Nefropatia de sarcină

Nefropatia de sarcină este o complicație a celei de-a doua jumătăți a sarcinii, manifestată prin hipertensiune arterială, proteinurie, adesea în combinație cu edeme, care poate fi progresivă odată cu dezvoltarea unor afecțiuni critice la mamă și făt (eclampsie, sindrom HELLP, sindrom CID, retard de creștere intrauterină și moarte fetală).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze nefropatii materne

Cauza nefropatiei de sarcină este încă neclară, în timp ce mecanismele sale fiziopatologice sunt destul de bine studiate. Conform conceptelor moderne, nefropatia de sarcină ar trebui considerată o complicație sistemică a sarcinii, în care sunt afectate aproape toate organele vitale, iar hipertensiunea arterială este doar un aspect al problemei. Principala caracteristică patogenetică a preeclampsiei este afectarea și disfuncția endoteliului vascular, în special pronunțată în patul microcirculator placentar și renal.

Ca urmare a patologiei endoteliale, sinteza factorilor vasodilatatori, antiplachetari și anticoagulanți (prostaciclină, oxid nitric, antitrombină III), care asigură atrombogenitatea naturală a endoteliului, scade și, dimpotrivă, crește eliberarea de vasoconstrictori și procoagulanți (endotelină, tromboxan, factor von Willebrand, fibronectină, inhibitor al activatorului plasminogenului). Aceste modificări duc la următoarele tulburări:

• Sensibilitate crescută a peretelui vascular la efectele presoare și vasoconstricție.
• Creșterea permeabilității peretelui vascular cu scurgerea unei părți din plasmă în spațiul interstițial, care este însoțită de dezvoltarea edemului, scăderea volumului de lichid circulant și îngroșarea sângelui.
• Activarea legăturilor plachetare și plasmatice ale hemostazei odată cu dezvoltarea coagulării intravasculare a sângelui.

Combinația dintre vasoconstricție, scăderea volumului de lichid circulant și formarea de trombi duce la o perturbare a perfuziei organelor și țesuturilor cu dezvoltarea ischemiei de organe, în principal la nivelul placentei, rinichilor, creierului și ficatului.

Mecanismul declanșator care inițiază procesele descrise nu a fost clar stabilit. Cu toate acestea, conform ipotezei celei mai comune în prezent a lui CJM de Groot și RN Taylor, mecanismul principal este considerat a fi o încălcare a adaptării arterelor spirale uterine la sarcina în curs de dezvoltare, ceea ce duce la dezvoltarea insuficienței placentare circulatorii. Aceasta duce la producerea de către placenta ischemică a unor factori care au proprietățile toxinelor endoteliale și provoacă leziuni sistemice ale endoteliului în nefropatia de sarcină. Alți factori care induc leziuni endoteliale în preeclampsie includ activarea neutrofilelor mediată de citokine, peroxidarea lipidelor și stresul oxidativ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Factori de risc

Principalul factor de risc pentru nefropatie la femeile însărcinate este prima sarcină, în care probabilitatea de a dezvolta nefropatie este de 15 ori mai mare decât în cazul sarcinilor repetate. De asemenea, hipertensiunea gestațională se dezvoltă mai des în timpul primei sarcini.

Un alt factor de risc important pentru nefropatia la femeile însărcinate este patologia somatică: boli ale sistemului cardiovascular (în principal hipertensiunea arterială), rinichi, boli sistemice ale țesutului conjunctiv, diabetul zaharat, obezitatea.

Factorii de risc suplimentari pentru nefropatia de sarcină includ vârsta maternă (peste 35 de ani și sub 19 ani), fumatul, antecedentele familiale de nefropatie de sarcină din partea maternă și sarcinile multiple.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Principalele modificări ale nefropatiei de sarcină apar în patul vascular al placentei și al rinichilor. Acestea sunt observate constant, indiferent de implicarea altor organe și sisteme în acest proces.

Patomorfologia patului uteroplacentar

În timpul sarcinii normale, formarea sistemului vascular al placentei are loc prin interacțiunea trofoblastului (stratul exterior al celulelor embrionare) cu arterele spirale ale uterului. Trofoblastul are capacitatea de a crește invaziv adânc în uter și de a forma vilozități. Treptat, vilozitățile cresc, formând propriul sistem vascular conectat prin cordonul ombilical la sistemul circulator al fătului. În același timp, odată cu invazia trofoblastului în arterele spirale ale uterului, se dezvoltă modificări structurale ale acestor vase, exprimate prin pierderea straturilor endoteliale și musculare, a membranei elastice interne, în urma căreia acestea sunt practic transformate din artere musculare în sinusoide cu deschidere. În procesul unei astfel de transformări, arterele spirale se scurtează, se dilată și se îndreaptă, pierzând capacitatea de a răspunde la efectele presoare. Aceste modificări, la care este supusă fiecare arteră spirală, reprezintă un mecanism adaptiv care asigură afluxul de sânge matern în spațiul intervilos în conformitate cu nevoile fătului. Transformarea arterelor spiralate ale uterului și formarea sistemului vascular al placentei și fătului se finalizează până la 18-22 de săptămâni de sarcină. Din această perioadă se poate dezvolta preeclampsia (eclampsia).

În nefropatia de sarcină, jumătate până la două treimi din arterele spiralate experimentează modificări adaptive, iar reorganizarea structurală nu este completă la acestea, deoarece stratul muscular este parțial sau complet conservat în vase. O astfel de insuficiență calitativă și cantitativă a reorganizării fiziologice duce la o scădere a fluxului sanguin placentar, care crește pe măsură ce sarcina progresează. În plus, stratul muscular care rămâne în vase își menține sensibilitatea la stimulii vasomotori și, prin urmare, capacitatea de vasoconstricție.

Un alt semn tipic, deși nespecific, al patologiei vasculare a patului placentar în nefropatia de sarcină este „ateroza acută”. Acest termen se referă la arteriopatia necrozantă caracterizată prin necroza fibrinoidă a peretelui vasului, acumularea de celule spumoase (macrofage care conțin lipide) în peretele vasului afectat, proliferarea fibroblastelor și infiltrarea perivasculară a celulelor mononucleare.

Aceste modificări contribuie la creșterea ischemiei placentare, ducând în cele mai severe cazuri la infarcte placentare și leziuni fetale: probabilitatea de întârziere a creșterii intrauterine și deces fetal în preeclampsie crește de 2-10 ori.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patomorfologia rinichilor

Un semn morfologic tipic al nefropatiei de sarcină este endotelioza glomerulo-capilară - modificări ale glomerulilor cauzate de patologia endotelială. Glomerulii sunt măriți, lumenul anselor capilare este îngustat brusc din cauza umflarea celulelor endoteliale. În majoritatea cazurilor, se observă și o creștere a matricei mezangiale, interpunerea proceselor mezangiocitare între membrana bazală și endoteliu cu acumularea matricei în această zonă, ceea ce poate fi interpretat ca o îngroșare a membranei bazale. Uneori se găsesc depozite de fibrină și IgM în glomeruli. Severitatea modificărilor morfologice se corelează cu severitatea manifestărilor clinice ale nefropatiei de sarcină. Endotelioza glomerulo-capilară este complet reversibilă și dispare în câteva săptămâni după naștere.

Un semn morfologic rar al preeclampsiei (tipic pentru cazurile cu debut precoce și evoluție severă) este considerat a fi hialinoza glomerulară segmentară focală, detectată în timpul biopsiei renale în perioada postpartum. Dezvoltarea acesteia este asociată cu endotelioza glomerulară și coagularea sângelui intraglomerular, ducând la ischemie renală. Un alt semn morfologic rar al nefropatiei severe de sarcină este necroza fibrinoidă și scleroza arterelor interlobare, care se dezvoltă ca urmare a efectului direct dăunător al hipertensiunii arteriale acute și ridicate. La femeile cu hialinoză glomerulară segmentară focală și scleroză a vaselor intrarenale, hipertensiunea arterială persistă ulterior, uneori cu o evoluție malignă.

Modificări anatomice și funcționale ale sistemului urinar

În timpul sarcinii normale, rinichii cresc în dimensiuni: lungimea lor crește cu 1,5-2 cm. Principalele modificări anatomice afectează pelvisul renal: dilatarea pelvisului renal, a calicelor și a ureterelor, cauzată de hiperprogestinemia, se observă deja în stadiile incipiente ale gestației. De regulă, dilatarea pelvisului renal este mai pronunțată în partea dreaptă. În a doua jumătate a sarcinii, modificările tractului urinar persistă nu numai din cauza factorilor hormonali, ci și a efectului mecanic al uterului mărit. Aceste modificări, care duc la afectarea urodinamicii și a stazei urinare, servesc drept factor de risc pentru dezvoltarea infecțiilor tractului urinar (de la bacteriurie asimptomatică la pielonefrită acută) la femeile însărcinate.

[ 20 ]

Modificări ale hemodinamicii renale și ale funcției renale

Sarcina fiziologică se caracterizează printr-o vasodilatație sistemică semnificativă, care se dezvoltă de la începutul gestației. La femeile însărcinate, fluxul sanguin renal și SCF cresc: valorile maxime ale acestor indicatori se înregistrează deja în primul trimestru și, în medie, le depășesc pe cele la femeile neînsărcinate cu 35-50%. Creșterea fluxului sanguin renal și a SCF este asociată cu dilatarea vaselor renale și creșterea fluxului plasmatic glomerular, fapt constatat prin metoda micropuncturii pe modele experimentale de sarcină la șobolani.

• În timpul sarcinii, producția de creatinină nu crește, astfel încât creșterea SCF duce la o scădere a concentrației de creatinină în sânge, precum și a altor produși ai metabolismului azotului. Nivelul normal al creatininei în timpul sarcinii nu depășește 1 mg/dl, acidul uric - 4,5 mg/dl, azotul ureic - 12 mg/dl.
• Creșterea SCF cu reabsorbție tubulară neschimbată în timpul sarcinii este cauza creșterii excreției urinare de glucoză, acid uric, calciu, aminoacizi și bicarbonat. Bicarbonaturia este considerată o reacție compensatorie ca răspuns la dezvoltarea hipocapniei (alcaloza respiratorie se dezvoltă la femeile gravide din cauza hiperventilației fiziologice). Reacția alcalină persistentă la urină, caracteristică sarcinii, este un alt factor de risc pentru dezvoltarea infecției urinare.
• Din cauza creșterii SCF, se dezvoltă și proteinurie fiziologică la femeile însărcinate. Excreția zilnică de proteine în timpul sarcinii este de 150-300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Modificări ale echilibrului apă-sare

În timpul sarcinii fiziologice, se observă modificări semnificative ale echilibrului apă-sare. Ca urmare a hiperproducției de mineralocorticoizi, are loc o retenție semnificativă de ioni de sodiu și apă. Până la sfârșitul sarcinii, în corpul femeii însărcinate se acumulează aproximativ 900 mEq de sodiu, ceea ce corespunde a 6-8 litri de lichid, ceea ce duce la o creștere a volumului de plasmă circulantă în timpul gestației cu 40-50%, creșterea maximă apărând în a doua jumătate a sarcinii. Aproximativ două treimi din sodiul acumulat (sau echivalentul său în volum) este conținut în țesuturile fătului, o treime - în corpul mamei, distribuit uniform între patul vascular și interstițiu. Ca urmare, odată cu creșterea volumului sanguin intravascular, crește hidrofilicitatea țesuturilor și se dezvoltă edemul fiziologic, detectat în diferite etape ale sarcinii la 80% dintre femei. Aceste edeme sunt instabile, nu se combină cu proteinurie și/sau creșterea tensiunii arteriale și nu necesită tratament în acest sens.

Din cauza retenției ionilor de sodiu și a apei, se dezvoltă fenomenul de diluare a sângelui. Acesta poate fi diagnosticat pe baza scăderii hematocritului la 35-36%, a concentrației de hemoglobină la 120-100 g/l și a scăderii concentrației de proteine totale și albumină din sânge cu o medie de 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Reglarea tensiunii arteriale în timpul sarcinii

În timpul sarcinii, există o scădere a tensiunii arteriale, care atinge valorile minime până la sfârșitul primului trimestru. La femeile însărcinate, tensiunea arterială sistolică este în medie de 10-15 mm Hg, iar tensiunea arterială diastolică este cu 5-15 mm Hg mai mică decât înainte de sarcină. De la începutul celui de-al doilea trimestru, tensiunea arterială crește treptat foarte lent și până la sfârșitul sarcinii poate atinge nivelul observat înainte de concepție. O scădere a tensiunii arteriale apare în ciuda creșterii volumului de sânge circulant și a volumului minut al circulației sanguine, caracteristică sarcinii. Principalul motiv al scăderii tensiunii arteriale este dezvoltarea vasodilatației, care, la rândul ei, rezultă din efectul hormonilor placentari asupra endoteliului vascular. În cursul fiziologic al sarcinii, placenta produce cantități semnificative de prostaciclină 1 ₂ și factor de relaxare endotelial (oxid nitric), care au proprietăți vasodilatatoare și antiplachetare. Pe lângă vasodilatație, acțiunea prostaciclinei și a oxidului nitric în timpul sarcinii este asociată cu refractaritatea peretelui vascular la acțiunea factorilor presori, ceea ce duce în cele din urmă la o scădere a tensiunii arteriale. Ca răspuns la vasodilatație și scăderea tensiunii arteriale în timpul gestației, se activează sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA).

Încă de la începutul sarcinii, se observă o creștere evidentă a activității reninei plasmatice, atingând valoarea maximă (în medie de 4 ori mai mare decât înainte de sarcină) în a doua jumătate a gestației.

• O creștere a nivelului de renină din sânge este însoțită de o creștere a secreției de aldosteron.
• Starea producției de angiotensină II la femeile însărcinate nu a fost suficient studiată, dar nivelul acesteia este, de asemenea, aparent crescut, deoarece la femeile însărcinate cu tensiune arterială normală se detectează un răspuns excesiv la blocarea acută a ECA.

Astfel, se poate presupune că activarea RAAS în timpul sarcinii servește ca un mecanism important pentru prevenirea hipotensiunii arteriale, deoarece tensiunea arterială rămâne normală.

Simptome nefropatii materne

Nefropatia de sarcină se dezvoltă întotdeauna în a doua jumătate a sarcinii. Simptomele nefropatiei de sarcină sunt prezentate mai jos.

• Principalul simptom al nefropatiei de sarcină este proteinuria care depășește 0,3 g/zi, a cărei severitate servește ca indicator al severității bolii. O caracteristică distinctivă a proteinuriei în preeclampsie este rata de creștere a acesteia: uneori trec doar câteva ore din momentul în care proteina apare în urină până la dezvoltarea proteinuriei masive (5-10 sau chiar 15-30 g/l). În acest sens, în cazul nașterii la timp, sindromul nefrotic se poate să nu se dezvolte. Cu o existență relativ lungă (1 săptămână sau mai mult) a proteinuriei care depășește 3 g/zi, este posibilă dezvoltarea sindromului nefrotic, un indicator al căruia la femeile însărcinate este concentrația de albumină din sânge mai mică de 25 g/l. De regulă, proteinuria este combinată cu hipertensiune arterială severă. Cu toate acestea, în unele cazuri, tensiunea arterială crește ușor, ceea ce nu exclude dezvoltarea preeclampsiei/eclampsiei, care se manifestă ca proteinurie izolată.
• Hipertensiunea arterială este un alt simptom important al nefropatiei la femeile însărcinate. Criteriul pentru hipertensiunea arterială la femeile însărcinate este o creștere repetată a tensiunii arteriale până la 140/90 mm Hg.
  • O creștere persistentă a tensiunii arteriale diastolice la 90 mm Hg sau mai mult, înregistrată după 20 de săptămâni de sarcină, indică dezvoltarea hipertensiunii arteriale induse de sarcină și are o valoare prognostică nefavorabilă, deoarece s-a stabilit că depășirea acestui nivel al tensiunii arteriale diastolice la o femeie însărcinată este însoțită de o creștere a mortalității perinatale. Tensiunea arterială diastolică egală cu 110 mm Hg sau mai mult este considerată un semn de preeclampsie.
  • În nefropatia de sarcină, valoarea tensiunii arteriale sistolice nu are valoare diagnostică sau prognostică.
  • Hipertensiunea arterială poate avea o evoluție progresivă sau critică. Creșterea nocturnă a tensiunii arteriale este tipică. Când tensiunea arterială depășește 180/110 mm Hg, se pot dezvolta encefalopatie hipertensivă, accident vascular cerebral hemoragic, insuficiență ventriculară stângă acută cu edem pulmonar și dezlipire de retină.
• Majoritatea femeilor cu nefropatie de sarcină prezintă edeme, care sunt însoțite de o creștere rapidă în greutate, dar chiar și în cazul preeclampsiei/eclampsiei severe, edemul poate lipsi. Edemul este în prezent exclus din criteriile de diagnostic pentru nefropatie din cauza nespecificității sale.
• Un simptom important al nefropatiei de sarcină este hiperuricemia (mai mult de 357 μmol/l), care precede de obicei apariția proteinuriei. Amploarea hiperuricemiei permite diferențierea preeclampsiei, în care conținutul de acid uric din sânge poate ajunge la 595 μmol/l, de hipertensiunea arterială tranzitorie, care se caracterizează prin concentrații mai scăzute de acid uric în sânge. Hiperuricemia este aparent cauzată de perfuzia renală afectată.
• La femeile însărcinate cu nefropatie se observă scăderea fluxului sanguin renal și a SCF-ului. În ciuda scăderii clearance-ului creatininei, nivelul creatininei din sânge rămâne de obicei normal.
• Complicațiile nefropatiei în sarcină includ necroza tubulară acută și, în cazuri rare, necroza corticală acută, care se manifestă ca un tablou clinic al insuficienței renale acute.

Afectarea sistemului nervos central (eclampsie)

Afectarea SNC (eclampsia) se dezvoltă în majoritatea cazurilor ca urmare a progresiei nefropatiei de sarcină, însă în 15-20% din cazuri, eclampsia se poate dezvolta fără proteinurie și hipertensiune arterială prealabile. Eclampsia este considerată un semn al afectării ischemice a SNC, aparent cauzată de spasmul vaselor cerebrale și microangiopatia trombotică datorată hipercoagulării intravasculare. Eclampsia se dezvoltă în a doua jumătate a sarcinii, de obicei înainte de travaliu sau în decurs de o săptămână după acesta (la unii pacienți direct în timpul travaliului), se manifestă sub formă de convulsii asemănătoare unei crize epileptice și, de regulă, este însoțită de hipertensiune arterială, deși nu neapărat severă. Dezvoltarea sindromului convulsiv poate fi precedată de un prodrom scurt sub formă de dureri de cap, deficiențe de vedere, dureri epigastrice, greață sau vărsături. Sunt posibile creșterea activității enzimelor hepatice în sânge, hiperuricemie, trombocitopenie și tulburări de coagulare a sângelui. Având în vedere posibilitatea dezvoltării eclampsiei în absența proteinuriei și a hipertensiunii arteriale, se recomandă ca femeile din a doua jumătate a sarcinii să considere simptomele prodromale descrise ale nefropatiei de sarcină drept manifestări precoce ale preeclampsiei până la stabilirea unei alte cauze.

Afectarea ficatului

Afectarea hepatică se dezvoltă în cea mai severă evoluție progresivă a nefropatiei de sarcină și este cauzată de microangiopatia trombotică a vaselor intrahepatice, ducând la leziuni ischemice ale organului.

Morfologic, acest tip de leziune se caracterizează prin hemoragii intrahepatice, depunere de fibrină periportală și focare de necroză a țesutului hepatic.

Combinația dintre afectarea hepatică și anemie hemolitică microangiopatică la pacientele cu preeclampsie (eclampsie) se numește sindrom HELLP (Hemoliză, Enzime hepatice crescute, Trombocite scăzute - hemoliză, activitate crescută a enzimelor hepatice, trombocitopenie), dezvoltându-se la 0,2-0,9% dintre femeile însărcinate. Acest sindrom apare de 2 ori mai des în sarcinile repetate, în special cu un rezultat nefavorabil al primei, și este însoțit de mortalitate perinatală ridicată (30-60%) și maternă (24-30%), iar aproape 50% dintre nou-născuți prezintă semne de retard de creștere intrauterină. În 70% din cazuri, sindromul HELLP se dezvoltă imediat înainte de naștere, deși poate apărea și la 24-48 de ore după. Tabloul clinic al sindromului HELLP include simptome de afectare hepatică (activitate crescută a transaminazelor și γ-glutamil transferazei în sânge), anemie hemolitică (prezența hemolizei se evaluează prin creșterea procentului de eritrocite fragmentate într-un frotiu de sânge periferic și prin activitatea lactat dehidrogenazei peste 600 UI/l), trombocitopenie (mai puțin de 100.000 în 1 μl) urmată de insuficiență renală acută sau, mai rar, insuficiență multiplă de organe. La 25% dintre pacienți, această patologie este complicată de dezvoltarea sindromului CID. În cazuri rare, sindromul HELLP poate provoca complicații care pun viața în pericol pentru o femeie: hematoame subcapsulare, hemoragii în parenchim și rupturi hepatice. Singurul tratament eficient pentru sindromul HELLP este nașterea de urgență.

Patologia sistemului de coagulare a sângelui

La pacientele cu nefropatie de sarcină se observă activarea coagulării intravasculare a sângelui, cauzată de deteriorarea endoteliului vascular. Ca urmare, are loc activarea plachetelor, evidențiată de scăderea numărului acestora (datorită „consumării” lor în focarele de afectare endotelială), creșterea concentrației substanțelor conținute în plachete (tromboglobulină, tromboxan A1, cerotonină) în sânge și scăderea proprietăților de agregare ale acestor celule în probele in vitro. Odată cu activarea plachetelor, are loc și activarea legăturii plasmatice dintre coagulare și fibrinoliză, semnele de laborator fiind o concentrație crescută a produșilor de degradare a fibrinogenului și a complexelor solubile fibrină-monomer. În cele mai severe cazuri, progresia nefropatiei de sarcină este complicată de dezvoltarea sindromului CID acut, manifestat prin sângerări generalizate și simptome de insuficiență multiplă de organe. În sindromul CID acut, pacienții prezintă trombocitopenie severă (mai puțin de 50.000 în 1 μl) și hipofibrinogenemie pronunțată, un procent ridicat de eritrocite fragmentate.

Cursul nefropatiei la femeile însărcinate

Nefropatia de sarcină se dezvoltă întotdeauna în a doua jumătate a sarcinii. În majoritatea cazurilor, apare după 34 de săptămâni de gestație. Dezvoltarea precoce (înainte de 34 de săptămâni) și evoluția severă a nefropatiei de sarcină sunt tipice pentru pacientele cu sindrom antifosfolipidic. Preeclampsia se caracterizează printr-o evoluție progresivă, care se exprimă printr-o creștere constantă a proteinuriei și a hipertensiunii arteriale sau prin apariția de noi semne clinice, care pot duce la dezvoltarea unor afecțiuni critice precum eclampsia, sindromul CID acut, insuficiența hepatică sau renală, dezlipirea prematură a unei placente situate normal, moartea fetală. Perioada de timp de la primele manifestări clinice ale nefropatiei până la dezvoltarea acestor afecțiuni variază de la 2 zile la 3 săptămâni, nedepășind 12 zile la majoritatea pacientelor. Durata stadiului precritic al nefropatiei de sarcină este de obicei de 4-5 săptămâni, cu toate acestea, este posibilă o evoluție fulminantă a preeclampsiei, în care trec doar câteva ore de la apariția primelor simptome de nefropatie de sarcină până la decesul pacientei.

Formulare

Termenul intern „nefropatie de sarcină” este apropiat din punct de vedere clinic de termenii internaționali „preeclampsie” sau „hipertensiune proteinurică”. Cu toate acestea, în Rusia și în străinătate sunt acceptate diferite clasificări ale acestui sindrom. În Rusia, nefropatia de sarcină este una dintre etapele gestozei (prescurtare de la termenul german Gestationstoxicose - toxicoză de sarcină), care se împarte în hidropizie (edem izolat), nefropatie de sarcină (o combinație de proteinurie și hipertensiune arterială), preeclampsie (o combinație de nefropatie cu leziuni moderate ale sistemului nervos central) și eclampsie (nefropatie și leziuni severe ale sistemului nervos central cu convulsii și adesea comă). În străinătate, conform clasificării OMS (1996), preeclampsia este considerată una dintre formele de hipertensiune arterială de sarcină.

Există 4 forme de hipertensiune arterială la femeile însărcinate.

1. Preeclampsie/eclampsie.
2. Hipertensiune arterială cronică.
3. Hipertensiune arterială cronică cu preeclampsie/eclampsie asociată.
4. Hipertensiune gestațională.

• Preeclampsia (hipertensiunea proteinurică, nefropatia de sarcină) este un sindrom specific care se dezvoltă în a doua jumătate a sarcinii și se caracterizează prin hipertensiune arterială și proteinurie. Edemul nu este considerat în prezent un semn diagnostic al preeclampsiei din cauza nespecificității sale. Eclampsia este o leziune a SNC care se dezvoltă ca urmare a progresiei preeclampsiei.
• Hipertensiunea arterială cronică este hipertensiunea arterială existentă înainte de sarcină (hipertensiune arterială, hipertensiune arterială secundară, inclusiv etiologie renală). Criteriile sale sunt enumerate mai jos.
  • Înregistrarea tensiunii arteriale egală cu 140/90 mm Hg sau mai mare, de cel puțin 2 ori înainte de sarcină.
  • Depistarea hipertensiunii arteriale în prima jumătate a sarcinii.
  • Persistența tensiunii arteriale crescute mai mult de 12 săptămâni după naștere, dacă a fost înregistrată pentru prima dată în a doua jumătate a sarcinii.
• Hipertensiunea gestațională este o creștere izolată (fără proteinurie) necomplicată a tensiunii arteriale, detectată pentru prima dată în a doua jumătate a sarcinii. Femeile cu hipertensiune gestațională trebuie observate timp de cel puțin 12 săptămâni după naștere înainte de a rafina diagnosticul, care poate avea următoarele formulări.
  • Hipertensiune arterială tranzitorie (în cazul normalizării tensiunii arteriale).
  • Hipertensiune arterială cronică (cu creștere persistentă a tensiunii arteriale).

În străinătate, se folosește adesea termenul de „hipertensiune arterială indusă de sarcină”, care combină preeclampsia și hipertensiunea arterială tranzitorie. În acest caz, hipertensiunea arterială tranzitorie se numește hipertensiune arterială indusă de sarcină moderată, iar preeclampsia se numește hipertensiune arterială indusă de sarcină severă, făcându-se această distincție pe baza severității hipertensiunii arteriale și a prezenței proteinuriei.

Hipertensiunea arterială la femeile însărcinate este una dintre cele mai importante și răspândite complicații ale sarcinii de natură terapeutică. În diferite țări ale lumii, aceasta este detectată la 8-15% dintre femeile însărcinate. Prevalența preeclampsiei (nefropatia femeilor însărcinate) este de aproximativ 3%, iar a eclampsiei - 0,1%. În Rusia, conform unui studiu epidemiologic realizat în 1998, hipertensiunea arterială este înregistrată la 20% dintre femeile însărcinate. Diagnosticul de „gestoză” a fost stabilit la 13,5% din totalul femeilor însărcinate. O astfel de variabilitate a datelor epidemiologice se datorează diferenței dintre clasificări și criteriile de diagnostic adoptate în Rusia și în străinătate.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tratament nefropatii materne

Tratamentul conservator al nefropatiei de sarcină este ineficient. O încercare de a menține sarcina prin reducerea tensiunii arteriale poate fi periculoasă pentru mamă și făt, deoarece corectarea hipertensiunii arteriale nu afectează progresia gestației și nu exclude dezvoltarea eclampsiei și a insuficienței placentare severe. În acest sens, diagnosticul stabilit de nefropatie de sarcină servește drept indicație pentru naștere, care este considerată singura metodă eficientă de tratament. După naștere, există o evoluție inversă rapidă a tuturor manifestărilor clinice.

O pacientă cu nefropatie de sarcină trebuie spitalizată imediat în unitatea de terapie intensivă. Sunt indicate repausul la pat (care îmbunătățește fluxul sanguin uteroplacentar), monitorizarea mamei și a fătului, prevenirea eclampsiei, terapia sedativă și antihipertensivă, corectarea hipovolemiei, tulburările hemodinamice și de coagulare. Evaluarea dinamică a gravității afecțiunilor femeii și fătului este necesară pentru a lua o decizie în timp util privind nașterea. În acest scop, se efectuează monitorizarea atentă a tensiunii arteriale, determinarea zilnică (uneori la fiecare oră) a proteinuriei și diurezei. Zilnic se efectuează analize biochimice de sânge, inclusiv determinarea concentrației de proteine totale, creatinină, acid uric, activitatea transaminazelor hepatice, conținutul de hemoglobină, hematocritul, numărul de trombocite din sânge, se monitorizează parametrii coagulogramei. Examinarea fetală include ecografie și metode biofizice.

• Sulfatul de magneziu este considerat medicamentul de elecție pentru prevenirea eclampsiei, deoarece reduce excitabilitatea SNC într-o măsură mai mare decât medicamentele neuroleptice și tranchilizante și este superior acestora în ceea ce privește siguranța pentru mamă și făt. Deși sulfatul de magneziu nu este considerat în prezent un medicament antihipertensiv, utilizarea sa duce la o scădere a tensiunii arteriale la majoritatea pacientelor. Se recomandă administrarea sulfatului de magneziu imediat după naștere, deoarece convulsiile se dezvoltă de obicei în perioada postpartum timpurie. Utilizarea medicamentelor înainte de naștere este nedorită, deoarece poate agrava travaliul sau poate duce la complicații ale anesteziei în timpul cezarienei.
• Scopul terapiei perfuzabile este de a corecta starea reologică a sângelui și hipovolemia pentru a asigura o perfuzie adecvată a organelor, în principal a complexului uteroplacentar și a rinichilor. Pentru a evita hiperhidratarea și edemul pulmonar, este necesară monitorizarea atentă a diurezei, a tensiunii arteriale și a hematocritului. Se utilizează atât soluții de substanțe cu greutate moleculară mică (glucoză, dextran), cât și produse din sânge (albumină, plasmă proaspătă congelată).
• În dezvoltarea sindromului CID, se prescrie plasmă proaspătă congelată, care servește ca sursă naturală de antitrombină III, ce are proprietatea de a bloca coagularea intravasculară a sângelui. Doza de plasmă proaspătă congelată este de 6-12 ml/kg greutate corporală pe zi. În dezvoltarea sindromului HELLP, se recomandă combinarea perfuziilor de plasmă proaspătă congelată cu plasmafereza. Utilizarea plasmei proaspete congelate în tulburările severe de hipercoagulare se combină cu administrarea de heparină în doză de 10.000-20.000 U/zi. În caz de sângerare, doza de heparină nu trebuie să depășească 5000 U/zi, iar medicamentele trebuie administrate direct în plasma proaspătă congelată pentru o activare mai rapidă a antitrombinei III, al cărei cofactor este heparina.
• Corectarea hipertensiunii arteriale este necesară în caz de nefropatie de sarcină pentru a preveni complicațiile acute - hemoragie cerebrală, edem pulmonar, dezlipire de retină. Tratamentul antihipertensiv al nefropatiei de sarcină trebuie prescris la tensiuni arteriale peste 160/100 mm Hg, însă o scădere rapidă a tensiunii arteriale poate duce la o deteriorare bruscă a perfuziei placentei, creierului și rinichilor, ceea ce va duce la deteriorarea stării mamei și a fătului până la dezvoltarea eclampsiei și a morții fetale intrauterine. Din acest motiv, terapia antihipertensivă la femeile gravide cu preeclampsie trebuie efectuată cu prudență, iar nivelul țintă al tensiunii arteriale pentru nefropatia de sarcină trebuie considerat 130-140/85-90 mm Hg.
  • Dacă nașterea este programată în următoarele 24 de ore, medicamentele antihipertensive trebuie administrate parenteral. În acest caz, sunt indicate beta-blocantele labetalol (intravenos) sau hidralazină (intravenos sau intramuscular). Sunt posibile și blocantele canalelor de calciu sublinguale. Dacă nu se obține controlul tensiunii arteriale cu aceste medicamente, se justifică administrarea intravenoasă de nitroprusiat de sodiu, în ciuda toxicității sale pentru făt.
  • În cazurile în care livrarea poate fi întârziată, medicamentele se administrează pe cale orală.
    • Un medicament antihipertensiv sigur și eficient în timpul sarcinii este a-metildopa, care trebuie prescrisă în doze de 2-3 ori mai mari decât cele general acceptate, datorită particularităților metabolismului hepatic al medicamentului la femeile gravide. De asemenea, este indicată utilizarea beta-blocantelor: atenolol în doză de 50-100 mg/zi în 2 doze, metoprolol în doză de 100-200 mg/zi în 2 doze, betaxolol în doză de 5-20 mg/zi într-o singură doză. Pe lângă aceste medicamente, este posibilă utilizarea blocantelor lente ale canalelor de calciu, de obicei din seria nifedipinei.
    • Prescrierea tiazidelor și a altor diuretice ca medicamente antihipertensive nu este indicată femeilor însărcinate, deoarece utilizarea lor poate reduce volumul de sânge circulant, ceea ce poate contribui la dezvoltarea tulburărilor de perfuzie în organe. Prescrierea diureticelor poate fi indicată numai în prezența hipertensiunii arteriale rezistente la alte medicamente și a riscului de complicații hipertensive.
    • Sarcina este o contraindicație absolută pentru utilizarea inhibitorilor ECA, care pot provoca moarte fetală intrauterină, insuficiență renală acută și permeabilitate a canalului arterial la nou-născut.

Profilaxie

Prevenirea nefropatiei la femeile gravide nu a fost încă complet rezolvată. Femeilor cu factori de risc pentru nefropatie, ținând cont de semnificația patogenetică a tulburărilor endotelio-plachetare, li se recomandă prescrierea de doze mici de acid acetilsalicilic (60-125 mg/zi), care inhibă sinteza tromboxanului în trombocite și nu afectează producția de prostaciclină de către endoteliul vascular. Cu toate acestea, în studii ample controlate cu placebo, care au implicat femei gravide cu risc crescut, eficacitatea acestui medicament în prevenirea nefropatiei la femeile gravide nu a fost dovedită. Excepție au făcut-o femeile cu sindrom antifosfolipidic, la care administrarea de acid acetilsalicilic a prevenit dezvoltarea precoce a nefropatiei la femeile gravide. De asemenea, s-a demonstrat că la pacientele cu sindrom antifosfolipidic, riscul de preeclampsie este redus prin utilizarea medicamentelor anticoagulante (heparină).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Prognoză

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Exodul pentru mamă

Până în prezent, nefropatia de sarcină rămâne una dintre principalele cauze ale mortalității materne în țările dezvoltate. Ponderea sa în structura mortalității materne este de 20-33%. În fiecare an, 50.000 de femei mor din cauza acestei complicații severe a sarcinii la nivel mondial. Principalele cauze ale decesului în caz de preeclampsie (eclampsie) sunt afectarea SNC (accident vascular cerebral hemoragic și ischemic, edem cerebral), edemul pulmonar, necroza hepatică și sindromul CID acut. La femeile care au avut nefropatie de sarcină, incidența hipertensiunii arteriale în viitor nu o depășește pe cea din populația generală. Cu toate acestea, odată cu debutul precoce al nefropatiei (înainte de 34 de săptămâni de sarcină) sau cu recurența acesteia în timpul următoarei sarcini, riscul de a dezvolta hipertensiune arterială în viitor crește.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Rezultatul pentru făt

Preeclampsia este asociată cu o mortalitate perinatală ridicată, însumând 33,7 cazuri la 1000 de nou-născuți (la femeile cu tensiune arterială normală, această cifră este de 19,2 cazuri la 1000 de nou-născuți). În plus, preeclampsia este asociată cu o incidență ridicată a nașterii premature și a morbidității perinatale cauzate de retardul de creștere intrauterină și asfixie.