Complicații după hemotransfuzie

Cele mai frecvente complicații ale transfuziilor sunt reacțiile de frisoane și reacțiile febrile non-hemolitice. Cea mai gravă complicație este reacția hemolitică acută cauzată de transfuzia ABO-incompatibilă și leziunile pulmonare acute asociate transfuziilor, care sunt asociate cu o rată ridicată a mortalității.

Recunoașterea timpurie a complicațiilor transfuziei și notificarea băncii de sânge sunt importante. Cele mai frecvente simptome sunt frisoane, febră, dificultăți de respirație, amețeli, erupții cutanate, mâncărime și durere. Dacă apar aceste simptome (cu excepția erupției cutanate localizate și a mâncărimii), transfuzia trebuie oprită imediat și administrarea intravenoasă trebuie continuată cu soluție salină normală. Componentul sanguin rămas și o probă de sânge al primitorului cu anticoagulant trebuie trimise la banca de sânge pentru testarea corespunzătoare. Transfuziile ulterioare trebuie amânate până când se stabilește cauza reacției; dacă este necesară transfuzia, se utilizează masa eritrocitară de grup 0 Rh negativ.

Hemoliza eritrocitelor donatorului sau receptorului în timpul sau după transfuzie poate fi cauzată de incompatibilitatea ABO/Rh, anticorpi plasmatici, eritrocite hemolizate sau fragile (de exemplu, din cauza supraîncălzirii sângelui, contactului cu soluții hipotonice). Cea mai frecventă și severă hemoliză este atunci când eritrocitele incompatibile ale donatorului sunt hemolizate de anticorpii plasmatici ai receptorului. Reacția hemolitică poate fi acută (în decurs de 24 de ore) sau întârziată (1 până la 14 zile).

Reacția transfuzională hemolitică acută (RAAH)

Aproximativ 20 de persoane mor în fiecare an în Statele Unite din cauza reacțiilor transfuzionale hemolitice acute. Reacțiile transfuzionale hemolitice acute rezultă de obicei din interacțiunea anticorpilor plasmatici ai receptorului cu antigenele eritrocitare ale donatorului. Incompatibilitatea ABO este cea mai frecventă cauză a reacțiilor transfuzionale hemolitice acute. Anticorpii la antigenele grupei sanguine, altele decât ABO, pot provoca, de asemenea, reacții transfuzionale hemolitice acute. Cea mai frecventă cauză a reacțiilor transfuzionale hemolitice acute nu este o eroare de laborator în selecția sângelui, ci mai degrabă etichetarea greșită sau amestecarea produsului sanguin imediat înainte de transfuzie.

Hemoliza este intravasculară, provocând hemoglobinurie cu grade variabile de insuficiență renală acută și posibila dezvoltare a coagulării intravasculare diseminate (CID). Severitatea reacției transfuzionale hemolitice acute depinde de gradul de incompatibilitate, cantitatea de sânge transfuzat, viteza de administrare și conservarea funcției renale, hepatice și cardiace. Faza acută se dezvoltă de obicei în decurs de 1 oră de la începerea transfuziei, dar poate apărea mai târziu în timpul transfuziei sau imediat după finalizarea acesteia. Debutul este de obicei brusc. Pacientul se poate plânge de disconfort sau anxietate. Pot apărea dispnee, febră, frisoane, înroșirea feței și dureri lombare severe. Se poate dezvolta șoc, care se manifestă printr-un puls slab și rapid, piele rece și umedă, scăderea tensiunii arteriale, greață și vărsături. Icterul este o consecință a hemolizei.

Dacă se dezvoltă o reacție hemolitică acută la transfuzie sub anestezie generală, singurele simptome care pot fi prezente sunt hipotensiunea arterială, sângerarea necontrolată de la locul inciziei și de la membranele mucoase cauzată de dezvoltarea CID și urina închisă la culoare din cauza hemoglobinuriei.

Dacă se suspectează o reacție hemolitică acută la transfuzie, unul dintre primii pași este verificarea etichetării mediului de transfuzie și a datelor personale ale pacientului. Diagnosticul se confirmă prin măsurarea hemoglobinei urinare, a LDH seric, a bilirubinei și a haptoglobinei. Hemoliza intravasculară produce hemoglobină liberă în plasmă și urină; nivelurile de haptoglobină sunt foarte scăzute. Ulterior se poate dezvolta hiperbilirubinemie.

După finalizarea fazei acute, prognosticul depinde de gradul de insuficiență renală dezvoltată. Prezența diurezei și scăderea nivelului de uree anunță de obicei recuperarea. Rezultatul în insuficiența renală cronică este rar. Oliguria prelungită și șocul sunt semne de prognostic nefavorabile.

Dacă se suspectează o reacție hemolitică acută la transfuzie, transfuzia trebuie oprită și se trebuie inițiate tratamente de susținere. Scopul tratamentului inițial este de a menține tensiunea arterială și fluxul sanguin renal, ceea ce se realizează prin perfuzie intravenoasă de soluție de clorură de sodiu 0,9% cu furosemidă. Trebuie atins un debit urinar de 100 ml/oră timp de 24 de ore. Doza inițială de furosemidă este de 40-80 mg (1-2 mg/kg la copii), doza fiind crescută pentru a menține un debit urinar de 100 ml/oră în prima zi.

Medicamentele antihipertensive se administrează cu precauție. Medicamentele presoare care reduc fluxul sanguin renal (de exemplu, adrenalina, noradrenalina, doze mari de dopamină) sunt contraindicate. Dacă sunt necesare medicamente presoare, dopamina se utilizează în doză de 2-5 mcg/(kg x min).

Este necesară examinarea urgentă a pacientului de către un nefrolog, în special dacă nu există diureză în decurs de 2-3 ore de la începerea terapiei, ceea ce poate indica dezvoltarea necrozei tubulare acute. În astfel de cazuri, hidratarea și diureticele pot fi contraindicate și este necesară dializa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Reacție hemolitică întârziată la transfuzie

Ocazional, un pacient sensibilizat la un antigen eritrocitar prezintă niveluri foarte scăzute de anticorpi și un test pretransfuzional negativ. După transfuzia de eritrocite care poartă antigenul, se poate dezvolta un răspuns primar sau anamnestic, provocând o reacție transfuzională hemolitică întârziată, care nu are manifestările dramatice ale unei reacții transfuzionale hemolitice acute. Poate fi asimptomatică sau poate provoca o febră ușoară. Simptomele severe sunt rare. De obicei, există distrugerea eritrocitelor transfuzate (care poartă antigenul), rezultând o scădere a hematocritului și o ușoară creștere a concentrațiilor de LDH și bilirubină. Deoarece reacția transfuzională hemolitică întârziată este de obicei ușoară și autolimitată, aceasta trece adesea nedetectată și se prezintă clinic cu o scădere inexplicabilă a concentrației de hemoglobină. Tratamentul reacțiilor severe este similar cu cel al unei reacții transfuzionale hemolitice acute.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Reacții transfuzionale febrile non-hemolitice

Reacțiile febrile se pot dezvolta în absența hemolizei. O posibilă cauză a unei reacții febrile sunt anticorpii îndreptați împotriva antigenelor leucocitare ale sistemului HLA cu toți ceilalți parametri compatibili ai sângelui donatorului. Această cauză este cea mai tipică la pacienții care primesc transfuzii frecvente de sânge. A doua posibilă cauză sunt citokinele eliberate din leucocite în timpul depozitării, în special în concentratul de trombocite.

Clinic, o reacție febrilă este caracterizată printr-o creștere a temperaturii cu peste 1°C, frisoane și, uneori, dureri de cap și dureri de spate. Simptomele unei reacții alergice se dezvoltă adesea simultan. Deoarece febra și frisoanele însoțesc și reacțiile transfuzionale hemolitice severe, toți pacienții cu reacții febrile trebuie evaluați așa cum este descris mai sus.

Majoritatea reacțiilor febrile sunt tratate cu succes cu acetaminofen și, dacă este necesar, difenhidramină. Pacienților li se poate administra acetaminofen înainte de alte transfuzii. Dacă un pacient a avut mai mult de o reacție febrilă, se pot utiliza filtre speciale antileucocitare înainte de transfuziile ulterioare. Multe spitale utilizează componente sanguine preparate în prealabil cu un număr scăzut de leucocite.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reacții alergice

O reacție alergică la o componentă necunoscută a sângelui donatorului este frecventă și este cauzată de alergenii din plasma donatorului sau, mai rar, de anticorpii de la donatorul alergic. Aceste reacții sunt de obicei ușoare, însoțite de urticarie, umflare și uneori amețeli și dureri de cap în timpul sau imediat după transfuzie. Febra este frecventă. Mai puțin frecvente sunt dispneea, respirația zgomotoasă și incontinența urinară și fecală, indicând spasm muscular neted generalizat. Anafilaxia este rară, în special la receptorii cu deficit de IgA.

La pacienții cu antecedente de alergie sau reacție alergică post-transfuzională, se poate utiliza administrarea profilactică de antihistaminice înainte de transfuzie (de exemplu, difenhidramină 50 mg oral sau intravenos). Notă: medicamentele nu se amestecă niciodată cu sângele. Dacă apare o reacție alergică, transfuzia se oprește. Antihistaminicele (de exemplu, difenhidramină 50 mg intravenos) controlează de obicei urticaria ușoară și mâncărimea, iar transfuzia poate fi reluată. Cu toate acestea, reacțiile moderate (urticarie generalizată sau bronhospasm ușor) necesită hidrocortizon (100-200 mg intravenos), iar o reacție anafilactică severă necesită administrare suplimentară de adrenalină 0,5 ml diluată 1:1000 subcutanat, precum și investigarea cauzei reacției în cooperare cu banca de sânge. Nu se efectuează transfuzii suplimentare până când cauza nu este complet clarificată. Pacienții cu deficit sever de IgA necesită transfuzii de globule roșii spălate, trombocite spălate și plasmă de la donatori cu deficit de IgA.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Supraîncărcare volumică

Presiunea osmotică ridicată a produselor sanguine, în special a sângelui integral, crește volumul de lichid intravascular, ceea ce poate duce la supraîncărcare volemică, în special la pacienții sensibili la acest factor (de exemplu, în insuficiență cardiacă sau renală). Transfuziile de sânge integral sunt contraindicate la acești pacienți. Celulele roșii trebuie transfuzate lent. Pacientul trebuie monitorizat și, dacă apar semne de insuficiență cardiacă (dificultăți de respirație, respirație șuierătoare), transfuzia trebuie oprită și trebuie inițiat tratamentul pentru insuficiența cardiacă.

De obicei, se prescriu diuretice (furosemid 20-40 mg intravenos). Dacă este necesară transfuzia unor volume mari de plasmă, cum ar fi în cazul supradozajului cu warfarină, furosemidul poate fi utilizat simultan cu începerea transfuziei de sânge. La pacienții cu risc crescut de supraîncărcare volemică (în caz de insuficiență cardiacă sau renală), se efectuează tratament profilactic cu diuretice (furosemid 20-40 mg intravenos).

Leziuni pulmonare acute

Leziunile pulmonare acute asociate transfuziilor reprezintă o complicație rară cauzată de anticorpii anti-HLA sau antigranulocitari din plasma donatorului, care aglutinează și degranulează granulocitele receptorului în plămâni. Se dezvoltă sindromul respirator acut, iar radiografiile toracice prezintă caracteristici ale edemului pulmonar noncardiogen. După incompatibilitatea ABO, este a doua cea mai frecventă cauză de mortalitate asociată transfuziilor. Incidența este de 1:5000-10.000, dar leziunile pulmonare acute ușoare până la moderate trec de obicei neobservate. Tratamentele de susținere au ca rezultat, de obicei, recuperarea fără sechele pe termen lung. Diureticele trebuie evitate. Au fost raportate cazuri de leziuni pulmonare acute.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Afinitate crescută pentru oxigen

În sângele păstrat mai mult de 7 zile, conținutul de 2,3-difosfoglicerat (DPG) eritrocitar scade, ceea ce duce la o creștere a afinității pentru O2 _și împiedică eliberarea acestuia în țesuturi. Există dovezi neconcludente că deficitul de 2,3-DPG este semnificativ clinic, cu excepția cazurilor de exsanguinotransfuzie efectuată la copii, la pacienții cu anemie falciformă cu sindrom coronarian acut și accident vascular cerebral, la pacienții individuali cu insuficiență cardiacă severă. După transfuzia de globule roșii, regenerarea 2,3-DPG are loc în decurs de 12-24 de ore.

Boala grefă-contra-gazdă (GVHD)

Boala grefă-contra-gazdă asociată transfuziei este de obicei cauzată de transfuzia de produse sanguine care conțin limfocite imunocompetente la pacienți imunocompromiși. Limfocitele donatorului atacă țesuturile gazdă. Boala grefă-contra-gazdă apare ocazional la pacienți imunocompetenți care primesc sânge de la donatori homozigoți pentru un haplotip HLA (de obicei rude apropiate) pentru care pacientul este heterozigot. Simptomele și semnele includ febră, erupții cutanate, greață, diaree apoasă cu sânge, limfadenopatie și pancitopenie din cauza aplaziei măduvei osoase. De asemenea, pot apărea icter și enzime hepatice crescute. Boala grefă-contra-gazdă apare în decurs de 4-30 de zile de la transfuzii și este diagnosticată pe baza semnelor clinice și a biopsiei cutanate și a măduvei osoase. Mortalitatea prin boala grefă-contra-gazdă depășește 90%, deoarece nu există un tratament specific.

Pre-iradierea tuturor produselor sanguine transfuzate previne dezvoltarea bolii grefă-contra-gazdă (deteriorarea ADN-ului limfocitelor donatorului). Aceasta se face la receptorii cu imunodeficiență (sindroame imunodeficiență ereditară, boli hematologice, transplant de celule stem hematopoietice, nou-născuți), precum și dacă donatorul este o rudă de gradul I sau la transfuzia de componente HLA-compatibile, altele decât celulele stem hematopoietice.

Complicațiile transfuziilor masive

Transfuziile masive sunt transfuzii de sânge mai mari sau egale cu un volum de sânge administrat în 24 de ore (de exemplu, 10 unități pentru un adult de 70 kg). Când un pacient primește un volum atât de mare de sânge din bancă, sângele propriu al pacientului poate reprezenta doar aproximativ 1/3 din volumul inițial.

În situațiile care nu sunt complicate de hipotensiune arterială prelungită sau CID, cea mai frecventă complicație a transfuziilor masive este trombocitopenia diluțională. Trombocitele din sângele stocat nu sunt complet funcționale. Conținutul factorilor de coagulare (cu excepția factorului VIII) rămâne de obicei adecvat. Pot apărea sângerări microvasculare (sângerări din tăieturi ale pielii, leziuni). Transfuziile de 5-8 unități (1 unitate/10 kg) de concentrat plachetar sunt de obicei suficiente pentru a corecta acest tip de sângerare la pacienții adulți. Poate fi necesară administrarea suplimentară de plasmă proaspătă congelată și crioprecipitat.

Hipotermia cauzată de transfuzia rapidă de cantități mari de sânge rece poate provoca aritmie sau insuficiență cardiacă acută. Hipotermia poate fi prevenită prin utilizarea de echipamente pentru încălzirea ușoară a sângelui. Alte metode de încălzire (de exemplu, cuptorul cu microunde) sunt contraindicate din cauza potențialului de deteriorare a globulelor roșii și hemoliză.

Toxicitatea citratului și potasiului nu se dezvoltă de obicei nici măcar în cazul transfuziilor masive, dar acest tip de toxicitate poate fi amplificat de hipotermie. La pacienții cu insuficiență hepatică, metabolismul citratului poate fi afectat. Hipocalcemia apare, dar rareori necesită tratament (10 ml de soluție de gluconat de calciu 10% se administrează intravenos în maximum 10 minute). La pacienții cu insuficiență renală, nivelurile de potasiu pot crește dacă se transfuzează sânge păstrat mai mult de 1 săptămână (în sângele păstrat mai puțin de 1 săptămână, potasiul se acumulează de obicei nesemnificativ). Hemoliza mecanică în timpul transfuziei poate duce la o creștere a nivelului de potasiu. Hipokaliemia poate apărea la 24 de ore după transfuzia de globule roșii vechi (mai mult de 3 săptămâni de depozitare), care acumulează potasiu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Complicații infecțioase

Contaminarea bacteriană a pachetelor de eritrocite este rară și poate fi cauzată de o tehnică aseptică deficitară în timpul colectării sau de bacteriemia asimptomatică tranzitorie a donatorului. Refrigerarea pachetelor de eritrocite limitează, în general, creșterea bacteriană, cu excepția organismelor criofile, cum ar fi Yersinia sp, care pot produce niveluri dăunătoare de endotoxină. Toate unitățile de pachete de eritrocite trebuie inspectate zilnic pentru a depista o posibilă creștere bacteriană, indicată de schimbarea culorii preparatului. Deoarece concentratul plachetar este păstrat la temperatura camerei, acesta prezintă un risc crescut de creștere bacteriană și de producere de endotoxine dacă este contaminat. Pentru a minimiza creșterea bacteriană, durata de valabilitate este limitată la cinci zile. Riscul de contaminare bacteriană a trombocitelor este de 1:2500. Prin urmare, concentratul plachetar este testat în mod curent pentru bacterii.

Sifilisul se transmite rar prin sânge proaspăt sau trombocite. Depozitarea sângelui mai mult de 96 de ore la 4-10°C distruge spirochetele. Deși reglementările federale impun testarea serologică a sângelui donat pentru sifilis, donatorii infectați sunt seronegativi în stadiile incipiente ale bolii. Primitorii de sânge infectat pot dezvolta o erupție secundară caracteristică.

Hepatita poate apărea după transfuzia oricărui component sanguin. Riscul este redus prin inactivarea virală cu încălzirea albuminei serice și a proteinelor plasmatice și prin utilizarea concentratelor recombinante de factori de coagulare. Testarea pentru hepatită este necesară pentru tot sângele donat. Riscul de hepatită B este de 1:200.000, iar pentru hepatita C de 1:1,5 milioane. Din cauza fazei viremice scurte și a manifestărilor clinice asociate care împiedică donarea de sânge, hepatita A (hepatita infecțioasă) nu este o cauză frecventă a hepatitei asociate transfuziilor.

Infecția cu HIV în Statele Unite este aproape în întregime HIV-1, deși există cazuri de HIV-2. Testarea pentru anticorpi împotriva ambelor virusuri este obligatorie. De asemenea, este necesară testarea ADN-ului pentru antigenul HIV-1, la fel ca și pentru antigenul HIV-1 p24. În plus, donatorii de sânge sunt chestionați cu privire la stilul lor de viață, pe baza căruia pot fi clasificați ca având risc ridicat de infecție cu HIV. HIV-0 nu a fost identificat în rândul donatorilor de sânge. Riscul estimat de transmitere a HIV prin transfuzie este de 1 la 2 milioane.

Citomegalovirusul (CMV) poate fi transmis prin leucocitele din sângele transfuzat. Virusul nu se transmite prin plasma proaspătă congelată. Deoarece virusul nu provoacă boli la receptorii imunocompetenți, nu este necesară testarea de rutină a anticorpilor din sângele donatorului. Cu toate acestea, CMV poate provoca boli severe sau fatale la pacienții imunosupresați care trebuie să primească produse sanguine CMV-negative de la donatori care nu au anticorpi împotriva CMV sau cărora trebuie să li se preleveze leucocitele din sânge folosind filtre.

Virusul limfotrop uman cu celule T de tip I (HTLV-I) poate provoca limfom/leucemie cu celule T la adulți, mielopatie asociată cu HTLV-1, parapareză spastică tropicală și seroconversie posttransfuzională la unii pacienți. Toți donatorii de sânge sunt testați pentru anticorpi împotriva HTLV-I și HTLV-II. Riscul estimat al unui rezultat fals negativ la testarea sângelui donatorului este de 1:641.000.

Nu au existat raportări de transmitere a bolii Creutzfeldt-Jakob prin transfuzie, iar practica actuală descurajează donațiile de sânge de către persoanele care au primit hormon de creștere uman, un transplant de dura mater sau membrii familiei persoanelor cu boala Creutzfeldt-Jakob. Noua variantă a bolii Creutzfeldt-Jakob (boala vacii nebune) nu este transmisibilă. Cu toate acestea, donatorii care au petrecut o perioadă semnificativă de timp în Regatul Unit și în anumite părți ale Europei sunt descurajați să doneze sânge.

Malaria se transmite ușor prin sânge infectat. Mulți donatori nu știu că au malarie, care poate fi latentă și transmisibilă timp de 10-15 ani. Stocarea sângelui nu previne transmiterea malariei. Potențialii donatori ar trebui întrebați despre malarie și dacă au vizitat zone în care poate apărea infecția. Donatorii care au avut malarie sau care sunt imigranți ori cetățeni din țări endemice nu au voie să doneze sânge timp de 3 ani, iar călătorii în țări endemice nu au voie să doneze sânge timp de 1 an. Babesioza se transmite rar prin transfuzie.