Hiperbilirubinemie

Starea clinică cauzată de creșterea nivelului sanguin al pigmentului biliar bilirubina este definită ca hiperbilirubinemie, care este de obicei un semn al unei boli sau patologii subiacente.

În ICD-10, hiperbilirubinemia la adulți are codul E80.7 - tulburare nespecificată a metabolismului bilirubinei (în secțiunea Tulburări metabolice); la sugari - în secțiunea Anumite afecțiuni care apar în perioada perinatală (cod P59.0 - icter neonatal). Iar hiperbilirubinemia fără menționarea icterului este clasificată ca o abatere de la normă detectată în timpul unui test de sânge (cod R17.9).

Epidemiologie

Conform unor studii clinice, prevalența hiperbilirubinemiei sinonime cu icterul este estimată la aproximativ 4-12% din populația generală.

În 46% din cazuri este asociată cu hepatită virală; în 30% din cazuri – cu boală hepatică alcoolică; în 2% din cazuri – cu anemie hemolitică și în 2% din cazuri – cu sindrom Gilbert.

Niveluri crescute de bilirubină în sânge cauzate de hepatita virală se observă de obicei la pacienții tineri, iar în ciroza hepatică și cancerul hepatic – la vârstnici.

În primele zile de viață, un anumit grad de hiperbilirubinemie se dezvoltă la aproximativ 60-80% dintre toți nou-născuții sănătoși născuți la termen, iar în două treimi din cazuri – din motive fiziologice.

Și aproape 10% dintre bebelușii alăptați prezintă icter persistent (sindromul Lucy-Driscoll) în primele săptămâni după naștere.

Cauze hiperbilirubinemie

În timpul descompunerii metabolice naturale a globulelor roșii „expirate” – hemoliza fiziologică – este distrus și pigmentul sanguin transportor de oxigen, hemoglobina, constând din proteine și hem (o componentă neproteică ce conține fier). În timpul descompunerii hemului, se formează mai întâi pigmentul biliar biliverdină, iar apoi, cu ajutorul enzimelor din macrofagele sistemului fagocitar mononuclear, se formează bilirubina în ficat. Aceasta intră în bilă și, odată cu aceasta, în intestin; o parte nesemnificativă intră în sânge, unde conținutul său nu depășește în mod normal 1-1,2 mg/dl (17 μmol/litru).

Dar în anumite boli și patologii, acest indicator poate fi anormal de ridicat. Adică, un nivel crescut de bilirubină în sânge nu este o boală, ci un semn al unui proces patologic - o încălcare a metabolismului bilirubinei.

Cauzele sale sunt de obicei împărțite în extrahepatice și intrahepatice. Cauzele intrahepatice includ:

• hepatită virală (A, B, C, D, E, HSV), alcoolică, autoimună, indusă de medicamente;
• colestază intrahepatică - stagnare biliară;
• boală hepatică alcoolică;
• modificări distrofice ale ficatului și disfuncția acestuia, în special în steatoza hepatică, precum și în ciroza hepatică și tumori;
• sarcoidoză și amiloidoză hepatică.

Experții atribuie următoarele cauzelor extrahepatice ale hiperbilirubinemiei:

• inflamația canalelor biliare, ducând la stenoza acestora;
• colelitiază – litiază biliară;
• pietre la nivelul canalului biliar comun (coledoc);
• stază biliară extrahepatică, care apare din cauza unui chist al canalului biliar comun sau al pancreasului, precum și din cauza disfuncției sfincterelor tractului biliar;
• inflamația acută și cronică a pancreasului – pancreatită;
• neoplasme maligne ale vezicii biliare, căilor biliare sau pancreasului;
• anemie hemolitică (asociată cu creșterea distrugerii globulelor roșii);
• anemia hemolitică indusă de medicamente.

Hiperbilirubinemia în timpul sarcinii, două treimi din care apare în al treilea trimestru, poate fi rezultatul atât al prezenței calculilor în vezica biliară, cât și al fluxului lent de bilă - colestaza intrahepatică a sarcinii, precum și al hemolizei accelerate a globulelor roșii în sindromul HELLP - o complicație a preeclampsiei.

Citește și:

• Cauzele creșterii bilirubinei în sânge
• Cauzele icterului

Factori de risc

Riscul tulburărilor metabolismului bilirubinei cu o creștere a nivelului acesteia în fluxul sanguin sistemic este crescut de:

• procese inflamatorii hepatice de etiologie parazitară (în caz de infecție cu trematode de pisică, echinococ, fasciola, leishmania, schistozomi etc.);
• abuzul de alcool;
• tumori maligne ale vezicii biliare sau ale ficatului, precum și leucemie;
• anemia hemolitică ereditară, anemia hemolitică autoimună și anemia falciformă;
• încălcarea echilibrului acido-bazic în organism - acidoză metabolică;
• o scădere a nivelului de albumină sintetizată de ficat în sânge – hipoalbuminemie;
• reacție hemolitică la transfuzie;
• sepsis;
• Sindromul de rejecție în transplantul hepatic.

La copii, acești factori pot include: hepatita B congenitală; fibroză hepatică congenitală; sindromul sau boala Caroli (mărirea congenitală a lumenului căilor biliare intrahepatice); boli metabolice; eritropoieza ineficientă și hiperplasticitatea măduvei osoase (de exemplu, în sindromul mielodisplazic).

Patogeneza

Dezvoltarea hiperbilirubinemiei are la bază o perturbare a metabolismului bilirubinei, iar patogeneza acestei afecțiuni clinice este cauzată fie de incapacitatea de a transforma corect produsul descompunerii globulelor roșii, fie de probleme cu eliminarea acesteia din organism (din cauza obstrucției căilor biliare sau a deteriorării celulelor hepatice), fie de distrugerea accelerată a globulelor roșii (hemoliză crescută).

Bilirubina totală din sânge este reprezentată de bilirubină indirectă (liberă, nelegată sau neconjugată) și directă (legată sau conjugată). Și în funcție de care dintre ele este anormal de mare în sânge, există diferite tipuri ale acestei afecțiuni clinice:

• hiperbilirubinemie indirectă sau hiperbilirubinemie neconjugată (cu un conținut de bilirubină liberă mai mare de 85%);
• hiperbilirubinemie directă sau hiperbilirubinemie conjugată.

Ce este conjugarea bilirubinei? În medie, un adult produce 4 mg de bilirubină pe kilogram de greutate corporală. În celulele hepatice, sub acțiunea enzimei UDP-glucuronil transferază (uridin difosfat glucuronozil transferază sau UDPGT), are loc legarea sau conjugarea (din latinescul conjugatio - conexiune) a bilirubinei libere sau indirecte insolubile în fluide fiziologice, dar liposolubile, cu acidul glucuronic (beta-D-glucuronic). Acest proces este cunoscut sub numele de glucuronidare sau conjugare glucuronică, în care nu numai bilirubina suferă: prin combinarea cu acest acid (care formează glucuronide solubile), substanțele nocive de origine exogenă și endogenă, precum și metaboliții medicamentelor, sunt eliminați din organism.

Astfel, bilirubina din stare liberă trece într-una legată: forma conjugată a bilirubinei - bilirubina directă din sânge (bilirubină diglucuronidă) este solubilă în apă și mai puțin toxică pentru organism. Cu ajutorul proteinei MRP2 (rezistență multiplă la medicamente), aceasta este transportată prin membranele plasmatice ale hepatocitelor și intră în capilarele biliare. De aici, împreună cu bila, bilirubina conjugată este secretată în intestinul subțire, unde o parte nesemnificativă din aceasta este reabsorbită și returnată în ficat, iar majoritatea este filtrată de rinichi și excretată din organism prin urină. O parte din bilirubina neconjugată din bilă intră în intestin, unde, sub acțiunea enzimelor microbiotei intestinale, este transformată în stercobilină (care este excretată prin fecale) și urobilină, care este eliminată prin urină.

Patogeneza hiperbilirubinemiei neconjugate în sindroamele Gilbert și Crigler-Najjar este asociată tocmai cu o încălcare a conjugării bilirubinei din cauza unui deficit al enzimei UDFGT.

În hepatită, apar inflamații hepatice de diverse origini, stază biliară intrahepatică și extrahepatică, îngustarea canalului biliar comun sau a canalelor biliare, probleme cu eliminarea bilirubinei conjugate, ceea ce duce la hiperbilirubinemie conjugată (directă). În plus, în aceste patologii, se activează enzima lizozomală beta-glucuronidază, ceea ce duce la deconjugarea glucuronidelor de bilirubină și la o creștere a nivelului de bilirubină liberă în sânge.

Mecanismul fiziopatologic al creșterii nivelului de bilirubină în sânge în sindroamele Dubin-Johnson și Rotor este explicat și printr-o scădere a capacității organismului de a excreta bilirubina, iar hiperbilirubinemia intermitentă sau cronică la pacienții cu aceste anomalii este conjugată. Și toate aceste sindroame sunt hiperbilirubinemii ereditare sau congenitale.

În toate sindroamele cu deficit determinat genetic al enzimei hepatice UDFGT și mutații în genele proteinelor de transport, se dezvoltă hiperbilirubinemie cronică.

Hiperbilirubinemia nehemolitică neconjugată în aceleași sindroame este definită ca hiperbilirubinemie funcțională sau hiperbilirubinemie benignă. O creștere a nivelului de bilirubină în sânge este însoțită de o creștere moderată a nivelului de transaminaze și fosfatază alcalină cu icter cronic sau tranzitoriu, fără modificări structurale hepatice și disfuncții, precum și fără stază biliară și creșterea descompunerii eritrocitelor.

Hiperbilirubinemia hemolitică se referă la hiperbilirubinemia indirectă cu creșterea formării bilirubinei în timpul descompunerii accelerate sau crescute a eritrocitelor (inclusiv din cauza sintezei insuficiente a enzimelor eritrocitare menționate mai sus - G6PD și piruvat kinază). Ca și în cazurile de anemie hemolitică, ficatul pur și simplu nu poate face față conjugării glucuronice și transformării unei cantități mari de bilirubină, iar acest lucru duce la o creștere a nivelului de bilirubină neconjugată.

Simptome hiperbilirubinemie

Un nivel crescut de bilirubină în sânge (mai mult de 2 mg/dl sau 34 μmol/litru) se manifestă prin icter, primele semne ale acestuia fiind icterul (îngălbenirea) pielii, mucoaselor și albului ochilor (datorită depunerii de bilirubină neconjugată), precum și urină închisă la culoare, fecale decolorate și mâncărimi ale pielii. Toate detaliile în publicație - Simptomele icterului

Hiperbilirubinemia neconjugată se manifestă ca icter suprahepatic (hemolitic), în timp ce hiperbilirubinemia conjugată se caracterizează atât prin icter hepatic (parenchimatos) cu funcție hepatică afectată, cât și prin icter subhepatic (mecanic) cu prezența grăsimii în scaun (steatoree), dureri abdominale, greață, vărsături și pierdere în greutate.

Gradele de hiperbilirubinemie sunt determinate de nivelul maxim al bilirubinei totale din serul sanguin:

• în prima etapă, nivelul bilirubinei totale este cuprins între 12-15 mg/dl;
• la gradul al doilea – 15-20 mg/dl;
• la gradul trei – 20-30 mg/dl;
• la gradul al patrulea, nivelul bilirubinei totale din ser este de ˃ 30 mg/dl.

Cel mai bine este să se evalueze tabloul clinic al icterului cu îngălbenirea sclerei oculare atunci când nivelul bilirubinei serice este >2,5-3 mg/dl.

Complicații și consecințe

Unii pacienți cu icter nu prezintă consecințe pe termen lung și se recuperează complet; la alții, hiperbilirubinemia și apariția icterului pot fi primul semn al unei afecțiuni care pune viața în pericol.

Tipul complicației și severitatea consecințelor variază în funcție de cauza care a cauzat creșterea nivelului de bilirubină din sânge, ceea ce a provocat icterul.

Complicațiile potențiale la adulți includ: anemia, hepatita cronică, dezechilibrul electrolitic, sângerările, disfuncția hepatică și insuficiența renală.

Printre posibilele complicații ale hiperbilirubinemiei în timpul sarcinii, experții includ nașterea prematură; deficitul de vitamina K cu riscul de sângerare severă în timpul nașterii din cauza scăderii coagulării sângelui; suferința fetală; pătrunderea meconiului în lichidul amniotic; probleme respiratorii la nou-născut.

La nou-născuți, cea mai gravă complicație este afectarea funcției cerebrale. Cert este că bilirubina neconjugată este neurotoxică, iar atunci când nivelul acesteia în fluxul sanguin sistemic crește semnificativ (˃ 20-25 mg/dl), aceasta penetrează bariera hematoencefalică în creier și se stabilește în nucleii bazali și subcorticali ai acestuia, provocând leziuni ale sistemului nervos central. La nou-născuți, această complicație se numește icter nuclear, iar majoritatea supraviețuitorilor prezintă paralizie cerebrală, precum și deficiențe de auz și de vedere.

Diagnostice hiperbilirubinemie

Diagnosticul hiperbilirubinemiei include anamneza (inclusiv antecedentele familiale) și examenul fizic, precum și teste de laborator: analize de sânge (generale, niveluri de hemoglobină și albumină, bilirubina totală în sânge); teste de sânge pentru teste funcționale hepatice (determinarea activității principalelor enzime hepatice), fosfatază alcalină, UDP-glucuronil transferază (UDP-glucuronil transferază), antigene ale virusului hepatitei, alfa-1 antitripsină, teste Coombs antiglobulină.

Se utilizează diagnostice instrumentale: radiografie a ficatului și a căilor biliare, colescintigrafie, colecistografie cu ultrasunete, scintigrafie hepatobiliară cu radioizotopi, ecografie (CT sau RMN) a cavității abdominale.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al hiperbilirubinemiei trebuie să includă tulburările congenitale și dobândite ale metabolismului bilirubinei, cauzele sale intrahepatice și extrahepatice, hemoglobinuria și alte hemoglobinopatii, icterul indus de medicamente etc.

Pentru mai multe informații, consultați – Diagnosticul icterului

Tratament hiperbilirubinemie

La adulți, hiperbilirubinemia în sine nu necesită tratament, iar manifestarea ei sub formă de icter este tratată. Iar tratamentul icterului depinde în mare măsură de cauza care a stat la baza acesteia.

Pentru hepatita virală se utilizează medicamente antivirale și imunomodulatoare (Pegintron, Ribavirin etc.), Ademetionina sau Heptral; pentru infiltrarea steatosisului hepatic -Hepa-Merz; pentru invazia hepatică parazitară - medicamente antihelmintice ( Mebendazol etc.); pentru ciroza biliară hepatică - Hepalex, Essentiale Forte N, Silymarin etc.

În caz de stază biliară, colestaza se tratează cu prescrierea de medicamente coleretice.

Fenobarbitalul poate fi utilizat pentru a reduce nivelul bilirubinei indirecte din sângele copiilor (de două ori pe zi, timp de o săptămână, 1,5-2,0 mg/kg). Pe lângă acțiunea sa principală (anticonvulsivant, sedativ și hipnotic), acest medicament poate stimula sistemul enzimatic microzomal al ficatului, poate induce enzimele hepatice și poate accelera conjugarea glucuronică a bilirubinei.

De asemenea, pentru icterul neonatal care nu depășește cinci zile (cu o doză zilnică totală de 10 mg/kg), se poate utiliza Zixorin, un agent hepatoprotector care activează conjugarea glucuronică în ficat. Printre efectele sale secundare se numără greața.

În cazuri severe, imunoglobulina se administrează intravenos, se efectuează plasmofereză și/sau transfuzie de sânge de schimb.

Fototerapia hiperbilirubinemiei este un tratament fizioterapeutic al icterului neonatal care utilizează lumină albastră cu o lungime de undă de 450–470 nm. Când pielea este iradiată, bilirubina neconjugată din stratul subcutanat absoarbe undele luminoase, ceea ce duce la fotooxidarea acesteia cu formarea unui izomer solubil în apă, care intră în fluxul sanguin și este excretat în bilă și urină.

În caz de anemie cauzată de hemoliza globulelor roșii, poate fi necesară o transfuzie de sânge. Și poate fi necesar un tratament chirurgical pentru a îndepărta calculii din căile biliare, pentru a le dilata, pentru a îndepărta un chist al canalului biliar comun sau al pancreasului, precum și tumori care obstrucționează scurgerea bilei.

De asemenea, se recomandă dieta pentru bilirubina ridicată.

Profilaxie

Este posibil să se prevină hiperbilirubinemia și icterul la adulți? Vaccinarea poate ajuta la prevenirea hepatitei A și B. Pentru a preveni formarea calculilor biliari în vezica biliară, este necesar să se normalizeze nivelul colesterolului din sânge și să se slăbească kilogramele în plus, să se evite alimentele grase și prăjite și să se facă mai multă mișcare. Dacă nu se abuzează de alcool, nu va exista nicio amenințare la hepatita alcoolică sau la boala hepatică alcoolică.

În plus, medicamentele trebuie luate atunci când sunt prescrise de medic și numai conform indicațiilor pentru a preveni potențialele leziuni hepatice.

Respectând regulile de igienă, este mai ușor să eviți invazia parazitară care afectează ficatul.

Și pentru a preveni hiperbilirubinemia și icterul la nou-născuții cu factor Rh negativ, mama este supusă izoimunizării Rh în anumite momente cu introducerea imunoglobulinei anti-Rhesus.

Prognoză

Prognosticul pentru pacienții cu hiperbilirubinemie și icter depinde de cauza care stă la baza creșterii nivelului de bilirubină din sânge: dacă cauza poate fi eliminată, aceasta este favorabilă. Însă severitatea afecțiunii, dezvoltarea complicațiilor și prezența altor boli pot juca un rol decisiv în determinarea prognosticului individual.

Prognosticul pentru sindromul de alăptare (sindromul Lucy-Driscoll) este favorabil, deoarece icterul dispare de la sine până când copilul împlinește 2,5-3 luni.

În cazul icterelor fiziologice neonatale, bebelușii se recuperează și ei, deși aproximativ 10% dintre sugari au niveluri persistente ridicate de bilirubină, ceea ce poate duce la complicații grave.