Hipoaldosteronism

Hipoaldosteronismul este una dintre cele mai puțin studiate probleme ale endocrinologiei clinice. Informațiile despre această boală lipsesc atât în manualele, cât și în manualele de endocrinologie, în ciuda faptului că hipoaldosteronismul izolat, ca sindrom clinic independent, a fost descris în urmă cu mai bine de 30 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza

Există o serie de ipoteze despre natura hipoaldosteronismului izolat, a cărui patogeneză poate fi asociată cu un defect în biosinteza aldosteronului (hipoaldosteronism izolat primar) sau cu o încălcare a legăturilor individuale în reglarea acestuia (hipoaldosteronism izolat secundar).

Hipoaldosteronismul primar izolat este cel mai probabil cauzat de deficitul a două sisteme enzimatice care controlează sinteza aldosteronului în ultimele etape: 18-hidroxilaza (blochează conversia corticosteronului în 18-hidroxicorticosteron, tip I) și/sau 18-dehidrogenaza (blochează conversia 18-hidroxicorticosteronului în aldosteron, tip II). Această tulburare de biosinteză este adesea congenitală, manifestându-se la sugari sau în copilăria timpurie. Simptomele sunt caracterizate prin grade variabile de pierdere de sare, uneori tulburări de creștere și absența disfuncției sexuale. Pierderea de sare și hipotensiunea vasculară cresc producția de aldosteron-renină (hipoaldosteronism hiperreninemic). Factorii stimulatori (ortostazie, diuretice etc.) cresc ușor producția de aldosteron. Odată cu vârsta, această formă tinde spre remisie spontană.

Un sindrom clinic similar, cu deficit enzimatic generalizat sau parțial, poate fi dobândit și observat la adolescență și la adulți. Există observații în care deficitul dobândit de 18-dehidrogenază, cu manifestări clinice de hipoaldosteronism izolat, este combinat cu deficit autoimun poliendocrin, inclusiv gușa Hashimoto, hipoparatiroidism idiopatic.

Defectul biosintezei aldosteronului poate fi indus de o serie de agenți farmacologici cu utilizare pe termen lung: heparină, indometacină, preparate din lemn dulce care conțin substanțe asemănătoare DOC-urilor, beta-blocante, veroshpironă. În acest caz, acțiunea acestora din urmă direct asupra zonei glomerulare, ca urmare a creșterii excreției de sodiu, se poate suprapune peste efectul său stimulator renină-angiotensină. Adrenalectomia farmacologică cu spectru larg este cauzată de elepten, chloditan, metopironă.

Pe lângă hipoaldosteronismul primar izolat, se observă și hipoaldosteronism secundar, asociat cu o producție insuficientă de renină de către rinichi sau cu eliberarea de renină inactivă (hipoaldosteronism hiporeninemic). În această formă, producția de ARP și aldosteron este slab stimulată de sarcina ortostatică, restricția de sodiu în dietă, diuretice și chiar ACTH.

Acest grup este, de asemenea, eterogen în patogeneză și, alături de variante clinice independente, hipoaldosteronismul hiporeninemic însoțește și complică adesea evoluția unor boli precum diabetul zaharat, nefrita cronică cu acidoză tubulară renală și disfuncția renală moderată, în special clearance-ul creatininei scăzut. Leziunile vasculare universale, inclusiv cele ale rinichilor, precum și cetoacidoza la pacienții cu diabet zaharat creează o serie de premise pentru dezvoltarea hipoaldosteronismului. Cele mai importante dintre acestea sunt: producerea de renină inactivă, deficitul de insulină, care afectează indirect sinteza aldosteronului; scăderea activității adrenergice și a prostaglandinelor E1 și E2, care stimulează ARP. Reglarea autonomă afectată, cu activitate adrenergică scăzută, stă la baza hipoaldosteronismului hiporeninemic în boala Parkinson și sindromul de hipotensiune ortostatică.

Hipoaldosteronismul indus de o scădere persistentă a ARP se poate dezvolta după îndepărtarea unui aldosteronom de la una dintre glandele suprarenale, ca urmare a atrofiei zonei glomerulare a celeilalte. Apărând la scurt timp după operație, atacurile periodice caracteristice de hipoaldosteronism slăbesc treptat și dispar pe măsură ce ARP crește și zona glomerulară este restabilită.

Hipoaldosteronismul în combinație cu o producție insuficientă de cortizol se observă în boala Addison, după adrenalectomie bilaterală și în tulburările congenitale ale biosintezei corticosteroizilor la pacienții cu sindrom adrenogenital.

Deficitul de aldosteron promovează creșterea reabsorbției, scăderea secreției și excreției de potasiu în tubii renali. Retenția acestuia, de obicei predominând asupra pierderii de sodiu, duce la hiperkaliemie universală. Acidoza tubulară renală hiperkaliemică hipercloremică reduce producția și excreția de amoniu și crește tendința la azotemie, în special în afectarea renală primară la pacienții cu diabet zaharat. Severitatea tulburărilor metabolice determină simptomele clinice ale hiperaldosteronismului primar și severitatea acestuia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome hipoaldosteronism

Hipoaldosteronismul hiporeninemic izolat, ca sindrom clinic independent, a fost descris pentru prima dată de R. V. Hudson și colab. Aceasta este o boală rară, observată în principal la bărbați. Se caracterizează prin slăbiciune generală și musculară, hipotensiune arterială, amețeli, tendință la leșin, bradicardie, uneori atingând gradul de bloc atrioventricular, tulburări de ritm respirator, până la atacuri Adams-Stokes cu tulburare a conștienței și convulsii. Evoluția bolii este cronică și ondulatorie. Perioadele de exacerbare cu colaps circulator alternează cu remisiuni spontane. Se presupune că posibilitatea unor ameliorări neașteptate și a unei evoluții „șterse” pe termen lung, distinse doar printr-o tendință la hipotensiune ortostatică, este determinată de o creștere compensatorie a producției de glucocorticoizi și catecolamine, care completează parțial și temporar deficitul de aldosteron.

În cazurile în care, în insuficiența suprarenală cronică ( boala Addison, afecțiune după adrenalectomie bilaterală), tulburările electrolitice sunt mai pronunțate (hiperkaliemie, convulsii, parestezii, scăderea filtrării renale), trebuie luat în considerare predominanța deficitului de mineralocorticoizi față de deficitul de glucocorticoizi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formulare

Deficitul de aldosteron în organism poate fi:

• izolat;
• poate fi asociată cu un deficit al altor corticosteroizi;
• cauzată de o scădere a sensibilității receptorilor organelor efectoare la acțiunea aldosteronului, a cărui sinteză nu este afectată (pseudohipoaldosteronism).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostice hipoaldosteronism

Diagnosticul de laborator se bazează pe niveluri scăzute de aldosteron, hiperkaliemie (6-8 mEq/L), uneori hiponatremie, raport crescut sodiu/potasiu în urină și salivă, niveluri normale sau crescute de cortizol, 17-hidroxicorticosteroizi și catecolamine în sânge și urină. Sindromul ARP (reperfuzarea androgenă amiotrofică) depinde de forma bolii; pseudohipoaldosteronismul se caracterizează prin niveluri ridicate atât de aldosteron, cât și de ARP. ECG-ul prezintă semne de hiperkaliemie: prelungirea intervalului PQ, bradicardie, diferite grade de bloc transversal și o undă vârfică înaltă în derivațiile toracice. Trebuie subliniat faptul că sindromul hiperkaliemic cu un complex de tulburări cardiovasculare și hipotensiune ortostatică de origine necunoscută necesită o atenție deosebită atât din partea terapeuților, cât și a endocrinologilor.

[ 16 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al hipoaldosteronismului izolat ca sindrom clinic independent se efectuează cu hipoaldosteronismul dezvoltat pe fondul diabetului zaharat și nefritei cronice, hiperplaziei congenitale a cortexului suprarenal cu defect de 11-hidroxilază; cu sindromul de hipotensiune ortostatică bazat pe afectarea sistemului nervos autonom; cu hipoaldosteronism în sindromul de sevraj după utilizarea pe termen lung a mineralocorticoizilor; cu hiperkaliemie datorată hemolizei.

Tratament hipoaldosteronism

Creșterea aportului de clorură de sodiu și lichide, medicamente mineralocorticoide (injecții cu DOXA 0,5% a câte 1 ml de 2-3 ori pe zi, acetat de trimetil 1 ml o dată la 2 săptămâni, florinef 0,5-2 mg/zi, cortinef 0,1 mg, comprimate DOXA 0,005 - 1-3 ori pe zi). Glucocorticoizii sunt ineficienți chiar și în doze foarte mari, în special în perioadele de exacerbare.

Tratamentul pseudohipoaldosteronismului implică doar administrarea de clorură de sodiu, deoarece rinichii „scap” de influența mineralocorticoidă a medicamentelor corespunzătoare.