Anemie hemolitică autoimună cu aglutinine Cold complete

Anemia hemolitică autoimună cu aglutinine reci complete (boala aglutininelor reci) este mult mai puțin frecventă la copii decât alte forme. La adulți, această boală este adesea detectată: această formă este fie secundară sindroamelor limfoproliferative, hepatitei C, mononucleozei infecțioase, fie idiopatică. În forma idiopatică de anemie, însă, se observă și prezența expansiunii clonale a populației de limfocite morfologic normale care produc IgM monoclonal. În marea majoritate a cazurilor, anticorpii sunt îndreptați împotriva determinanților carbohidrați ai complexului I/i de pe suprafața eritrocitelor. În 90% din cazuri, anticorpii sunt specifici pentru I, iar în 10%, se formează anticorpi împotriva lui i. Deși în această formă de anemie hemolitică autoimună, anticorpii reacționează cu globulele roșii la temperaturi scăzute și se leagă de complement, tromboza intravasculară evidentă este rară, iar eliminarea globulelor roșii „sensibilizate” este mediată de receptorii C3c1 ai macrofagelor hepatice și, într-o măsură mai mică, ai splinei. Criza hemolitică este adesea provocată de hipotermie: în timpul plimbărilor pe vreme rece și cu vânt, la înot etc. Hemoliza în boala aglutininelor reci este adesea subacută, fără scăderi catastrofale ale concentrației de hemoglobină. Testul Coombs în această formă este negativ în reacție cu anti-IgG, dar pozitiv în reacție cu anti-C3e. Aglutinarea spontană puternică a globulelor roșii pe sticlă este tipică. Tratamentul cu glucocorticosteroizi, ciclofosfamidă și interferon, precum și splenectomia, nu sunt suficient de eficiente în anemia hemolitică autoimună cu aglutinine reci complete, iar remisiile complete sunt rare. În acest sens, este nevoie să se caute și să se implementeze noi metode de tratament medicamentos, în principal tratamentul imunosupresor al anemiei hemolitice autoimune.

Tratamentul cu rituximab (anticorpi monoclonali împotriva moleculei CD20), utilizat de mai mulți ani în tratamentul bolilor oncohematologice și autoimune, a devenit o altă metodă eficientă de tratament conservator al anemiei hemolitice autoimune, deși problema locului său nu a fost încă definitiv rezolvată. Firește, rituximab nu este considerat deocamdată un medicament de primă linie, dar locul său în liniile ulterioare este evident. Pe de altă parte, eficacitatea bună a rituximabului în boala aglutinină rece, care este de obicei rezistentă la terapia imunosupresoare standard, îl poate muta în curând în prima linie. Indicații pentru rituximab în anemia hemolitică autoimună:

• anemii hemolitice autoimune cauzate de anticorpi calzi sau reci;
• Sindromul Fisher-Evans:
  • în caz de refractaritate la terapia de prima linie (glucocorticosteroizi) și a doua linie (splenectomie, ciclofosfamidă, doze mari de imunoglobuline);
  • în caz de dependență de doze mari (>0,5 mg/kg pe zi) de glucocorticosteroizi.

Cura obișnuită a terapiei cu rituximab constă în 4 administrări în doză unică de 375 mg/ ^m2, cu un interval săptămânal. Conform datelor disponibile, 50-80% dintre pacienții cu anemie hemolitică autoimună răspund la rituximab. De regulă, în paralel cu tratamentul cu rituximab, se recomandă utilizarea glucocorticosteroizilor la doza anterioară, dacă aceasta nu depășește 1 mg/kg pe zi. Se recomandă întreruperea altor terapii imunosupresoare (de exemplu, azatioprină, ciclosporină). Cu toate acestea, în caz de hemoliză catastrofală, care amenință direct viața pacientului, rituximab poate fi combinat cu orice alte metode de terapie (doze ultra-mari de glucocorticosteroizi, ciclofosfamidă, doze mari de imunoglobulină intravenoasă). De regulă, rata hemolizei scade, iar nivelul hemoglobinei începe să crească după 2-3 săptămâni de terapie, dar calitatea răspunsului poate varia semnificativ - de la încetarea completă a hemolizei până la compensarea acesteia mai mult sau mai puțin completă. Pacienții care nu necesită transfuzii de sânge și care au crescut nivelul Hb cu cel puțin 15 g/l sunt considerați respondenți. Aproximativ 25% dintre pacienți prezintă o recidivă după obținerea remisiunii, de obicei în primul an, cu o probabilitate mare de răspuns repetat la rituximab. Au fost descrise cazuri în care pacienții au primit cu succes 3 sau chiar 4 cure de rituximab.

Terapia transfuzională pentru hemoliza autoimună

Indicațiile pentru transfuzia de globule roșii nu depind de nivelul actual de Hb, ci de toleranța clinică a anemiei și de rata de scădere a conținutului de hemoglobină. Fiecare transfuzie poate provoca hemoliză intravasculară, dar refuzul transfuziei poate duce la decesul pacientului. Este important de reținut: cu cât transfuzia este mai masivă, cu atât hemoliza este mai masivă, așadar scopul transfuziei în anemia hemolitică autoimună nu este de a normaliza concentrația de hemoglobină, ci de a o menține la un nivel clinic suficient. Tipizarea minimă a sângelui pentru transfuzii în anemia hemolitică autoimună include:

• determinarea afilierii ABO;
• determinarea fenotipului Rh complet (D, Cc, Ee);
• tipizare conform antigenelor Kell și sistemului Duffy.

Transfuziile de globule roșii în anemiile hemolitice autoimune sunt asociate cu anumite dificultăți. În primul rând, toate probele de sânge din același grup se aglutinează și, prin urmare, conform canoanelor clasice, sunt incompatibile. În al doilea rând, în clinică este imposibil să se diferențieze aloanticorpii care s-au dezvoltat ca urmare a transfuziilor de sânge anterioare și sunt capabili să provoace hemoliză intravasculară severă de autoanticorpii care provoacă hemoliză intracelulară. Acesta este motivul pentru care se recomandă ca transfuziile să fie tratate cât mai conservator posibil. Pentru a preveni reacțiile febrile non-hemolitice, se recomandă leucofiltrarea globulelor roșii cu filtre de generația III-IV sau, în cazuri extreme, spălarea acestora. Spălarea globulelor roșii nu reduce hemoliza și nu reduce riscul formării de aloanticorpi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]