Autoimună anemie hemolitică

Anemia hemolitică autoimună cauzată de anticorpi care interacționează cu celulele roșii din sânge la o temperatură de 37 ° C (anemie hemolitică cu anticorpi termici) sau o temperatură <37 ° C (anemie hemolitică cu agglutinin rece).

Hemoliza, de regulă, este extravasculară. Un test antiglobulin direct (Coombs) determină diagnosticul și poate sugera cauza hemolizei. Măsurile terapeutice depind de cauza, declanșează dezvoltarea hemolizei și includ utilizarea de glucocorticoizi, imunoglobuline intravenoase, imunosupresori, splenectomie, evitarea transfuziilor de sânge și / sau de droguri de retragere.

[1], [2], [3], [4]

Cauze ale anemiei hemolitice autoimune

Anemia hemolitică cu anticorp termic este cea mai comună formă de anemie hemolitică autoimună (AIHA), afectează majoritatea femeilor în acest tip de anemie. Autoprotitele reacționează de obicei la o temperatură de 37 ° C. Acestea se pot produce în mod spontan sau în asociere cu alte boli (SLE, limfom, leucemie limfocitară cronică). Anumite produse farmaceutice (de exemplu, metildopa, levodopa) stimulează producerea de autoanticorpi împotriva Rh-antigen (tip metildopa AIHA). Unele medicamente stimulează producerea de autoanticorpi împotriva complexului membranar antibiotic eritrocitar ca parte a mecanismului hapten tranzitoriu; haptene pot fi stabile (de exemplu, doze mari de penicilină, cefalosporine) sau instabile (de exemplu, chinidină, sulfonamide). Anemie hemolitică cu anticorpi termici hemoliza are loc în principal în splină, procesul adesea intens și poate fi fatală. Cele mai multe autoanticorpi pentru acest tip de hemoliză sunt IgG, o parte semnificativă fiind panaglutininele și are o specificitate limitată.

Medicamente care pot provoca anemie hemolitică cu anticorpi termici

Autoanticorpi	Stabil	Un mecanism instabil sau necunoscut
Tsefalosporinы Diclofenac Ibuprofen Interferon Levodopa Mefenamic acid Metildopa Procainamida Tenipozid Tioridazin Tolmetin	Tsefalosporinы Peniciline Tetraciclină Tolbutamidă	Amfotericina B Antazolina Tsefalosporinы Khlorpropamid Diclofenac Dietilstilbestrol Doksepin Hidroclorotiazidă Izoniazidă Acid beta-aminosalicilic Probenecid Chinidina Chinone Rifampicină Sulfonamide Tiopental Tolmetin

Boala aglutininelor reci (boala anticorpului rece) este cauzată de autoanticorpi care reacționează la o temperatură mai mică de 37 ° C. Uneori apare în infecțiile (în special pneumonia micoplasmatică sau mononucleoza infecțioasă) și bolile limfoproliferative; aproximativ 1/3 din toate cazurile sunt idiopatice. Boala aglutininelor reci este principala formă de anemie hemolitică la pacienții vârstnici. Infecțiile determină de obicei o formă acută a bolii, în timp ce formele idiopatice tind să fie cronice. Hemoliza apare în principal în sistemul fagocitar mononuclear extravascular al ficatului. Anemia, de obicei, exprimată moderat (hemoglobină> 75 g / l). Anticorpii pentru această formă de anemie sunt IgM. Gradul de hemoliză este mai pronunțat, cu cât este mai mare temperatura (mai aproape de temperatura corporală normală), la care acești anticorpi reacționează cu eritrocitele.

Hemoglobinuria hemoragică paroxistică (UGS, sindromul Donat-Landsteiner) este un tip rar de boală de aglutinină rece. Hemoliza este provocată de răcire, care poate fi chiar locală (de exemplu, cu apă rece, spălată cu apă rece). Autohaemolizinele IgG se leagă la eritrocite la temperatură scăzută și determină hemoliză intravasculară după încălzire. Acest lucru apare cel mai adesea după o infecție virală nespecifică sau la oameni sănătoși, apare la pacienții cu sifilis congenital sau dobândit. Severitatea și rapiditatea dezvoltării anemiei variază și pot avea un curs fulminant.

Simptomele anemiei hemolitice autoimune

Simptomele anemiei hemolitice cu anticorpi termici se datorează prezenței anemiei. Dacă boala este severă, există o creștere a temperaturii corpului, durere toracică, sincopă, semne de insuficiență cardiacă. Splenomegalia moderată este un fenomen tipic.

Boala Aglutinina rece se manifestă sub formă de forme acute sau cronice. Alte simptome criopatice pot fi de asemenea prezente (de exemplu, acrocianoză, fenomen Raynaud, tulburări ocluzive asociate cu frig). Simptomele APG pot fi dureri severe la nivelul membrelor inferioare și inferioare, dureri de cap, greață, diaree, urină maro închis; poate să apară splenomegalie.

Diagnosticul anemiei hemolitice autoimune

AIGA este de așteptat la pacienții cu anemie hemolitică, în special cu simptome severe și cu prezența altor manifestări caracteristice. Testele de laborator de rutină, de obicei, confirmă prezența hemolizei extravasculare (de exemplu, lipsa gemosiderinurii, nivel normal haptoglobina) în cazul în care nu anemie manifestă și intensă bruscă sau cauza sa este APG. Caracteristicile tipice sunt sferocitoza și scorul ICSU ridicat.

AIGA este diagnosticată în determinarea autoanticorpilor utilizând un test direct de tiglobulină (Coombs). Se adaugă serul anti-globulină la eritrocitele spălate ale pacientului; prezența aglutinării indică prezența unei imunoglobuline, de obicei a unei componente IgG sau a unui complement C3, legată la suprafața eritrocitelor. Sensibilitatea testului pentru AIGA este de aproximativ 98%. Dacă titrul de anticorpi este foarte scăzut sau dacă anticorpii sunt IgA și IgM, sunt posibile rezultatele testelor negative false. În general, intensitatea testului direct de antiglobulină se corelează cu numărul de molecule ale componentei complementului IgG sau C3 legat la membrana eritrocitelor și aproximativ cu gradul de hemoliză. Un test antiglobulin indirect (Coombs) constă în amestecarea plasmei pacientului cu celule roșii sanguine normale pentru a determina prezența anticorpilor în plasmă. Testul antiglobulină indirect pozitiv și negativ direct indică de obicei prezența aloanticorpi cauzate de sarcina sau transfuzii lectine preliminare de reactivitate încrucișată, și nu în prezența unui hemoliza autoimună. Trebuie avut în vedere faptul că detectarea anticorpilor termici în sine nu determină prezența hemolizei, deoarece 1/10 000 donatori de sânge normali au un test pozitiv pentru acești anticorpi.

La stabilirea prin testul diagnosticului Coombs de anemia hemolitică autoimună este necesară pentru a face un diagnostic diferențial între anemie hemolitică cu anticorpi de căldură și boli, cu aglutinina rece, precum și pentru a identifica mecanismul responsabil de anemie hemolitică cu anticorpi termici. Acest diagnostic poate fi adesea efectuat cu o reacție directă antiglobulină. Există trei opțiuni:

1. Reacția este pozitivă cu anti-IgG și negativă cu anti-C3. Acest model este tipic idiopatică anemie autoimună hemolitică, precum și tipul de medicament sau metildopa anemia hemolitică autoimună, anemia hemolitică de obicei cu anticorpi de căldură;
2. reacția este pozitivă cu anti-IgG și anti-C3. Acest model este tipic în cazurile de SLE sau anemie hemolitică autoimună idiopatică cu anticorpi termici și mai puțin frecvent în cazurile asociate cu medicamentele;
3. reacția este pozitivă cu anti-C3 și negativă cu anti-IgG. Aceasta se manifestă în idiopatică anemia hemolitică autoimună cu anticorpi termici unde sunt IgG cu afinitate scăzută, în cazuri individuale asociate consumului de droguri atunci când boala Aglutinina rece, hemoglobinuria paroxismală rece.

Alte studii de diagnostic utilizate în anemia hemolitică autoimună nu produc, de obicei, un rezultat clar. Cu boala Aglutinina rece, eritrocitele aglutinate în frotiurile de sânge și analizoarele automate determină deseori o creștere a indicelui MCV și niveluri fals de scăzute ale hemoglobinei. După încălzirea mâinilor și apoi recalcularea rezultatelor, indicatorii se schimba spre normalizarea lor. Diagnosticul diferențial între anemia hemolitică și anticorpii termici și boala aglutinină rece se poate face prin determinarea temperaturii la care este pozitiv un test antiglobulină directă. Dacă testul este pozitiv la o temperatură> 37 ° C, aceasta indică o anemie hemolitică cu anticorpi termici, în timp ce un test pozitiv la temperatură scăzută indică o boală a aglutininelor reci.

Dacă se suspectează UGS, trebuie efectuat un test Donat-Landsteiner, care este specific pentru UGS. Se recomandă efectuarea testelor de laborator pentru sifilis.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Tratamentul anemiei hemolitice autoimune

Cu anemia hemolitică indusă de medicamente cu anticorpi termici, eliminarea preparatelor reduce intensitatea hemolizei. În cazul metildopa, tipul de anemie hemolitică autoimună, hemoliza se oprește, de obicei, în decurs de 3 săptămâni, totuși un test pozitiv cu Coombs poate persista mai mult de 1 an. În anemia hemolitică autoimună asociată cu haptenă, hemoliza încetează după purificarea plasmei sanguine din medicament. Aportul de glucocorticoizi conduce la un efect moderat pronunțat asupra hemolizei induse de medicamente, infuziile de lg au un efect mai semnificativ.

Corticosteroizii (de exemplu, prednison 1 mg / kg oral, de 2 ori pe zi) este terapia de elecție în idiopatică anemia hemolitică autoimună cu anticorpi termici. La hemoliza foarte exprimată, doza inițială recomandată este de la 100 la 200 mg. Majoritatea pacienților au un răspuns bun la terapie, care în 1/3 din cazuri persistă după 12-20 săptămâni de tratament. La stabilizarea nivelului de eritrocite din sânge, este necesară o scădere lentă a dozei de glucocorticoizi. Pacienții cu recidivă de hemoliză după retragerea glucocorticoizilor sau cu ineficiența inițială a acestei metode de tratament se efectuează cu splenectomie. După splenectomie, se observă un răspuns bun de la 1/3 la 1/2 pacienți. În cazul hemolizei fulminante, utilizarea plasmeferezei este eficientă. Cu o hemoliză mai puțin exprimată, dar necontrolată, infuzările imunoglobulinei asigură un control temporar. Tratamentul pe termen lung cu imunosupresoare (inclusiv ciclosporină) poate fi eficient în recâștigarea bolii după tratamentul cu glucocorticoizi și splenectomie.

Prezența anticorpilor panaglutinanți în anemia hemolitică cu anticorpi termici face ca încrucișarea sângelui donor să fie dificilă. În plus, transfuziile conduc adesea la o sinteză a activității alloantibodies și autoanticorpi, stimulând hemoliza. Astfel, transfuziile de sânge ar trebui evitate ori de câte ori este posibil. Dacă este necesar, transfuzia de sânge trebuie să fie produsă în cantități mici (100-200 ml pe 1 - 2 ore) sub controlul hemolizei.

În cazurile acute de aglutinine reci, se efectuează numai terapia de întreținere, deoarece cursul anemiei se auto-limitează. În cazurile cronice, tratamentul bolii subiacente controlează adesea anemia. Cu toate acestea, în cazurile cronice idiopatice, anemia moderată (hemoglobina de la 90 la 100 g / l) poate continua pe tot parcursul vieții. Este necesar să se evite răcirea. Splenectomia nu are un efect pozitiv. Eficacitatea imunosupresoarelor este limitată. Utilizarea transfuziei de sânge necesită prudență, dacă este necesar sângele de transfuzie a sângelui trebuie încălzit în încălzitoarele termostatice. Eficacitatea transfuziilor este scăzută, deoarece durata de viață a eritrocitelor alogene este mult mai scăzută decât cea a celor autologe.

Cu tratamentul UGS este o restricție strictă de ședere în frig. Splenectomia nu este eficientă. Eficacitatea imunosupresoarelor a fost demonstrată, dar utilizarea lor trebuie limitată la cazurile de progresie a procesului sau la variante idiopatice. Terapia sifilisului disponibil poate vindeca UGS.