Calcinoză: cauze, simptome și tratament

Calcificarea este depunerea de săruri de calciu (de obicei hidroxiapatită) în țesuturile moi: piele și țesut subcutanat, mușchi și fascie, și uneori în jurul articulațiilor sau în pereții arterelor mici. Nu este o singură boală, ci un fenotip care apare în diverse afecțiuni, de la cele reumatologice (sclerodermie, dermatomiozită) până la tulburări ale metabolismului calciu-fosfor și boli renale cronice. Pentru o gestionare sigură, este important să se determine mai întâi tipul de calcificare și mecanismul care stă la baza acesteia înainte de a alege un tratament. [1]

Clasic, calcinoza cutanată se distinge în subtipuri (distrofică, metastatică, idiopatică, iatrogenă), calcinoză tumorală (mase periarticulare mari; adesea ereditară în hiperfosfatemie) și calcifilaxie - o formă severă, dureroasă de arteriolopatie uremică calcificantă la pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal/dializă. Aceste forme sunt tratate diferit, iar aceasta este ideea cheie a întregului articol. [2]

Simptome și cum diferă acestea în funcție de tip

• Calcinoză cutanată (distrofică) în sclerodermia/dermatomiozita sistemică: noduli sau plăci dense/crocante, cel mai adesea pe degete/coate/genunchi/fesiere; se pot rupe, eliberând „firimituri” albicioase, pot deveni dureroase, pot ulcera și pot interfera cu funcția mâinii. În sclerodermia sistemică, „ținta” sunt mâinile și degetele. [3]
• Calcinoză tumorală: mase „sferice” mari, nedureroase sau dureroase în jurul articulațiilor mari (șold, umăr), mobilitate limitată, recurență după îndepărtare. Adesea, hiperfosfatemie familială și persistentă. [4]
• Calcifilaxie: pete/noduli purpurii acut dureroși cu necroză rapidă a pielii și țesutului subcutanat (coapse, abdomen, fese), infecții grave ale rănilor. Aceasta este o urgență cu risc ridicat de mortalitate și necesită tratament multidisciplinar imediat. [5]

De ce se întâmplă: o scurtă prezentare generală a mecanismelor

• Calcinoză distrofică: calciul se „depune” pe țesuturile deteriorate cu niveluri normale de calciu și fosfat în sânge (inflamație cronică/ischemie în sclerodermie, dermatomiozită, traume). Prin urmare, tratamentul include adesea controlul bolii subiacente plus metode locale/procedurale. [6]
• Calcificare metastatică: în dezechilibrele sistemice (hiperfosfatemie, hipercalcemie, CKD-MBD la pacienții dializați), sedimentarea este multiplă și „răspândită”. Cheia aici este normalizarea raportului calciu-fosfor-PTH. [7]
• Calcinoză tumorală hiperfosfatemică (ereditară): deficit/rezistență la FGF23 (mutații FGF23, GALNT3, KL) → rinichii excretă puțin fosfat → nivel ridicat de fosfat și depozite periarticulare masive. Tratamentul se face prin reducerea fosfatului (dietă + chelatori de fosfat), uneori acetazolamidă/niacinamidă, plus intervenție chirurgicală dacă este indicată. [8]
• Calcifilaxie: arteriolopatie calcifică la pacienții cu IRC/dializă; riscurile includ produsul Ca×P ridicat, hiperparatiroidism, warfarină, deficit de proteine și inflamație. Pilonul principal al tratamentului este corecția metabolică, eliminarea factorilor declanșatori și tiosulfatul de sodiu cu gestionarea agresivă a plăgii și a durerii. [9]

Diagnosticare: Ce să ia și ce să arate în imagini

1. Laborator: calciu, fosfat, creatinină/SCF, PTH, fosfatază alcalină, 25(OH)D; dacă se suspectează un fond reumatic - ANA, anti-centromer, anti-PM/Scl etc.; cu diabet zaharat de joeză/dZ - analize de miozită. Dacă se suspectează calcinoză tumorală ereditară - hiperfosfatemie persistentă și genetică (FGF23/GALNT3/KL). [10]
2. Vizualizare: Radiografie - umbre dense tipice; ecografie - focare hiperecogene cu umbre; CT arată volumul și relația cu tendoanele/vasele; în calcifilaxie, biopsia (examinarea calcificărilor vasculare) ajută, dar decizia este clinică - tratamentul nu poate fi amânat până la histologie. [11]
3. Evaluarea complicațiilor: în calcinoza cutanată - ulcere/infecții, în calcinoza tumorală - compresie articulară/nervoasă, în calcifilaxie - infecție a plăgii/sepsis. Acest lucru afectează urgența intervențiilor. [12]

Tratament: principiu general și „ramificare” pe tipuri

Regula principală: tratarea cauzei și a mecanismului, adăugând metode topice și procedurale. Niciun medicament „anticalcinoză” nu funcționează la fel de bine pentru toată lumea, iar baza de dovezi se bazează adesea pe serii de cazuri și recenzii. Mai jos este un rezumat al ceea ce este utilizat de fapt astăzi și unde există susținere în literatura modernă.

1) Calcinoză distrofică a pielii (sclerodermie, dermatomiozită)

• De bază: protecție împotriva traumelor/frigului, tratament activ al fenomenului Raynaud și al ulcerelor, controlul bolii autoimune subiacente (în diabet zaharat/DZJ - imunosupresie sistemică conform standardelor; există o experiență tot mai mare, dar încă limitată, cu inhibitori JAK în calcinoza refractară în DZJ). [13]

• Reumatologii folosesc adesea diltiazemul, colchicina și minociclina ca tratamente de primă linie: acestea sunt ieftine și au cea mai mare experiență „pe teren”; efectul este moderat, dar siguranța este acceptabilă. [14]

• Tiosulfat de sodiu (NT):

  • Topic/intralezional 25% - pentru leziuni ulcerative/dureroase; există serii cu o reducere a durerii și a dimensiunii leziunilor. [15]
  • Sistemic (IV) - ca adjuvant atunci când măsurile locale sunt ineficiente; datele sunt retrospective, dar arată beneficii la unii pacienți. Pot apărea greață și acidoză metabolică; monitorizarea este necesară. [16]

• Metode procedurale:

  • Laser CO₂/erbium, „needling” cu ultrasunete/foraj ghidat cu ultrasunete - pentru leziuni superficiale la nivelul degetelor.
  • Terapia cu unde de șoc extracorporale (ESWT) - poate reduce durerea/ulcerele în sclerodermie-calcinoză (studii de mică amploare). [17]
  • Îndepărtarea chirurgicală este țintită, pentru ganglionii unici „interferenți”; există un risc ridicat de recurență, așadar selectați cu atenție candidații. [18]

• În „rezervă” pentru cazuri: bifosfonați, rituximab, imunoglobulină intravenoasă (IVIG) - dovezile sunt mixte; decizia este individuală, într-un centru cu experiență. [19]

2) Calcinoză tumorală (în special hiperfosfatemică familială)

• Obiectivul nr. 1 - Reducerea fosfatului: dietă cu restricție de fosfat + chelatori de fosfat fără calciu (svelamer, lantan etc.). Se consideră că niacinamida/nicotinamida și/sau acetazolamida sporesc excreția de fosfat - conform prescripției individuale. [20]
• Verificarea genetică (FGF23, GALNT3, KL) este importantă pentru prognostic și consilierea familială; experiența cu utilizarea moleculelor țintite este limitată, standardul fiind monitorizarea fosfatului și intervenția chirurgicală dacă este indicată (mase/compresii simptomatice). [21]

3) Calcifilaxie (arteriolopatie uremică calcificantă)

• Îngrijire multidisciplinară de urgență: nefrolog, dermatolog/chirurg specializat în plăgi, anestezist specializat în durere, nutriționist. [22]
• Corectarea imediată a factorilor: întreruperea tratamentului cu warfarină, chelatori de fosfat care conțin calciu, doze excesive de vitamina D activă și/sau fier; corectarea produsului Ca×P și a PTH (uneori paratiroidectomie parțială), optimizarea dializei; oxigenarea hiperbarică este considerată un ajutor pentru vindecare. [23]
• Tiosulfatul de sodiu (IV) este adjuvantul standard (în ciuda lipsei unor studii clinice randomizate (RCT) ample, s-a acumulat o vastă experiență clinică); schemele orale sunt posibile pentru cei care nu pot primi IV, dar dovezile sunt mai puțin robuste. Tratamentul concomitent include îngrijirea agresivă a rănilor, terapie antibacteriană, după cum este indicat, și ameliorarea adecvată a durerii. [24]

Tabelul 1. Ce fel de calcificare se află în fața noastră și ce trebuie făcut mai întâi

Tip	Sfaturi	Primii pași
Cutanată distrofică (sclerodermie/DM)	Noduli/plăci pe degete/coate; Ca și P normale	Tratamentul bolii subiacente, protecția țesuturilor; diltiazem/colchicină/minociclină; topic/intralezional. NT 25%; se ia în considerare laser/ESWT/chirurgie acută [25]
Tumoral (periscar, periarticular)	Mase mari în jurul articulațiilor mari; adesea hiperfosfatemie	Dietă săracă în fosfat + chelatori de fosfat (fără calciu); genetică (FGF23/GALNT3/KL); chirurgie simptomatică [26]
Calcifilaxie	Durere severă + purpură/necroză la un pacient cu IRC/dializă	Întrerupeți urgent administrarea factorilor declanșatori (warfarină, chelatori de Ca), normalizați Ca×P și PTH, administrare intravenoasă de tiosulfat de sodiu, îngrijirea rănilor, durere, luați în considerare OHB [27]

Tabelul 2. Medicamente și metode pentru calcinoza cutanată: ce se știe

Abordare	Unde este folosit?	Ce spune literatura?
Diltiazem / colchicină / minociclină	Sclerodermie/DZ	Adesea utilizat ca tratament de primă linie datorită disponibilității și profilului de siguranță; efectul este modest, dar reproductibil în clinică.[28]
Tiosulfat de sodiu 25% (topic/intralezional)	Leziuni ulcerative/dureroase	Serii/cazuri mici prezintă o reducere a durerii și a dimensiunii; potrivit pentru leziuni „superficiale”. [29]
Tiosulfat de sodiu administrat sistemic	Carcase refractare	Date retrospective: poate fi un adjuvant util; necesită monitorizare pentru efectele secundare. [30]
ESWT	Leziuni dureroase în SSc	Studii de mică amploare: ↓durere/ulcere; opțiunea unui centru de excelență. [31]
Laser/chirurgie	Noduri superficiale/limitate	Bun pentru leziuni „supărătoare”; risc de recurență - discutați cu pacientul. [32]
IVIG/rituximab/bifosfonați	Refractoare SSc/DM	Date mixte, soluții punctuale în centre speciale. [33]

Întrebări frecvente (FAQ)

• Este posibil să „dizolvi” calcificarea cu pastile?

Nu există o singură pilulă „dizolvantă”. Combinațiile (diltiazem/colchicină/minociclină + tiosulfat de sodiu topic) sunt utile pentru calcinoza cutanată; reducerea fosfatului este utilă pentru calcinoza tumorigenă; iar calcifilaxia se tratează cu tratament multicomponent al cauzelor subiacente + tiosulfat de sodiu. [34]

• Este tiosulfatul de sodiu „standardul”? Cum se administrează?

Pentru calcifilaxie, NT intravenoasă este un adjuvant comun cu beneficii clinice reale; pentru calcinoza cutanată, se utilizează mai des o soluție topică/intralezională de 25%, administrarea sistemică fiind o rezervă. Au fost descrise scheme orale, dar dovezile sunt mai puține. [35]

• Calcinoza tumorală necesită întotdeauna intervenție chirurgicală?

Nu. Nivelurile de fosfat sunt monitorizate mai întâi (dietă + lianți) și abia apoi se decide problema intervenției chirurgicale selective pentru masele dureroase/compresive. Verificarea genetică (FGF23/GALNT3/KL) ajută la prognostic. [36]

• Există tratamente „noi” pentru dermatomiozita calcinoză?

Pentru cazurile refractare se discută despre inhibitorii JAK (în afara indicațiilor de pe indicatorul medical) - s-au acumulat serii încurajatoare, în special în cazul diabetului zaharat de joeză (JDM), dar încă nu există studii clinice randomizate (RCT); deciziile aparțin centrelor cu experiență. [37]

• Ar trebui întreruptă administrarea de warfarină în caz de calcifilaxie?

Da, aceasta este una dintre măsurile standard (trecerea la un anticoagulant alternativ, cel mai adesea apixaban), alături de corectarea Ca×P/PTH, intensificarea dializei, îngrijirea rănilor, luarea în considerare a oxigenării hiperbarice și numirea unei terapii non-traumatice. [38]