Infarct renal

Infarctul renal este o variantă destul de rară a bolii ischemice renale (o boală urologică extrem de rară). Pentru ca aceasta să apară, este necesară o încetare bruscă și completă a fluxului sanguin printr-un vas renal arterial relativ mare.

Cu conservarea parțială a fluxului sanguin sau cu ocluzie care crește lent, se dezvoltă și alte sindroame: hipertensiune vasorenală, insuficiență renală cronică cu rate variabile de progresie etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze infarct renal

Infarctul renal se poate dezvolta ca urmare a trombozei arteriale sau a emboliei arteriale (mai frecvent). Sursa emboliei arteriale este, în majoritatea cazurilor, un tromb mural al atriului sau ventriculului stâng.

Infarctul renal este de obicei o complicație a mai multor boli cardiovasculare:

• endocardită infecțioasă;
• fibrilație atrială;
• defecte cardiace (în special mitrale);
• ateroscleroză;
• infarct miocardic;
• periarterita nodoasă.

Infarctul renal poate apărea la pacienții cu tromboză aortică ascendentă, precum și la cei care au suferit o intervenție chirurgicală la nivelul arterei renale.

Infarctul renal poate fi cauzat de arteriografia renală diagnostică și terapeutică (embolia arterei renale sau a ramurilor acesteia în cazul unei tumori renale, fistule arteriovenoase, sângerări). Ca urmare a infarctului renal, se dezvoltă nefroscleroză și scăderea funcției renale.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptome infarct renal

Simptomele infarctului renal depind de extinderea leziunii. În cazul unui infarct mic, simptomele pot lipsi. Un infarct renal mai mare se manifestă prin dureri ascuțite în regiunea lombară și sânge în urină, fiind posibilă și o scădere a diurezei. Subfibrilația este normală în cadrul sindromului resorbtiv, care se observă de obicei în a 2-a-3-a zi. Hipertensiunea arterială se poate dezvolta și din cauza ischemiei țesuturilor perifocale față de zona de necroză.

[ 13 ], [ 14 ]

Formulare

Infarctul renal, conform clasificării patologico-anatomice, este clasificat ca ischemic cu o margine de hemoragii perifocale. Are o formă conică, îndreptată de la bază spre capsula rinichiului. Mărirea rinichiului cu ocluzia arterei renale este nesemnificativă.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostice infarct renal

Întrucât infarctul renal este o boală rară, cu simptome extrem de nespecifice, o anamneză detaliată este de importanță primordială. Pacientul trebuie întrebat cât mai amănunțit despre toate bolile și medicamentele concomitente pe care le ia. Acordați atenție câtorva detalii caracteristice. Durerea ascuțită în regiunea lombară la scurt timp după restabilirea ritmului sinusal la un pacient cu fibrilație atrială poate fi cauzată de infarctul renal, mai ales dacă terapia antiaritmică nu a fost precedată de utilizarea pe termen lung a anticoagulantelor. Același lucru se poate spune și despre pacienții cu insuficiență mitrală, care se caracterizează prin fibrilație sau flutter atrial. Endocardita infecțioasă a inimii stângi produce în mod natural embolie cu cerc larg.

Recent, persoanele cu dependență de opiacee intravenoase au fost internate din ce în ce mai mult în spitale, drept urmare dezvoltă endocardită specifică. Endocardita la dependenții de droguri este mai des caracterizată prin afectarea valvei tricuspide, dar în condiții de imunitate redusă, procesul se poate răspândi la alte valve. Ateroscleroza severă este adesea complicată de tromboză. La colectarea anamnezei de la un astfel de pacient, faptul administrării neregulate de anticoagulante sau agenți antiplachetari este de o importanță deosebită, deoarece întreruperile în administrarea acestora pot provoca tromboză. Același lucru se poate spune și despre persoanele care au suferit intervenții chirurgicale la nivelul arterelor, în acest caz, renale.

Metodele fizice pot dezvălui durere în proiecția rinichiului afectat, un simptom pozitiv de percuție, sânge vizibil în urină, diureză scăzută și o creștere a temperaturii corpului.

Diagnosticul de laborator al infarctului renal

O analiză generală a urinei relevă proteinurie și hematurie, care pot fi de orice severitate - de la o ușoară creștere a numărului de globule roșii „neschimbate” până la sângerări abundente.

Un test de sânge general arată leucocitoză moderată pe parcursul a 2-3 zile.

Metodele biochimice pot releva o creștere a concentrației de proteină C reactivă, o creștere a nivelului de lactat dehidrogenază (LDH) în serul sanguin și urină (acesta din urmă indicator este specific infarctului renal).

Hematuria de etiologie neclară este o indicație pentru cistoscopie. Eliberarea urinei colorate cu sânge prin unul dintre uretere permite determinarea părții laterale a leziunii, precum și excluderea clară a glomerulonefritei.

O coagulogramă este necesară cât mai curând posibil pentru a evalua hemocoagularea. Fără o coagulogramă, prescrierea de anticoagulante sau medicamente hemostatice este extrem de nedorită.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnosticul instrumental al infarctului renal

Ecografia renală cu Dopplerografie este o examinare fundamental importantă, în principal datorită disponibilității sale relative în majoritatea clinicilor urologice, disponibilă non-stop. Aceasta permite o evaluare neinvazivă a stării rinichilor și a principalelor vase renale.

Este posibilă confirmarea diagnosticului de infarct renal folosind CT sau RMN cu introducerea de substanțe de contrast adecvate. În acest caz, se evidențiază o zonă pană a parenchimului care nu acumulează contrast.

Angiografia este „standardul de aur” pentru diagnosticarea leziunilor arterelor renale. Cu toate acestea, valoarea metodelor computerizate și angiografice este sever limitată de imposibilitatea implementării lor reale non-stop. Prin urmare, în majoritatea cazurilor se utilizează Dopplerografia.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al infarctului renal este complicat. În primul rând, este necesar să se excludă colica renală. Mai mult, absența calculilor nu o exclude. Colica renală este, de asemenea, foarte posibilă din cauza trecerii unui cheag de sânge. Principalul argument împotriva colicii renale este absența dilatării pelvisului renal, ceea ce indică menținerea trecerii urinei prin uretere. Al doilea diagnostic cel mai important și frecvent discutat este disecția anevrismului aortic. În această boală sunt tipice durerea extrem de intensă, afectarea acută a alimentării cu sânge a rinichilor, hematuria etc. Anevrismele aortice sunt, în majoritatea cazurilor, diagnosticate la pacienții vârstnici cu ateroscleroză severă și răspândită și hipertensiune arterială; acestea sunt însoțite de dureri extrem de intense. Astfel, diagnosticul de infarct renal este pe ultimul loc ca diagnostic de excludere, deoarece probabilitatea sa este extrem de scăzută, fără un istoric cardiovascular caracteristic.

Tratament infarct renal

Toți pacienții cu suspiciune de infarct renal trebuie să consulte un urolog sau un chirurg vascular. În cazul unui tablou clinic ambiguu, poate fi necesară o consultație cu un nefrolog.

Toate persoanele cu suspiciune de infarct renal necesită spitalizare de urgență.

Tuturor pacienților, în special celor cu hematurie, li se recomandă repaus strict la pat.

Tratamentul medicamentos al infarctului renal

În caz de durere severă, este indicată ameliorarea durerii. În caz de infarct cu durere ischemică, sunt indicate analgezice narcotice. În această situație, este mai bine să se prescrie imediat cele mai puternice medicamente: fentanil, morfină, omnolonă, deoarece altele sunt de obicei ineficiente.

În caz de hematurie, este indicată terapia hemostatică cu etamsilat de sodiu. În absența hematuriei și la scurt timp după întreruperea fluxului sanguin, se pot utiliza trombolitice precum streptokinaza, care pot duce la restabilirea funcției renale, dar chiar și în cazul hematuriei minore, o astfel de terapie este contraindicată.

Anticoagulantele directe sunt indicate pentru corectarea tulburărilor sistemului de coagulare a sângelui: heparină sodică 5000 U de 2-3 ori pe zi, enoxaparină sodică (clexane) 1 mg/kg de 2 ori pe zi. Durata tratamentului este de obicei de 8-10 zile, cu trecerea ulterioară la medicamente administrate pe cale orală.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tratamentul chirurgical al infarctului renal

Dacă a trecut o perioadă scurtă de timp de la ocluzia arterei renale, este posibilă restabilirea fluxului sanguin prin îndepărtarea chirurgicală a trombului sau embolului și, dacă este necesar, se poate efectua ulterior angioplastie. Hematuria profuza rezistentă la terapia hemostatică conservatoare, infarctul renal total, hipertensiunea arterială prost corectată, dezvoltată ca urmare a unui infarct renal anterior, sunt indicații pentru nefrectomie.

Managementul ulterioar

Unui pacient care a suferit un infarct renal i se prescrie administrarea pe termen lung (aproape pe tot parcursul vieții) de agenți antiplachetari: acid acetilsalicilic 100 mg o dată pe zi după mese. Medicamentele de rezervă sunt ticlopidina 1250 mg de 2 ori pe zi și clopidogrelul 75 mg o dată pe zi.

În cazul unei predispoziții speciale la tromboză, se pot prescrie suplimentar sau în monoterapie coagulante indirecte: warfarină 5-7,5 mg o dată pe zi, sub controlul INR (nivelul țintă INR 2,8-4,4 în monoterapie și 2-2,5 în combinație cu agenți antiplachetari).

Profilaxie

Infarctul renal poate fi prevenit prin implicarea în prevenția și tratamentul adecvat al acestor boli. Pentru a preveni progresia aterosclerozei, inclusiv a arterelor renale, este posibilă prescrierea de medicamente care scad nivelul colesterolului - statine, fibrați, colestiramină (colestiramină). În condițiile existenței leziunilor vasculare aterosclerotice, sunt indicați și agenți antiplachetari - acid acetilsalicilic, ticlopidină, clopidogrel. Ticlopidina (ticlid) și clopidogrelul (plavik) sunt indicate în condiții de probabilitate mare de tromboză, în special dacă consecințele acesteia sunt cu adevărat letale (de exemplu, stenturi coronariene, stimulator cardiac artificial), precum și dacă este imposibil să se prescrie acid acetilsalicilic din anumite motive (astm bronșic administrat cu aspirină, exacerbarea ulcerului peptic).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]