Nefropatia ereditară și metabolică la copii: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Malformațiile congenitale ale rinichilor și ale tractului urinar reprezintă până la 30% din numărul total de anomalii congenitale din populație. Efectele nefropatiei ereditare și displazia renală sunt complicate de insuficiența renală cronică încă în copilărie și constituie aproximativ 10% din toate cazurile de insuficiență cronică terminală la copii și tineri. Este practic important să se identifice "componenta congenitală" în fiecare caz specific. Pentru tratamentul nefropatiei congenitale și dobândite la copii există abordări fundamentale diferite; bolile renale dobândite care s-au dezvoltat pe fundalul celor congenitale au caracteristici speciale în flux, în abordarea tratamentului, în prognoză; problemele de prevenție pentru nefropatia congenitală necesită adesea consiliere genetică.

Din punct de vedere al manifestărilor clinice, toate nefropatiile ereditare și congenitale pot fi împărțite în 7 grupe:

1. Anomalii anatomice în structura sistemului urogenital: anomalii ale numărului, poziției, formei rinichilor, anomaliilor în structura sistemului vascular și pelvis; anomalii în dezvoltarea ureterelor, vezicii urinare și uretrei. Acest grup include anomalii ale vaselor de sânge și ale rinichilor limfatici.
2. Anomalii în formarea țesutului renal cu o deficiență a parenchimului sau a hipoplaziei renale - normonefonice și oligonefronice.
3. Anomalii ale diferențierii renale sau displazie:
   • forme non-chistice - displazie totală simplă, displazie focală simplă, displazie renală segmentală;
   • cistica displazie - chistice lobulare sau chist multilakunarnaya, displazie chistica totala, rinichi multichistică, boala chistică medulară sau nefronoftiz Fanconi displazia renală corticală;
   • boala polichistică totală a rinichilor de două tipuri - policicidoza dominantă autozomală sau tip adult și policicidoza autosomală recesivă sau policicidoza de tip infantil;
   • reticul polichistic rinichi sau rinichiul glomerulokistozna;
   • cortex microcistic, incluzând nefroza familială congenitală și nefroza tipului finlandez.
4. Tubulopatia este primară și secundară.

Tubulopatia primar, au manifestat o leziune primară a tubilor proximal, - tubulară renală, acidoză tip 2, glitsinuriya, melituriya renal De sindrom Toni-Debre-Fanconi, diabet fosfat, cistinurie. Tubulopatia primar care afectează în principal tubilor distali și colectarea conductelor - este tubulară renală, acidoză de tip 1, diabet insipid, pseudohyperaldosteronism (sindromul Liddle) și pseudohypoaldosteronism. Nefronoftiz Fanconi - opțiunea tubulopatia care curge cu afectarea întregului dispozitiv tubular.

Tubulopatiile secundare se dezvoltă cu patologie ereditară a metabolismului. In acest grup mare include galactozemie, degenerare hepatolenticulară (boala Wilson), hipercalciurie familiala, tulburări ale metabolismului purinic, hiperparatiroidism primar, gipofosfaturiya, glycogenoses, diabet, xanthinuria, sindromul Lowe, oxaluria, tirozinoz, boala Fabry, fruktozemiya, boala celiacă, cistinoză .

5. Efectele ereditare: sindromul Alport, nefrită cronică familială fără surzenie, nefrită cu polineuropatie, hematurie familială benignă.
6. Nefro- și uropatia în structura sindroamelor cromozomiale și monogene.
7. Tumora de rinichi embrionare (tumora Wilms).

Trăsături comune ale nefropatiei congenitale:

1. Anamneza obstetricală patologică și sarcina patologică de către probandul copilului. Faptul este că manifestările fenotipice ale genei patologice (sau ale genelor) se manifestă sub influența factorilor externi; Penetrarea genelor patologice crește odată cu influențele externe negative.
2. Este caracteristică identificării la o vârstă fragedă (până la 6-7 ani).
3. Pentru cele mai multe tipuri de patologii congenitale, există o etapă lungă de compensare, atât de tipică de detectare "aleatorie".
4. Cu o examinare aprofundată în stadiul compensat, se descoperă adesea o scădere timpurie a funcțiilor tubulare parțiale ale nefronului.
5. Simptomele tipice de instabilitate a membranelor celulare: creșterea concentrațiilor etanolamină, fosfatidil etanolamina și sânge 2-aminoetilfosfonata, creșterea phospholipases urinare, cristalurie. O frecvență semnificativă a acestor tulburări poate fi în mod evident văzută ca o manifestare a disembriogenezei la nivel subcelular.

Indicațiile pentru examinarea copiilor pentru nefropatii ereditare și metabolice sunt următoarele.

1. Descoperirea patologiei renale la copii de vârstă fragedă (până la 3-4 ani).
2. "Accidental" care dezvăluie patologia în urină cu examene de rutină.
3. Descoperirea patologiei renale în familie, unde există pacienți cu patologie renală, cu forme de hipertensiune arterială precoce, cu boli cronice ale sistemului digestiv, obezitate, auz și tulburări vizuale.
4. Prezența anomaliilor congenitale ale altor organe și sisteme (schelet, inimă, vase). Simptomele cele mai notabile pentru diagnosticul de caracter nefropatiei congenitale - este prezența a mai mult de 5 așa-numitele „mici“ disembriogeneza stigmat, o tendință la hipotensiune arterială și oxalat de calciu cristalurie. Dacă există două dintre aceste trei probabilitate ca nefropatia este bolile înnăscute sau dobândite ale sistemului urinar se dezvolta pe fondul defect congenital sau ereditar, este de 75%.

Marea majoritate a acestor variante de nefropatie congenitală sunt rare, existând o singură descriere sau câteva zeci de cazuri bine documentate. O descriere detaliată a tipurilor individuale de nefropatii ereditare poate fi găsită în literatura de specialitate.

Una din tubulopatiei specii relevante clinic este un grup de defect de transport în reabsorbția bicarbonat, excreției de ioni de hidrogen sau ambii factori sunt definiți ca acidoza tubulară renală (PTA). Prevalența unor astfel de defecte nu este cunoscută, dar, evident, mult mai mare decât detectarea acestora. Variante clinice ale perturbării funcției de reglare a acidității rinichilor la copii - în majoritatea cazurilor defect congenital (cazuri ereditare sau sporadice). Renal acidoza tubulară la copii din primele luni de viață poate fi o manifestare a imaturității funcționale a rinichilor. Deformare osoasă rezultată din compensator levigare de calciu din oase, ca răspuns la acidoză metabolică cronică, de obicei privit ca o manifestare a rahitism vitaminei D-deficient și nu sunt recunoscute. De obicei , cu vârste cuprinse între 12-14 luni între care există o sisteme de enzime responsabile de maturare funcția kislotoreguliruyuschuyu renale și forma sugar acidozei tubulare renale vindecat spontan. Cu o serie de boli și intoxicații, este posibilă dezvoltarea unor forme secundare de acidoză tubulară renală. Hidroza tubulară renală este o acidoză metabolică hiperclorică cu acidoză tubulară renală normală (deficit de anion de plasmă). Formula acidozei tubulare renale se bazează pe conceptul de electroneutralitate a plasmei. Este derivat dintr - o diagramă simplificată Gamble și oferă o indicație a concentrației reziduale, care este nedetectabilă în anioni de plasmă. Acestea includ sulfați, fosfați, lactați, anioni de acizi organici. Valorile normale ale acidozei tubulare renale variază de la 12,0 ± 4,0 mmol / l. Infecția cu acidoză tubulară renală la copii este sugerată atunci când acidoza metabolică este însoțită de hipercoromie și valorile normale ale acidozei tubulare renale. Acidoză metabolică cu niveluri ridicate de acidoză tubulară renală asociată cu formarea excesivă sau excreției insuficientă a anionilor și nu cu acidifierea defect tubular. Această opțiune se găsește în diabetul zaharat cetoacidoza, post, în uremie, cu toxicitate metanol, toluen, etilenglicol, în dezvoltarea laktatatsidoticheskogo starea de hipoxie și șoc.

Conform caracteristicilor clinice și patofiziologice, există 3 tipuri de acidoză tubulară renală:

• Am tip - distal;
• Tipul II - proximal;
• Tipul III este o combinație de tip I și II sau varianta I de tip și nu este în prezent alocată într-o formă separată;
• Tipul IV - hiperkalemic - este rar și aproape exclusiv la adulți.

Cea mai simplă diviziune de orientare a acidozei tubulare renale în variante proximale și distale poate fi efectuată la estimarea excreției ionilor de amoniu. Varianta proximală este însoțită de un nivel normal sau crescut de excreție zilnică a NH ₄, distal - prin scăderea acesteia. Acidoza tubulară renală proximală (tip II) este o încălcare a reabsorbției bicarbonatului în tubulii proximali și o scădere a pragului renal pentru excreția de bicarbonați. Formele izolate de acidoză tubulară primară proximală renală sunt rare. Descrierea clinică a acidozei tubulare proximale în literatură este foarte diversă. Evident, acidoza tubulară renală de tip II este combinată în mod covârșitor cu alte defecte tubulare proximale. Cel mai vizibil simptom este decalajul în creștere. Pacienții nu au nefrocalcoză și uro-tiază; Deformările Rickhitiform sunt rar observate. Slăbiciunea musculară și patologia ochilor și a mușchilor oculomotori sunt posibile.

Distribuția acidoasă tubulară renală (tipul I) este cea mai frecventă formă de acidoză tubulară renală. Defecțiunea este tulburarea acidificării distal, incapacitatea rinichilor de a scădea pH-ul urinei sub 5,5 când este încărcat cu clorură de amoniu. Cytochemical distinge 4 variante de încălcări.

1. Existența clasică sau secretorie a enzimei H-ATPază în celulele de intercalare A ale tuburilor de colectare. Enzima este responsabilă pentru secreția protonului.
2. Gradient deficienți incapacitate evidentă de a crea un gradient de concentrație între H membrană luminai și mediul intracelular datorită creșterii contracurent deja secretat de protoni. Rinichi păstrează capacitatea de a crește presiunea parțială a CO ₂ de urină la urină normală maximă de alcalinizare și acidularea ca răspuns la o sarcină furasemid. Această variantă este uneori considerată ca fiind un defect secundar datorită acidozei intracelulare ale epiteliului tubului proximal, determinând excreția îmbunătățită inițial de amoniu, ceea ce duce la deteriorarea și Dezvoltare sturkture distal cu gradient deficienți varianta de acidoză tubulară renală. Astfel, acidoza tubulară renală proximală și distală poate fi considerată ca o etapă timpurie și târzie a unui singur proces.
3. Proporția dependentă de varianta se manifestă prin incapacitatea de a menține diferența de potențial transepital. Această variantă se manifestă printr-o acidoză metabolică constantă dar nesemnificativă; după încărcarea cu bicarbonat, gradientul de presiune parțială _a oxigenului _din sânge-urină _este foarte mic.
4. Varianta dependentă de tensiune, în care există hiperkaliemie datorată unei încălcări a secreției de potasiu. Pentru a diagnostica această variantă, adulții sunt încărcați cu amilorid pentru inhibare și bumetamil - pentru a stimula secreția dependentă de tensiune a ionilor de potasiu și hidrogen.

Cele mai tipice semne clinice de acidoză tubulară renală I tipa: decalaj semnificativ în creștere; deformarea scheletului progresează dramatic în perioada pre-pubertală; tipic de poliurie; hipokaliemie cu slăbiciune musculară crescătoare; hipercalciuria constantă, nefrocalcinoză și nefrolitiază conduc la dezvoltarea insuficienței renale cronice. Din punct de vedere morfologic, adulții tineri sunt diagnosticați cu nefrită tubulo-interstițială cronică, cu un rezultat în scleroză. Posibile pierderi de auz senzorineuropene. În toate cazurile de acidoză tubulară renală, programul de examinare include în mod necesar o audiogramă. Se crede că la copii cu acidoză tubulară renală de tip distal - aproape întotdeauna un defect primar, condiționat genetic. Există cazuri familiale și sporadice. Se presupune că transmisia defectului are loc într-un tip dominant autozomal, însă o clinică extinsă are loc numai în homozigote. Tratamentul acidozei tubulare renale limitată ventuze cronică acidoza scop citrat și amestecuri de băut alcaline și atribuire atentă a vitaminei D într - o doză individuală pentru suprimarea hiperparatiroidismului secundar.

[1], [2], [3]