Cancerul de prostată (cancerul de prostată)

Cancerul de prostată (cancer de prostată) este o tumoare malignă care provine din epiteliul glandular al structurilor tubulare alveolare predominant în zona periferică a prostatei și apare mai des la bărbații mai în vârstă. Cancerul de prostată este, de obicei, reprezentat de adenocarcinom. Înainte de obstrucția ureterelor, simptomele sunt rare. Diagnosticul se bazează pe o examinare digitală rectală sau pe determinarea concentrației de PSA și este confirmată de datele biopsiei.

[1], [2], [3],

Epidemiologie

În prezent, cancerul de prostată este cea mai frecventă boală oncologică, la care sunt dedicate numeroase lucrări științifice, publicații periodice, manuale și monografii. Cu toate acestea, incidența cancerului de prostată este în creștere în țările industrializate occidentale, a doua tumora cea mai frecventa la barbati, dupa carcinomul pulmonar bronhogenic SUA - o țară în care cele mai frecvente adenocarcinomului de prostată (cu o predominanță semnificativa a afro-americani, printre cazurile). La acești pacienți, cancerul de prostată înlocuiește carcinomul bronșic din primul loc în scala cauzelor decesului. Rata mortalității la această boală a crescut cu 16% în ultimii 25 de ani. Incidenta cancerului de prostata in Rusia este comparabil cu cel din țările asiatice (15-18 la 100 000 de locuitori), dar rețineți creșterea semnificativă, în valoare de peste ultimii 15 ani, aproape 50%. Creșterea ratei de incidență poate fi atribuită și creșterii speranței de viață a bărbaților cu 20 de ani în ultimele șapte decenii.

Lethalitatea, datorată direct tumorii, este în prezent de aproximativ 30%. În Germania, cancerul de prostată este a treia cauză principală de deces la bărbați. În Austria, această boală este cea mai frecventă tumoare malignă la bărbați și cea mai frecventă cauză de deces cauzată de bolile maligne. În Elveția, cancerul de prostată este al doilea doar cancerului pulmonar - aproximativ 3500 de cazuri noi și aproximativ 1500 de decese din cauza cancerului de prostată sunt înregistrate anual.

[4], [5], [6],

Cauze cancer de prostată (cancer de prostată)

Adenocarcinomul glandei prostatice este cel mai frecvent cancer non-dermatologic la bărbați de peste 50 de ani din SUA. În SUA, aproximativ 230.100 cazuri noi și aproximativ 29.900 de decese (în 2004) sunt întâlnite în fiecare an.

Rata incidenței crește cu fiecare deceniu de viață; studiile de autopsie au raportat o prevalență a cancerului de prostată la bărbații cu vârsta cuprinsă între 60 și 90 de ani, de 15-60%, și o creștere a nivelului acesteia cu vârsta. Vârsta medie la diagnostic este de 72 de ani, iar mai mult de 75% din toate cazurile de cancer de prostată sunt diagnosticate la bărbații cu vârsta peste 65 de ani. Cel mai mare risc pentru afro-americani.

Sarcoamele prostatei sunt rareori observate, mai des la copii. Cancerul prostatic nediferențiat, carcinomul cu celule scuamoase și cancerele de tranziție de tranziție sunt, de asemenea, îndeplinite. Influențele hormonale contribuie la dezvoltarea adenocarcinomului, dar nu la alte tipuri de cancer de prostată.

Neoplazia intraepitelială a prostatei (PID) este o modificare histologică precanceroasă. Poate fi scăzută sau foarte diferențiată; neoplazia prostatică diferențiată este considerată precursorul cancerului invaziv.

[7], [8], [9], [10], [11]

Simptome cancer de prostată (cancer de prostată)

Cancerul de prostată progresează, de obicei, încet și rareori produce simptome înainte de răspândirea procesului. In cazurile severe pot să apară  hematurie  și simptome urinare obstructive ( de exemplu, tensiunea în timpul urinării, incertitudine, un flux urinar slab sau întrerupt, senzația de golire incompletă, post incontinență micțiune). Durerea osoasă se poate dezvolta ca urmare a metastazelor osoase osteoblaste (de obicei pelvisul, coaste, corpurile vertebrale).

Formulare

Cea mai frecventă Clasificarea Glisson (există cinci clase, în funcție de gradul de diferențiere a celulelor). Indicele Glisson se calculează prin însumarea celor două categorii cele mai comune în preparat, având o importantă importanță diagnostică și prognostică. Evaluarea prevalenței tumorii la nivelul prostatei și relația acesteia cu organele din jur și țesuturi (categoria T) implicarea tumorală a nodurilor regionale (categoria N) și prezența metastazelor la distanță (categoria M). Pentru a determina gradul de răspândire locală a procesului, în primul rând, ar trebui să determine este de prostata tumora limitata (forme localizate de cancer de prostata (T1c-T2c) sau trece dincolo de capsula sale (T3a-T4b). Evaluarea ganglionilor limfatici regionali ar trebui să fie numai în acele cazuri în care este afectează direct tactica terapeutică - de obicei atunci când planifică un tratament radical pentru cancerul de prostată (cancerul de prostată).

[12], [13], [14], [15]

Diagnostice cancer de prostată (cancer de prostată)

În examinarea digitală rectală (RI), glanda prostatică poate fi o densitate stâncoasă cu noduli, dar datele sunt deseori normale; Sigiliile și nodurile sugerează cancer, dar trebuie diferențiate de prostatitele granulomatoase, de pietre de prostată și de alte boli ale prostatei. Răspândirea sigiliilor la veziculele seminale și limitarea mobilității laterale a glandei sugerează un cancer de prostată progresiv localizat. Cancerul de prostată detectat cu RI, de regulă, are dimensiuni considerabile, iar în mai mult de 50% din cazuri se extinde dincolo de granițele capsulei.

Screening pentru cancerul de prostată

Cele mai multe cazuri sunt detectate cu examinarea rectală și determinarea concentrației de PSA, care se efectuează, de obicei, anual la bărbați cu vârsta peste 50 de ani. Rezultatele patologice necesită confirmare histologică, de obicei prin biopsie cu puncție cu  ultrasunete transrectală, care poate fi efectuată într-o clinică fără anestezie generală. Zonele hipoecologice sunt cel mai probabil să reprezinte cancer.

Deși există o tendință spre o scădere a ratei mortalității cauzate de cancerul de prostată și o scădere a ratei de prevalență după introducerea screening-ului de rutină, nu a fost dovedită valoarea unui astfel de screening. Uneori, cancerul de prostată este diagnosticat accidental într-un medicament eliminat în timpul intervenției chirurgicale pentru BPH.

Utilizarea concentrației PSA este oarecum problematică ca test de screening. Acesta este crescut la 25-92% dintre pacienții cu cancer de prostata (in functie de volumul tumorii), dar poate fi, de asemenea, crescute moderat la 30-50% dintre pacienții cu BPH (în funcție de mărimea prostatei și structura sa), unii fumători și pentru câteva săptămâni după prostatită. Concentrație mai mare de 4 ng / ml este considerată în mod tradițional, o indicație pentru biopsie la barbati cu varsta peste 50 de ani (la pacienții mai tineri concentrația de mai mult de 2,5 ng / ml, este de natură să solicite o biopsie din cauza HBP - cea mai frecventa cauza de o creștere PSA - în această categorie de vârstă rare). Deși concentrații foarte mari de diagnostician importante (sugerează răspândirea extracapsulară a tumorii sau metastazelor) și este clar că probabilitatea de cancer creste cu cresterea continutului de PSA, nu există nici o frontieră, sub care nu există nici un risc de cancer. La pacienții asimptomatici, o valoare predictivă pozitivă pentru cancer este de 67% cu PSA> 10 ng / ml și 25% cu o concentrație de PSA de 4-10 ng / ml. Observațiile recente indică o prevalență a cancerului la bărbații cu vârsta peste 55 de ani la 15% cu PSA <4 ng / ml și 10% cu PSA de la 0,6 la 1,0 ng / ml.

Tumorile la pacientii cu concentratii mai mici PSA tind să aibă un volum mai mic (de multe ori <1 ml), și mai puțin ridicată diferențiere, deși cancer bine diferențiat (Gleason scala 710) pot fi prezente în orice PSA. Este posibil ca 15% pentru PSA <4 ng / ml să fie un cancer foarte diferențiat. Există date că pragul PSA de 4 ng / ml nu dezvăluie unele cazuri de cancer, semnificația clinică nu este clară. Acesta a obținut nici o dovadă că efectuarea unei biopsii la pacienții cu vârsta peste 50 de ani, cu un PSA <4 ng / ml îmbunătățește rezultatele de diagnostic și tratament la pacienții cu concentrații în creștere rapidă de PSA (> 2 ng / ml pe an). O biologie tumorală moștenită poate face acești pacienți incurabili indiferent de diagnosticul precoce.

Studiile care determină raportul dintre PSA liber și PSA total sunt mai specifice decât măsurătorile standard PSA, pot reduce incidența biopsiilor la pacienții fără cancer. Cancerul de prostată este asociat cu o concentrație mai mică de PSA liber; Nu a fost stabilit niciun prag de diagnostic, dar în general <1520% necesită o biopsie. Alte izoforme ale PSA și markerii noi pentru cancerul de prostată sunt încă în stadiul de studiu.

[16], [17], [18], [19]

Determinarea stadiului și a diferențierii

Stratificarea stadiilor de cancer de prostată se bazează pe determinarea răspândirii tumorii. Ecografia transrectală poate furniza informații pentru determinarea stadiului, în special despre germinarea capsulei și despre invazia veziculelor seminale. Creșterea conținutului fosfatazei acide a plasmei sanguine, în special în analiza enzimatică, se corelează bine cu prezența metastazelor, în principal în oase și ganglioni limfatici. Totuși, conținutul de enzime poate fi, de asemenea, crescut în BPH (ușor după masajul prostatic viguros), mielomul multiplu, boala Gaucher și anemia hemolitică. Radiografia scanării oaselor este efectuată pentru a determina metastazele în os (uneori detectate prin radiografie). În prezent, ca instrument de determinare a stadiului și prognosticului, studiem diagnosticul folosind reacția în lanț a polimerazei (PCR) bazată pe transcripteaza inversă pentru a detecta celulele circulante de cancer de prostată.

Evaluarea diferențierii, bazată pe o comparație a structurii tumorii cu privire la structura normală a glandei, ajută la determinarea agresivității tumorii. Evaluarea ia în considerare eterogenitatea histologică a tumorii. Scorul Gleason este utilizat cel mai frecvent: două structuri mai comune scorurile atribuite la 1 la 5 și se adaugă 2 puncte (scor total: 2-4 = foarte diferențiate, moderat diferențiate = 5-7 și nediferențiate = 8-10); într-un alt sistem de încărcare <6 puncte sunt considerate extrem de diferențiate, 7 puncte sunt moderate, iar 8-10 puncte sunt considerate a fi inferioare. Cu cât scorul este mai mic, cu atât este mai puțin agresiv și invaziv pentru tumoare și cu atât este mai favorabil prognosticul. Pentru tumorile localizate, scorul Gleason ajută la prezicerea probabilității de invazie a capsulelor, veziculelor seminale sau proliferării la ganglionii limfatici. Scara Gleason, stadiul clinic și PSA împreună (folosind tabele sau nomograme) prezic etapa patologică și prognoza mai bine decât oricare dintre ele în mod individual.

Acid fosfataza si concentratia de PSA scad dupa tratament si creste odata cu recaderea, dar PSA este cel mai sensibil marker al progresiei bolii si raspunsul la tratament.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Tratament cancer de prostată (cancer de prostată)

Tratamentul este determinat de concentrația de PSA, diferențierea și prevalența tumorii, vârsta pacientului, bolile concomitente și speranța de viață așteptată.

Majoritatea pacienților, indiferent de vârstă, preferă tratamentul radical. Cu toate acestea, observarea poate fi adecvată pacienților asimptomați cu vârsta peste 70 de ani cu cancer de prostată localizat, mai ales dacă este diferențiat înalt sau moderat, cu un volum mic sau cu boli concomitente severe. La acești pacienți, riscul de deces din alte cauze este mai mare decât cel al cancerului de prostată. Această abordare necesită examinarea periodică digitală rectală, măsurarea concentrației de PSA și controlul simptomelor. Cu intensificarea simptomelor, tratamentul este necesar. La bărbații mai în vârstă, observarea duce la aceeași supraviețuire globală ca și prostatectomia; dar pacienții după tratamentul chirurgical au un risc semnificativ mai scăzut de metastaze la distanță și de letalitate asociată cu boala.

Prostatectomiei radicale (indepartarea de prostata cu structurile accidentali și ganglionii limfatici regionali) sunt susceptibile de a fi mai bine pentru pacienții de până la 70 de ani în cazul în care tumora este limitata la prostata. Prostatectomia este adecvată pentru unii pacienți vârstnici, luând în considerare speranța de viață, bolile concomitente, anestezia și riscul chirurgical. Complicațiile includ incontinenta urinara (aproximativ 5-10%), de vezică urinară gâtului sclerozei sau strictura uretral (aproximativ 7-20%), disfuncție erectilă (aproximativ 30-100%, depinde în mare măsură de vârsta și funcția curentă) și incontinență de fecale (12% ). Se întâlnesc complicații grave în mai mult de 25% dintre cazuri, mai frecvent la bătrânețe. Prostatectomia radicală cu păstrarea plexului nervoase reduce probabilitatea de disfunctie erectila, dar nu întotdeauna este posibil, în funcție de stadiul tumorii si localizarea.

Criodestrucția (distrugerea celulelor cancerului de prostată prin înghețarea cu utilizarea crioprobelor urmată de dezghețare) este mai puțin studiată; rezultate indepartate sunt necunoscute. Efectele negative includ obstrucția vezicii urinare, incontinența urinară, disfuncția erectilă și durerea sau deteriorarea rectală.

Rezultatele radioterapiei și prostatectomiei pot fi comparabile, în special pentru pacienții cu o concentrație scăzută de PSA înainte de tratament. Radiația standard de la distanță oferă de obicei o doză de 70 Gy timp de 7 săptămâni. Radiația 3D radiologică concomitentă sau radioterapia cu intensitate modulată asigură în mod sigur doze care se apropie de 80 Gy la nivelul prostatei. Datele arată că probabilitatea expunerii locale este mai mare, în special pentru pacienții cu risc crescut. Pentru majoritatea pacienților, o ușoară scădere a funcției erectile are loc în cel puțin 40% din cazuri. Alte efecte adverse includ proctita radiații, cistita, diaree, oboseala si, probabil, o strictura a uretrei, mai ales la pacienții cu antecedente de rezectie transuretrala a prostatei istoriei.

Poate brahiterapia (implantarea surselor radioactive) să ducă la rezultate echivalente, este încă necunoscută. Rezultatele, aparent, sunt comparabile pentru pacienții cu PSA scăzut și cu tumori localizate foarte diferențiate. Brahiterapia reduce și funcția erectilă, deși acest efect poate fi întârziat. În plus, pacienții pot fi mai sensibili la inhibitorii fosfodiesterazei-5 (PDE5) decât după rezecția sau deteriorarea fasciculelor neurovasculare în timpul intervenției chirurgicale. Creșterea urinării, urgența și, mai rar, retenția urinară sunt frecvente, dar, de obicei, slăbesc în timp. Alte efecte adverse includ creșterea peristalității; urgența defecării, sângerări rectale sau ulcerații și fistule prostatectale.

Pentru tumorile mari și mai puțin diferențiate, în special cu scor Gleason 8-10 și PSA> 10 ng / ml, trebuie studiate ganglionii limfatici pelvieni. Studiul implică, de obicei, CT sau IRM, ganglionii limfatici suspecte pot fi evaluate ulterior cu o biopsie de puncție. Dacă sunt detectate metastaze pelvine înainte de operație, prostatectomia radicală nu este de obicei efectuată.

Pentru termen scurt efect paliativ poate angaja unul sau mai multe medicamente, inclusiv anti-androgeni, agenți chimioterapeutici (de exemplu, mitoxantronă, estramustină, taxani), glucocorticoizi și ketoconazol; Docetaxelul cu prednisolon este o combinație obișnuită. Radioterapia locală este o procedură paliativă obișnuită pentru pacienții cu metastaze osoase.

Pentru pacienții cu cancer avansat local sau metastazat castrare pot fi eficiente - sau orhiectomie bilaterală de agoniști chirurgicale sau farmacologice rilizingfaktora hormonului luteinizant (RFLG), de exemplu, leuprolida, goserelina și buserelin, radioterapie sau fără ea.

Reducerea testosteronului în plasma sanguină pe fundalul admiterii agoniștilor RFLH este similară cu cea a orhiectomiei bilaterale. Toate aceste tipuri de terapie cauzează pierderea libidoului și a disfuncției erectile și pot provoca senzații paroxistice de căldură. Antagoniștii RFLH pot duce la o creștere temporară a concentrației de PSA. Pentru unii pacienți, adăugarea eficientă de antiandrogen (în special, flutamidă, bicalutamidă, nilutamidă, cyproteron) pentru blocarea completă a androgenilor. Blocada androgeni maximală ajunge de obicei, agoniști luteinizant combinație rilizinggormona cu antiandrogeni, dar efectul este semnificativ mai mare decât efectul de a primi agoniști RFLG (sau orhiectomie) separat. O altă abordare este blocarea intermitentă a androgenelor, ceea ce implică o întârziere în manifestările cancerului de prostată independent de androgeni. Deprivarea completă a androgenelor este continuată până când concentrația PSA scade (de obicei la o valoare nedetectabilă), apoi se oprește. Tratamentul începe din nou când concentrația PSA crește. Schemele optime de tratament și intervalele dintre cursurile de terapie nu au fost determinate, ele diferă foarte mult în practică. Deprivarea androgenică poate afecta în mod semnificativ calitatea vieții (de exemplu, pacient de auto-evaluare, în sine, pentru a cancerului si tratamentul acesteia) și poate provoca osteoporoza, anemia si pierderea masei musculare în timpul tratamentului de lungă durată. Estrogenii exogeni sunt rareori utilizați deoarece cresc riscul de a dezvolta complicații cardiovasculare și tromboembolice. Nu există o terapie standard pentru cancerul de prostată rezistent la hormoni.

Agenții citotoxici și biologici (cum ar fi vaccinul prin inginerie genetica, terapia antisens, anticorp monoclonal), inhibitori ai angiogenezei (vchastnosti, talidomida, endostatin) și inhibitori ai studiului metaloproteinazelor matriciale, ele pot oferi terapie paliative și prelungi supraviețuirea, dar avantajul lor peste glucocorticoizi nu a fost Sa dovedit.

Pentru tumorile cu diferențe reduse care se extind dincolo de capsula glandulară, există mai multe protocoale de tratament. Chimioterapia cu terapie hormonală sau fără aceasta este utilizată înainte de tratamentul chirurgical în anumite protocoale și împreună cu radioterapia - în altele. Schemele de chimioterapie depind de centru și de protocol.

Prognoză

Prognosticul pentru majoritatea pacienților cu cancer de prostată, mai ales atunci când procesul este localizat sau răspândit, este mai favorabil. Prognosticul pentru pacienții vârstnici cu cancer de prostată diferă de cel al pacienților vârstei corespunzătoare fără cancer de prostată. Pentru mulți pacienți, controlul local prelungit al progresiei și chiar vindecarea este posibil. Probabilitatea unei vindecări, chiar și atunci când cancerul este localizat, depinde de diferențierea tumorii și a scenei. Fara tratament precoce, pacientii cu cancer de grad scazut au un prognostic nefavorabil. Cancerul prostatic nediferențiat, carcinomul scuamos și carcinomul cu celule tranziționale reacționează slab la măsurile de control convenționale. Cancerul metastatic este incurabil; speranța medie de viață este de 1-3 ani, deși unii pacienți trăiesc mulți ani.

Cancerul de prostată: prognosticul bolii este cel mai adesea favorabil, cu condiția detectării precoce a cancerului de prostată și a intervenției chirurgicale în timp util.

Predicție pe prima și a doua etape de cancer de prostata - 5 ani, rata de supravietuire a pacientilor dupa o interventie chirurgicala este prostatectomia radicala 74-85%, si de 10 ani - 55-56%.

Prognoză pentru cancerul de prostată în utilizarea radioterapiei - o rată de supraviețuire de 5 ani de 72-80% dintre pacienți, cu vârsta de un deceniu - 48%. Din păcate, de multe ori cancerul de prostata este detectat în stadii avansate (stadiul III-IV), ceea ce face un prognostic nefavorabil datorită apariției mai multor leziuni metastazice în alte organe ale corpului (ratele de supravietuire la 5 ani pentru cancerul de prostata pentru III etapa - 50% și IV etapa - 20%).

Pe de prostată prognosticul cancerului este de asemenea afectat de varsta omului, prezența co-morbidități, nivelul ploidia celulelor cancerului de prostata PSA în serul sanguin, caracterul adecvat al măsurilor de remediere și calitatea ingrijirii pacientilor.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]