Anemie hemolitică la adulți

La sfârșitul vieții lor normale (-120 zile), celulele roșii din sânge sunt îndepărtate din sânge. Hemoliza distruge prematur și ca urmare scurtează durata de viață a eritrocitelor (<120 zile). Dacă hematopoieza nu poate compensa scurtarea duratei de viață a celulelor roșii din sânge, se dezvoltă anemie, iar această afecțiune se numește anemie hemolitică. Dacă maduva osoasă este capabilă să compenseze anemia, această condiție este definită ca anemie hemolitică compensată.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Cauzele anemiei hemolitice

Hemoliza este rezultatul anomaliilor structurale sau metabolice ale eritrocitelor sau al influenței externe asupra eritrocitelor.

Acțiunea externă în eritrocite include factori cum ar fi hiperactivitatea sistemului reticuloendotelial ( „Hipersplenism“), tulburări imune ( de exemplu, anemia autoimună hemolitică, isoimmune anemie hemolitică), leziuni mecanice (anemie hemolitică asociate cu leziuni mecanice) și expunerea la agenți infecțioși. Agenții infecțioși pot conduce la dezvoltarea hemolizei prin expunere directă la toxine ( de exemplu, Clostridium perfringens - sau b-hemolitic streptococi, meningococi) sau prin invazia eritrocitare și distrugerii de către microorganisme ( de exemplu, Plasmodium și Bartonella spp ). Când hemoliza, cauzate de influențe externe, celule sanguine roșii normale, și distruge ambele celule autologe și donator.

Când hemoliza rezultă din anormalitatea internă a procesului de eritrocit cauzate de factori, cum ar fi tulburările moștenite sau dobândite ale membranei eritrocitare (hipofosfatemie, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, stomatotsitoz), violare metabolismului eritrocitar (defect cale Embden-Meyerhof, deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază) și de asemenea, hemoglobinopatii (siclemie, talasemia). Ramane neclar mecanismul de hemoliză în prezența anomaliilor cantitative și funcționale proteine anumite eritrocitare cu membrana (a și b-spectrin, proteine 4,1, F-actina, ankirină).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Fiziopatologia anemiei

Membrana eritrocitelor îmbătrânite suferă o distrugere progresivă și sunt purificate din fluxul sanguin de către celulele fagocitare ale splinei, ficatului și măduvei osoase. Distrugerea hemoglobinei are loc în aceste celule și hepatocite folosind sistemul de reținere oxigenare subiect (si reutilizarii ulterioare) degradarea hemului fierului la bilirubina printr-o serie de reacții enzimatice cu reutilizarii proteine.

Creșterea neconjugat (indirect) bilirubinei și icter apar atunci când conversia hemoglobinei în bilirubinei hepatice depășește capacitatea de a forma și excreția acesteia glucuronid bilirubinei în bilă. Catabolismul bilirubinei este cauza creșterii stercobilinei în fecale și făcut-linogen în urină și, uneori, formarea de calculi biliari.

Anemie hemolitică

mecanism

boală

Anemia hemolitică asociată cu anomalie internă a eritrocitelor

Emite o anemie hemolitică ereditară asociată cu tulburări structurale sau funcționale ale membranei eritrocitare	Porfiria eritropoietică congenitală. Elicitocitoza ereditară. Sferocitoza ereditară
S-a obținut anemie hemolitică asociată cu tulburări structurale sau funcționale ale membranei eritrocitelor	Gipofosfatemiya. Hemoglobinurie nocturnă paroxistică. Stomatotsitoz
Anemie hemolitică asociată cu metabolismul eritrocitar afectat	Calea enzimelor de deficiență a Embden-Meyerhof. Deficiență G6FD
Anemia asociată cu sinteza defectuoasă a globinei	Suportul Hb anormal stabil (CS-CE). Anemia celulelor septice. Talasemie

Anemii hemolitice asociate expunerii externe

Hiperactivitatea sistemului reticuloendotelial	Hipersplenism
Anemia hemolitică asociată cu expunerea la anticorpi	Anemie hemolitică autoimună: cu anticorpi termici; cu anticorpi reci; hemoglobinuria rece paroxistică
Anemia hemolitică asociată cu expunerea la agenți infecțioși	Plasmodium. Bartonella spp
Anemia hemolitică asociată traumei mecanice	Anemia provocată de distrugerea celulelor roșii din sânge când intră în contact cu o supapă protetică a inimii. Anemia din cauza traumei. Hemoglobinurie hemoragică

Hemoliza apare în special în celulele fagocitare ale splinei, ficatului și măduvei osoase extravazale. Splina contribuie, de obicei, la scăderea duratei de viață a celulelor roșii din sânge, distrugând celulele roșii din sânge patologic, precum și celulele roșii din sânge care au anticorpi termici la suprafață. Splinea mărită este capabilă să sechestreze și celulele roșii sanguine normale. Eritrocitele cu anomalii pronunțate, precum și anticorpii reci sau complementul (C3) prezenți pe suprafața membranei sunt distruși în sânge sau în ficat, unde celulele distruse pot fi îndepărtate eficient.

Hemoliza intravasculara apare rareori duce la hemoglobinuria în cazurile în care cantitatea de hemoglobina eliberată în plasma sanguină depășește capacitatea de legare a gemolobin a proteinelor (de exemplu, haptoglobina, care este prezent în mod normal în plasmă la o concentrație de aproximativ 1,0 g / l). Necuplat hemoglobina-reabsor biruetsya celulelor tubulare renale unde fierul este convertit în hemosiderină, din care o parte este asimilat pentru reutilizarii, iar cealaltă parte se elimină în timpul celule de urină tubilor suprasarcină.

Hemoliza poate fi acută, cronică sau episodică. Hemoliza cronică poate fi complicată de criza aplastică (eșec temporar al eritropoiezei), mai des ca urmare a unei infecții cauzate de obicei de parvovirus.

Simptome de anemie hemolitică

Evenimentele sistemice sunt similare cu alte anemii. Criza hemolitică (hemoliza acută exprimată) este un fenomen rar. Acesta poate fi însoțit de frisoane, febră, durere în regiunea lombară și abdomen, slăbiciune severă, șoc. Hemoliza severă se poate manifesta prin icter și splenomegalie.

Diagnosticul anemiei hemolitice

Hemoliza este de așteptat la pacienții cu anemie și reticulocitoză, în special în prezența splenomegaliei, precum și a altor cauze posibile de hemoliză. Dacă se suspectează hemoliza, se studiază un frotiu al sângelui periferic, se determină bilirubina serică, LDH, ALT. Dacă aceste studii nu funcționează, se determină hemosiderina, urina de hemoglobină, haptoglobina serică.

Când se poate presupune hemoliza prezența modificărilor morfologice în eritrocite. Cel mai tipic pentru hemoliza activă este sferocitoza eritrocitelor. Fragmentele de eritrocite (schistocite) sau eritrofagocitoză în frotiurile de sânge sugerează prezența hemolizei intravasculare. În cazul sferocitozelor, există o creștere a indicelui ICSU. Prezența hemolizei poate fi suspectată cu o creștere a nivelului LDH seric și a nivelului bilirubinei indirecte cu o valoare normală ALT și prezența de urobilinogen urinar. Hemoliza intravasculară este de așteptat atunci când se detectează un nivel scăzut de haptoglobină serică, dar acest indice poate fi redus cu disfuncție hepatică și crescut în prezența inflamației sistemice. Hemoliza intravasculară este de asemenea presupusă atunci când hemosiderina sau hemoglobina sunt detectate în urină. Prezența hemoglobinei în urină, precum și hematuria și mioglobinuria sunt determinate de un test pozitiv cu benzidine. Diagnosticul diferențial al hemolizei și hematuriei este posibil pe baza absenței eritrocitelor cu microscopia urinei. Hemoglobina liberă, spre deosebire de mioglobină, poate pata maronii plasmatice, care se manifestă după centrifugarea sângelui.

Modificări morfologice în eritrocite în anemia hemolitică

Morfologie	Motive
Spherocytes	Eritrocite transfuzibile, anemie hemolitică cu anticorpi termici, sferocitoză ereditară
Shistotsity	Microangiopatie, proteză intravasculară
Mishenevidnye	Hemoglobinopatii (HbS, C, talasemie), patologie hepatică
Serpovydnыe	Celule anticoagulare
Celule aglutinate	Boala aglutininelor reci
Taur Heinz	Activarea peroxidării, Hb instabil (de exemplu, deficiența G6PD)
Celulele roșii din sângele conținând nucleu și bazofilia	Beta-talasemie mare
Acanthocytes	Anemia cu eritrocite asemănătoare vârfurilor

G6PD - glucoză-6-fosfatdegidrogenaza.

Deși prezența hemolizei poate fi stabilită prin aceste teste simple, criteriul decisiv este determinarea duratei de viață a celulelor roșii din sânge printr-un studiu de etichetare radioactiv, cum ar fi ⁵¹ Cr. Determinarea duratei de viață a eritrocitelor marcate poate prezenta prezența hemolizei și localizarea distrugerii acestora. Cu toate acestea, acest studiu este rar folosit.

La identificarea necesitatea de a instala boala hemoliza provoacă. O modalitate de a limita diferențial de căutare în anemia hemolitică este o analiza a factorilor de risc disponibile pacientului (cum ar fi localizarea geografică, ereditatea, boala de baza), depistarea splenomegaliei, definiția testului antiglobulină directe (Coombs) și studiul frotiu de sânge. Cele mai multe dintre anemie hemolitica au anomalii la una dintre acele opțiuni care pot ghida căutare mai departe. Alte teste de laborator care pot ajuta la determinarea cauzei hemolizei sunt cantitative electroforeza hemoglobinei, studiul enzimelor de eritrocite floutsitometriya, definiția aglutinine la rece, rezistența osmotică a celulelor roșii din sânge, acidul hemoliză, testul de glucoza.

Deși anumite teste pot ajuta la diagnosticarea diferențială a intra-vasculare de la hemoliză extravasculară, este dificil să se stabilească aceste diferențe. În timpul distrugerii intensive a eritrocitelor, au loc ambele mecanisme, deși în grade diferite.

[18], [19], [20], [21]

Tratamentul anemiei hemolitice

Tratamentul depinde de mecanismul specific de hemoliză. În hemoglobinuria și hemosiderinuria, poate fi necesară înlocuirea fierului cu fier. Terapia pe termen lung de transfuzie duce la o depunere intensă de fier, care necesită terapie de chelare. Splenectomia poate fi eficientă în unele cazuri, mai ales când sechestrarea în splina este principala cauză a distrugerii eritrocitelor. După utilizarea vaccinurilor pneumococice și meningococice, precum și a vaccinurilor din Haemophilus influenzae, splenectomia poate fi întârziată, dacă este posibil, timp de 2 săptămâni.