Malignă hipertensiune arterială

Hipertensiune malignă - hipertensiune severă cu edem al papilei nervului optic sau exudatele extinse (de multe ori hemoragiilor) în fundus, boala precoce si rapid progresiva renale, inima, creier. Presiunea arterială depășește, în mod stabil, valoarea de 220/130 mm Hg.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Hipertensiunea arterială malignă, ca formă de hipertensiune arterială, nu este observată frecvent (până la 1% dintre pacienți). În primul rând, boala hipertensivă malignă este extrem de rară (0,15-0,20% în rândul tuturor persoanelor cu boli hipertensive). Majoritatea pacienților de sex masculin sunt bolnavi la vârsta de până la 40 de ani, după 60 de ani incidența este brusc redusă, iar la vârsta de 70 de ani boala este înregistrată foarte rar.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Cauze malignă hipertensiune arterială

Hipertensiunea arterială de orice natură (hipertensiunea arterială sau hipertensiunea simptomatică) poate dobândi trăsături de malignitate în procesul de dezvoltare. Cele mai frecvente cauze ale hipertensiunii maligne sunt:

• afecțiuni parenchimatoase ale rinichilor (glomerulonefrita rapidă progresivă);
• terminal insuficiență renală;
• stenoza arterei renale;
• hipertensiune arterială la fumători.

In unele cazuri, hipertensiune malignă se poate dezvolta în patologia endocrină (feocromocitomul, sindromul Conn, reninsekretiruyuschie tumora), femeile in timpul sarcinii tarziu si / sau in perioada postpartum precoce. O astfel de evoluție este observată în special la pacienții tratați netratat sau inadecvat.

Spre deosebire de alte forme de hipertensiune, în care există o creștere treptată a arteriolelor elastofibroplasticheskaya rearanjare, determina dezvoltarea hipertensiunii arteriale maligne ies modificări arteriolare renale acute cu necroza fibrinoidă. Când hipertensiune malignă arteriolelor renale adesea complet obliterante ca urmare a proliferării hiperplaziei intimale a celulelor musculare netede și depozitele de fibrină în peretele vascular necrotic. Aceste modificări duc la o încălcare a autoreglementării locale a fluxului sanguin și la dezvoltarea ischemiei totale. La rândul său, ischemia renală duce la apariția insuficienței renale.

Ca factor responsabil pentru modificarea acută a vaselor de sânge în hipertensiunea arterială arterială, este luat în considerare stresul hormonal, conducând la o sinteză necontrolată de hormoni vasoconstrictori și manifestată:

• o creștere bruscă a hormonului vasoconstrictive din sânge (hormon al sistemului renină-angiotensină-aldosteron, hormonul endotelial vasopresoare, vasopresina, catecolamine, prostaglandine și fracțiunile presoare etc.);
• tulburări apă-electrolitică cu dezvoltarea hiponatremiei, hipovolemiei și adesea hipokaliemie;
• dezvoltarea microangiopatiei.

Adesea, hipertensiunea malignă este însoțită de deteriorarea eritrocitelor prin fibrină cu dezvoltarea anemiei hemolitice microangiopatice. În același timp, modificările morfologice ale vaselor de sânge cu hipertensiune arterială malignă cu tratament antihipertensiv adecvat și permanent sunt potențial reversibile.

[12], [13], [14], [15], [16],

Simptome malignă hipertensiune arterială

Malignitatea hipertensiunii arteriale se caracterizează printr-un debut brusc și o progresie rapidă a tuturor simptomelor bolii. Aspectul pacienților este caracteristic: pielea este palidă, cu o nuanță de pământ. Adesea, există simptome de hipertensiune malignă, cum ar fi reclamele dispeptice, pierderea rapidă a greutății până la  cașexie. Presiunea arterială este menținută constant la un nivel foarte ridicat (200-300 / 120-140 mm Hg). Tendința de a crește presiunea pulsului; ritmul circadian al modificărilor presiunii arteriale (perioadele de scădere a nocturnă a presiunii arteriale dispar). Deseori se dezvoltă encefalopatia hipertonică, tulburările tranzitorii ale circulației cerebrale cu clinica corespunzătoare.

Înfrângerea inimii se realizează de obicei în funcție de tipul de insuficiență ventriculară stângă, cu evoluție frecventă a edemului pulmonar. Când cercetările ecocardiografice indică semne de hipertrofie și dilatare a ventriculului stâng.

Un important criteriu clinic și diagnostic al hipertensiunii maligne este considerat a fi schimbări în fundus, manifestate prin hemoragii, exsudate, edemele discului nervului optic. O pierdere bruscă de vedere este observată la unul sau ambii ochi, care se dezvoltă ca urmare a hemoragiilor sau a altor modificări ale retinei.

Formulare

În stadiul actual al hipertensiunii maligne este considerată o formă de boală hipertensivă sau hipertensiune simptomatică, forme independente ale bolii, descrisă mai întâi de Volhard și Farom în 1914 și a studiat în detaliu EM Tareev la mijlocul secolului XX.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostice malignă hipertensiune arterială

Diagnosticul de laborator al hipertensiunii maligne

Leziunile renale se caracterizează prin dezvoltarea proteinuriei (sindromul nefrotic apare rar), o scădere a densității relative a urinei, modificări ale sedimentelor urinare (adesea eritrocitare). Cu o scădere a tensiunii arteriale, severitatea sindromului urinar scade. Oliguria, cresterea azotemiei, anemia reflecta dezvoltarea precoce si rapida a insuficientei renale terminale, desi rinichiul rinichilor este detectat doar la unii pacienti. Adesea, hipertensiunea malignă dezvoltă insuficiență renală acută.

Diagnosticul hipertensiunii maligne implică detectarea  anemiei, adesea cu elemente de hemoliză, fragmentare a eritrocitelor și reticulocitoză; coagulopatia prin tipul de coagulare vasculară diseminată cu dezvoltarea trombocitopeniei, apariția produselor de degradare a fibrinei în sânge și urină; ESR este adesea crescută. Majoritatea pacienților au o activitate renină în plasmă ridicată și un conținut ridicat de aldosteron.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Tratament malignă hipertensiune arterială

Hipertensiunea malignă este considerată o situație de urgență. Tratamentul inițial al hipertensiunii maligne - scăderea tensiunii arteriale în decurs de 2 zile la 1/3 din nivelul inițial, tensiunea arterială sistolică nu trebuie să scadă sub 170 mm Hg și a tensiunii arteriale diastolice - sub 95-110 mm Hg În acest scop, se utilizează agenți antihipertensivi cu acțiune rapidă, administrați intravenos timp de câteva zile. Reducerea suplimentară a tensiunii arteriale trebuie efectuată lent (în următoarele câteva săptămâni) și cu atenție pentru a evita hipoperfuzia organelor și deteriorarea în continuare a funcțiilor acestora.

Tratamentul hipertensiunii maligne: medicamente pentru administrarea intravenoasă

Pentru administrarea intravenoasă pot fi utilizate mai multe medicamente.

Nitroprussidul de sodiu se administrează pe o perioadă lungă de timp (3-6 zile) la o rată de 0,2-8 μg / kg pe minut, cu titrarea dozei la fiecare 5 minute. Este necesar să se monitorizeze constant și cu atenție tensiunea arterială și viteza de administrare a medicamentului.

Nitroglicerina (introdus la o viteză de 5-200 g / min) - un medicament de alegere pentru tratamentul hipertensiunii la un infarct miocardic, angina instabilă, coronariene și în insuficiența ventriculară stângă severă.

Diazoxidei i se administrează 50-150 mg intravenos, iar doza totală nu trebuie să depășească 600 mg pe zi. Medicamentul nu poate fi utilizat dacă hipertensiunea malignă este complicată de infarctul miocardic sau de exfolierea anevrismului aortic.

Posibilă administrare intravenoasă a unui inhibitor ECA enalapril într-o doză de 0,625-1,25 mg la fiecare 6 ore. Doza se reduce la jumătate când medicamentul este combinat cu un diuretic sau cu insuficiență renală severă. Medicamentul este indicat în caz de insuficiență cardiacă severă; Nu poate fi utilizat la pacienții cu stenoză bilaterală a arterelor renale.

Labetolol având activitate de blocare atât alfa- și beta-adrenergice, se administrează sub forma unui bolus de 20-40 mg la fiecare 20-30 min timp de 2-6 ore. Doza totală de medicament trebuie să ajungă la 200-300 mg / zi. În timpul introducerii, se poate dezvolta hipotensiune arterială bronhospasmică sau ortostatică.

Uneori verapamilul este eficace cu injecția cu jet intravenoasă la o doză de 5-10 mg. Fosemida în interior sau intravenos este utilizată ca natriuretic. În plus, pot fi utilizate plasmefereza și ultrafiltrarea.

Tratamentul hipertensiunii maligne: medicamente pentru administrare orală

În cazul în care acest tratament intensiv al hipertensiunii arteriale maligne efectuate timp de 3-4 zile, ajunge la rezultatul dorit, este posibil să se încerce să meargă la tratament cu medicamente pe cale orală, de obicei, folosind cel puțin trei grupuri diferite de medicamente antihipertensive, selectarea dozelor la o nouă scădere lentă a tensiunii arteriale.

Atunci când se atribuie medicamente antihipertensive ar trebui să identifice în mod clar cauza dezvoltarea hipertensiunii maligne (renoparenhimatoznaya, renovasculare, hipertensiune malignă din cauza tulburări endocrine, boli renale ischemice și așa mai departe), starea funcției renale, boli concomitente la cont avantajele și dezavantajele fiecărui grup de hipotensoare și de a determina fezabilitatea utilizării lor combinații.

Prognoză

Trebuie avut în vedere faptul că tratamentul eficient antihipertensiv al hipertensiunii maligne determină prognosticul pacienților cu hipertensiune malignă. Supraviețuirea pacienților netratați în decursul unui an este de numai 20%, în timp ce cu un tratament adecvat, rata de supraviețuire de 5 ani depășește 90%.

[27], [28]