Boala lui Addison

Boala Addison (insuficiență corticosuprarenaliană primară sau cronică) evoluează treptat, cortexul insuficienta de obicei progresiva nadpochechnikov.Harakterizuetsya diverse simptome care includ hipotensiune, hiperpigmentarea poate duce la suprarenală cu colaps cardiovascular cu pliuri. Diagnosticul bazat pe detectarea nivelurilor crescute de ACTH plasmatic și nivelul scăzut de cortizol și plasmă. Tratamentul depinde de cauza, dar , în general, este numirea de hidrocortizon și , uneori , a altor hormoni.

[1], [2]

Epidemiologie

Boala lui Addison se dezvoltă la 4 persoane la 100.000 pe an. Se observă că la toate grupele de vârstă, cu aceeași frecvență la bărbați și femei, se manifestă mai frecvent clinic stres metabolic sau traumatism. Debutul simptomelor severe (criza suprarenale) poate fi precedat de o infecție acută (o cauză comună, în special cu septicemia). Alte cauze includ traumatism, chirurgie și pierderea de Na cu transpirație crescută.

[3], [4], [5], [6], [7],

Cauze boala lui Addison

Aproximativ 70% din cazurile din SUA sunt asociate cu atrofia idiopatică a cortexului suprarenal, probabil cauzată de procesele autoimune. Cazurile rămase sunt rezultatul distrugerii glandelor suprarenale prin granuloame (de exemplu, tuberculoză), tumori, amiloidoză, sângerare sau necroză inflamatorie. Hipohidrenocorticismul poate fi, de asemenea, cauzat de numirea medicamentelor care blochează sinteza glucocorticoizilor (de exemplu, ketoconazolul, etomidatul anestezic). Boala lui Addison poate fi combinată cu diabet zaharat sau hipotiroidism în sindromul de insuficiență poliglandulară.

[8], [9], [10]

Patogeneza

Există o penurie de mineralocorticoizi și  glucocorticoizi.

Deficitul de mineralocorticoizi conduce la o excreție crescută a Na și la o scădere a excreției K, în principal prin urină, dar și prin transpirație, salivă și din tractul gastrointestinal. Ca rezultat, se observă o concentrație scăzută de Na și o concentrație ridicată de K în plasmă. Concentrațiile inabilitatea de urină, în combinație cu un dezechilibru electrolitic duce la deshidratare severă, hipertonia plasmatic, acidoza, scăderea volumului sanguin, hipotensiune arterială și în final la colaps circulator. Cu toate acestea, în cazul insuficienței suprarenale cauzate de o perturbare a producției de ACTH, nivelul electroliților rămâne adesea în limitele normale sau se modifică moderat.

Deficitul de glucocorticoizi contribuie la hipotensiune arterială și cauzează o schimbare a sensibilității la insulină și încălcări ale metabolismului carbohidraților, grăsimilor și proteinelor. În absența cortizolului, carbohidrații necesari sunt sintetizați din proteine; Ca rezultat, se observă hipoglicemie și o scădere a depozitelor de glicogen în ficat. Slăbiciune dezvoltată, în parte datorită lipsei funcțiilor neuromusculare. De asemenea, rezistența la infecții, traume și alte tipuri de stres scade.

Slăbiciunea și deshidratarea miocardică reduc eliberarea cardiacă și se poate dezvolta insuficiență circulatorie. Reducerea nivelurilor de cortizol în plasmă conduce la creșterea producției de ACTH și de sensibilizare beta de sange lipotropina, care are activitate melanocită si impreuna cu ACTH este caracteristică a bolii hiperpigmentarea pielii și ale mucoasei Addison. În consecință, insuficiența adrenală secundară, care se dezvoltă ca urmare a hipofuncției hipofizare, nu provoacă hiperpigmentare.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Simptome boala lui Addison

Simptomele și semnele precoce includ slăbiciunea, oboseala și hipotensiunea ortostatică. Hiperpigmentarea se caracterizează prin întunecarea difuză a părților goale și mai puțin închise ale corpului, în special în locurile de presiune (proeminențe osoase), pliurile de piele, cicatrici și suprafețe extensor. Petele pigmentare negre sunt adesea observate pe frunte, față, gât și umeri. 

Apare zone de vitiligo, precum și colorarea neagră cianotică a mameloanelor, buzelor mucoase, gurii, rectului și vaginului. Anorexia, greața, vărsăturile și diareea sunt frecvente. Poate exista o scădere a toleranței la frig și o scădere a proceselor metabolice. Amețeli și sincopă sunt posibile. Debutul gradual și nespecificitatea simptomelor precoce conduc adesea la o diagnoză greșită a nevrozelor. Pentru etapele ulterioare ale bolii Addison, pierderea în greutate, deshidratarea și hipotensiunea arterială sunt caracteristice.

Criza suprarenală este caracterizată de astenia profundă; dureri abdominale, spate inferior, picioare; insuficiența vasculară periferică și, în final, insuficiența renală și azotemia.

Temperatura corpului poate fi redusă, deși se observă deseori febră severă, mai ales dacă criza a fost precedată de o infecție acută. Un număr semnificativ de pacienți cu pierderea parțială a functiei suprarenalei (rezerva corticosuprarenaliană limitata) criza suprarenale se dezvoltă în condiții de stres fiziologic (de exemplu, chirurgie, infectii, arsuri, boli grave). Singurele semne pot fi șoc și febră.

[17], [18], [19]

Diagnostice boala lui Addison

Pe baza simptomelor și semnelor clinice, se poate presupune insuficiența suprarenală. Uneori , diagnosticul se presupune doar atunci când detectează modificările caracteristice ale nivelului electroliți, inclusiv niveluri scăzute de Na (<135 mEq / l), la nivel înalt K (> 5 meq / l), HCO scăzută ₃  (15-20 meq / l) și niveluri ridicate de uree sânge.

Rezultatele studiilor care permit boala Addison suspectată

Test de sânge biochimic	Na scăzut (<135 meq / L). Nivelul K ridicat (> 5 meq / l). Raportul dintre Na: K din plasmă este de 30: 1. Nivel scăzut al glucozei la nivele [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Nivel scăzut de HC0 3  (<20 meq / L) Nivel ridicat de uree din sânge [> 20 mg / dl (> 7,1 mmol / l)]
Număr total de sânge	Hematocrit înalt. Leucopenie. Limfocitoză relativă. Eozinofiliya
Vizualizare	Simptome: calcificarea în glanda suprarenale a tuberculozei renale a tuberculozei pulmonare

Cercetare

Studiile de laborator care încep cu determinarea nivelurilor plasmatice ale cortizolului și ale ACTH confirmă insuficiența suprarenală. Niveluri ridicate de ACTH (> 50 pg / ml) cu un nivel scăzut de cortizol [<5 μg / dl (<138 nmol / l)] sunt diagnostice, în special la pacienții cu stres sau șoc sever. Nivele scăzute de ACTH (<5 pg / ml) și cortizol indică insuficiență adrenală secundară; este important de observat că nivelurile normale ale ACTH nu corespund nivelurilor foarte scăzute de cortizol.

Dacă nivelurile de ACTH și cortizol sunt la limitele normale și există suspiciuni de insuficiență suprarenale în observațiile clinice, în special la pacienții care se pregătesc pentru intervenție chirurgicală, trebuie efectuate teste provocatoare. Dacă timpul nu permite (de exemplu, o operație de urgență), este necesar să se administreze empiric pacientul hidrocortizon (de exemplu, 100 mg intravenos sau intramuscular) și se efectuează ulterior teste provocatoare.

Boala lui Addison este diagnosticată în absența unei reacții de creștere a nivelului de cortizol ca răspuns la introducerea ACTH exogenă. Insuficiența adrenală secundară este diagnosticată atunci când se utilizează un test de stimulare cu testul de toleranță la insulină, testul de toleranță la insulină, testul glucagon prelungit.

Testul ACTH Stimularea constă în introducerea analog ACTH sintetic într-o doză de 250 ug intravenos sau intramuscular. (Conform unor autori, suspectat insuficienta suprarenala secundara in loc de 250 g de studiu trebuie efectuat cu o doză mică de 1 mg i.v., deoarece administrarea de doze mai mari din acești pacienți dezvoltă reacție normală.) Pacienți cu corticosteroizi sau spironolactonă, ziua studiului trebuie sări peste recepție. Nivelurile normale de cortizol în plasmă înainte de injectarea de 5 până la 25 g / dl (138-690 mmol / l) timp de 30-90 minute este dublat, ajungând la cel puțin 20 g / dl (552 mmol / l). Pacienții cu boală Addison au valori normale scăzute sau scăzute care nu cresc peste 20 μg / dl timp de 30 de minute. O reacție normală la un analog sintetic al ACTH poate fi observată cu insuficiență adrenală secundară. Cu toate acestea, datorită faptului că insuficiența hipofizară poate determina atrofie suprarenală, poate fi necesară administrarea la un pacient de 1 mg de ACTH pe cale intramusculară cu acțiune prelungită o dată pe zi, timp de 3 zile înainte de studiu cu boala pituitara suspectate.

Pentru diagnosticarea insuficienței adrenale secundare (sau terțiare - hipotalamice) se utilizează un test de stimulare ACTH prelungit. Un analog sintetic al ACTH este administrat în doză de 1 mg intramuscular, nivelul cortizolului fiind determinat în interval de 24 de ore. Rezultatele din prima oră sunt similare cu rezultatele unui test scurt (determinare în prima oră), dar cu boala lui Addison după 60 de minute nu se produce nicio creștere suplimentară. Cu insuficiență adrenală secundară și terțiară, nivelurile de cortizol continuă să crească pentru 24 de ore sau mai mult. Numai în cazurile de atrofie adrenală prelungită pentru excitația glandelor suprarenale este necesară introducerea ACTH cu acțiune îndelungată. În mod obișnuit, se efectuează mai întâi un test scurt, dacă este prezent un răspuns normal, se ia în considerare un studiu ulterior.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al bolii Addison

Hiperpigmentarea poate fi observată cu carcinom bronhogenic, intoxicații cu săruri ale metalelor grele (de exemplu, fier, argint), dermatoze cronice, hemocromatoză. Sindromul Peitz-Jägers se caracterizează prin pigmentarea obrajilor mucoase și a rectului. Adesea există o combinație de hiperpigmentare și vitiligo, care poate indica o boală a Addison, deși apare și în alte boli.

Slăbiciunea care se dezvoltă odată cu boala lui Addison scade după repaus, spre deosebire de slăbiciunea neuropsihiatrică, care este mai puternică dimineața, comparativ cu efortul fizic. Este posibilă diferențierea majorității miopatiilor în funcție de distribuția lor, absența pigmentării și caracteristicile caracteristice ale laboratorului.

La pacienții cu insuficiență suprarenală pe stomacul gol se dezvoltă hipoglicemie datorită unei scăderi a gluconeogenezei. În schimb, la pacientii cu hipoglicemie, cauzate de hipersecreție de insulină, atacuri pot apărea în orice moment, acestea sunt adesea ridicate apetitului cu creștere în greutate, și există o funcție normală a glandelor suprarenale. Este necesar să se diferențieze între nivelurile scăzute de Na, la pacientii cu boala Addison de cea a pacienților cu boli cardiace si hepatice (in special care utilizează diuretice), hiponatremia, tulburări de sindrom când secreția de ADH, nefrită solteryayuschem. Acești pacienți nu sunt predispuși la hiperpigmentare, hiperkaliemie cu un nivel ridicat de uree în sânge.

[26], [27],

Tratament boala lui Addison

În mod normal, excreția maximă a cortizolului se produce devreme dimineața, minimul pe timp de noapte. Prin urmare, hidrocortizonul (un analog al cortizolului) este prescris într-o doză de 10 mg dimineața, 1/2 din această doză pentru prânz și aceeași seara. Doza zilnică este de obicei de 15-30 mg. Recepția de noapte ar trebui evitată, deoarece poate provoca insomnie. În plus, se recomandă administrarea a 0,1-0,2 mg fludrocortizonă o dată pe zi pentru a înlocui aldosteronul. Cea mai ușoară modalitate de ajustare adecvată a dozei este atingerea unui nivel normal al reninei.

Hidratarea normală și lipsa hipotensiunii ortostatice indică o terapie de substituție adecvată. La unii pacienți, fludrocortizonul determină hipertensiune arterială, care este corectată prin scăderea dozei sau prin prescrierea medicamentelor anti-diuretice antihipertensive. Unii medici prescriu doze prea mici de fludrocortizonă, încercând să evite numirea medicamentelor antihipertensive.

Bolile concomitente (de exemplu, infecțiile) sunt potențial periculoase și tratamentul acestora ar trebui să aibă o importanță deosebită; în timpul bolii, doza de hidrocortizon trebuie dublată. Când există greață și vărsături, administrarea pe cale orală a hidrocortizonei necesită un transfer la administrarea parenterală. Pacienții trebuie instruiți atunci când iau prednisolon suplimentar și ca în situații de urgență să administreze hidrocortizonul parenteral. Pacientul trebuie să aibă o seringă umplute cu 100 mg hidrocortizon. Cu o criză a suprarenală, o brățară sau o carte care informează diagnosticul și doza de glucocorticoizi vă pot ajuta. Cu o pierdere de sare severă, ca în cazul climatului cald, poate fi necesară o creștere a dozei de fludrocortizonă.

În cazul diabetului concomitent, doza de hidrocortizon nu trebuie să depășească 30 mg / zi, în caz contrar necesitatea de insulină crește.

Îngrijire de urgență pentru glandele suprarenale

Asistența trebuie furnizată de urgență.

ATENȚIE! Cu o criză suprarenală, întârzierea în efectuarea terapiei cu glucocorticoizi, în special în prezența hipoglicemiei și a hipotensiunii, poate fi fatală.

Dacă pacientul are o boală acută, confirmarea cu testul de stimulare a ACTH trebuie amânată până când situația se îmbunătățește.

Timp de 30 de secunde se injectează intravenos 100 mg de hidrocortizon, urmată de perfuzarea a 1 litru de dextroză 5% într-o soluție salină de 0,9% conținând 100 mg hidrocortizon timp de 2 ore. În plus, 0,9% soluție salină este injectată intravenos înainte de corectarea hipotensiunii, deshidratării, hiponatremiei. În timpul rehidratării, nivelul seric K poate scădea, ceea ce necesită terapie de substituție. Hidrocortizonul se administrează continuu 10 mg / h timp de 24 de ore. Odată cu introducerea unor doze mari de hidrocortizon, mineralocorticoizii nu sunt necesari. Dacă starea este mai puțin acută, hidrocortizonul poate fi administrat intramuscular la 50 sau 100 mg. În decurs de o oră după prima doză de hidrocortizon, trebuie să apară recuperarea tensiunii arteriale și îmbunătățirea stării generale. Înainte de efectul de glucocorticoizi, pot fi necesare agenți inotropici.

În timpul celei de-a doua perioade de 24 de ore, o doză obișnuită de hidrocortizon 150 mg este administrată, de obicei, cu o îmbunătățire semnificativă a stării pacientului, în a treia zi - 75 mg. Sprijinirea dozelor orale de hidrocortizon (15-30 mg) și fludrocortizonă (0,1 mg) sunt administrate zilnic în viitor, așa cum este descris mai sus. Recuperarea depinde de tratamentul cauzei (de exemplu, traume, infecții, stres metabolic) și terapie hormonală adecvată.

Pentru pacienții cu funcție adrenală parțială, în care se dezvoltă criza în prezența unui factor de stres, aceeași terapie hormonală este necesară, dar necesitatea unui lichid poate fi mult mai scăzută.

[28]

Tratamentul complicațiilor bolii Addison

Uneori deshidratarea este însoțită de febră de peste 40,6 ° C Antipireticele (de exemplu, aspirina 650 mg) pot fi administrate pe cale orală cu precauție, în special în cazurile cu scăderea tensiunii arteriale. Complicațiile terapiei cu glucocorticoizi pot include reacții psihotice. Dacă se observă reacții psihotice după primele 12 ore de tratament, doza de hidrocortizon trebuie redusă la un nivel minim, ceea ce permite menținerea tensiunii arteriale și o bună funcție cardiovasculară. Medicamentele antipsihotice pot fi necesare temporar, dar administrarea acestora nu trebuie prelungită.

Când este tratat, boala lui Addison de obicei nu reduce speranța de viață așteptată.