Cauze ale creșterii calciului în sânge (hipercalcemie)

Până în prezent, există multe boli și condiții în care există o creștere a calciului în sânge. Acest lucru este cu atât mai urgent, deoarece definiția calciului total sau ionizat în ser este folosită ca un test de screening al populației de rutină.

Hipercalcemia sau creșterea calciului în sânge este o afecțiune în care concentrația de calciu total din plasma sanguină depășește 2,55 mmol / l (10,3 mg / dl). În conformitate cu fiziologia metabolismului calciului determina creșterea imediată a calciului extracelular este mobilizarea sa îmbunătățită a proceselor osteorezorbtivnyh datorate țesutului osos, absorbția crescută a calciului în intestin sau rinichii întărit reabsorbtia acestuia.

În populația generală, cauza principală a creșterii calciului în sânge este hiperparatiroidismul primar, reprezentând mai mult de 80% din toate cazurile de creștere a calciului în sânge. Dintre pacienții spitalizați, printre cauzele hipercalcemiei, neoplasmele maligne (50-60%) sunt primele.

Hiperparatiroidismul primar afectează mai frecvent femeile, în special vârsta în postmenopauză.

Hiperparatiroidismul secundar apare ca urmare a stimulării prelungite a glandelor paratiroide de calciu redus în sânge (în primul rând ca un proces compensator). Prin urmare, pentru această boală, în cele mai multe cazuri asociate cu caracteristica insuficiență renală cronică nu este hipercalcemie și hipo- sau normale ale calcemiei. A crescut de calciu din sânge are loc în tranziția hiperparatiroidismului secundar într-un terțiar (adică, în procesul de dezvoltare autonomizare hiperplazice sau paratiroide adenomatoasă modificat cu lung hiperparatiroidismul secundar existent - se pierde și sinteza PTH feedback adecvat). încercări ulterioare de a suspenda compensatorii glandele hiperplaziilor hiperfuncție și paratiroide în hiperparatiroidism secundar prin atribuirea de calciu si doze mari de iatrogenă vitamina D3 activ duce adesea la hipercalcemie.

[1], [2], [3], [4]

Principalele cauze ale creșterii calciului în sânge

• Hiperparatiroidismul primar
  • Hiperparatiroidismul primar este izolat;
  • Hiperparatiroidismul primar în MAEN 1, MEN 2a;
• Terțiar giperparatereoz
• Neoplasme maligne:
  • Mielom multiplu, limfom Burkitt, limfom Hodgkin
  • tumori solide cu metastaze osoase: cancer de sân, cancer pulmonar
  • tumori solide fără metastaze osoase: hiperfrom, carcinom cu celule scalate
• granulomatoza
  • Sarcoidoza, tuberculoza
• Cauze iatrogenice
  • Diuretice tiazidice, preparate pe bază de litiu, intoxicație cu vitamina D, hipervitaminoză A;
  • Sindromul alcalin-lapte;
  • imobilizare
• Hipercalcemia hipocalcemică familială
• Bolile endocrine
  • Tirotoxicoză, hipotiroidism, hipercorticism, hipocorticism, feocromocitom, acromegalie, exces de somatotropină și prolactină

Maladii neoplazice

La pacienții care urmează tratament într-un spital, cauza hipercalcemiei este cel mai adesea neoplasm malign. Cauzele creșterii calciului în sânge în cazul tumorilor maligne nu sunt aceleași, dar sursa crescută de aport de calciu în sânge este aproape întotdeauna resorbția substanței osoase.

Boli hematologice neoplazice - mielom, iar unele tipuri de limfom limfosarcom - acționează asupra osului prin generarea unui grup special de citokine, care stimulează osteoclastele, provocând resorbția osoasă, formarea modificărilor osteolitice sau osteopenie difuză. Astfel de focare de osteoliză trebuie să se distingă de osteita fibro-chistică, caracteristică hiperparatiroidismului sever. De obicei, acestea au limite clar definite, conducând adesea la fracturi patologice.

Cea mai frecventă cauză a hipercalcemiei la tumorile maligne este tumorile solide cu metastaze osoase. Mai mult de 50% din toate cazurile de hipercalcemie asociată malignă sunt cancerul de sân cu metastaze osoase îndepărtate. La acești pacienți, osteorectomia apare fie ca urmare a sintezei locale a citokinelor sau a prostaglandinelor care activează osteoclast, fie prin distrugerea directă a țesutului osos de către o tumoare metastatică. Astfel de metastaze sunt de obicei multiple și pot fi detectate prin radiografie sau scintigrafie).

În unele cazuri, hipercalcemia apare la pacienții cu tumori maligne fără metastaze osoase. Acesta este tipic pentru o varietate de carcinoame cu celule scalate, carcinom cu celule renale, cancer mamar sau ovarian. Anterior sa crezut că această afecțiune este cauzată de producerea ectopică a hormonului paratiroidian. Cu toate acestea, cercetările moderne indică faptul că tumorile maligne produc, foarte rar, hormoni paratiroidieni adevărați. Nivelul său în condiții de laborator standard sau definiție este suprimat sau nu este definit, în ciuda prezenței hipofosfatemie, fosfaturie AMPc nefrogene și creșterea în urină. Peptida asemănătoare hormonului paratiroidian a fost recent izolată din mai multe forme de tumori asociate cu hipercalcemia fără metastaze osoase. Această peptidă moleculă PTH semnificativ mai nativă, dar conține un fragment N-terminal al lanțului său, care se leagă la receptorul PTH în oase și rinichi care simulează multe dintre efectele sale hormonale. Această peptidă-PTH ca în momentul poate fi determinat prin seturi standard de laborator. Nu poate fi exclus și alte forme ale peptidei, asociate cu tumori umane individuale. Există, de asemenea, posibilitatea sintezei unor tumori patologice (de exemplu, limfom sau leiomioblastom) ale activ 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, rezultând o creștere a absorbției calciului în intestin, determinând o creștere a calciului în sânge, deși este tipic pentru a scadea nivelul de vitamina D in sange in maligne tumori solide.

Sarcoidoza

Sarcoidoza este asociată cu hipercalcemie în 20% din cazuri și cu hipercalciurie - până la 40% din cazuri. Aceste simptome sunt, de asemenea, descrise în alte boli granulomatoase, cum ar fi tuberculoza, lepra, berilioza, histioplasmoza, coccidiomicoza. Cauza hipercalcemie, în aceste cazuri, este aparent mai puțin activă conversie necontrolată excesivă a 25 (OH) -Vitamin Dg un metabolit 1,25 datorită expresiei puternic 1a-hidroxilaza (OH) 2D3 în granuloame mononucleare.

Afecțiunile endocrine și creșterea calciului în sânge

Multe boli endocrine pot apărea, de asemenea, cu hipercalcemie moderată. Acestea includ tirotoxicoză, hipotiroidism, ginecroticism, hipocorticism, feocromocitom, acromegalie, exces de somatotropină și prolactină. Și dacă excesul de hormoni acționează în principal prin stimularea secreției hormonului paratiroidian, lipsa lor de hormoni duce la o descreștere a proceselor de mineralizare a țesutului osos. În plus, hormonii tiroidieni și glucocorticoizii au un efect direct de resorbție de osteo-resorbție, stimulând activitatea osteoclastelor, provocând creșteri ale calciului în sânge.

[5], [6], [7]

Medicamente

Diureticele tiazidice stimulează reabsorbția calciului și astfel sporesc calciul în sânge.

Efectul preparatelor de litiu nu a fost clarificat pe deplin. Se crede că litiul interacționează cu ambii receptori de calciu, reducându-și sensibilitatea, și direct cu celulele paratiroide, stimulând hipertrofia și hiperplazia lor cu utilizare prelungită. Litiul reduce, de asemenea, activitatea funcțională a celulelor tiroidiene, ceea ce duce la hipotiroidism, care conectează și alte mecanisme hormonale ale hipercalcemiei. Acest efect al acestui element a dus la izolarea unei forme separate de hiperparatiroidism primar - hiperparatiroidismul indus de litiu.

Așa-numitul sindrom lapte alcalin (sindromul lapte alcalin), asociat cu un exces masiv aporturile alimentar de calciu și alcaline, poate duce la hipercalcemie reversibile. De regulă, creșterea concentrației calciului din sânge observate la pacienții hiperacide necontrolată tratarea gastritei sau agenți de alcalinizare ulcer peptic și lapte proaspăt de vacă. În acest caz, pot exista alcaloza metabolică și insuficiență renală. Utilizarea blocantelor ai pompei de protoni și H2-blocante redus semnificativ probabilitatea unei astfel de condiții. Pentru sindromul lapte alcalin suspectate nu ar trebui să uite posibila combinatia de ulcer peptic (e sever persistent), gastrinom și hiperparatiroidismul primar sub opțiunea 1 sindromul MEN sau sindromul Zollinger-Ellison.

Cauze iatrogenice

Starea de imobilizare prelungită, în special completă, duce la hipercalcemie datorită resorbției accelerate a substanței osoase. Acest efect nu este complet explicabil din cauza lipsei de acțiune a gravitației și a sarcinilor asupra scheletului. Creșterea calciului din sânge se dezvoltă în decurs de 1-3 săptămâni de la începutul perioadei de repaus a patului datorită procedurilor ortopedice (ghips, tractare scheletică), leziuni ale coloanei vertebrale sau afecțiuni neurologice. Odată cu reînnoirea încărcăturilor fiziologice, starea metabolismului calciului este normalizată.

O serie de cauze iatrogenice includ o supradoză de vitamine D și A, utilizarea pe termen lung a diureticelor tiazidice, precum și a preparatelor pe bază de litiu.

Hypervitaminoza D, așa cum s-a menționat mai sus, cauzează hipercalcemia prin creșterea absorbției de calciu în intestin și stimulând osteorrhobția în prezența hormonului paratiroidian.

Boli ereditare care duc la hipercalcemie

Benign hipercalcemie gipokaltsiuricheskaya familială este o tulburare autosomal dominanta moștenită asociată cu o mutație a receptorilor sensibili la calciu îmbunătățește pragul de sensibilitate. Boala se manifestă de la naștere afectează mai mult de jumătate din rudele de sânge și are un caracter blând, punct de vedere clinic de mică importanță. Sindromul este caracterizat prin hipercalcemie (exprimat) gipokaltsiuriey (mai puțin de 2 mg / zi), a redus rata de clearance-ul de calciu clearance-ul creatininei (mai puțin de 1%), moderat niveluri ridicate sau superioare normale ale PTH în sânge. Uneori există ușoară hiperplazie difuză a glandelor paratiroide.

Hipercalcemia idiopatică la sugari este rezultatul tulburărilor genetice rare, manifestate prin activarea absorbției de calciu în intestin. Calciul crescut este asociat cu creșterea sensibilității enterocitelor la vitamina D sau intoxicația cu vitamina D (de obicei, prin corpul unei mame care alăptează care iau medicamente cu vitamine).

Diagnosticul diferențial al hiperparatiroidismului primar și al altor hipercalcemii este adesea o problemă clinică gravă, dar unele prevederi fundamentale permit o reducere bruscă a gamei de posibile cauze ale patologiei.

În primul rând, trebuie remarcat faptul că caracteristica unei creșteri inadecvate a nivelului de hormon paratiroid în sânge (a crescut sau niveluri inadecvate superioare normale de calciu extracelular) pentru hiperparatiroidism primar. Creșterea simultană a calciului și PTH în sânge pot fi detectate decât sub hiperparatiroidism primar și terțiar gipokaltsiiuricheskoi giperkaltsiemii familie hiperparatiroidism. Cu toate acestea, hiperparatiroidism terțiar secundar și, respectiv, ca urmare au o istorie lungă și patologia inițială distinctiv. La punctul scădere familiala gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii în excreția urinară a calciului, boala familiala, debut precoce al ei, atipic pentru hiperparatiroidism niveluri ridicate primare de calciu în sânge, cu o ușoară creștere a PTH din sânge.

Alte forme de hipercalcemie, cu excepția secreției ectopice extrem de rare a hormonului paratiroidian de către tumorile neuronale endocrine ale altor organe, sunt însoțite de suprimarea naturală a nivelului de hormon paratiroidian din sânge. În cazul hipercalcemiei umorale, în tumorile maligne fără metastaze osoase, poate fi detectată în sânge o peptidă asemănătoare paratiroidului, în timp ce nivelul hormonului paratiroidian nativ va fi aproape de zero.

Pentru o serie de boli asociate cu creșterea absorbției intestinale a calciului, în laborator poate fi detectat un nivel crescut de 1,25 (OH) 2-vitamina D3 în sânge.

Alte metode de diagnosticare instrumentală fac posibilă detectarea modificărilor în oase, rinichi și glandele paratiroide, caracteristice hiperparatiroidismului primar, ajutând astfel la diferențierea sa cu alte variante de hipercalcemie.