Mielom multiplu

Mielomul mielomic (mielomatoza, mielomul celulelor plasmatice) este o tumora de celule plasmatice care produce o imunoglobulina monoclona care implanteaza si distruge oasele din apropiere.

Cele mai frecvente manifestări ale bolii sunt durerea osoasă, insuficiența renală, hipercalcemia, anemia, infecțiile recurente. Pentru diagnosticul necesită un M-proteina (adesea disponibile în urină și ser este absent), modificări distructive ale oaselor, determinarea lanțurilor ușoare în urină, conținutul celulelor plasmatice crescute în măduva osoasă. Este necesară o biopsie a măduvei osoase. Terapia specifică include chimioterapia standard (de obicei, cu agenți de alchilare, corticosteroizi, antracicline, talidomida) si de mare melfalan cu celule stem din sângele periferic autolog.

Incidența mielomului multiplu variază de la 2 la 4 la 100 000 de populație. Raportul dintre bărbați și femei este de 6: 1, majoritatea pacienților cu vârsta peste 40 de ani. Incidența negrilor este de 2 ori mai mare decât cea a albilor. Etiologia nu este cunoscută, deși un anumit rol este jucat de factorii cromozomi și genetici, de iradiere, de compuși chimici.

[1], [2],

Fiziopatologie mnozhestvennnoy de mielom

Plasmele cu celule plasmatice (plasmacytomas) produc IgG în aproximativ 55% și IgA la aproximativ 20% dintre pacienții cu mielom multiplu. La 40% dintre acești pacienți, se detectează proteinuria Bens-Jones, care este prezența lanțurilor ușoare de monoclonal sau X în urină. La 15-20% dintre pacienți, celulele plasmatice secretă numai proteina Bence-Jones. Acești pacienți au o incidență mai mare de osteodestrucție, hipercalcemie, insuficiență renală și amiloidoză, comparativ cu alți pacienți cu mielom. Myeloma IgD apare în aproximativ 1% din cazuri.

Osteoporoza difuză sau distrugerea locală a țesutului osos se dezvoltă mai des în oase pelvine, coloanei vertebrale, coaste și craniu. Deteriorarea este cauzată de înlocuirea țesutului osos cu un plasmacitom sau de activarea osteoclastelor de către citokine, care sunt secretate de celulele plasmei maligne. Ca o regulă, leziunile osteolitice sunt de natură multiplă, dar uneori se găsesc tumori intraosoase solitare. Plasmacytomasurile exterioare sunt rare, dar pot fi găsite în orice țesut, în special în țesuturile tractului respirator superior.

De obicei, există hipercalcemie și anemie. Există deseori o insuficiență renală (rinichi mielom), care este cauzată de umplerea tubulilor renale cu mase de proteine, atrofia celulelor epiteliale tubulare și dezvoltarea fibrozei interstițiale.

Sensibilitatea sporită la infecțiile bacteriene se datorează unei scăderi a producției de imunoglobulină normală și a altor factori. Amiloidoza secundară apare la 10% dintre pacienții cu mielom, cel mai adesea la pacienții cu proteinurie Bence-Jones.

Simptomele mielomului multiplu

Durerea persistentă în oase (în special în coloanei vertebrale și torace), insuficiența renală, infecțiile bacteriene recurente sunt cele mai tipice manifestări ale mielomului multiplu. Adesea există fracturi patologice. Distrugerea corpurilor vertebrale poate duce la compresia măduvei spinării și a paraplegiei. Simptomul predominant este adesea anemia, care poate servi drept singurul motiv pentru examinarea pacientului, unii pacienți au manifestări de sindrom de hiperviscozitate (vezi mai jos). De multe ori există neuropatie periferică, sindrom de tunel carpian, sângerări anormale, simptome de hipercalcemie (de exemplu, poliurie, polidipsie). Limfadenopatia și hepatosplenomegalia nu sunt tipice pacienților cu mielom multiplu.

Diagnosticul mielomului multiplu

Mielom multiplu este suspectat la pacienții cu vârsta peste 40 de ani, cu prezența durerii osoase inexplicabile (mai ales pe timp de noapte sau în timpul unei vacanțe), sau alte simptome tipice de prezența unor anomalii de laborator, cum ar fi niveluri ridicate de proteine în sânge și urină, hipercalcemie, insuficiență renală sau anemie. Examenul constă în definirea indicatorilor standard de sânge, a electroforezei proteice, a examinării cu raze X și a examinării măduvei osoase.

Variante de manifestare a mielomului multiplu

Formă	Trăsătură
Plasmacitomul extramedular	Plasmocitomul se găsește în afara măduvei osoase
Solitar plasmacitom	O singură concentrație osoasă a plasmacitomului, care produce de obicei proteină M
Mielomul osteosclerotic (sindromul POEMS)	Polineuropatie (polineuropatie cronică inflamatorie), organomegalie (hepatomegalie, splenomegalie, limfadenopatie), endocrinopathy (de exemplu, ginecomastie, atrofie testiculară), M-proteină, modificări ale pielii (de exemplu, hiperpigmentarea, a crescut de creștere a părului)
Mielom non-secretor	Absența proteinei M în ser și urină, prezența proteinei M în celulele plasmatice

Concentrațiile standard de sânge includ un test de sânge general, un ESR și un test de sânge biochimic. Anemia este prezentă la 80% dintre pacienți, de regulă normococi-normocromi, cu formarea unei multitudini de aglutinate, care constă, de obicei, din 3 până la 12 eritrocite.

Numărul de leucocite și trombocite este de obicei normal. Deseori există o creștere a nivelului de uree, creatinină serică și acid uric, ESR poate depăși 100 mm / h. Intervalul anionic este uneori scăzut. Hipercalcemia este prezentă la momentul diagnosticului la 10% dintre pacienți.

Se efectuează electroforeză în proteine și în absența unui rezultat precis, proteinele concentratului de urină de 24 de ore sunt electroforezați. La 80-90% dintre pacienții cu electroforeza proteinelor din zer se determină proteina M. Restul de 10-20% dintre pacienți au lanțuri ușoare monoclonale libere (proteine Bens-Jones) sau IgD. La acești pacienți, proteina M este aproape întotdeauna determinată prin electroforeza proteinelor urinare. Electroforeza cu imunofixare identifică clasa de imunoglobulină M proteină și deseori determină proteina lanțului ușor dacă imunoelectroforeza proteinelor serice a fost fals negativă. Se recomandă efectuarea electroforezei cu imunofixare în cazurile în care electroforeza proteică din zer a fost negativă în prezența unor baze puternice de suspiciune de mielom.

Examenul radiografic include un studiu al osului scheletic. În 80% din cazuri, există osteoporoză difuză sau modificări litice ale oaselor rotunjite. Radionuclizarea scanării oaselor nu este, de obicei, informativă. RMN poate oferi o imagine mai detaliată și este recomandată în prezența durerii și a simptomelor neurologice și a lipsei de date privind radiografia convențională.

Se efectuează de asemenea aspirația și biopsia măduvei osoase, în care se detectează o distribuție difuză sau o acumulare a celulelor plasmatice, ceea ce indică prezența unei tumori a măduvei osoase. Înfrângerea măduvei osoase este de obicei neuniformă, iar numărul crescut de celule plasmatice cu un grad diferit de maturare este cel mai adesea determinat. Uneori numărul celulelor plasmatice este normal. Morfologia celulelor plasmatice nu depinde de clasa de imunoglobulină sintetizată.

Un pacient care are o proteină M în ser, există motive pentru a suspecta că mielom la un nivel de proteinuriei Bence Jones mai mult de 300 mg / 24 ore, leziunile osteolitice (fara semne de boala metastatica sau boala granulomatoasă) și prezența conținutului ridicat al celulelor plasmatice din măduva osoasă.

[3], [4], [5], [6],

Tratamentul mielomului multiplu

Pacienții au nevoie de tratament serios de întreținere. Terapia ambulatorie de întreținere ajută la menținerea densității osoase. Analgezicele și dozele paliative de radioterapie (18-24 Gy) pot ameliora durerea în oase. Cu toate acestea, radioterapia poate interfera cu desfășurarea chimioterapiei de curs. Toți pacienții trebuie să primească, de asemenea, bifosfonați, care reduc riscul de a dezvolta complicații din schelet, pot diminua durerea osoasă și au activitate antitumorală.

Hidratarea adecvată este prevenirea leziunilor renale. Chiar și pacienții cu proteinurie Bens-Jones masivă prelungită (10-30 g / zi) pot menține funcția renală dacă mențin diureza mai mare de 2000 ml / zi. La pacienții cu proteinurie Bence-Jones, deshidratarea care însoțește administrarea unui contrast intravenos puternic osmolar poate determina insuficiență renală acută.

Pentru tratamentul hipercalcemiei, se utilizează hidratarea abundentă și bifosfonații, uneori împreună cu prednisolon 60-80 mg pe cale orală pe zi. Deși majoritatea pacienților nu trebuie să ia alopurinol, este indicată administrarea a 300 mg pe zi dacă există insuficiență renală sau simptome de hiperuricemie.

A fost demonstrată vaccinarea preventivă împotriva infecției pneumococice și a gripei. Administrarea antibioticelor se face cu infecții bacteriene documentate și nu se recomandă administrarea de rutină preventivă a antibioticelor. Administrarea profilactică a imunoglobulinei intravenoase poate reduce riscul complicațiilor infecțioase, prescrise, de obicei, la pacienții cu frecvente infecții recurente.

Erotiopoietina recombinantă (40.000 de unități subcutanat de 3 ori pe săptămână) este utilizată la pacienții cu anemie care nu este vindecabilă prin chimioterapie. Dacă anemia conduce la încălcări ale sistemului cardiovascular, este utilizată transfuzia de masă a eritrocitelor. Odată cu dezvoltarea sindromului de hiperviscozitate, este efectuată plasmafereza. Conducerea chimioterapiei este indicată pentru a reduce proteina M serică sau urinară. Neutropenia post-cistostatică poate contribui la dezvoltarea complicațiilor infecțioase.

Chimioterapia standard, de obicei, este format din cursuri de melfalan oral [0,15mg / (kg x zile) spre interior] și prednisolon (20 mg de 3 ori pe zi) la fiecare 6 saptamani, cu răspunsul estimare după 3-6 luni. Polihemoterapia poate fi efectuată prin utilizarea diferitelor regimuri cu administrare intravenoasă de medicamente. Aceste moduri nu îmbunătățesc supraviețuirea pe termen lung în comparație cu combinația de melfalan și prednison, dar poate oferi un răspuns mai rapid la pacienții cu disfuncție renală. Efectuarea de transplant autolog de celule stem hematopoietice este indicat la pacienții cu vârsta mai mică de 70 de ani cu o funcționare adecvată a bolii de inimă, ficat, plămâni și rinichi cu răspuns stabil sau bun după mai multe cursuri de chimioterapie conventionale. Acești pacienți au suferit chimioterapie initiala cu vincristină, doxorubicină și dexametazonă sau dexametazona cu talidomidă. În cazul în care factorul de creștere destinație mieloidă medicamente dorite, care suprimă funcția măduvei osoase, agenți de alchilare, medicamente nitrosourea nu sunt atribuite. Desfasurarea cu regimuri alogenic transplant condiționat non-mieloablative (de exemplu, o doză mică și tsiklofosfomida terapie fludarabina sau radioterapie), unii pacienți pot imbunatati supravietuirea fara boala de 5-10 ani datorită toxicității mai mici și prezența efectului alogenic anti-mielom imun. Această metodă este indicată pentru pacienții cu vârsta mai mică de 55 de ani, cu o rezervă fiziologică bună. In mielom recidivanta sau refractara aplica noi medicamente (thalidomida, agenți imunomodulatori, inhibitori de proteazom), eficiența acestor medicamente în terapia ca prima linie este studiată.

Terapia de susținere este asigurată de medicamentele non-chimioterapeutice, inclusiv interferonul, care asigură un efect de durată, dar au unele efecte secundare. Se studiază utilizarea glucocorticoizilor ca terapie de întreținere.

Prognoza pentru mielomul multiplu

Mielomul multiplu este în mod continuu progresează, valoarea mediana a supravietuirii cu chimioterapia standard este de aproximativ 3-4 ani, cu doze mari de chimioterapie cu transplant de celule stem - aproximativ 4-5 ani. Tratamentul îmbunătățește calitatea și durata de viață a 60% dintre pacienți. Semne de prognostic nefavorabil la diagnostic sunt niveluri ridicate de M-proteine in serul sanguin sau urină, nivelurile serice crescute de beta ₂ microglobulina (> 6 mg / ml), leziuni osoase difuze, hipercalcemie, anemie, si insuficienta renala.