Hipertensiunea renovasculară

Hipertensiunea arterială renovasculară este o formă de hipertensiune arterială renală asociată cu ocluzia arterei renale sau a ramurilor acesteia. Tratamentul bolii este posibil cu restabilirea circulației sanguine în rinichi. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie

Frecvența hipertensiunii renovasculare este de 1% din toate cazurile de hipertensiune, 20% din totalul hipertensiunii rezistente, 30% din toate cazurile de hipertensiune rapid progresiva sau maligne.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Cauze hipertensiunea renovasculară

Principalele cauze hipertensiune renovasculară, ceea ce duce la o îngustare a lumenului arterelor renale - principala ateroscleroza arterei renale și fibromusculară (fibromyshechnaya) displazia. Printre cauzele rare de hipertensiune renovasculară - tromboza arterelor renale sau ramurile lor (o complicație a intervențiilor diagnostice și terapeutice în vasculare, traumatisme abdominale, fibrilație atrială), nespecifice aorto-arterita (boala Takayasu), polyangiitis nodular, anevrism aortic abdominal, tumora, parapelvikalnaya chist renal ,  tuberculoza, renale anomalii structura și localizarea lor, ceea ce duce la compresia de inflexiune sau artere majore.

Stenoză a arterei renale aterosclerotică întâlnesc frecvent, aproximativ 2/3 din toate cazurile. Boala se dezvolta de obicei la persoanele în vârstă (deși poate apărea la persoanele mai tinere), mai frecvente la bărbați. Factori de risc - hiperlipidemie, diabet zaharat, fumat, prezenta aterosclerozei pe scara larga (in special ramuri ale aortei abdominale - femurale, arterele mezenterice). Cu toate acestea, modificările aterosclerotice ale arterelor renale si nu poate reflecta severitatea aterosclerozei și a altor vase, precum și gradul de îmbunătățire a lipidelor serice. De obicei plăcile sunt situate la gura sau în treimea proximală a arterelor renale, stânga mai, aproximativ 1 / 2-1 / 3 cazuri, boala bilaterală. Ateroscleroza progresie pentru a forma hemodinamic stenoza semnificativă bilaterală, dezvoltarea colesterolului embolie duce la disfuncții renale și șoc sub bolii renale ischemice (caracteristici de detaliu ale leziunilor aterosclerotice ale rinichilor si a arterelor renale, principiile de diagnostic și tratament sunt prezentate în articolul „boala renala ischemica“).

Displazia fibromusculară a arterei renale servește cauza hipertensiunii renovasculare la aproximativ 1/3 din pacienți. Este o leziune non-inflamatorie a peretelui vascular, caracterizat printr-o transformare a celulelor musculare netede in fibroblastele media cu acumularea simultană a fibrelor elastice în fascicule cu frontiera adventice, ceea ce duce la formarea de stenoza, alternând cu porțiuni extensii aneurysmal, prin artera ia forma de perle. Displazia fibromusculară a arterei renale se observă mai ales la femei. Stenoza arterei renale din cauza displazia fibromusculară - cauza hipertensiune severă în tineri sau copii.

Angiofaficheskie studiu recent de donatori de rinichi si persoanele sanatoase cu ajutorul ecografiei Doppler a arătat că frecvența stenozei în populația generală este mult mai mare decât se credea anterior - aproximativ 7%, dar în cele mai multe cazuri, nu există manifestări clinice și complicații. Displazia fibromosculară a arterelor renale poate fi combinată cu înfrângerea altor artere de tip elastic (carotidă, cerebrală). Studiile rudelor directe ale persoanelor care suferă de displazie fibromusculară a arterelor renale arată prezența unei predispoziții familiale la această boală. Dintre factorii posibili ereditați, este discutată rolul mutației genei al-antitripsinei, însoțit de un deficit în produsele sale. Modificările apar în mijlocul sau, mai des, în partea distală a arterei renale; arterele segmentate pot fi implicate. Patologia se dezvoltă mai des pe dreapta, într-un sfert de cazuri procesul este bilateral.

Link-ul principal în patogeneza hipertensiunii renovasculare considerat activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron ca răspuns la o scădere a aportului de sange la rinichi pe partea afectată. Pentru prima dată Goldblatt în 1934 a dovedit acest mecanism în condiții experimentale și apoi a fost confirmat în mod repetat de studii clinice. Ca urmare a stenozelor presiunii arterei renale în acesta constricție distal este redusă, deteriorarea perfuziei renale, rinichi care stimulează secreția de renină și de angiotensină II, ceea ce conduce la o creștere a tensiunii arteriale sistemice. Inhibarea secreției de renină, ca răspuns la o creștere a presiunii arteriale sistemice (mecanism de feedback) nu apare din cauza îngustarea arterei renale, ceea ce conduce la o creștere constantă a nivelului de renină în rinichi și menținerea valorilor tensiunii arteriale ischemice.

În stenoza unilaterală, ca răspuns la creșterea presiunii arteriale sistemice, rinichiul contralateral necontrolat îndepărtează intens sodiul. În același timp, în rinichiul contralateral, mecanismele autoreglementării fluxului sanguin renal sunt întrerupte, menite să prevină deteriorarea acestuia în hipertensiunea arterială sistemică. În această etapă, medicamentele care blochează sistemul renină-angiotensină determină o scădere semnificativă a tensiunii arteriale.

La sfarsitul fazei de hipertensiune renovasculară se dezvoltă atunci când este exprimat scleroza leziuni renale contralateral datorită hipertensivă și nu mai poate aloca excesul de sodiu și apă, mecanismul de dezvoltare hipertensiune devine mai lung reninzavisimym și obomzavisimym de sodiu. Efectul blocării sistemului renină-angiotensină va fi neglijabil. Cu timpul, rinichiul ischemic este sclerosat, funcția sa scade ireversibil. Rinichi contralateral și sclerozante a scăzut treptat, în mărime din cauza deteriorării hipertensive, care este însoțită de dezvoltarea insuficienței renale cronice. Cu toate acestea, viteza profesiei sale este mult mai redusă decât cu stenoza bilaterală.

[14], [15], [16], [17], [18],

Simptome hipertensiunea renovasculară

În displazia fibromusculară, creșterea tensiunii arteriale este detectată la tineri sau în copilărie. Stenoza aterosclerotică a arterelor renale este caracterizată prin dezvoltarea de novo sau o agravare ascuțită a hipertensiunii arteriale anterioare la vârstnici sau senile. Hipertensiunea renovasculară are de obicei un curs greu, maligne cu hipertrofie ventriculară stângă pronunțată și retinopatia este adesea refractar la un tratament antihipertensiv multicomponent. La pacienții vârstnici cu simptome bilaterale stenoza arterei renale ale hipertensiunii renovasculare sunt episoade recurente de  edem pulmonar din  cauza decompensare a inimii pe fondul hipertensiunii dependente de volum ridicat.

Modificările de la rinichi sunt mai des detectate în leziunile aterosclerotice. Se atrage atenția asupra scăderii timpurii și progresive a funcției de filtrare, cu deviații ale analizei urinare exprimate minim: se observă proteinurie moderată sau de urmărire; ca regulă, nu există schimbări în sedimente (cu excepția cazurilor de embolie de colesterol și tromboză a vaselor renale). O creștere accentuată a azotemiei ca răspuns la numirea inhibitorilor ACE sau a blocantelor receptorilor de angiotensină face posibilă suspectarea cu stenoză aterosclerotică a arterelor renale.

Cu displazie fibromusculară, scăderea funcției renale este absentă sau se dezvoltă în stadiile tardive ale bolii. Prezența unui sindrom urinar nu este tipică; poate fi observată microalbuminurie sau proteinurie minimă.

Diagnostice hipertensiunea renovasculară

Pe baza istoricului medical (vârsta bolii, o indicație a prezenței bolilor cardiovasculare și a complicațiilor), examenul fizic și investigații, precum și nefrologie de rutină de examinare clinică și de laborator poate fi suspectat caracterul hipertensiune renovasculară.

La examen și examinare fizică, se acordă prioritate simptomelor bolilor cardiovasculare. Stenoza aterosclerotica a arterei renale adesea combinate cu semne de afectare permeabilitatii a membrelor inferioare (sindromul claudicație și asimetrie puls al.). Diagnostic valoros, deși nu foarte sensibil la simptomele hipertensiunii reninvasculare, este auzul zgomotului asupra aortei abdominale și în proiecția arterelor renale (observate la jumătate dintre pacienți).

Pentru a clarifica și verifica diagnosticul hipertensiunii renovasculare, sunt necesare metode speciale de investigare.

Diagnosticul de laborator al hipertensiunii renovasculare

O probă de urină arată proteinurie moderată sau minimă, deși este absentă în stadiile incipiente ale bolii. Cel mai sensibil marker al leziunilor renale este microalbuminuria.

O creștere a nivelului creatininei din sânge și o scădere a ratei de filtrare glomerulară în proba Reberg sunt caracteristice stenozei aterosclerotice bilaterale a arterelor renale. Cu displazie fibromusculară a arterelor renale, disfuncția renală este rară și corespunde cu stadiul final al bolii.

Pentru a clarifica factorii de risc pentru stenoza aterosclerotică a arterei renale, profilul lipidic și nivelul glicemiei sunt examinate.

Pentru pacienții cu hipertensiune renasculară, este caracteristică creșterea activității reninei în plasmă și dezvoltarea hiperaldosteronismului secundar. Adesea observată hipokaliemie. Cu toate acestea, cu stenoza aterosclerotică bilaterală a arterelor renale cu afectare a funcției renale, aceste modificări pot fi absente. Pentru a crește sensibilitatea și specificitatea acestui test de laborator, se utilizează un test de captopril. Se efectuează pe fundalul consumului obișnuit de sodiu; pentru câteva zile anulează diureticele și inhibitorii ECA. Eșantionul este ținut în poziția de ședere a pacientului, după o perioadă de adaptare de 30 de minute, sângele este luat de două ori: înainte de ingerarea a 50 mg de captopril și după o oră după aceea. Eșantionul este considerat pozitiv dacă activitatea reninei plasmatice după administrarea de captopril este mai mare de 12 ng / ml / h sau creșterea sa absolută nu este mai mică de 10 ng / ml / h.

Metoda cea mai precisă - determinarea activității reninei plasmatice obținute prin cateterizarea venelor renale și compararea cu activitatea reninei în circulația sistemică (sângele obținut din vena cavă inferioară la punctul de confluență a venelor renale). Cu toate acestea, datorită riscului de complicații asociate cu natura invazivă a studiului, aceasta este considerată justificată numai în cazurile cele mai severe și complexe atunci când se discută tratamentul chirurgical.

Rolul principal în diagnosticul hipertensiunii arteriale renasculare nu este jucat în laborator, ci prin diagnosticarea prin radiații a hipertensiunii arteriale renousvasculare.

Examinarea cu ultrasunete  (US) permite descoperirea asimetriei dimensiunii renale, semne de modificări cicatriciale la pacienții cu ateroscleroză, calcificarea și deformarea aterosclerotică a peretelui vascular. Cu toate acestea, valoarea de diagnostic a ultrasunetelor convenționale este mică.

Ca metode principale de screening, se utilizează dopilearografie cu ultrasunete (UZDG) a arterelor renale și renoscintigrafie dinamică.

Ecografie Doppler - un non-invaziva, de cercetare în condiții de siguranță, care poate fi efectuată chiar și cu insuficiență renală severă. Mod metoda de putere Doppler, cum ar fi angiografia permite vizualizarea de muguri de sânge de copaci - de la artera renală la nivelul arcului, și cu o rezoluție ridicată a dispozitivului - a arterelor interlobulare, identificarea vaselor renale suplimentare, vizual evalua intensitatea fluxului sanguin renal, a detecta semne de ischemie locală la pacienții cu formarea rinichilor volumetrice și leziunile distructive. Pentru a cuantifica viteza fluxului sanguin liniar în Doppler spectral diferite faze ale ciclului cardiac este utilizat.

Indicație extrem de sensibilă și specifică a stenoza arterei renale> 60% - creșterea locală bruscă a vitezei fluxului sanguin în timpul sistolei avantajos. În acest caz, amplitudinea undelor de spectrogram crește, ele devin evidențiate. Viteza lineară a fluxului sanguin sistolica la locul stenozei atinge> 180 cm / s sau 2,5 deviații standard peste norma; Indexul aortic -renal (raportul dintre viteza fluxului sanguin sistolice în aorta și artera renală) a crescut> 3.5. Atunci când aceste simptome sunt combinate, sensibilitatea metodei depășește 95%, specificitatea este de 90%. În același timp, hyperdiagnostics posibile, deoarece se observă cu mare viteză de curgere nu numai în stenoza aterosclerotica, dar, de asemenea, pentru unele vase renale structură anomalii, în special structura de tip lupte sporadice a arterei renale, prezența arterelor suplimentare diametru subțire, care provin de la aorta la locul arterei îndoire .

Distal la stenoza, opusul este adevarat: fluxul de sange intrarenala dramatic este unificat, redat numai segmentar, uneori - interlobar arterelor, fluxul de sânge este încetinit în ele, raportul sistolo diastolică este redus, timpul de accelerare a crescut. Spectrograme valuri uite blând și aplatizate, care descrie modul în care fenomenul parvus et tardus pulsului. Totuși, aceste modificări sunt mult mai puțin specifice decât crește viteza fluxului sanguin sistolice la locul stenozei, și pot fi marcate cu edem parenchimatoasă renală la pacienții cu sindrom ostronefriticheskim, hipertonică cu nefroangioskleroz, microangiopatie trombotică, insuficiență renală oricărei alte cauze, precum și alte condiții.

Pentru a crește sensibilitatea și specificitatea metodei testului farmacologic utilizat cu 25-50 mg de captopril, care dezvăluie apariția sau agravarea pulsului parvus et tardus 1 oră după administrarea medicamentului.

Lipsa de vizualizare a fluxului sanguin renal în asociere cu o scădere a lungimii rinichiului la <9 cm indică o ocluzie completă a arterei renale.

Dezavantaje ultrasonografie - intensitate ridicată a muncii și durata studiului, nevoia de înaltă calificare și experiență profesională, incapacitatea arterelor renale în întreaga lungime a acestora, informații scăzut la pacienții obezi și zgomot intestinale semnificative. Modificări noi ale USDG, extinderea semnificativă a capacităților sale, - utilizarea senzorilor intraarteriali și contrastul cu gazul.

Scintigrafia dinamică permite vizualizarea și cuantificarea fluxului și acumularea radiofarmaceutic (RFP) în rinichi, care reflectă starea fluxului sanguin și activarea sistemului renină - angiotensină intrarenal. Când se utilizează RFP excretat numai prin filtrare (acid pentauksusnoy dietilentriamină marcat cu technețiu-99m -  ^99m Tc-DTPA) , se poate estima separat rata de filtrare glomerulară în fiecare rinichi. RFP tubuli secretate - etichetate cu merkaptoatsetiltriglitsin technețiu-99m ( „Tc ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya Acid ( ^99m Tc-DMSK) - este posibil să se obțină o imagine de contrast care prezintă o distribuție a fluxului sanguin în rinichi și de a identifica eterogenitate: locală segmentară ocluzie ischemie arterele, prezența fluxului sanguin colateral, de exemplu, alimentarea cu sânge a polului superior al rinichiului datorită arterei suplimentare.

Semnele caracteristice ale stenozelor arterei renale sunt o scădere accentuată a aportului de RFP în rinichi și o încetinire a acumulării acestuia. Renograma (o curbă care prezintă modificări ale activității radiologice în proiecția rinichiului) își modifică forma: devine mai aplatizată, în timp ce segmentele vasculare și secretorii devin mai plane; Ca rezultat, timpul de activitate maximă (T _max ) crește semnificativ.

Atunci când se utilizează RFP, excretat numai prin filtrare glomerulară ( ^99m Tc-DTPA), încetinirea fazei de acumulare timpurie (de la 2 la 4 minute) are o importanță diagnostică. Cu insuficiență moderată a funcției renale (nivelul creatininei în sânge de 1,8-3,0 mg / dl),  ^99m Tc-DTPA necesită o mare atenție; este preferabil să se utilizeze RFP, secretat de tubuli ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Valoarea diagnostică a retardare fazei secretorii, care reflectă crescut reabsorbția de sodiu și apă , datorită unei scăderi a presiunii hidrostatice interstițial sub influența angiotensinei II, cauzând stenoza arteriolelor eferente. Pentru a crește sensibilitatea și specificitatea metodei folosind un test farmacologic cu captopril: 1 h după primul studiu administrat 25-50 mg captopril după 30 min radiofarmaceutic și se repetă injectat-re scintigrafia.

În absența stenozelor, nu se observă modificări ale renogramei după administrarea de captopril. Cu stenoza arterei renale, se observă o scădere puternică a ratei de filtrare glomerulară și o creștere a duratei fazelor de acumulare rapidă și lentă a RFP în rinichi. Este important de subliniat faptul că un test pozitiv cu captopril nu este o indicație directă a prezenței stenozei, dar reflectă activarea sistemului renină-angiotensină renală. Acesta poate fi pozitiv în absența unei stenoze semnificative la pacienții cu hipovolemie, diuretice regulate de primire (acestea din urmă trebuie să fie excluse cel puțin 2 zile înainte de test), cu o scădere bruscă a tensiunii arteriale ca răspuns la administrarea de captopril. Cu o insuficiență renală cronică semnificativă (nivelul creatininei în sânge de la 2,5 până la 3,0 mg / dl), utilizarea captoprilului nu este recomandată. Insuficiența renală cronică severă (un nivel al creatininei în sânge mai mare de 3 mg / dl), la care excreția RFP este încetinită rapid, este o contraindicație pentru studiul radioizotopilor.

Pentru a verifica diagnosticul de stenoza arterei renale, determinarea precisă a locației sale, măsură și decizia privind oportunitatea tratamentului chirurgical, determinarea tacticilor sale metode cu raze X de cercetare și modul de angiografia RMN (angiografia RMN) utilizate. Având în vedere complexitatea, costul ridicat și riscul de complicații, unii autori consideră că este justificată utilizarea acestor metode numai la acei pacienți care nu au contraindicații pentru tratamentul chirurgical.

„Standardul de aur“ de diagnostic a stenoza arterei renale ramane angiografie administrarea intraarterială de contrast - scădere standard sau digitale furnizarea de evitare a interferențelor și imagini cu un contrast ridicat. Această metodă permite cea mai înaltă rezoluție pentru a vizualiza mugurilor arborelui arterial, identifica fluxul de colateral, pentru a examina caracteristicile structurale ale porțiunii de stenozare a arterei și pentru a măsura gradientul tensiunii arteriale înainte și după stenoza, adică permite evaluarea nu numai gradul de stenoza anatomică, dar și funcțional. Un dezavantaj semnificativ al angiografiei - riscul complicațiilor asociate cu cateterizarea aortei abdominale și a arterelor renale, inclusiv perforație vas, distrugerea plăcii aterosclerotice și embolii colesterolului vasele distale instabile din rinichi sunt localizate. Intravenos digitala substracție angiografie renala, spre deosebire de administrarea intraarterială, cel mai sigur din punct de vedere invazivitatea, dar necesită doze mari de contrast și o rezoluție semnificativ mai mică.

Spirala computerizată (CT) a vaselor renale cu injecție intravenoasă sau intraarterială de contrast face posibilă obținerea unei imagini tridimensionale a sistemului arterial renal cu o rezoluție bună. Tomografiile multispirale permit nu numai studierea structurii arborelui arterial și a trăsăturilor anatomice ale locului de stenoză, ci și evaluarea naturii și intensității fluxului sanguin. Aceasta necesită o doză mare de radiocontrast, care limitează utilizarea metodei în insuficiența renală cronică severă. Pentru a reduce riscul de insuficiență renală acută, dioxidul de carbon poate fi folosit ca un contrast. În comparație cu angiografia convențională, angiografia CT dă adesea rezultate fals pozitive.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) poate fi utilizată la pacienții cu disfuncție renală severă, deoarece contrastul cu gadoliniu utilizat în această metodă de studiu este cel mai puțin toxic. RMN are o putere de rezoluție mai mică decât tomografia computerizată spirală radiopatică și, la fel, oferă mai multe rezultate pozitive false comparativ cu angiografia convențională. Cu ajutorul tomografiilor moderne de rezonanță magnetică cu o masă mobilă, este posibilă o examinare complexă a tuturor vaselor principale ale corpului, pentru a determina prevalența leziunii.

Ca metode suplimentare instrumentale, examinarea pacientului ar trebui să includă ecocardiogrofie, examinarea vaselor fundului pentru a evalua gradul de afectare a organelor țintă; poate fi suplimentat cu USDG sau angiografie a altor bazine vasculare (arterele membrelor inferioare, gâtului etc.).

Diagnostic diferentiat

Gapertenziya arterial renovasculare diferențiate de alte tipuri de hipertensiune secundară renală (până la parenchimatoase boli renale, insuficiență renală cronică) și hipertensiune esențială. Diagnosticul diferențial al displazia fibromusculară si stenoza arterei renale aterosclerotice nu este de obicei dificil. Cu toate acestea, să fie conștienți de faptul că este posibilă dezvoltarea stenozei aterosclerotice precoce secundar la fondul anterior displazia fibromusculară ascuns. Diagnosticul și diagnosticul diferențial de cauze rare de hipertensiune renovasculară (vasculita, leziuni distructive ale rinichiului, formațiuni volumetrice, determinând comprimarea vaselor renale) este construit în primul rând, datele cu privire la metodele radiologice.

La pacienții cu nou diagnosticați, probabil, hipertensiune renală trebuie să excludă, de asemenea, sindromul antifosfolipidic (APS), care poate provoca o creștere a tensiunii arteriale ca urmare a leziunii renale ischemice la nivelul microvasculature, și să conducă la dezvoltarea trombozei sau stenoză a arterei renale. In sindromul antifosfolipidic favoare prezintă antecedente venoase recurente sau tromboză arterială, recurente avort, detectarea anticorpilor mari de anticorpi fata de cardiolipin si lupus anticoagulant.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Tratament hipertensiunea renovasculară

Tratamentul hipertensiunii arteriale renale vizează normalizarea tensiunii arteriale, reducerea riscului de complicații cardiovasculare și prevenirea insuficienței renale. Cu stenoza aterosclerotică a arterelor renale care conduc la apariția bolii renale ischemice (a se vedea capitolul corespunzător), sarcina de nefroprotecție are prioritate.

Tratamentul conservator al hipertensiunii renovasculare

Când renovasculare, precum și în hipertensiunea esențială sunt dieta importantă furnizarea de restricție a aportului de sare la <3 g / zi, iar corectarea lipidelor, purina și carbohidrat metabolismul, anti-fumat și alte tratamente non-farmacologic hipertensiune renovasculară reducerea riscului de boli cardiovasculare.

Dintre medicamentele antihipertensive în tratamentul pacienților cu hipertensiune arterială renală, inhibitorii ACE și blocanții receptorilor de angiotensină care acționează asupra legăturii principale a patogenezei sale ocupă un loc special. În displazia fibromusculară, în special în stadiile incipiente ale hipertensiunii arteriale, au un efect terapeutic distinct în mai mult de 80% din cazuri. În etapele ulterioare, eficacitatea lor este mai mică. Cu o stenoză aterosclerotică moderată unilaterală a arterei renale, utilizarea lor este, de asemenea, justificată în legătură cu proprietățile anti-aterogene și cardioprotectoare.

În același timp, cu hemodinamic semnificative medicamente bilaterale stenoza arterei renale care blochează sistemul renină-angiotensină poate provoca o destabilizare bruscă a hemodinamicii renale (slăbirea și încetinirea fluxului sanguin, scăderea presiunii în capilarele glomerulare) cu dezvoltarea insuficienței renale acute și, prin urmare, este absolut contraindicată. O atenție deosebită este necesară la pacienții cu stenoză aterosclerotice, care se caracterizează printr-o creștere rapidă a gradului de contracție și în continuare stenoza arterei aderenta a rinichiului contralateral.

Condiție obligatorie a siguranței tratamentului cu inhibitori ai ECA și blocante ale receptorilor de angiotensină - controlul valorilor creatininei serice și a potasiului din sânge înainte și în timpul tratamentului (cel puțin 1 dată în 6-12 luni, la momentul selecției terapiei - cel puțin 1 dată pe lună).

Blocurile de dihidropiridină blocante ale canalelor de calciu au, de asemenea, un efect antihipertensiv pronunțat, nu agravează tulburările metabolice și pot inhiba formarea și creșterea plăcilor. Ei nu au nici o limitare în tratamentul pacienților cu hipertensiune renovasculară și pot fi utilizați ca medicamente de primă linie.

În cele mai multe cazuri, monoterapia este ineficientă și necesită o programare suplimentară antigipertezivnyh alte clase de medicamente: beta-blocante, diuretice, alfa-blocante, agoniști ai receptorului imidazolina. În hipertensiunea severă renovasculară, pot fi necesare 4-5 preparate de diferite clase la doze terapeutice maxime sau sub-maxime terapeutice.

In stenoza aterosclerotica a arterelor renale prezintă asignarea medicamente antihiperlipidemice - statine in monoterapie sau in asociere cu ezetimib (vezi „boala renala ischemica.“).

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Tratamentul chirurgical al hipertensiunii renasculare

Tratamentul chirurgical al hipertensiunii vasculare renale este indicat prin eficacitatea insuficientă a metodelor conservatoare. Argumentele în favoarea metodelor chirurgicale de tratament sunt un risc ridicat de efecte secundare, interacțiuni medicamentoase adverse și costuri mari ale materialelor asociate terapiei antihipertensive multicomponente. Succesul tehnic al intervenției chirurgicale (restabilirea permeabilității vasului sau formarea fluxului sanguin colateral securizat) nu înseamnă întotdeauna realizarea unor rezultate clinice pozitive.

Principalele metode de tratare chirurgicală a stenozei arterei renale sunt angioplastia cu balon percutanat și chirurgia deschisă.

Angioplastia balonară percutană este "întinderea" porțiunii stenotice a vasului cu un cateter echipat cu o cutie specială. Pentru acces folosiți arterele periferice mari, de obicei femurale. Fără îndoială, avantajul acestei metode în comparație cu intervenția chirurgicală deschisă este o cantitate mai mică de intervenție și nu este nevoie de anestezie. În același timp, nu putem ignora posibilitatea de complicații periculoase (ruptura navei, sangerari masive, distrugerea placii instabile cu dezvoltarea de colesterol embolii navelor situate distală), cu toate că riscul lor, în conformitate cu cele mai importante centre angiosurgical mici.

Localizarea stenozelor în zona gurii arterei renale și ocluzia completă a lumenului sunt contraindicații pentru angioplastia percutanată. Principala problemă cu această metodă este un risc ridicat de restenoză (30-40% în primul an după intervenție), în special la pacienții cu ateroscleroză. Introducerea stentului a permis reducerea riscului de restenoză de mai mult de două ori, atingând practic parametrii caracteristici pentru intervenția chirurgicală deschisă.

Deschideți angioplastie - îndepărtarea plăcii aterosclerotice cu porțiunea lovit sau întreaga porțiune de arteră intimei stenozată a arterei, urmată de reconstrucție cu ajutorul navelor pacientului proprii de sânge (vene și Al mari.) Sau proteze de materiale biocompatibile. Mai puțin frecvent, se folosește manevra. Avantajul chirurgiei deschise - posibilitatea de reconstrucție mai completă a navei, pentru a elimina turbulenței fluxului sanguin, eliminarea intimei aterom a maselor afectate și care sprijină inflamația și contribuie la dezvoltarea restenozei. Operația deschisă permite tratamentul complex cu proteze a mai multor ramuri mari ale aortei abdominale (trunchiul celiac, mezenteric, arterele iliace) cu ateroscleroză predominantă. În același timp, lipsa unei intervenții chirurgicale deschise este un risc crescut de complicații cardiovasculare la pacienții vârstnici, asociate cu anestezia, pierderea de sânge, hipovolemia și alți factori.

Tratamentul chirurgical al hipertensiunii renasculare depinde de natura stenozei, de caracteristicile acesteia și de starea generală a pacientului.

La pacienții tineri cu displazie fibromusculară a angioplastie arterei renale poate afecta in mod dramatic cauza hipertensiunii arteriale și pentru a realiza normalizarea completă a tensiunii arteriale și medicamente antihipertensive anula inutile. Complet sau parțial (scăderea tensiunii arteriale și volumul terapiei antihipertensive necesare), efectul este observat la 80-95% dintre pacienți. Metoda de alegere este angioplastia cu balon percutanat cu stenting. Efectul tratamentului, de regulă, este stabil.

La pacienții vârstnici cu stenoza arterei renale eficienta aterosclerotice tratament chirurgical în ceea ce privește hipertensiunea arterială este mult mai mică - 10-15%, iar riscul de complicatii este mai mare decât la pacienții mai tineri cu displazie fibromusculară. Rezultatele cel mai puțin favorabile sunt observate la pacienții cu hipertensiune arterială pe termen lung, diabet zaharat, ateroscleroză larg răspândită, inclusiv nave cerebrale.

Odată cu apariția bolii renale ischemice, tratamentul chirurgical este efectuat în primul rând în scopul corectării hipertensiunii arteriale, pentru conservarea funcției renale. Stabilizarea sau îmbunătățirea funcției este posibil să se realizeze în mai mult  de ³ / ₄  pacienți. Cu toate acestea, cu mărimea rinichilor mici, scăderea prelungită și persistentă a funcției de filtrare, istoricul prelungit al hipertensiunii arteriale, tratamentul chirurgical este ineficient și nu împiedică progresia insuficienței renale cronice. Indicii înalți de rezistență în funcție de USDG al vaselor rinichiului contralateral sunt un semn prognostic nefavorabil atât în ceea ce privește scăderea presiunii ca răspuns la tratamentul chirurgical, cât și în ceea ce privește funcția renală.

În majoritatea cazurilor, angioplastia cu balon percutanat cu stent este recomandată ca metodă de alegere pentru stenoza aterosclerotică; cu stenoză în zona gurii, ocluzie completă sau ineficacitate a intervenției anterioare percutanate - angioplastie deschisă.

Nefrectomia se efectuează în prezent doar rareori pentru tratamentul hipertensiunii renovasculare refractare severe - dacă funcția renală este complet distrus, conform studiilor radioizotopi și activitatea reninei plasmatice de sânge obținut prin cateterizare vinele, semnificativ mai mare decât în circulația sistemică.

Prognoză

Prognosticul la pacienții cu hipertensiune renasculară este nefavorabil în cursul său natural datorită unui risc foarte mare de complicații cardiovasculare. Terapia medicală modernă și tratamentul chirurgical al hipertensiunii renovasculare pot afecta radical cursul bolii, însă succesul depinde de diagnosticarea precoce și de oportunitatea intervențiilor medicale.

[31]