Studiul rinichilor

Examinarea (diagnosticul) rinichilor este o sarcină destul de dificilă, deoarece majoritatea așa-numitelor boli nefrologice au o evoluție latentă de lungă durată, nu se manifestă prin semne subiective (senzații neplăcute și, cel mai important, durere), obligând la o vizită la medic și, prin urmare, sunt descoperite ca și cum ar fi din întâmplare în timpul unui examen medical dintr-un alt motiv: de exemplu, în timpul sarcinii sau odată cu detectarea inițială a hipertensiunii arteriale, un simplu test de urină este foarte important pentru identificarea unei boli renale latente. Mulți clinicieni renumiți au acordat atenție examinării unui pacient cu boli renale. În primul rând, este necesar să-l numim pe R. Bright (1789-1858), de al cărui nume este strâns legată dezvoltarea nefrologiei.

Descrierile clinice ale diferitelor manifestări ale bolilor renale, făcute de R. Bright în urmă cu mai bine de 150 de ani, sunt foarte vii: „Pe măsură ce trece timpul, tenul sănătos se estompează, slăbiciunea sau durerile de spate se intensifică, durerile de cap se adaugă disconfortului general, adesea însoțite de vărsături: oboseala, letargia și depresia îi iau treptat stăpânire pe spirit și corp... Dacă se suspectează natura bolii, se efectuează o analiză atentă a urinei, iar albumina se găsește în aproape fiecare examen.”

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Întrebarea pacientului despre boala renală

Cunoașterea elementelor de bază ale examenului clinic al rinichilor este importantă nu numai pentru un viitor nefrolog, ci și pentru un medic de orice altă specialitate, ca să nu mai vorbim de un medic generalist. Totul începe cu interogarea pacientului, studiind în primul rând plângerile acestuia.

Reclamații

Starea de sănătate a unui pacient cu afecțiuni renale, în ciuda bolii existente, rămâne adesea satisfăcătoare pentru o lungă perioadă de timp. Adesea, este necesară o interogare activă și specifică, cu clarificarea plângerilor și anamneza bolii.

Având în vedere că afectarea renală este adesea cauza principală a unui număr de boli generale și sistemice ( gută, diabet zaharat, lupus eritematos sistemic etc.), semnele acestora din urmă pot fi principalele în tabloul bolii.

Foarte des, pacientul este deranjat de slăbiciune generală, oboseală rapidă, scăderea capacității de muncă, care sunt observate de pacienții de orice vârstă, cel mai adesea în perioada de exacerbare a bolii renale: de obicei, în perioada de creștere a edemului renal sau a hipertensiunii arteriale, adică în timpul intensificării activității procesului patologic. Astfel de plângeri precum greața, vărsăturile, diareea, precum și mâncărimea pielii, pot fi semne ale unei insuficiențe renale deja avansate (uremie), stadiul terminal al bolii renale (de lungă durată și latent), despre care pacientul nu știa.

O serie de afecțiuni pot fi asociate cu tulburări ale homeostaziei, a cărei menținere, după cum se știe, depinde în mare măsură de activitatea rinichilor, acest cel mai important „arbitru” al homeostaziei. Astfel, unele simptome sunt asociate cu o pierdere mare de albumină prin urină și, odată cu aceasta, alte substanțe - oligoelemente, enzime etc. De exemplu, excreția de fier duce la dezvoltarea anemiei și a afecțiunilor asociate, pierderea de zinc provoacă o scădere a senzațiilor gustative etc. Un simptom comun multor boli - febra - în bolile renale, în unele cazuri se dezvoltă ca urmare a unei infecții a tractului urinar (febră cu frisoane și transpirații abundente în pielonefrită ), dar adesea și ca urmare a unei infecții generale, sepsis (de exemplu, în endocardita infecțioasă subacută ), în care există adesea leziuni renale. Uneori, febra este neinfecțioasă (imună), ceea ce apare într-o serie de boli sistemice (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă etc.), apărând odată cu nefropatia. Aceste boli sistemice se caracterizează prin afectarea articulațiilor, pielii, mușchilor, ceea ce face ca simptomele procesului renal cauzate de ele să fie mai diverse. În cazul unor boli generale comune precum guta, diabetul zaharat, simptomele clinice ale procesului renal pot fi ascunse de semnele bolii generale: sindromul articular în gută, setea severă în diabetul zaharat etc.

În unele cazuri, pacientul poate prezenta simptome direct legate de boala renală, dar manifestându-se atipic: de exemplu, orbirea bruscă din cauza hipertensiunii renale severe obligă pacientul să solicite ajutor de la un oftalmolog sau fracturile osoase datorate naturii nefrogene a osteopatiei îl duc la un spital chirurgical. Durerea de cap, amețelile, palpitațiile cu durere în inimă, dificultățile de respirație apar adesea în sindromul hipertensiv nefrogen, interpretate în mod eronat ca semn de hipertensiune arterială și nu de boală renală.

Există o serie de afecțiuni care sunt în mod tradițional asociate direct cu afectarea renală. În primul rând, acestea sunt edeme, care sunt adesea un semn al unor boli ale altor organe și sisteme: cardiovasculare (defecte cardiace decompensate, dar mai des insuficiență cardiacă congestivă la pacienții cu boli ischemice și hipertensive, cardiomiopatie), precum și endocrine ( mixedem ) etc.

R. Bright a fost primul care a asociat principala manifestare a bolii renale - edemul (hidropizia) - cu albuminuria pronunțată obligatorie și cu modificările anatomice ale rinichilor relevate în timpul autopsiei. El a scris: „Nu am autopsiat niciodată un cadavru mare cu edem și urină coagulată, în care să nu se constate o patologie evidentă a rinichilor.”

În bolile renale, edemul variază în severitate, localizare și persistență. Cel mai adesea, se detectează pe față, de obicei dimineața. Edemul sever provoacă o serie de senzații subiective neplăcute și inconveniente pacientului renal - un defect cosmetic, incapacitatea de a purta încălțăminte, dificultăți de mers din cauza umflăturii scrotului etc., iar în anasarcă (edem total), când se observă umflarea pe scară largă a țesutului adipos subcutanat, hidropizie a cavităților (hidrotorax, ascită, hidropericard ), apar și alte afecțiuni mai grave, cum ar fi dificultăți de respirație. Cel mai adesea, edemul se dezvoltă treptat, dar uneori poate apărea acut, în câteva ore (nefrită acută). Edemul este de obicei combinat cu o scădere a formării și excreției de urină (o scădere a diurezei) - oligurie (diureză mai mică de 500 ml/zi), anurie (diureză mai mică de 200 ml/zi). O semnificație clinică deosebită este anuria adevărată - încetarea fluxului de urină în vezică, de obicei din cauza încetării formării acesteia, care rezultă din afectarea renală acută cauzată de factori nefrotoxici (diverse intoxicații, intoxicație severă) sau perturbarea alimentării cu sânge a acestora (șoc de diverse etiologii, inclusiv șoc cardiogen în infarctul miocardic acut), precum și inflamația acută a parenchimului renal (nefrită acută). Cel mai adesea, anuria adevărată este un semn al insuficienței renale acute. Trebuie avut în vedere faptul că o scădere bruscă a diurezei poate fi o consecință nu numai a anuriei adevărate, ci poate fi asociată și cu retenția acută în vezica urinară a urinei formate în mod normal de rinichi ( retenție urinară acută ), care apare cel mai adesea în cazul adenomului sau cancerului de prostată, paraproctitei, bolilor sistemului nervos central, utilizării de narcotice, atropinei, blocantelor ganglionare și a altor medicamente.

Diureză crescută - poliuria (diureză peste 2000 ml/zi) poate fi asociată cu anumite caracteristici ale nutriției, regimului de băuturi alcoolice și utilizării diureticelor. Cu toate acestea, o combinație de poliurie cu nicturie (predominanța diurezei nocturne față de cea diurnă) este adesea detectată la un pacient cu boală renală cronică ca semn al insuficienței renale cronice și poate rămâne singura sa manifestare pentru o lungă perioadă de timp.

Durerea care apare adesea în cazul unui număr mare de boli ale organelor interne este de obicei absentă în cele mai frecvente boli de rinichi (în principal nefrita cronică).

Durerea bilaterală în regiunea lombară, de obicei surdă, dar uneori mai severă, îi deranjează pe pacienții cu nefrită acută. Durerea lombară acută, adesea unilaterală, este cauzată de infarctul renal și pielonefrita acută. O atenție deosebită necesită așa-numita colică renală - paroxistică, durere severă localizată într-una dintre jumătățile regiunii lombare, care iradiază în zona inghinală, de-a lungul ureterului, în uretră, perineu, coapsă. Durerea este adesea însoțită de greață și vărsături, apariția sângelui în urină (macrohematurie, mai des microhematurie), anxietate a pacientului, care nu își găsește un loc pentru sine din cauza durerii.

Aceste dureri sunt cauzate, aparent, de contracții spastice ale pelvisului renal, cauzate de întinderea acestuia din cauza blocării ureterului de către un calcul, purulente sau cheaguri de sânge, mai rar de detritusuri tisulare (detritus tumoral). Atingerea regiunii lombare (precum și mișcările bruște), mersul cu mașina sau cu bicicleta provoacă durere crescută. Durerea în regiunea lombară poate fi cauzată de un rinichi mobil, deplasător, în special în cazul mișcărilor bruște, așa-numitul rătăcire a țesutului renal. Durerea severă în regiunea lombară, de natură constantă, apare în cazul inflamației acute a țesutului perirenal - paranefrită acută, aceste dureri se intensifică odată cu extinderea piciorului.

Există și alte localizări ale senzațiilor de durere - în abdomenul inferior (cu inflamație acută a vezicii urinare - cistită acută), în zona uretrei cu inflamația acesteia (uretrită acută); în aceste cazuri, durerea este adesea combinată cu senzații neplăcute în timpul urinării.

În general, tulburările de urinare - disuria - sunt de obicei un semn al bolilor urologice. Urinarea frecventă - polakiuria - este rezultatul creșterii sensibilității terminațiilor nervoase din membrana mucoasă a vezicii urinare, a cărei iritație duce la nevoi frecvente de a urina, care apar chiar și cu o cantitate mică de urină în vezică.

Urinarea frecventă este adesea însoțită de durere, senzație de usturime și arsură. De obicei, fenomenele dizurice menționate mai sus sunt cauzate de cistită, uretră, pielonefrită și urolitiază.

Pacienții se pot plânge de o modificare a aspectului urinei, care se datorează în principal macrohematuriei - un amestec al unui număr mare de globule roșii. Urina roșie apare de obicei după colici renale (pietre). Se vorbește în mod specific despre urina care arată ca „mușețeluri de carne”, atunci când, pe lângă globule roșii, conține o mulțime de leucocite, mucus, epiteliu, ceea ce este de obicei caracteristic nefritei acute.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Istoric medical

O anamneză atent colectată nu este mai puțin importantă pentru înțelegerea esenței nefropatiei decât în diagnosticarea bolilor inimii, plămânilor etc.

Afectarea renală se dezvoltă adesea după expunerea la răceli, răceli, infecții streptococice (amigdalită, scarlatină), reacții alergice (medicamentoase, post-vaccinare (mai rar alergii alimentare), toxicoză de sarcină, tratament cu preparate de aur, penicilamină, medicamente antiepileptice; abuzul de analgezice, alcool, droguri (heroină) trebuie menționat în mod specific.

Desigur, atunci când se studiază anamneza, trebuie luat în considerare faptul că afectarea renală se poate dezvolta în cazul bolilor sistemice (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă), ciroză hepatică și poate complica diabetul zaharat, guta, hipertensiunea arterială și ateroscleroza, bolile purulentă cronică (osteomielită, bronșiectazie) și bolile oncologice.

În studierea anamnezei profesionale, trebuie acordată atenție contactului cu radiațiile ionizante, hidrocarburile și solvenții organici, metalele grele și rare (mercur, plumb, crom, cadmiu, cupru, uraniu), compușii aminoazoici (benzen), otrăvurile hemolitice (arsenic, hidrogen, fenilhidrazină, nitrobenzen).

Indicațiile dezvoltării anuriei (oliguriei) după șoc sau colaps, transfuzie de sânge, avort septic și utilizarea medicamentelor nefrotoxice (antibiotice aminoglicozidice) sunt semnificative.

Este necesar să se clarifice dacă pacientul are antecedente de tuberculoză, hepatită virală, sifilis sau dacă a fost în zone endemice de leptospiroză, febră hemoragică, schistosomioză, malarie, care pot provoca leziuni renale.

Cunoașterea istoricului familial al pacientului este necesară pentru a exclude nefrita ereditară, amiloidoza genetică (în principal în bolile periodice), tubulopatiile și enzimopatiile. Toate aceste date ar trebui reflectate în fișa istoricului bolii, de exemplu, a unui tânăr marinar care s-a îmbolnăvit de nefrită acută cu evoluție rapidă și a decedat din cauza insuficienței cardiace acute, observată de R. Bright.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]