurge.

Calea principală a metabolizării cocainei este hidroliza fiecăreia dintre cele două grupări de ester, ceea ce duce la pierderea activității sale farmacologice. Formula benzoylecgonină-demetilată este principalul metabolit al cocainei din urină. Testele standard de laborator pentru diagnosticarea consumului de cocaină se bazează pe detectarea benzoylecgoninei, care poate fi detectată în urină la 2-5 zile după "binge". La persoanele care consumă doze mari de medicament, acest metabolit se găsește în urină și după 10 zile. Astfel, un test de urină poate arăta că o persoană a folosit cocaina în ultimele zile, dar nu neapărat în prezent.

Cocaina este adesea utilizată în combinație cu alte substanțe. Alcoolul este un alt medicament pe care utilizatorii de cocaină îl folosesc pentru a reduce iritabilitatea experimentată prin administrarea de doze mari de cocaină. La unii, pe lângă dependența de cocaină, se dezvoltă și dependența de alcool. Odată cu aportul simultan de cocaină și alcool pot interacționa unul cu celălalt. Unele dintre cocaină este transesterificată în cocaină, un metabolit care nu este inferior cocainei în capacitatea sa de a bloca recaptarea dopaminei. Ca și cocaina, cocaina mărește activitatea locomotorie la șobolani și cauzează cu ușurință dependență (consum spontan) la primate.

[9], [10], [11],

Simptomele sindromului abstinenței de cocaină

• Dysphoria, depresie
• somnolență
• fatigabilitate
• Creșterea dorinței pentru cocaină
• Bradicardia.

Carbamazepina anticonvulsivantă este propusă pentru tratament, pe baza capacității sale de a bloca procesul de apariție a crizelor - un mecanism ipotetic pentru dezvoltarea dependenței de cocaină. Cu toate acestea, în mai multe studii controlate, efectul carbamazepinei nu a fost demonstrat. Studii recente au aratat ca disulfiram (probabil datorită capacității sale de a inhiba dopamin beta-hidroxilazei) pot fi utili în tratamentul dependenței de cocaină la pacienții cu alcool comorbid si abuzul de opiacee. Există rapoarte privind capacitatea fluoxetina - inhibitor selectiv al recaptării serotoninei - pentru a determina o reducere semnificativă statistic a consumului de cocaină, estimată prin măsurarea nivelului metaboliților urinari ai benzoilekgonina cocaină - comparativ cu placebo. Este de notat faptul că buprenorfina - un agonist parțial al receptorilor opioizi inhibă utilizarea spontană a primatelor cocaină, dar într-un studiu controlat la pacienți, la dependenți de opioide și cocaină, în același timp, reducerea consumului de cocaină au fost raportate. Astfel, toate medicamentele studiate care ajută la prevenirea reapariției dependenței de cocaină au cel puțin un efect moderat. Chiar și o ușoară îmbunătățire este dificil de reprodus și acum este în general acceptat că nu există nici un medicament care ar ajuta efectiv în tratamentul dependenței de cocaină.

Tratamentul medicamentos al dependenței de cocaină

Deoarece abstinența de cocaină este, de obicei, ușoară, adesea nu necesită un tratament special. Principala sarcină în tratamentul dependenței de cocaină nu este atât de mult să nu mai folosim medicamentul, ci și cum să ajutăm pacientul să reziste nevoii de a reveni la consumul compulsiv de cocaină. Potrivit unor rapoarte, programul de reabilitare, inclusiv psihoterapie individuală și de grup și societate bazată pe principiile „Alcoolicii Anonimi“ și metodele de terapie comportamentală (folosind studiul metaboliților cocaină în urină sub formă de test de armare), pot îmbunătăți considerabil eficiența tratamentului. Cu toate acestea, există un mare interes în găsirea unui medicament care ar putea ajuta la reabilitarea persoanelor dependente de cocaină.

Desipramină este un antidepresiv triciclic care a fost testat în mai multe studii dublu orb cu dependență de cocaină. Ca și cocaina, desipramina inhibă reabsorbția monoaminelor, dar în principal acționează asupra transmiterii noradrenergice. Conform unor ipoteze, desipramina poate atenua unele dintre simptomele de simptome de sevraj de cocaină și pofta de cocaină în timpul primei luni după încetarea utilizării sale - într-un moment de foarte multe ori recidiva. Desipramină a avut un efect semnificativ din punct de vedere clinic în perioada de început a epidemiei, când a fost utilizat într-un grup care include în principal "lucrătorii cu gulere albe" și a utilizat cocaina intranazală. Rezultatele studiilor ulterioare privind eficacitatea desipraminei la persoanele care au injectat cocaina intravenos sau crack afumat au fost ambigue. Potrivit unor surse, beta-blocantul propranolol poate reduce simptomele de retragere din dependența de cocaină.

Printre alte medicamente, a căror eficacitate a fost demonstrată, ar trebui să se menționeze amantadină-dopaminergic, care poate avea un efect pe termen scurt în detoxifiere

[12], [13], [14], [15], [16], [17],