Anemie hemolitică la adulți

La sfârșitul duratei lor normale de viață (-120 de zile), globulele roșii sunt eliminate din fluxul sanguin. Hemoliza distruge prematur și, prin urmare, scurtează durata de viață a globulelor roșii (< 120 de zile). Dacă hematopoieza nu poate compensa durata de viață scurtată a globulelor roșii, se dezvoltă anemia, o afecțiune numită anemie hemolitică. Dacă măduva osoasă este capabilă să compenseze anemia, afecțiunea se numește anemie hemolitică compensată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele anemiei hemolitice

Hemoliza rezultă din anomalii structurale sau metabolice ale globulelor roșii sau din influențe externe asupra globulelor roșii.

Afecțiunile externe la adresa globulelor roșii includ factori precum hiperactivitatea sistemului reticuloendotelial („hipersplenism”), tulburări imunitare (de exemplu, anemia hemolitică autoimună, anemia hemolitică izoimună), leziuni mecanice (anemii hemolitice asociate cu traume mecanice) și expunerea la agenți infecțioși. Agenții infecțioși pot provoca hemoliză prin expunerea directă la toxine (de exemplu, Clostridium perfringens - sau streptococi b-hemolitici, meningococi) sau prin invazia și distrugerea globulelor roșii de către microorganisme (de exemplu, Plasmodium și Bartonella spp). În hemoliza indusă extern, globulele roșii sunt normale și atât celulele autologe, cât și cele donatoare sunt distruse.

În hemoliza datorată unei anomalii eritrocitare intrinseci, procesul este cauzat de factori precum afecțiuni ereditare sau dobândite ale membranei eritrocitare (hipofosfatemie, hemoglobinurie nocturnă paroxistică, stomatocitoză), tulburări ale metabolismului eritrocitar (defectul căii metabolice Emden-Meyerhof, deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază) și hemoglobinopatii (anemia falciformă, talasemie). Mecanismul hemolizei în prezența anomaliilor cantitative și funcționale ale anumitor proteine ale membranei eritrocitare (a- și b-spectrina, proteina 4.1, F-actină, ankirină) rămâne neclar.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fiziopatologia anemiei hemolitice

Membrana globulelor roșii senescente este distrusă treptat, iar acestea sunt eliminate din fluxul sanguin de către celulele fagocitare ale splinei, ficatului și măduvei osoase. Distrugerea hemoglobinei are loc în aceste celule și hepatocite prin intermediul sistemului de oxigenare, cu conservarea (și reutilizarea ulterioară) fierului, degradarea hemului în bilirubină printr-o serie de transformări enzimatice cu reutilizarea proteinelor.

Creșterea bilirubinei neconjugate (indirecte) și icterul apar atunci când conversia hemoglobinei în bilirubină depășește capacitatea ficatului de a forma glucuronidul de bilirubină și de a-l excreta cu bila. Catabolismul bilirubinei determină creșterea stercobilinei în fecale și a urobilinogenului în urină și, uneori, formarea de calculi biliari.

Anemia hemolitică

Mecanism

Boală

Anemii hemolitice asociate cu anomalii intrinseci ale globulelor roșii

Anemii hemolitice ereditare asociate cu tulburări structurale sau funcționale ale membranei globulelor roșii	Porfirie eritropoietică congenitală. Eliptocitoză ereditară. Sferocitoză ereditară.
Anemii hemolitice dobândite asociate cu tulburări structurale sau funcționale ale membranei eritrocitare	Hipofosfatemie. Hemoglobinurie paroxistică nocturnă. Stomatocitoză
Anemii hemolitice asociate cu metabolismul afectat al globulelor roșii	Defect enzimatic al căii Embden-Meyerhof. Deficit de G6PD
Anemii asociate cu sinteza afectată a globinei	Purtarea de Hb anormală stabilă (CS-CE). Anemia falciformă. Talasemie.

Anemii hemolitice asociate cu influențe externe

Hiperactivitatea sistemului reticuloendotelial	Hipersplenism
Anemii hemolitice legate de anticorpi	Anemii hemolitice autoimune: cu anticorpi calzi; cu anticorpi reci; hemoglobinurie paroxistică rece
Anemii hemolitice asociate cu expunerea la agenți infecțioși	Plasmodium. Bartonella spp.
Anemii hemolitice asociate cu traume mecanice	Anemii cauzate de distrugerea globulelor roșii atunci când acestea intră în contact cu o proteză valvulară cardiacă. Anemia indusă de traume. Hemoglobinurie în martie

Hemoliza are loc în principal pe cale extravasculară în celulele fagocitare ale splinei, ficatului și măduvei osoase. Splina contribuie de obicei la scurtarea supraviețuirii globulelor roșii prin distrugerea globulelor roșii anormale și a celor cu anticorpi calzi la suprafața lor. O splină mărită poate sechestra chiar și globulele roșii normale. Globulele roșii cu anomalii severe și cele cu anticorpi reci sau complement (C3) pe suprafața membranei lor sunt distruse în fluxul sanguin sau în ficat, unde celulele distruse pot fi îndepărtate eficient.

Hemoliza intravasculară este rară și duce la hemoglobinurie atunci când cantitatea de hemoglobină eliberată în plasmă depășește capacitatea de legare a hemoglobinei de către proteine (de exemplu, haptoglobina, care este în mod normal prezentă în plasmă la o concentrație de aproximativ 1,0 g/l). Hemoglobina nelegată este reabsorbită de celulele tubulare renale, unde fierul este transformat în hemosiderină, o parte din care este asimilată pentru reutilizare și o parte din care este excretată în urină atunci când celulele tubulare sunt supraîncărcate.

Hemoliza poate fi acută, cronică sau episodică. Hemoliza cronică poate fi complicată de criză aplastică (eșec temporar al eritropoiezei), cel mai adesea ca urmare a unei infecții, de obicei cauzată de parvovirus.

Simptomele anemiei hemolitice

Manifestările sistemice sunt similare cu alte anemii. Criza hemolitică (hemoliză acută severă) este un fenomen rar. Poate fi însoțită de frisoane, febră, dureri în regiunea lombară și abdominală, slăbiciune severă, șoc. Hemoliza severă se poate manifesta prin icter și splenomegalie.

Diagnosticul anemiei hemolitice

Hemoliza este suspectată la pacienții cu anemie și reticulocitoză, în special în prezența splenomegaliei, precum și a altor cauze posibile de hemoliză. Dacă se suspectează hemoliza, se examinează un frotiu de sânge periferic, se determină bilirubina serică, LDH și ALT. Dacă aceste studii nu dau rezultate, se determină hemosiderina, hemoglobina urinară și haptoglobina serică.

În hemoliză, se poate presupune prezența unor modificări morfologice în globulele roșii. Cel mai tipic semn pentru hemoliza activă este sferocitoza eritrocitară. Fragmentele de globule roșii (schistocite) sau eritrofagocitoza în frotiurile de sânge sugerează prezența hemolizei intravasculare. În sferocitoză, există o creștere a indicelui MCHC. Prezența hemolizei poate fi suspectată prin creșterea nivelurilor de LDH seric și bilirubină indirectă cu o valoare normală a ALT și prezența urobilinogenului urinar. Hemoliza intravasculară este presupusă prin detectarea unui nivel scăzut de haptoglobină serică, dar acest indicator poate fi redus în disfuncția hepatică și crescut în prezența inflamației sistemice. Hemoliza intravasculară este, de asemenea, presupusă prin detectarea hemosiderinei sau a hemoglobinei în urină. Prezența hemoglobinei în urină, precum și a hematuriei și mioglobinuriei, este determinată printr-un test pozitiv la benzidină. Diagnosticul diferențial al hemolizei și hematuriei este posibil pe baza absenței globulelor roșii în timpul microscopiei urinare. Hemoglobina liberă, spre deosebire de mioglobină, poate colora plasma în maro, lucru evident după centrifugarea sângelui.

Modificări morfologice ale eritrocitelor în anemia hemolitică

Morfologie	Motive
Sferocite	Globule roșii transfuzate, anemie hemolitică cu anticorpi calzi, sferocitoză ereditară
Schistocite	Microangiopatie, proteze intravasculare
În formă de țintă	Hemoglobinopatii (Hb S, C, talasemie), patologie hepatică
În formă de seceră	Anemia falciformă
Celule aglutinate	Boala aglutininelor reci
Corpuri Heinz	Activarea peroxidării, Hb instabilă (de exemplu, deficit de G6PD)
Celulele roșii nucleate și bazofilia	Beta-talasemie majoră
Acantocite	Anemia cu celule stimulate

G6PD - glucozo-6-fosfat dehidrogenază.

Deși prezența hemolizei poate fi determinată prin aceste teste simple, criteriul decisiv este determinarea duratei de viață a globulelor roșii prin testarea cu un trasor radioactiv, cum ar fi ^51Cr. Determinarea duratei de viață a globulelor roșii marcate poate dezvălui prezența hemolizei și localizarea distrugerii lor. Cu toate acestea, acest test este rar utilizat.

Când se detectează hemoliza, este necesar să se stabilească boala care a provocat-o. O modalitate de a limita căutarea diferențială a anemiei hemolitice este analiza factorilor de risc ai pacientului (de exemplu, locația geografică a țării, ereditatea, bolile existente), identificarea splenomegaliei, determinarea testului direct antiglobulinic (Coombs) și studierea frotiului de sânge. Majoritatea anemiilor hemolitice prezintă abateri la una dintre aceste variante, ceea ce poate orienta căutările ulterioare. Alte teste de laborator care pot ajuta la determinarea cauzei hemolizei sunt electroforeza cantitativă a hemoglobinei, testarea enzimelor eritrocitare, citometria în flux, determinarea aglutininelor reci, rezistența osmotică a eritrocitelor, hemoliza acidă, testul la glucoză.

Deși anumite teste pot ajuta la diferențierea hemolizei intravasculare de cea extravasculară, realizarea acestor distincții poate fi dificilă. În timpul distrugerii intense a globulelor roșii, ambele mecanisme apar, deși în grade diferite.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul anemiei hemolitice

Tratamentul depinde de mecanismul specific al hemolizei. Hemoglobinuria și hemosiderinuria pot necesita terapie de substituție a fierului. Terapia transfuzională pe termen lung are ca rezultat depuneri extinse de fier, necesitând terapie de chelare. Splenectomia poate fi eficientă în unele cazuri, în special atunci când sechestrarea splenică este cauza principală a distrugerii globulelor roșii. Splenectomia trebuie amânată cu 2 săptămâni după administrarea vaccinurilor pneumococice, meningococice și Haemophilus influenzae.