Nefocalcinoza la adulți și copii

Nefropatia hipercalcemică, nefrocalcinoza, calcificarea sau calcificarea rinichilor este o depunere generalizată în țesuturile renale de calciu sub forma sărurilor sale insolubile (oxalat și fosfat).

Epidemiologie

Nefocalcinoza vizualizată prin microscopie se referă la o descoperire accidentală, dar destul de frecventă a patologilor, iar statisticile clinice de detectare in vivo a nefrocalcinozei sunt de 0,1-6%. [1] Nefocalcinoza a fost raportată în până la 22% din cazurile de hiperparatiroidism primar. [2]

Potrivit unor rapoarte, prevalența nefrocalcinozei la sugarii prematuri ajunge la 15-16%.

La adulți, 95-98% din cazuri sunt nefrocalcinoza medulară și 2-5% sunt corticale.

Cauze nefrocalcinoza

Principala cauză a nefrocalcinozei, care apare într-o serie de patologii și este unul dintre semnele vizualizate ale acestora, este încălcarea metabolismului calciului și a echilibrului calci-fosfor de natură sistemică, ducând la depunerea de calcificări tisulare (calcificări). În majoritatea cazurilor, când aceste procese complexe sunt perturbate cu participarea diferiților factori, se constată calcificarea bilaterală, adică se dezvoltă nefrocalcinoza ambilor rinichi. [3]

Deci, depunerea de calciu în țesutul renal se poate datora:

• hipercalcemie  - un nivel crescut de cationi bivalenți de calciu în sânge, care este posibil, inclusiv cu consumul excesiv al acestuia; [4]
• hiperparatiroidism primar , în care producția excesivă de hormon paratiroidian (hormon paratiroidian) duce la resorbția osoasă; [5]
• acidoză tubulară renală de primul tip, care rezultă din incapacitatea rinichilor de a oferi un nivel fiziologic normal al pH-ului din sânge și urină;
• necroza stratului cortical al rinichiului (necroză corticală), care se poate dezvolta în infecții severe, pancreatită, travaliu complicat, arsuri etc.;
• prezența unei anomalii congenitale -  rinichi spongios medular ; [6]
• BĂRBAȚI I - sindrom neoplazic endocrin multiplu de tip I  ;
• hipomagneziemie idiopatică  , precum și excreția de magneziu în diabet sau un nivel crescut de hormoni tiroidieni (tirotoxicoză);
• distrugerea (resorbția, osteoliza) țesutului osos în osteoporoză, tumori primare sau metastaze;
• insuficiență funcțională a cortexului suprarenal -  hipoaldosteronism ; [7]

Citește și:

• Calcificare: ce este?
• Afectarea rinichilor în bolile metabolice
• Cauzele creșterii calciului în sânge

Nefocalcinoza la copii poate fi:

• în cazurile de naștere prematură a unui copil (la o vârstă gestațională mai mică de 34 de săptămâni);
• cu  hipercalcemie la nou-născuți ;
• cu hiperparatiroidism neonatal sever;
• datorită  disfuncției tubulare congenitale , în primul rând acidozei tubulare proximale și sindromului Bartter; [8]
• o consecință a  sindromului hemolitic uremic ;
• cu   sindromul Williams sau sindromul Albright;
• datorită unui dezechilibru de vitamina D și fosfați atunci când hrănește artificial un copil; [9], [10]
• în cazurile de hipofosfatazie perinatală, infantilă sau juvenilă (tulburare legată de X a metabolismului fosforului) și rahitism hipofosfatemic autosomal dominant;
• datorită cistinozei (incapacitatea de a descompune aminoacidul L-cisteină) cu  sindrom Fanconi ;
• în prezența oxalozei ereditare (hiperoxalurie primară);
• dacă există o intoleranță ereditară (malabsorbție) la fructoză. [11]

Citiți mai multe în publicație -  Nefropatia ereditară și metabolică la copii .

Factori de risc

Specialiștii includ următorii factori de risc pentru nefrocalcinoză:

• - antecedente de glomerulonefrite cronice de orice etiologie,  pielonefrite cronice , boli renale polichistice;
• o scădere a densității osoase - osteoporoză, care poate fi o consecință a imobilizării la pacienții cu repaus prelungit la pat, modificări distrofice la vârstnici, o scădere a nivelului de hormoni sexuali la femei în timpul menopauzei, un exces de vitamina A în organism, tratament prelungit cu corticosteroizi sistemici sau administrarea de medicamente pentru arsurile la stomac pe bază de compuși de aluminiu;
• sarcoidoză ;
• neoplasme maligne, mielom cu celule plasmatice sau  multiple , leucemie limfoblastică etc.;
• sindrom ereditar Alport;
• hipervitaminoza vitaminei D; 
• aportul pe termen lung de preparate de calciu, diuretice tiazidice, laxative. [12]

Patogeneza

Calciul este conținut în țesutul osos, în timp ce Ca extra-scheletal reprezintă doar 1% din acest macronutrienți din organism. Nivelurile de calciu sunt controlate de mecanismele de reglare ale tractului gastro-intestinal, ale rinichilor și ale celulelor osteogene (osteoclaste).

În timpul zilei, glomerulii rinichilor sunt filtrați cu 250 mmoli de ioni Ca și aproximativ 2% din calciul filtrat este excretat în urină.

În nefropatia hipercalcemică, patogeneza depunerii calcificărilor în țesuturile renale constă în încălcarea mecanismelor de reglare biochimică a nivelului de calciu și fosfor, precum și în tulburările metabolismului țesutului osos cauzate de hormonul paratiroidian (PTH), vitamina D, calcitonina hormonului stimulator al tiroidei (care afectează sinteza PTH), hormonul peptidic FGF23 este un factor de creștere al fibroblastului 23 produs de țesutul osos.

Deci, excreția de calciu încetinește odată cu creșterea sintezei PTH și, din cauza lipsei de calcitonină, resorbția osoasă crește,

De asemenea, în plasma sanguină și în fluidele extracelulare, nivelul de Ca ionizat crește dacă conținutul de ioni de fosfor este insuficient - datorită excreției sale crescute din organism. Iar excreția sa poate fi excesivă datorită afectării funcției tubulare renale sau creșterii producției de hormon FGF23.

În plus, hiperactivitatea enzimei intracelulare 1-α-hidroxilază, care asigură transformarea vitaminei D în calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3), joacă un rol important în creșterea concentrației de calciu în plasmă, urmată prin cristalizare și depunerea sărurilor sale în rinichi. Împreună cu un nivel ridicat de hormon paratiroidian, calcitriolul stimulează reabsorbția de Ca în intestin. [13]

Simptome nefrocalcinoza

Potrivit nefrologilor, procesul de calcificare a rinichilor în sine este asimptomatic, iar primele sau primele semne de nefrocalcinoză sunt absente, cu excepția cazului în care efectele factorilor cauzali încep să se manifeste, provocând deteriorarea filtrării glomerulare renale și o scădere a ratei acesteia.

Simptomele variază în funcție de etiologie și pot include: hipertensiune; urinare crescută -  poliurie și urinare frecventă ; polidipsie (sete irepresibila).

În cazurile de nefrocalcinoză medulară, se pot forma depozite focale de calciu în caliciul rinichilor odată cu formarea calculilor urinari, care duc la infecții recurente ale tractului urinar; la dureri abdominale și lombare (până la colici renale); greață și vărsături; apariția sângelui în urină (hematurie).

La copiii din primul an de viață, nefrocalcinoza - pe lângă tulburările urinare și tendința de inflamație infecțioasă a tractului urinar - inhibă dezvoltarea fizică și psihomotorie.

Consecințe și complicații

Printre consecințele nefrocalcinozei, trebuie remarcată dezvoltarea distrofiei calcaroase focale a rinichilor, ducând la insuficiență renală acută și  cronică  cu posibilă intoxicație a corpului (uremie) cu compuși chimici conținuți în sânge (uree și creatinină). 

O complicație este posibilă sub formă de uropatie obstructivă, ducând la edem renal și hidronefroză.

Calcificarea vârfurilor piramidelor renale (papile) duce la nefrită tubulointerstitială cronică.

Nefrocalcinoza medulară - mai ales dacă pacienții au hiperparatiroidism - este adesea complicată de urolitiază, care începe cu depunerea cristalelor microscopice de oxalat de calciu în caliciul renal. [14]

Formulare

Depunerea și acumularea de calciu în nefrocalcinoză pot fi de trei tipuri:

• nefrocalcinoza moleculară (sau chimică) este o creștere a calciului intracelular în rinichi fără formarea cristalelor și nu poate fi vizualizată;
• nefrocalcinoza microscopică, în care cristalele de săruri de calciu pot fi văzute folosind microscopia ușoară, dar nu sunt vizualizate pe raze X ale rinichilor;
• nefrocalcinoza macroscopică este vizibilă pe raze X și ultrasunete.

Depozitele se pot acumula în interstițiul medular intern, în membranele bazale și în coturile buclelor lui Henle, în cortex și chiar în lumenul tubulilor. Și în funcție de localizare, nefrocalcinoza este împărțită în medular și cortical.

Nefrocalcinoza medulară se caracterizează prin depunerea interstițială (intercelulară) de oxalat de calciu și fosfat de calciu în medula renală - în jurul piramidelor renale.

Dacă țesuturile stratului cortical al parenchimului renal sunt calcificate - sub formă de una sau două benzi de săruri de Ca depuse de-a lungul zonei țesuturilor corticale deteriorate sau multe depozite mici împrăștiate în cortexul renal - atunci se determină nefrocalcinoza corticală.

Diagnostice nefrocalcinoza

Diagnosticul nefrocalcinozei necesită o examinare completă  a rinichilor . Patologia este diagnosticată, de regulă, prin metode imagistice, deoarece depunerile de Ca pot fi detectate numai prin diagnostic instrumental utilizând:  ultrasunete ale rinichilor și uretere ; [15] dopplerografie cu ultrasunete a rinichilor , CT sau RMN.

Dacă rezultatele metodelor radiologice în diagnosticul rinichilor nu sunt suficient de convingătoare   , poate fi necesară o biopsie renală pentru confirmarea nefrocalcinozei  .

Testele de laborator necesare includ teste de urină: general,  test Zimnitsky ,  calciu total în urină , precum și excreție de fosfat, oxalat, citrat și creatinină. Teste pentru  calciu total și ionizat în sânge , pentru conținutul de fosfază alcalină, hormon paratiroidian și calcitonină în plasma sanguină.

Având în vedere etiologia multifactorială a calcificării renale, gama de studii diagnostice poate fi mult mai largă. De exemplu, CT osos spongios, absorptiometria cu raze X și densitometria cu ultrasunete sunt efectuate pentru a detecta osteoporoza; sunt necesare mai multe analize pentru a determina sindromul de tip I MEN etc. [16]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial este obligatoriu: cu necroză papilară a rinichiului, tuberculoză renală, pneumocistă sau infecție extrapulmonară micobacteriană la pacienții cu SIDA etc.

Nefocalcinoza nu trebuie confundată cu nefrolitiaza, adică formarea calculilor renali, deși la unii pacienți ambele patologii sunt prezente în același timp.

Tratament nefrocalcinoza

În cazul nefrocalcinozei, tratamentul vizează nu numai patologia asociată etiologic și scăderea simptomelor existente, ci și scăderea conținutului de calciu din sânge.

Tratamentul hipercalcemiei necesită o creștere a aportului de lichide și a hidratării cu soluție izotonică de clorură de sodiu și se iau și calcimimetice (Tsinacalcet etc.).

Terapia nefrocalcinozei macroscopice poate include diuretice tiazidice și medicamente citrate care promovează o solubilitate mai bună a calciului în urină (citrat de potasiu etc.).

Dacă nefrocalcinoza este asociată cu osteoporoză și crește resorbția osoasă, se utilizează agenți antiresorptivi (inhibitori ai resorbției osoase) - bifosfonați și alte  medicamente pentru tratamentul și prevenirea osteoporozei .

Agenții care leagă fosfatul (Sevelamer sau Renvela) sunt prescriși pentru tratarea hiperfosfatemiei. Terapia medicamentoasă pentru hipoaldosteronism se efectuează cu mineralocorticoizi (acetat de trimetil, Florinef etc.).

Hormonul paratiroidian uman recombinant (Teriparatide) poate fi administrat pacienților cu hipoparatiroidism cronic.

Nefocalcinoza, care apare în stratul cortical al rinichiului cu necroza sa, necesită terapie sistemică cu antibiotice, restabilirea echilibrului apă-electrolit în / în introducerea lichidului și hemodializă.

Pentru a limita aportul unor macronutrienți, se prescrie o dietă pentru nefrocalcinoză, mai detaliat:

• Dieta numărul 6 și 7 pentru rinichi
• Dieta numărul 7
• Dieta rinichilor

Tratamentul chirurgical nu implică îndepărtarea depozitelor de calciu din țesutul renal: numai pietrele formate pot fi îndepărtate. Intervenția chirurgicală este posibilă cu hiperparatiroidismul primar, deoarece prin îndepărtarea glandei paratiroide este posibilă oprirea efectului negativ al hormonului său asupra rinichilor. [17]

Profilaxie

Printre măsurile care pot preveni dezvoltarea nefropatiei hipercalcemice, specialiștii spun că beți suficientă apă și reduceți aportul de sare și alimente bogate în calciu și oxalați.

Și, desigur, tratamentul în timp util al bolilor care duc la nefrocalcinoză.

Prognoză

Etiologia depunerii de calciu la rinichi și natura complicațiilor acestui proces vor determina prognosticul nefrocalcinozei în fiecare caz. Cauzele specifice ale nefrocalcinozei, cum ar fi boala Dent, hiperoxalurie primară și nefrocalcinoză hipercalciurică hipomagnezemică, în absența unui tratament eficient, pot evolua către insuficiență renală cronică,  [18]boală renală în stadiu final. Nefrocalcinoza detectată radiologic este rar reversibilă. Patologia progresează rar, dar medicina nu este încă capabilă să reducă gradul de calcificare.