Ultrasunete Doppler ecografie renală

Ecografia Doppler este o completare importantă a ecografiei renale. Cu ajutorul ecocardiografiei Doppler, se poate detecta stenoza arterei renale, drept urmare medicii nu mai trebuie să recurgă la diagnosticul vag de „atrofie vasculară renală”. Dopplerul poate detecta stări patologice chiar înainte ca acestea să ducă la modificări structurale ale țesuturilor.

Alogrefele renale pot fi vizualizate clar prin ecografie atunci când sunt localizate în fosa iliacă. Rejetul transplantului poate fi detectat într-un stadiu incipient. În plus, arterele și venele transplantului sunt identificate cu precizie. Dopplerografia cu ultrasunete poate înlocui aproape toate studiile radionuclidice și angiografice în evaluarea rinichiului transplantat.

Ecografia Dopplerografică joacă, de asemenea, un rol important în studiile urologice și andrologice. Datorită vitezei sale, se efectuează în diagnosticul diferențial al afecțiunilor acute ale scrotului și facilitează decizia corectă privind tratamentul chirurgical sau conservator. Ecografia Dopplerografică oferă, de asemenea, informații etiologice importante în evaluarea disfuncției erectile. Această metodă înlocuiește din ce în ce mai mult procedurile de diagnostic invazive.

Situații în care este indicată Dopplerografia cu ultrasunete:

• Hipertensiune arterială la persoanele sub 30 de ani
• Diferența dintre dimensiunile rinichilor drept și stâng este mai mare de 1,5 cm
• Presiune diastolică peste 105 mmHg, în ciuda terapiei antihipertensive cu trei medicamente, în special în ateroscleroza generalizată severă
• Creșterea creatininei în timpul tratamentului cu inhibitori ai ECA sau antagoniști ai receptorilor AT-1

Indicații pentru Dopplerografia cu ultrasunete a arterelor renale

Ecografia Dopplerografică este indicată numai atunci când datele clinice permit suspectarea hipertensiunii renovasculare. Nu are rost să examinăm fiecare pacient cu hipertensiune arterială, acest lucru va duce la un număr nejustificat de rezultate fals pozitive.

Examinarea rinichilor: tehnică și anatomie ecografică normală

Pacientul este examinat pe stomacul gol. Deoarece arterele renale trec de obicei la o adâncime mare, se utilizează o sondă de joasă frecvență cu o frecvență de 2,0 până la 3,5 MHz.

Anatomia și amplasarea senzorului

Artera renală dreaptă pornește din aortă la ora 10 (în secțiune transversală), începând puțin sub originea arterei mezenterice superioare. Se îndreaptă posterior și trece prin spatele venei cave inferioare până la hilul rinichiului drept. Artera renală stângă pornește din aortă aproximativ la ora 4, de obicei la același nivel cu cea dreaptă. Poate fi urmărită pe o distanță de aproximativ 3 cm de la aortă spre hil. Vizualizarea arterei renale stângi este de obicei mai dificilă decât cea a celei drepte, deoarece este mai des ascunsă de gaz în ansele suprapuse ale intestinului subțire.

Măsurătorile vitezei corectate în funcție de unghi sunt efectuate în 5 puncte de-a lungul arterelor renale principale. Viteza maximă normală variază între 50 și 160 cm/s.

Artere renale suplimentare sunt prezente la 20% dintre pacienți. Pentru a evita ratarea acestora, aorta trebuie scanată în direcții craniale și caudale de la originea arterelor renale principale.

Arterele renale pot fi vizualizate într-o secțiune longitudinală coronală oblică cu traductorul poziționat de-a lungul liniei medioclaviculare drepte sau în poziție transversală la scanarea cavității abdominale.

Cele mai bune imagini se obțin prin plasarea traductorului la mijlocul dintre procesul xifoid și ombilic. Dacă vizualizarea aortei este obstrucționată de gazul din intestin, mutați traductorul mai sus, la nivelul subxifoid și înclinați-l în jos, sau scanați la un nivel mai caudal și înclinați traductorul în sus. Cea mai bună fereastră acustică este selectată în funcție de localizarea gazului în timpul examinării.

Imagine ecografică normală a rinichilor

Când se examinează originea arterei renale drepte în modul color, se observă adesea o zonă de inversie a culorii în vasele tortuoase. Nuanțele relativ închise ajută la distingerea acestui fenomen normal de schimbarea strălucitoare a culorii cauzată de estomparea din cauza stenozei arterei renale proximale.

Imaginile longitudinale coronale oblice se obțin cu pacientul în decubit sting. Traductorul este poziționat longitudinal de-a lungul liniei medioclaviculare. Acesta este înclinat într-un unghi până când vena cavă apare pe secțiunea longitudinală. Dacă prezența gazului în intestin îngreunează vizualizarea, traductorul trebuie mișcat și înclinat până când se selectează o fereastră acustică satisfăcătoare. Aorta este vizualizată „în spatele” venei cave. Artera renală dreaptă merge din aortă direct spre traductor. Fluxul sanguin către traductor provoacă o deplasare semnificativă a frecvențelor Doppler și un spectru Doppler clar. Artera renală stângă, care pleacă din aortă, este direcționată în direcția opusă față de traductor. Acest plan este cel mai potrivit pentru identificarea mai multor artere renale.

Spectrele Doppler din arterele interlobare intrarenale

Rinichii se vizualizează cel mai bine în modul B, cu pacientul în pozițiile laterale dreaptă și stângă. La majoritatea pacienților, aceștia pot fi vizualizați și în poziția standard în decubit dorsal. Odată ce se obține o imagine optimă în modul B, activați modul color și scanarea duplex și măsurați secvențial valorile indicelui de rezistență în treimile proximală, medie și distală ale celor trei artere interlobare. La persoanele sănătoase, valorile indicelui de rezistență variază ușor între un rinichi și ambii rinichi. Valoarea medie se calculează din indicii de rezistență pentru fiecare rinichi.

Valorile indicelui de rezistență la persoanele sănătoase depind de vârstă și de zona măsurată. În artera principală, acestea sunt mai mari în zona hilului (0,65+0,17) decât în arterele mici mai distale, iar cele mai mici în arterele interlobare (0,54±0,20). Date comparabile pot fi obținute doar prin examinarea arterelor de ordin egal. Cel mai bine este să se aleagă artere segmentare și interlobare, deoarece aceste vase sunt ușor de vizualizat în zona joncțiunii pelvisului renal cu parenchimul. Acestea sunt de obicei situate sub senzor și provoacă o deplasare semnificativă a frecvențelor Doppler, ceea ce duce la obținerea de imagini color și spectrale de bună calitate.

Modificări ale indicelui de rezistență din arterele renale legate de vârstă

Valorile indicelui de rezistență depind de vârstă: cu cât persoana este mai în vârstă, cu atât acesta este mai mare. La pacienții mai în vârstă, fluxul sanguin este mai „pulsant”. Din cauza fibrozei interstițiale, rezistența fluxului sanguin renal crește, iar funcția de concentrare scade.

Factorii care afectează perfuzia renală

Vârsta nu este singurul factor care afectează indicele de rezistență vasculară renală. Tabelul enumeră factorii intrarenali și extrarenali care trebuie luați în considerare la interpretarea valorilor indicelui de rezistență. Acești factori sunt mult mai frecvenți la rinichii transplantați decât la rinichii nativi. Atunci când sunt prezenți pe ambele părți, aceștia nu afectează compararea indicelui de rezistență al rinichilor drept și stâng în diagnosticul stenozei arterei renale (SAR).

Motivul creșterii	Fiziopatologia rezistenței la fluxul sanguin
Insuficiență renală acută	Umflarea rinichilor din cauza edemului interstițial, inversare tubulo-juxtaglomerulară cu contracția mezangiului și constricția vaselor aferente
Obstrucția pelvisului renal	Edem interstițial datorat retrofiltrării lichidului din tubi în interstițiu
Compresie extrarenală	Presiune interstițială crescută din cauza hematomului subcapsular sau a altei mase
Tensiune arterială diastolică scăzută	Deficit de forță propulsivă în diastol (de exemplu, din cauza insuficienței severe a valvei aortice)
Bradycarie	Flux sanguin insuficient la sfârșitul diastolei prelungite
Cicatrici interstițiale	Fibroză interstițială sau scleroză a arterelor mici, ducând la rarefierea ramurilor arteriale terminale cu rezistență crescută la fluxul sanguin
Respingerea acută	Respingerea interstițială: mărirea grefei din cauza infiltratului interstițial limfocitar Respingerea vasculară: rezistență crescută din cauza îngustării arterelor intrarenale mici
Efectele toxice ale ciclosporinei A	Ciclosporina A are efect vasoconstrictor asupra vaselor aferente.

Îngustarea lumenului arterial duce de obicei la o accelerare a fluxului sanguin. Stenoza mai mică de 50% provoacă doar o ușoară accelerare, viteza crește brusc doar pe măsură ce gradul acesteia crește și apoi scade brusc când stenoza se apropie de 100%. Din cauza acestei accelerări a fluxului sanguin, stenozele sunt codificate în culori strălucitoare la ecografia Doppler. Scanarea de înaltă rezoluție permite detectarea turbulențelor sub forma unui mozaic galben-verzui care se extinde distal de stenoză. Cu toate acestea, stenoza nu poate fi diagnosticată doar folosind modul color. În zonele suspecte, trebuie obținută o imagine spectrală din care să se poată determina vitezele fluxului sanguin.

Un specialist cu experiență (care a efectuat peste 500 de sonografii Doppler cu ultrasunete ale arterelor renale) folosind echipamente moderne poate vizualiza 70-90% din arterele renale. Vizualizarea arterelor renale suplimentare este o sarcină mai dificilă și are succes doar în 20-50% din cazuri. Un medic cu experiență poate efectua o examinare completă în 30-45 de minute.

Semnele ecografice tipice ale stenozei arterei renale de grad înalt sunt o accelerație a fluxului sanguin mai mare de 20 cm/s (438 cm/s în această figură) și turbulențe poststenotice în lumenul arterei renale afectate.

Criterii de diagnostic pentru stenoza arterei renale:

• Viteza maximă a fluxului sanguin > 200 cm/s (semn direct).
• Diferența dintre indicele de rezistență al punctelor drept și stâng este > 0,05 (semn indirect) - stenoză a arterei renale la rinichi cu un indice de rezistență scăzut.
• Indicele de rezistență pe fiecare parte este mai mic decât valoarea corespunzătoare vârstei - stenoză bilaterală a arterei renale (semn indirect).
• Timp de creștere > 70 ms (măsurat în 10 artere segmentare).

Criterii de diagnostic pentru stenoza arterei renale

Un semn direct al stenozei arterei renale este o creștere a vitezei fluxului sanguin în artera renală principală cu peste 200 cm/s. Semnele indirecte se bazează pe faptul că fiecare stenoză peste 70% provoacă tulburări ale fluxului sanguin în segmentul poststenotic al vasului. Vârfurile poststenotice sunt rotunjite), viteza maximă a fluxului sanguin în acest caz este de numai 8 cm/s. Aceasta duce la o scădere a valorilor indicelui de rezistență în segmentul poststenotic. Comparația cu rinichiul opus demonstrează o undă normală într-una dintre arterele interlobare drepte.

Distal față de stenoză, se poate măsura un timp de accelerare crescut. Acesta este timpul de la debutul accelerației sistolice până când curba devine plată. Căutarea acestor semne indirecte de stenoză duce la o detectare îmbunătățită a stenozei arterei renale chiar și în cazurile în care arterele renale nu pot fi vizualizate din cauza prezenței unor cantități mari de gaz în intestin.

La pacienții cu fibrilație atrială, viteza maximă a fluxului sanguin poate varia semnificativ de la un ciclu cardiac la altul din cauza modificărilor volumului-bătaie de la o bătaie la alta. Deși calitatea imaginilor color ale fluxului pe fiecare parte a fost slabă din cauza obezității pacientului în acest caz, este clar că viteza maximă a fluxului sanguin este crescută la aproximativ 395 cm/s în artera renală dreaptă și la aproximativ 410 cm/s în artera renală stângă.

Renichi transplantat - metodă de cercetare

Tehnica de examinare a unui rinichi transplantat trebuie să ia în considerare faptul că artera și vena grefei pot avea o formă mai bizară decât artera și vena rinichiului nativ, ceea ce se datorează poziției grefei și configurației anastomozelor chirurgicale. Examinarea este de obicei mai ușoară decât în cazul rinichiului nativ, deoarece grefa este mai aproape de piele. Echipamentele moderne permit vizualizarea completă a peste 95% din toate arterele grefate.

Stenoza arterei grefei

Grefa este un rinichi solitar funcțional care poate suferi hipertrofie compensatorie. Deoarece fluxul sanguin renal depinde în mare măsură de funcția renală, nu se poate defini un nivel prag al vitezei fluxului sanguin suficient pentru a diagnostica stenoza arterei renale, ca în cazul rinichilor nativi. În prezența unei grefe funcționale hipertrofiate, viteza fluxului sanguin în artera neistenozată poate fi mai mare de 250 cm/s. În cazul disfuncției cronice a rinichiului transplantat, cu o scădere a dimensiunii acestuia, o creștere regională a vitezei fluxului sanguin de până la 250 cm/s poate indica o stenoză semnificativă a arterei renale dacă vitezele fluxului sanguin în secțiunile rămase ale arterei bazilare sunt de numai 50 cm/s.

Astfel, accelerarea locală a fluxului sanguin de 2,5 ori față de pre-stenoză sau post-stenoză la distanță (de exemplu, 260 cm/s față de 100 cm/s) este primul semn de stenoză în artera rinichiului transplantat. Sensibilitatea și specificitatea Dopplerografiei cu ultrasunete în detectarea stenozelor depășesc 90%. Spre deosebire de rinichii nativi, nu există semne indirecte de stenoză pentru transplanturi, deoarece rinichii drept și stâng nu pot fi comparați între ei, iar rezistența fluxului sanguin depinde de mulți alți factori.

Tromboza grefei venoase

Tromboza completă a venei grefate este recunoscută prin incapacitatea de a detecta venele din zona hilului și prin fluxul sanguin bidirecțional patognomonic în arterele intrarenale.

Acest model este rezultatul unei creșteri maxime a rezistenței la fluxul sanguin cauzată de tromboza completă a venei renale. Sângele care curge prin arterele renale în sistol se inversează în diastol. Fluxul sanguin prin arterele renale scade la zero, iar viteza medie a fluxului sanguin pe parcursul unui ciclu cardiac este, de asemenea, zero. Aceasta înseamnă că, pe spectrul Doppler, zonele de deasupra bazei în perioadele de flux sanguin sistolic sunt egale cu zonele de flux sanguin diastolic invers sub bază. Acest model este atât de specific pentru tromboza venei grefei încât vizualizarea sa necesită intervenție chirurgicală imediată, fără studii suplimentare.

Fistulele arteriovenoase în rinichii transplantați

Cel mai adesea, acestea sunt cauzate de biopsii. Fistula la sonografia Doppler color arată ca un model mozaic nespecific de roșu și albastru. Diagnosticul este confirmat dacă se determină o scădere a rezistenței cu creșterea fluxului sanguin diastolic în arterele nutritive și se detectează un model pulsatoriu de creștere a fluxului sanguin în venele drenante. Pacienții cu o fistulă mare prezintă un risc ridicat de complicații hemoragice la efectuarea unei biopsii repetate.

Respingerea transplantului

Ecografia Doppler este de o importanță deosebită în detectarea semnelor precoce ale rejetului transplantului renal. Creșterea rezistenței la fluxul sanguin este un semn precoce al rejetului, precedând afectarea funcției renale (nivelul creatininei) cu aproape două zile. Rezistența crescută nu este un semn specific, deoarece diverși factori intrarenali și extrarenali pot crește indicele de rezistență și indicele de pulsatilitate în rinichiul transplantat.

O singură detectare a unui indice de rezistență crescut nu indică dacă acesta se datorează insuficienței renale acute post-ischemice sau respingerii transplantului. Determinarea unui indice de rezistență crescut pe parcursul unei serii de studii (la fiecare 3-4 zile) este un indicator mai fiabil al respingerii decât o singură modificare a valorii sale. Întrucât aproape toate studiile au arătat aproximativ aceeași valoare diagnostică pentru indicele de rezistență și indicele de pulsatilitate, o creștere zilnică a indicelui de pulsatilitate este un criteriu mai bun pentru respingere decât indicele de rezistență, deoarece indicele de pulsatilitate la pacienții cu flux sanguin diastolic zero constant reflectă mai bine modificările mici ale fluxului sistolic decât indicele de rezistență.

Dacă indicele de pulsație crește, este recomandabil să se efectueze o biopsie de transplant. O biopsie permite confirmarea mai timpurie a respingerii transplantului și a tratamentului.

Dacă indicele de pulsatilitate crescut nu scade ca răspuns la tratament, terapia poate fi inadecvată. În astfel de cazuri, se recomandă repetarea biopsiei pentru a evalua necesitatea unei imunosupresii suplimentare.