Transplantul de rinichi

Transplantul de rinichi este cel mai frecvent tip de transplant de organe; indicația principală este stadiul terminal al insuficienței renale. Contraindicațiile absolute includ bolile concomitente care pot întrerupe supraviețuirea transplantului (de exemplu, boli cardiace severe, neoplasme maligne) și sunt detectate în timpul examinării. O contraindicație relativă este diabetul slab controlat, care poate duce la insuficiență renală. Pacienții cu vârsta peste 60 de ani pot fi candidați pentru transplant, dacă acestea sunt în general sănătoase, care funcționează independent, cu suport social bun, cu un prognostic relativ bun în ceea ce privește speranța de viață, și în cazul în care este de așteptat ca transplantul renal imbunatati in mod semnificativ calitatea vieții fără dializă. Pacienții cu diabet zaharat de tip I pot fi, de asemenea, candidați pentru transplant, cu condiția ca pancreasul și rinichii sau pancreasul după rinichi să fie transplantate simultan.

Mai mult de 1/2 rinichi donatori sunt obținuți de la oameni sănătoși cu moarte cerebrală. Aproximativ 1/3 din acești rinichi sunt marginali cu tulburări fiziologice sau tulburări asociate cu procedura de transplant, dar sunt folosite deoarece nevoile sunt foarte mari. Rinichii donatori rămași sunt luați de la donatori vii; deoarece numărul de organe este limitat, din ce în ce mai mulți implanturi sunt utilizați de la donatorii vii neînrudiți atent selectați.

Principalele metode de tratare a pacienților în stadiul terminal al insuficienței renale cronice sunt hemodializa programului și transplantul de rinichi. Nevoia de trecere continuă a procedurilor de hemodializă, în scopul de a detoxifia forțarea pacientului de a vizita o clinica de specialitate la fiecare două sau trei zile, și este adesea însoțită de complicații semnificative iatrogene (sângerare, anemie, amețeli, leșin, posibilitatea infecției cu virusul hepatitei virale, etc.). În același timp, transplantul de rinichi poate da rezultate radicale mai bune în cazul unei operații de succes, oferind o calitate optimă a vieții. Nivelul de letalitate perioperatorie și speranța de viață după transplant diferă semnificativ față de indicatorii similari la pacienții aflați la hemodializă. Prin urmare, un număr semnificativ de adulți cu boală renală în stadiu terminal sunt candidați pentru transplant renal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Caracteristici anatomico-fiziologice ale sistemului urinar și modificări patofiziologice în insuficiența renală terminală

Există mai multe cauze ale bolii renale în stadiu terminal: nefropatia diabetică, glomerulonefrita de diferite etiologii, rinichi polichistic, pielonefrita cronică, uropatia obstructivă, sindromul Alport, nefrita lupus și alte, inclusiv cazuri de etiologie necunoscută. Funcția renală afectată de orice etiologie duce în cele din urmă la dezvoltarea sindromului uremic. Când pacienții uremie sunt în imposibilitatea de a controla volumul și compoziția fluidelor corpului, rezultând supraîncărcare cu lichide, dezechilibre electrolitice și acidemia, cum ar fi potasiu, fosfor, magneziu și calciu. Dezvoltarea semnelor de disfuncție secundară progresivă în alte sisteme corporale. Chiar și la pacienții cu hemodializă de întreținere, neuropatie periferică poate fi observată, exsudat pericardic sau pleural, osteodistrofiei renale, gastro-intestinale și disfuncții imunologice.

[9], [10], [11], [12]

Premedicație

Diazepam v / m 10-20 mg, o dată pentru 25-30 minute înainte de livrarea pacientului în sala de operație sau Midazolam IM 7.5-10 mg, o dată pentru 25-30 minute înainte de livrarea pacientului în sala de operație

Cloropiraamina IM 20 mg, o dată pentru 25-30 de minute înainte de livrarea pacientului în sala de operație

Cimetidină în / m 200 mg, o dată pentru 25-30 de minute înainte de livrarea pacientului în sala de operație

+

Betametazona IV IM 4 mg, o dată pentru 25-30 minute înainte de livrarea pacientului în sala de operație.

Chiar înainte de operație, imunosupresoarele pot fi prescrise pacienților. Există diferite opțiuni pentru terapie, dar în principal sunt utilizate ciclosporina, azatioprina și GCS. Metilprednisolona se administrează adesea intravenos prin inducerea anesteziei sau imediat înainte de restabilirea fluxului sanguin prin grefă. Do imunosupresoarele au multe efecte secundare, dar este necesară o atenție specială pentru introducerea muromonab-CD3 (care este un anticorp monoclonal direcționat împotriva celulelor T), care poate provoca edem pulmonar și convulsii.

Pregătirea preoperatorie și evaluarea stării pacientului înainte de operație

La transplantul de la un donator viu, un studiu detaliat al donatorilor nu se limitează la un interval de timp și ar trebui să fie efectuat cu grijă într-o manieră planificată.

Destinatarii rinichilor cadavreni pot fi chemati urgent in clinica dupa primirea unui organ adecvat pentru ei si in acest caz sunt tratati ca pacienti supusi unei operatii de urgenta. Principalele studii de referință includ:

• determinarea hemoglobinei, creatininei, ureei și electroliților;
• ECG;
• piept X-ray.

În funcție de balanța fluidelor și starea metabolică, pacienții pot fi supuși hemodializei înainte de operație - este necesară corectarea hiperkaliemiei și a încălcărilor CBS. După dializă, este important să se stabilească statutul stării vollenice a pacientului, hematocritul final, nivelul electroliților și bicarbonatului, dacă există un efect rezidual al heparinei. Nivelurile plasmatice de potasiu și calciu ar trebui să fie normale pentru a exclude apariția aritmiilor, aritmiei cardiace și convulsii. Trebuie evitată hipovolemia. Hipotensiunea arterială crește posibilitatea de necroză tubulară acută (OCN) în transplant.

Pacienții cu uremie severă chiar și pe dializă au un nivel hematocrit de 6-8 g / dl. Timpul de protrombină și timpul parțial de tromboplastină sunt, de obicei, normale, dar hipocoagularea rămasă după dializă trebuie corectată înainte de intervenția chirurgicală. Trebuie avut în vedere faptul că uremia conduce la un timp de sângerare prelungit.

La mulți pacienți, înainte de utilizarea eritropoietinelor recombinante, sa observat o anemie severă și transfuzia de sânge a fost adesea necesară perioperativ. Acum, tratamentul cu eritropoietine este utilizat pentru a menține Hb la un nivel de 9,5 g / dl pentru a îmbunătăți toleranța la efort. Cu toate acestea, eritropoietinele pot crește hipertensiunea arterială și pot duce la o coagulare crescută.

Dacă există tulburări funcționale datorate prezenței efuziunilor pleurale sau pericardice, tratamentul lor poate fi necesar. Întrucât există mulți pacienți diabetici în rândul adulților adulți, prezența bolii cardiace ischemice concomitente este de obicei determinată în timpul testelor de efort și se efectuează angiografia coronariană, dacă este necesar.

Candidații pentru transplant renal sunt caracterizați prin evacuarea întârziată din stomac, care este cauzată de diabet, neuropatie periferică și excitare preoperatorie. Înainte de operație, se recomandă utilizarea antagoniștilor receptorilor H2, antiemeticelor, metoclopramidei sau citratului de sodiu. Se poate cere anticiparea cu anxiolitice, de exemplu midazolam sau diazepam. Ca și în toate cazurile de urgență, este necesară inducerea rapidă și intubarea pacientului.

Metode de bază ale anesteziei

În prezent, transplantul de rinichi utilizează o varietate de opțiuni pentru anestezie combinată generală, din care părțile constitutive pot fi:

• IA;
• în / în anestezie;
• RAA.

Când totalul anesteziei combinate, împreună cu analgezice sigure, relaxarea musculara si protectie asigurat ventilator de control autonom, care devine deosebit de important în timpul procedurilor chirurgicale din apropierea diafragmei, cu toate acestea OA este, de obicei, metoda de alegere.

Transplantul de rinichi utilizează cu succes metodele de anestezie epidurală și spinală RAA ca componente ale anesteziei generale combinate. Cu toate acestea, riscul complicațiilor neurologice în prezența pe termen lung a cateterului în spațiul epidural poate fi crescută datorită unei combinații de posibile hipotensiune și anticoagulare, mai ales pe fondul excesului de heparizarea inițială după hemodializă. RAA poate complica evaluarea volumului intravascular și situația cu preload-ul volumului. Inducția anesteziei: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, unică sau sodiu Thiopental iv 5 până la 5 mg / kg, doză unică

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, doză unică

+

Midazolam IV 5-10 mg, o dată pe lună

Propofol iv / 2 mg / kg, o dată

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, o dată.

Relaxarea musculară:

Atracurium besilat in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) o dată sau de bromură de pipekuroniyu / 4-6 mg (0.07 - 0.09 mg / kg) o dată sau de besilat cisatracurium în / în 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) o dată. Inducerea anesteziei poate fi efectuată cu propfol, thiopental sau etomidat pe fundalul monitorizării parametrilor hemocinamici. LS, care au o mare afinitate pentru proteine (de exemplu, tiopental), trebuie administrate în doze reduse. Propofolul este utilizat cu succes pentru TBAV, avantajul său fiind scăderea sindromului POND.

Dacă există suspiciune de golire gastrică incompletă (în special în cazul refluxului gastroesofagian sau în neuropatia periferică), se indică o inducție rapidă și o intubare rapidă.

Deoarece majoritatea acestor pacienți au AH, benzodiazepinele (midazolam 5-15 mg) și fentanilul 0,2-0,3 mg sunt utilizate pe scară largă pentru a reduce răspunsul la stres la laringoscopie și la intubarea traheei.

Intubarea utilizat în mod avantajos miorelaxante antidepolarizante (atracurium besilat și besilat cisatracurium). Utilizarea lor este justificată, deoarece excreția acestor medicamente nu depinde de funcția rinichiului și sunt distruse prin eliminarea lui Hoffmann. Atracurium besilat și cisatracurium miorelaxante besilat sunt preferate deoarece acestea sunt mai puțin dependente de metabolizarea renală, deși pacienții cu insuficiență renală în stadiu terminal poate acumula laudanozin, atracurium metabolit. Laudanosina ridică MAC galotan la animalele de laborator, dar nu produce un rezultat clinic similar la om. Răspunsul la bromura de vecuroniu poate fi imprevizibil cu boli de rinichi, și este recomandată reducerea funcției metabolice dupa transplant renal care o monitorizare neuromusculară. Utilizarea bromurii de pipecuroniu și a bromurii de pancuroniu trebuie evitată. Acțiunea lor poate fi prelungită datorită faptului că 80% din aceste medicamente sunt eliminate prin rinichi.

Transplantul rinichiului practic nu utilizează relaxanți musculare depolarizante. Clorura de suxamethoniu într-o doză de intubare la pacienții cu insuficiență renală poate crește concentrația plasmatică a potasiului cu o medie de 0,5 mmol / l (maximum 0,7 mmol / l). Există semne de stopare cardiacă și moarte la pacienții cu hiperkaliemie inițială, cu administrarea repetată de clorură de suxametoniu. Nivelul normal de potasiu din plasmă furnizat de ultima hemodializă nu este o contraindicație pentru utilizarea clorurii de suxametoniu. Nu poate fi administrat la pacienți cu un nivel de potasiu în plasmă mai mare de 5,5 mmol / l sau la cei cu neuropatie uremică. În aceste condiții, nu se utilizează tehnica schimbărilor succesive rapide de inducție și a clorurii de suxametoniu.

Menținerea anesteziei:

(anestezie generală echilibrată pe bază de izofluran) Inhalare de izofluran 0,6 MAK I (în modul de curgere minimă)

+

Oxidul de azot cu inhalare de oxigen 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică sau (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică sau de

(anestezie generală combinată pe baza unui bloc epidural extins)

Lidocain 2% rr, epidural I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivacaina 0,5% rr, epidural 1-2 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică

+

Midazolam IV bolusno 1 mg, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică.

Relaxarea musculară:

Atracuria bezilat 1-1,5 mg / kg / h sau Cisatracurium bezilat 0,5-0,75 mg / kg / h. Isofluranul este medicamentul de alegere printre anestezicele inhalatorii, deoarece Doar 0,2% din acest medicament este metabolizat.

Izofluranul formează ioni de fluorură anorganică în cantități foarte mici; în plus, rareori cauzează aritmii ale inimii. Isofluranul are, de asemenea, cel mai mic efect asupra CB și a fluxului sanguin renal comparativ cu alte anestezice inhalatorii.

Foarte promițătoare pentru utilizarea în transplantologie, sevofluranul datorită efectului minim asupra funcției hepatice și renale. Studiile din ultimii ani au arătat că pot fi utilizate fără limite în regimurile cu flux redus și minim de gaze proaspete.

Enfluranul nu are efecte secundare semnificative asupra funcției de grefă, dar nivelurile ionilor de fluorură anorganică ajung la 75% din nivelul nefrotoxic și, prin urmare, nu se recomandă utilizarea enfluranului.

Halotanul este încă utilizat pe scară largă, dar trebuie amintit că la pacienții cu CRF, potențialul său aritmogen poate crește.

Oxidul de azot este deseori exclus de la compoziția amestecului de droguri gazoase pentru a evita tulpinile intestinale, în special la copii.

Fentanil se utilizează în doze uzuale, deoarece excreția sa se realizează în principal prin metabolizarea în ficat.

Morfina poate fi cauza efectelor prelungite, cum ar fi sedarea și depresia respiratorie în cazul insuficienței renale, datorată acumulării metabolitului său activ, morfină-6-glucuronidă.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Terapie auxiliară

La adulți, rinichiul este implantat retroperitoneal în partea superioară a bazinului, în timp ce se utilizează accesul abdominal inferior paramedic. Copiii care cântăresc mai puțin de 20 kg folosesc de obicei implantare în cavitatea abdominală. Odată cu revascularizarea grefei la adulți, se efectuează o anastomoză a vaselor renale la vena și artera iliacă. Aceasta poate necesita prinderea vaselor iliace comune, ducând la o perioadă de ischemie a membrelor de obicei de până la 60 de minute. După efectuarea anastomozei, se restabilește circulația sanguină a grefei și membrelor.

După îndepărtarea clemelor vasculare, soluția de conservare renală și sângele venos depus din membrul respectiv intră în sistemul circulator general. Acest sânge care curge este relativ bogat în metaboliți de potasiu și acid, care, chiar și la adulți, pot avea un efect hipotensiv sistemic pronunțat. Etapa finală a operației implică implantarea ureterală pentru drenaj urinar.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Stimularea funcției primare a transplantului de rinichi

Pentru a stimula perfuzia renală, tensiunea arterială este menținută la un nivel peste normal, care poate fi obținut fie prin reducerea adâncimii anesteziei, fie prin administrarea bolusului de cristaloide și perfuzarea temporară a dopaminei. Principalele componente ale terapiei prin perfuzie sunt cristaloidele (clorură de sodiu / clorură de calciu, soluție izotonică de clorură de sodiu, soluții saline echilibrate care nu conțin K +) și CIP:

Dopamina iv / 2-4 mcg / kg / min, durata administrării este determinată de fezabilitatea clinică

+

Clorura de sodiu, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, durata administrării este determinată de fezabilitatea clinică

+

Plasma proaspăt înghețată IV / 4-6 ml / kg / h, durata administrării este determinată de fezabilitatea clinică

+

Albuminul în / în 3 ml / kg, durata administrării este determinată de fezabilitatea clinică. De regulă, în timpul operării la pacienții cu CRF terminal se recomandă să se minimizeze injecția IV de fluide pentru a preveni supraîncărcarea cu lichide și a reduce necesitatea dializei postoperatorii. Transplantul de rinichi este o excepție importantă de la această regulă. La îndepărtarea clemelor vasculare, o bună perfuzie a noului rinichi transplantat este condiția principală pentru funcționarea imediată a transplantului, care depinde direct de volumul intravascular adecvat și de absența hipotensiunii. CVP țintă ar trebui să fie egală sau mai mare de 10-12 mm Hg. Art. Sau dacă există un cateter în artera pulmonară, DLA diastolică trebuie să fie mai mare sau egală cu 15 mm Hg. Art. Dacă aceste valori sunt mai mici, atunci în rinichiul transplantat apare mai des OKH. Cu toate acestea, pentru a obține hipervolemie relativă, poate fi necesar un volum mult mai mare de lichid. În unele studii, volumele tipice au fost de 60-100 ml / kg, ceea ce evidențiază necesitatea monitorizării CVP. În opinia majorității autorilor, tipul de IV în lichidul injectat este mai puțin important. Soluție izotonică 0,9% de clorură de sodiu - L C de alegere, t. Conține o cantitate mare de sodiu (care este deosebit de important dacă se utilizează manitol) și nu conține potasiu sau lactat. În volume mari, FFP și albumina sunt transfuzate. Transfuzia de sânge se efectuează numai pe indicații. Pierderea intraoperatorie a sângelui este, de obicei, mai mică de 500 ml, dar nu este exclusă posibilitatea unei hemoragii bruște masive. Uneori, retragerea clemelor vasculare conduce la pierderi semnificative de sânge, care trebuie reparate rapid pentru a menține perfuzia rinichiului transplantat.

Pentru a stimula funcția imediată a rinichiului transplantat și a crește producția de urină, se administrează diuretice. Furosemid este administrat în bolus, de moment, chiar înainte de a scoate clemele din artera renală recuperată și vena la o doză de 2 mg / kg, și apoi din nou la o doză de 6 mg / kg pe oră folosind perfusors. Trebuie remarcat faptul că rinichii de succes de includere în fluxul de sânge de la o imagine favorabila se poate umple cu sânge și recuperarea rapidă a producției de urină prin doza de rinichi a doua furosemidul poate fi administrat sau incomplet anulat cu totul. Acest lucru se datorează pericolului de dezvoltare a poliurii în perioada postoperatorie timpurie, ceea ce este deosebit de important în transplantul de rinichi înrudit.

Concomitent cu perfuzarea celei de-a doua doze de furosemid, administrarea dopaminei în doza "renală" de 2 μg / kg / min începe cu un perfuzor. Dopamina este adesea folosită pentru a atinge două obiective. Există motive teoretice pentru utilizarea acestuia ca agonist al receptorului DA2 la o doză de 2-3 mcg / kg / min pentru a asigura fluxul sanguin renal. Cu toate acestea, nu sa dovedit că îmbunătățește supraviețuirea transplantului, care se poate datora vasoconstricției provocată de ciclosporină. În doze de 5-10 μg / kg / min, efectele beta-adrenergice pot ajuta la menținerea normotensiunii. La doze mai mari, efectele alfa-adrenergice ale dopaminei predomină și fluxul sanguin în rinichiul transplantat poate fi de fapt chiar micșorat. Dacă, în ciuda reaprovizionării adecvate a BCC, hipotensiunea rămâne o problemă, este de preferat să se utilizeze beta-agoniști, cum ar fi dobutamina sau dopexamina. Stimularea diurezei:

Furosemid IV bolus 2 mg / kg, apoi intravenos timp de o oră cu perfuzor de 6 mg / kg

+

Dopamina iv la 2 mcg / kg / min după începerea fluxului sanguin prin rinichi, durata administrării este determinată de oportunitatea clinică.

Procedura pentru transplantul de rinichi

Rinichiul donor este îndepărtat prin intervenție chirurgicală deschisă sau laparoscopică, în care perfuzia se realizează răcit soluții ce conțin concentrații relativ ridicate de agenți slab penetrante (manitol, Heta-amidon) și concentrația de electroliți pentru a aproxima nivelului intracelular; rinichiul este depozitat într-o soluție congelată. Cu această metodă de preparare, funcția renală este bine conservată, cu condiția ca transplantul renal să apară în 48 de ore. Dacă în acest timp nu este utilizat rinichi, este posibil să crească viabilitatea rinichiului ex vivo înainte de 72 de ore , prin continua perfuzie pulsatil hipotermic de oxigenați preparate pe baza plasmei, soluția de perfuzie.

Înainte de transplantare, dializa poate fi necesară pentru a asigura o stare relativ normală a metabolismului, dar alogrepturile donatorilor vii supraviețui mai bine decât cele ale pacienților care nu au început dializa pe termen lung înainte de transplant. De obicei, nefrectomia nu este necesară dacă nu există un proces infecțios în rinichi. Nu se știe dacă transfuzia de sânge este utilă pacienților cu anemie care vor primi un alogrefă; transfuzia poate sensibiliza pacienții la alloantigeni, dar alogrefa poate supraviețui mai bine la pacienții transfuzați, dar nu sensibilizați; probabil aceasta se datorează faptului că transfuzia induce anumite forme de toleranță.

Rinichiul transplantat este situat, de obicei, în fosa iliacă. Formează anastomozele vaselor renale cu vasele iliace, ureterul donator este implantat în vezică sau se formează o anastomoză cu ureterul receptorului. Vezicii urinare - reflux uretral este observat la 30% dintre beneficiari, dar, de obicei, nu are consecințe grave.

Regimurile de terapie imunosupresoare sunt diverse. Ciclosporina se administrează intravenos intravenos în timpul sau imediat după transplantare și apoi oral la doze la care riscul de toxicitate și respingere este minim și concentrația sanguină este menținută la peste 200 ng / ml. În ziua transplantului, glucocorticoizii sunt administrați intravenos sau oral; doza este redusă la minim în următoarele 12 săptămâni.

În ciuda utilizării imunosupresoarelor, majoritatea beneficiarilor au unul sau mai multe episoade de respingere. Majoritatea cazurilor pot fi minore, subclinice, astfel încât acestea să nu fie detectate niciodată; dar ele contribuie la dezvoltarea insuficienței, la deteriorarea grefei sau la ambele. Semnele de respingere variază în funcție de tipul acesteia.

Dacă diagnosticul este clinic neclar, respingerea poate fi diagnosticată prin biopsie punctiformă percutană. Biopsia ajută diferenŃiază mediate de anticorpi și limfocite T mediate de respingere și de a identifica alte cauze ale deficienței grefei sau deteriorare (de exemplu, inhibitori de intoxicație calcineurina, nefropatie diabetică sau hipertensivă, infecție tip polyoma I). Teste mai precise pentru a rafina diagnosticul de respingere includ determinarea nivelului de ARNm care codifică mediatori rejet în urină și profilul expresiei genetice a probelor de biopsie folosind microsample ADN.

Nefropatia cronică a allotransplantului duce la insuficiență sau la deteriorarea transplantului la 3 luni după transplant. Un număr mai mare de cazuri apar din motivele enumerate mai sus. Unii experți sugerează că acest termen trebuie aplicat la o descriere a eșecului grefei sau a deteriorării atunci când o biopsie stabilește că fibroza interstițială cronică și atrofia tubulară nu apar din nici un alt motiv.

Terapia imunosupresoare intensă (de exemplu, cu utilizarea terapiei cu impulsuri cu doze mari de glucocorticoizi sau cu globule antilymphocytic) oprește de obicei accelerarea acută sau respingerea acută. Dacă imunosupresoarele sunt ineficiente, doza lor este redusă și hemodializa reluată până când se selectează un alt transplant. Nefrectomie rinichi transplantat este necesară în cazul hematurie, durere a grefei sau debutul febrei după încetarea imunosupresori.

Transplantul de rinichi la copii

Spre deosebire de adulți, transplantul de rinichi la copii utilizează un aranjament intra-abdominal. Acest lucru permite rinichiului adult, adică E. Organ de dimensiuni mari, se potrivesc în interiorul unui copil foarte mic și, astfel, crește numărul de donatori posibili. Cu toate acestea, plasarea unei grefe răcite poate provoca hipotermie acută și poate avea o bcc relativ mare a copilului. Hipotensiunea provocată de acești factori apare în momentul în care este necesară o perfuzie adecvată a grefei. Pentru a preveni hipotensiunea arterială și OKN ca o consecință directă a acesteia, medicamentele vasoactive sunt folosite pentru a menține tensiunea arterială în limite normale. De regulă, rinichii luați de la donatorii care trăiesc în mod obișnuit funcționează imediat, în timp ce pentru rinichii cadaverici este caracteristică o funcție întârziată - producția urinară a fost reluată în doar câteva ore. Atunci când se efectuează terapia prin perfuzie, acest lucru trebuie luat în considerare. În orice caz, rinichiul adult va produce inițial volumul de urină adultă, care trebuie luată în considerare la efectuarea terapiei de perfuzie prin întreținere.

Corectarea încălcărilor

Perioadele de timp ale oliguriei sau anuriei, care sunt consecința OKN, se manifestă în transplantul cadaveric într-o treime din cazuri. Astfel, volumul terapiei prin perfuzie trebuie calculat astfel încât la un nivel suficient de hipervolemie relativă să se evite riscul de edem pulmonar intraoperator și postoperator. Timpul ischemiei pentru organele obținute de la donatorii vii este minim și, de obicei, urinarea este observată imediat (funcția primară a transplantului).

Trezirea este adesea însoțită de durere și hipertensiune arterială, care sunt deosebit de periculoase la pacienții cu diabet zaharat cu DOS concomitent. În astfel de cazuri, trebuie utilizate medicamente analgezice puternice (opioide, tramadol sau anestezice locale prin cateterul epidural) și medicamente antihipertensive pentru evitarea ischemiei miocardului.

Alte complicații postoperatorii precoce includ atelectazia, sângerarea și tromboza anastomozelor vasculare, obstrucția sau incompetența ureterului și aspirația cu conținut gastric. Poate că dezvoltarea unei respingeri hiper-acute, care duce la anurie; pentru diagnosticul final, este necesară o biopsie renală. Această complicație a devenit destul de rară deoarece procedurile de rutină efectuate pentru determinarea compatibilității sistemului ABO și a reacției încrucișate a serului receptorului cu limfocitele donatoare.

Imunosupresia cu "terapie triplă" (ciclosporină, azatioprină, prednisolon) începe, de obicei, înainte de transplantul de organe de la donatori vii sau după transplantul de rinichi cadaverici.

[27], [28], [29], [30], [31]

Transplantul de rinichi: contraindicații

Principalele contraindicații pentru transplant renal includ boli maligne activa sau infecții, boli cardiovasculare severe, infarct miocardic recent si stadiul final al bolii în alte sisteme. Contraindicații relative specifice pentru transplant renal, sunt boli in care recăderi in rinichi transplantat - sindrom hemolitic uremic, glomerulonefrită membrano, proliferative și tulburărilor metabolice care provoacă depuneri toxice în rinichi (de exemplu, guta, oksaloz). Cu toate acestea, pacienții cu astfel de probleme de mai mulți ani după transplant poate fi în stare bună, iar un astfel de scenariu este adesea considerată ca fiind potrivit. Nefropatia diabetica poate recidiva, de asemenea, in grefa, dar diabetul nu mai este considerata o contraindicatie pentru transplant, iar cele mai promițătoare și de succes sunt într-o etapă transplant de rinichi și pancreas. Prezența leziunilor hepatice și renale combinate cu o manifestare clinică a insuficienței renale și hepatice nu mai este un obstacol insurmontabil. O experiență de succes a transplantului simultan de ficat și rinichi, de la un donator asociat, convinge de posibilitățile largi de a efectua astfel de operațiuni.

Care este prognosticul transplantului de rinichi?

Cel mai mare număr de cazuri de respingere și alte complicații apare în 3-4 luni după transplant; majoritatea pacienților își recuperează sănătatea și activitatea normală, dar trebuie să ia în mod constant doze de întreținere a imunosupresoarelor.

În primul an, rata de supraviețuire pentru transplantul de la donatori vii este de 98% pentru pacienți și de 94% pentru transplanturi; atunci când se utilizează o grefă din cadavre donatoare, această frecvență este de 94 și, respectiv, 88%. Mai mult, decesul anual al transplantului este de 3-5% pentru transplantul de rinichi de la donatori vii și de 5-8% pentru transplantul de rinichi din cadavre donatoare.

Dintre pacienții a căror supraviețuire a grefei a fost mai mare de 1 an, / moare din alte cauze cu un transplant care funcționează normal; y / dezvoltă nefropatie cronică de alogrefe în fundalul unei insuficiențe a funcției de transplant în decurs de 1-5 ani. Frecvența tulburărilor târzii este mai mare la pacienții din rasa Negroid decât la pacienții albi.

Măsurarea cu ultrasunete Doppler sistolice de vârf și diastolice finale curent minim în arterele segmentale renale după 3 luni sau mai mult după o procedură, cum ar fi transplantul de rinichi poate ajuta la evaluarea prognosticului, dar „standardul de aur“ este determinarea periodică a creatininei serice.

Monitorizarea

Chiar înainte de inducerea anesteziei, ar trebui să înceapă monitorizarea ECG de rutină (de preferință cu monitorizare ST-shift). Monitorizarea monitorizării neuromusculare și a temperaturii (temperatura centrală și periferică) trebuie, de asemenea, utilizată. Hipotermia conduce la vasoconstricție, crește sângerarea și atunci când pacientul se încălzește, gestionarea echilibrului lichidului este complicată. Este necesar să se mențină și să se mențină condițiile normotermiei, utilizând saltele încălzite, încălzitoarele de aer și încălzirea lichidelor pentru administrarea intravenoasă.

Monitorizarea CVP este obligatorie, deoarece acesta este principalul indicator disponibil în evaluarea volumului intravascular, deși stenozele centrale de dializă apar adesea la pacienții care primesc dializă prin liniile venoase centrale. Cateterizarea arterei pulmonare și măsurarea invazivă a BP pot fi necesare la pacienții cu boli cardiovasculare severe. Efectuarea monitorizării continue a tensiunii arteriale sistemice poate oferi o garanție că oricare dintre dinamica sa nu va trece neobservată. Schimbările bruște și extrem de rapide ale tensiunii arteriale, caracteristice pacienților cu CRF, sunt inacceptabile în timpul reperfuziei acute, deoarece gradul și viteza de hipotensiune determină semnificativ frecvența apariției OKH în perioada postoperatorie. Sarcina anestezistului este detectarea în timp util a primelor semne de hipotensiune și corectarea lor în timp util și adecvată.

Evaluarea stării pacientului după intervenție chirurgicală

Durata intervenției chirurgicale (3-5 ore), utilizarea de medicamente cu metabolizării predominant extrahepatice sugerează posibilitatea de detubare timpuriu pe masa de operație. Prin urmare, se concentreze în perioada postoperatorie timpurie ar trebui să se acorde prevenirea grețurilor și vărsăturilor, oxigenarea eficient printr-o aprovizionare constantă de oxigen printr-o mască Hudson de excludere premise hipotermie, frisoane și prevenirea apariției tremor musculare. În acest scop, se folosesc saltele încălzite, termoplide, ambalajele pacientului cu pături, folie etc. Conformitatea termo adecvată o mare importanță, deoarece procedura de detoxifiere precoce plasmafereza extracorporală folosind foarte des utilizat recent la transplant renal, poate reduce semnificativ temperatura corpului. Condițiile sunt terapie activă în curs de perfuzie, mai ales în prezența poliuria paradoxal foarte important control constant volaemia care se realizează prin monitorizarea continuă sau periodică a CVP.

Trebuie remarcat tendința de activare precoce a pacienților cu rinichi transplantat. Un volum mare de mișcări și capacitatea de a merge până la sfârșitul primei zile a perioadei postoperatorii ar trebui să implice monitorizarea extrem de strânsă a pacienților de către personal.

[32], [33], [34], [35], [36]