Biopsie renală

Biopsia este un studiu morfologic al țesuturilor pe tot parcursul vieții.

Biopsia renală este utilizată pentru diagnosticarea bolilor renale și pentru a determina tacticile de tratament. Biopsia renală diagnostică se utilizează după epuizarea posibilităților altor metode instrumentale mai puțin invazive, inclusiv biopsia mucoasei rectale, a nazofaringelui, a pielii și a ganglionilor limfatici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicații pentru biopsia renală

Este necesară clarificarea cauzelor proteinuriei organice masive, în principal a sindromului nefrotic, hematuriei renale, hipertensiunii arteriale, tubulopatiei. Biopsia permite diferențierea între nefrita primară (Bright) și nefropatie în cadrul bolilor sistemice și metabolice, vasculitei, amiloidozei, pentru a stabili tipul de amiloid, ceea ce este important în legătură cu terapia diferențiată a amiloidozei primare și secundare. În caz de afectare renală (microhematurie, nefroză, sindrom nefritic acut ), care s-a asociat în primii ani ai bolii cu diabet zaharat non-insulinodependent, de regulă, este necesară efectuarea unei biopsii renale. Prognosticul hipertensiunii arteriale, care persistă după nefropatia severă de sarcină, depinde în mare măsură de varianta morfologică a nefropatiei: endotelioză, glomeruloscleroză segmentară focală, scleroză a arterelor interlobulare.

Biopsia renală este indicată în insuficiența renală acută de etiologie neclară. În același timp, schimbă radical diagnosticul și tactica terapeutică la mai mult de jumătate dintre pacienții cu insuficiență renală acută, relevând glomerulonefrită rapid progresivă (14%) care necesită terapie imunosupresoare, nefrită tubulointerstițială acută alergică (11%), vasculită necrozantă (20%). De mare importanță practică este distincția dintre nefrita tubulointerstițială acută indusă de medicamente care necesită terapie cu glucocorticoizi și insuficiența renală acută prerenală indusă de medicamente, necroza tubulară și corticală acută indusă de medicamente, blocul intratubular.

Biopsia renală determină în mare măsură strategia generală a terapiei renale. În boala ischemică renală și alte hipertensiuni renovasculare, rezultatele biopsiei renale permit alegerea tacticii de tratament chirurgical - angioplastie a arterei renale sau nefrectomie. Nefrobiopsia permite detectarea contraindicațiilor relative pentru transplantul renal, fiind efectuată la pacienții cu insuficiență renală cronică aflați în HD, în pregătirea transplantului renal. Adesea, glomerulonefrita cronică, sindromul hemolitic-uremic, glomeruloscleroza segmentară focală și glomerulonefrita mezangiocapilară, pe bază de anticorpi, recidivează și lezează transplantul precoce. În insuficiența hepatorenală, transplantul hepatic este eficient atunci când biopsia renală confirmă diagnosticul de sindrom hepatorenal sau necroză tubulară acută (NTA). În cazurile în care se detectează semne de nefrită fibroplazică difuză pe fondul hepatitei cronice active cu replicare a VHB (VHC), este necesar un transplant de ficat și rinichi.

Indicații diagnostice pentru biopsia renală

Boală	Indicații pentru biopsia renală
Nefropatie Insuficiență renală acută Boli de transplant renal	Proteinurie organică, sindrom nefrotic, hematurie glomerulară, hipertensiune renală de origine necunoscută, tubulopatie de origine necunoscută Etiologie neclară, cu manifestare sistemică, simptome de glomerulonefrită și vasculită, anurie de mai mult de 3 săptămâni Încetare acută și declin rapid al funcției, creșterea proteinuriei și a hipertensiunii arteriale

Biopsia diagnostică a transplantului renal este răspândită, cauzele disfuncției sale fiind diverse. Criza acută de rejet renal se diferențiază de nefrotoxicitatea acută indusă de medicamente, cauzată de inhibitori de calcineurină, antibiotice, AINS, sindromul limfoproliferativ post-transplant, nefrita tubulointerstițială acută virală ( citomegalovirus ), recidiva glomerulonefritei în transplant. În 30% din cazuri, se dezvoltă o variantă subclinică a crizei acute de rejet, diagnosticată în principal prin biopsie renală, în timp ce varianta morfologică a crizei (interstițială, vasculară) determină în mare măsură prognosticul și tactica de tratament.

O biopsie renală în scopul alegerii unei terapii și monitorizării eficacității tratamentului trebuie efectuată în primii 2 ani de glomerulonefrită cronică, cu utilizarea obligatorie a metodelor de analiză imunoluminiscente și microscopice electronice. Stabilirea variantei morfologice a glomerulonefritei cronice prin evaluarea activității procesului renal și a severității transformării fibroplastice permite alegerea metodei optime de terapie imunosupresoare și prezicerea eficacității acesteia („Glomerulonefrită”). Biopsiile repetate care monitorizează eficacitatea terapiei se efectuează la pacienții cu glomerulonefrită cronică activă (glomerulonefrită cu progresie rapidă) și la pacienții cu transplant renal; acestea se efectuează de la una la 4-6 ori pe an, în funcție de severitatea procesului renal și de caracteristicile terapiei. În cazul unui tratament eficient al crizei de rejet, modificările morfologice pozitive ale biopsiei sunt cu câteva zile înaintea dezvoltării dinamicii biochimice.

Pregătirea pentru o biopsie renală

Înainte de efectuarea unei biopsii, este necesar:

• evaluarea stării sistemului de coagulare a sângelui (timpul de sângerare, numărul de trombocite, coagulograma );
• determinarea grupei sanguine și a factorului Rh;
• determinarea capacității funcționale totale și individuale a rinichilor, a localizării acestora, a mobilității (urografie intravenoasă).

Urofagia intravenoasă se efectuează cu pacientul în poziție culcat și în picioare.

Dacă există contraindicații pentru urografia intravenoasă, se utilizează renoscintigrafia dinamică și ecografia. Ecografia permite determinarea profunzimii rinichilor și diagnostichează contraindicații pentru nefrobiopsie, cum ar fi boala polichistică, nefrocalcinoza, calculii renali radiotransparenți.

Înainte de biopsie, anemia (Ht peste 35%) și tensiunea arterială trebuie corectate. În caz de hipertensiune arterială severă în momentul biopsiei și timp de 2-3 zile după aceasta, se utilizează hipotensiunea controlată prin administrare intravenoasă de diazoxid, nitroprusid de sodiu sau camsilat de trimetofan. La un pacient dializat, biopsia renală trebuie efectuată la cel puțin 6 ore după următoarea HD; următoarea ședință de HD este permisă să fie efectuată la cel puțin 24 de ore după biopsie.

Tehnica biopsiei renale

Biopsia renală se efectuează utilizând o metodă închisă (puncție percutanată) sau chirurgicală (biopsie deschisă, semideschisă).

Încă de la începutul anilor '80, se utilizează o tehnică de biopsie renală închisă sub controlul ecografic sectorial în timp real. În biopsia renală la pacienții cu exces de greutate corporală, tomografia computerizată este mai eficientă decât controlul ecografic.

Dacă nu se poate realiza corectarea completă a hipertensiunii arteriale, a sindromului hemoragic și a hipocoagulării, se utilizează biopsia renală transjugulară endoscopică sau biopsia renală deschisă. Metoda de obținere a biopsiei depinde de structura acului de puncție. Alături de metoda manuală tradițională, acele de biopsie automate sunt din ce în ce mai utilizate.

Monitorizarea ecografică a rinichiului perforat se efectuează imediat după biopsie. Pentru a preveni complicațiile, pacientul se află întins pe o compresă cu gheață timp de 3 ore după puncție și respectă repausul strict la pat în următoarele 2 zile. Se prescriu medicamente hemostatice (menadionă bisulfit de sodiu, clorură de calciu) și antibiotice (macrolide sau peniciline semisintetice).

Contraindicații pentru biopsia renală

Contraindicațiile absolute pentru biopsia renală și metodele de diagnosticare a acestora sunt prezentate în tabel.

Contraindicații relative:

• hipertensiune arterială necontrolată;
• insuficiență renală severă (creatinină sanguină mai mare de 0,44 mmol/l);
• hipocoagulare;
• trombocitopenie;
• ateroscleroză generalizată;
• nefrocalcinoză severă;
• periarterita nodoasă;
• nefropatie mielomică;
• mobilitatea patologică a rinichiului;
• zilele premergătoare menstruației la femei.

Contraindicații absolute pentru biopsia renală și metode de diagnosticare a acesteia

Contraindicații

Metode de diagnostic

Singurul rinichi funcțional Hidronefroză, boală polichistică Tumoră renală, tumoră pelviană renală Anevrismul arterei renale Tromboza venei renale Insuficiență cardiacă cronică Intoleranță la novocaină Inadecvare mintală

Cromocistoscopie, scintigrafie dinamică, urografie intravenoasă Ecografie, urografie intravenoasă, tomografie computerizată Ecografie, urografie intravenoasă, tomografie computerizată Ecografie Dopplerografie, angiografie renală Ecografie Dopplerografie, venografie renală Ecocardiografie (EchoCG), măsurarea presiunii venoase centrale, a vitezei fluxului sanguin Istoric alergic Consultație cu un neuropsihiatru

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Complicațiile biopsiei renale

Incidența complicațiilor grave după biopsia renală este de 3,6%, incidența nefrectomiilor este de 0,06%, iar rata mortalității ajunge la 0,1%.

• În 20-30% din cazuri se observă microhematurie, care persistă în primele 2 zile după biopsie.
• Macrohematuria se observă în 5-7% din cazuri. De obicei, este de scurtă durată și asimptomatică. Macrohematuria pe termen lung, cauzată de obicei de infarct renal, este adesea însoțită de colică renală, tamponadă a vezicii urinare cu cheaguri de sânge, care necesită îngrijiri urologice.
• Sângerarea masivă sub capsula renală sau în țesutul paranefric cu formarea unui hematom perirenal se caracterizează prin durere intensă constantă în zona lombară, scăderea tensiunii arteriale și a nivelului de hemoglobină din sânge. Este posibilă încetarea tranzitorie a funcției renale, comprimată de hematom. Hematomul este diagnosticat prin ecografie și tomografie computerizată. Alegerea tratamentului pentru hematom perirenal (chirurgicală sau terapie hemostatică conservatoare) se efectuează împreună cu un urolog.
• Complicațiile rare, extrem de grave, ale biopsiei renale includ:
  • infecția hematomului cu dezvoltarea paranefritei purulente post-biopsie;
  • ruptură de rinichi;
  • leziuni ale altor organe (ficat, splină, pancreas);
  • afectarea vaselor mari (aorta, vena cavă inferioară).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]