Hipertensiunea pulmonară

Hipertensiunea pulmonară (hipertensiunea arterială pulmonară) este o creștere a presiunii în sistemul arterial pulmonar, care poate fi cauzată de o creștere a rezistenței în patul vascular pulmonar sau de o creștere semnificativă a volumului fluxului sanguin pulmonar. Această patologie este secundară în majoritatea cazurilor; când cauza este necunoscută, se numește primară. În hipertensiunea pulmonară primară, vasele pulmonare se îngustează, se hipertrofiază și se fibrozează.

Hipertensiunea pulmonară are ca rezultat supraîncărcarea și insuficiența ventriculară dreaptă. Simptomele hipertensiunii pulmonare includ oboseală, dificultăți de respirație la efort și, uneori, disconfort toracic și leșin. Diagnosticul se pune prin măsurarea presiunii arterei pulmonare. Tratamentul hipertensiunii pulmonare include vasodilatatoare și, în unele cazuri severe, transplant pulmonar. Prognosticul este, în general, slab, cu excepția cazului în care se identifică o cauză tratabilă.

În mod normal, presiunea din artera pulmonară este:

• sistolică - 23-26 mm Hg
• diastolică - 7-9 mm Hg
• medie -12-15 mm Hg

Conform recomandărilor OMS, limita superioară a normei pentru presiunea sistolică în artera pulmonară este de 30 mm Hg, iar cea diastolică - 15 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauze hipertensiune pulmonară

Hipertensiunea pulmonară apare atunci când presiunea arterială pulmonară medie este > 25 mmHg în repaus sau > 35 mmHg în timpul exercițiilor fizice. Multe afecțiuni și medicamente cauzează hipertensiune pulmonară. Hipertensiunea pulmonară primară este hipertensiunea pulmonară în absența unor astfel de cauze. Cu toate acestea, rezultatul poate fi similar. Hipertensiunea pulmonară primară este rară, cu o incidență de 1 până la 2 persoane la milion.

Hipertensiunea pulmonară primară afectează femeile de două ori mai des decât bărbații. Vârsta medie la momentul diagnosticării este de 35 de ani. Boala poate fi familială sau sporadică; cazurile sporadice sunt de aproximativ 10 ori mai frecvente. Majoritatea cazurilor familiale prezintă mutații în gena receptorului proteinei morfogenetice osoase de tip 2 (BMPR2), un membru al familiei receptorilor factorului de creștere transformant (TGF)-beta. Aproximativ 20% din cazurile sporadice prezintă și mutații BMPR2. Multe persoane cu hipertensiune pulmonară primară au niveluri crescute de angioproteină 1; angioproteina 1 pare să reducă BMPR1A, o proteină legată de BMPR2, și poate stimula producția de serotonină și proliferarea celulelor musculare netede endoteliale. Alți factori asociați posibili includ tulburări de transport al serotoninei și infecția cu herpesvirusul uman 8.

Hipertensiunea pulmonară primară este caracterizată prin vasoconstricție variabilă, hipertrofie a mușchilor netezi și remodelare a pereților vaselor. Se consideră că vasoconstricția se datorează, pe de o parte, creșterii activității tromboxanului și endotelinei 1 (vasoconstrictoare) și, pe de altă parte, scăderii activității prostaciclinei și oxidului nitric (vasodilatatoare). Creșterea presiunii vasculare pulmonare, care apare din cauza obstrucției vasculare, agravează afectarea endotelială. Deteriorarea activează coagularea pe suprafața intimală, ceea ce poate agrava hipertensiunea arterială. Acest lucru poate fi facilitat și de coagulopatia trombotică datorată creșterii nivelurilor de inhibitor al activatorului plasminogenului de tip 1 și fibrinopeptidei A și scăderii activității activatorului tisular al plasminogenului. Coagularea focală pe suprafața endotelială nu trebuie confundată cu hipertensiunea arterială pulmonară tromboembolică cronică, care este cauzată de tromboembolii pulmonari organizați.

În cele din urmă, la majoritatea pacienților, hipertensiunea pulmonară primară duce la hipertrofie ventriculară dreaptă cu dilatare și insuficiență ventriculară dreaptă.

Cauzele hipertensiunii pulmonare sunt prezentate în clasificare.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Clasificarea etiologică a hipertensiunii pulmonare

Insuficiența ventriculară stângă

1. Cardiopatie ischemică.
2. Hipertensiune arterială.
3. Defecte ale valvei aortice, coarctația aortei.
4. Regurgitarea mitrală.
5. Cardiomiopatie.
6. Miocardită.

Presiune crescută în atriul stâng

1. Stenoză mitrală.
2. Tumoră sau tromboză a atriului stâng.
3. Inimă triatrială, inel mitral supravalvular.

Obstrucția venelor pulmonare

1. Fibroza mediastinală.
2. Tromboză venoasă pulmonară.

Boli pulmonare parenchimatoase

1. Boli pulmonare obstructive cronice.
2. Boli pulmonare interstițiale (procese diseminate în plămâni).
3. Leziuni pulmonare acute severe:
   • sindromul de detresă respiratorie al adultului;
   • pneumonită difuză severă.

Boli ale sistemului arterial pulmonar

1. Hipertensiune pulmonară primară.
2. Embolie pulmonară recurentă sau masivă.
3. Tromboza in situ a arterei pulmonare.
4. Vasculită sistemică.
5. Stenoza arterei pulmonare distale.
6. Creșterea fluxului sanguin pulmonar:
   • defect cardiac congenital cu șunt stânga-dreapta (defect septal ventricular, defect septal atrial);
   • canalul arterial permeabil.
7. Hipertensiune pulmonară indusă de medicamente și alimente.

Hipertensiunea pulmonară la nou-născuți

1. Circulație fetală prezervată.
2. Boala membranei hialine.
3. Hernie diafragmatică.
4. Aspirație de meconiu.

Hipoxie și/sau hipercapnie

1. Locuind în zone montane înalte.
2. Obstrucția căilor respiratorii superioare:
   • amigdale mărite;
   • sindromul de apnee obstructivă în somn.
3. Sindromul de hipoventilație a obezității (sindromul Pickwickian).
4. Hipoventilație alveolară primară.

Mulți autori consideră oportună clasificarea hipertensiunii pulmonare în funcție de momentul dezvoltării acesteia și distingerea între formele acute și cele cronice.

Cauzele hipertensiunii pulmonare acute

1. EP sau tromboză in situ în sistemul arterial pulmonar.
2. Insuficiență ventriculară stângă acută de orice origine.
3. Stare astmatică.
4. Sindromul de detresă respiratorie.

Cauzele hipertensiunii pulmonare cronice

1. Creșterea fluxului sanguin pulmonar.
   1. Defectul septal ventricular.
   2. Defectul septal atrial.
   3. Canalul arterial permeabil.
2. Presiune crescută în atriul stâng.
   1. Defecte ale valvei mitrale.
   2. Mixom sau tromb în atriul stâng.
   3. Insuficiență ventriculară stângă cronică de orice origine.
3. Rezistență crescută în sistemul arterial pulmonar.
   1. Geneza hipoxică (boli pulmonare obstructive cronice, hipoxie la altitudine mare, sindrom de hipoventilație).
   2. Geneză obstructivă (embolie pulmonară recurentă, influența agenților farmacologici, hipertensiune pulmonară primară, boli difuze ale țesutului conjunctiv, vasculită sistemică, boală veno-ocluzivă).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptome hipertensiune pulmonară

Primele simptome clinice ale hipertensiunii pulmonare apar atunci când tensiunea arterială din artera pulmonară crește de 2 ori sau mai mult față de normă.

Principalele manifestări subiective ale hipertensiunii pulmonare sunt practic aceleași în toate formele etiologice ale acestui sindrom. Pacienții sunt preocupați de:

• dificultăți de respirație (cea mai timpurie și mai frecventă plângere a pacienților) inițial în timpul efortului fizic și mai târziu în repaus;
• slăbiciune, oboseală crescută;
• leșin (cauzat de hipoxia cerebrală, cel mai tipic pentru hipertensiunea pulmonară primară);
• durere în zona inimii de natură constantă (la 10-50% dintre pacienți, indiferent de etiologia hipertensiunii pulmonare); cauzată de insuficiența coronariană relativă din cauza hipertrofiei severe a miocardului ventriculului drept;
• Hemoptizia este un simptom comun al hipertensiunii pulmonare, în special cu o creștere semnificativă a presiunii în artera pulmonară;
• răgușeală vocală (observată la 6-8% dintre pacienți și cauzată de compresia nervului recurent stâng de către o arteră pulmonară semnificativ dilatată);
• durere în zona ficatului și umflarea picioarelor și tibiei (aceste simptome apar odată cu dezvoltarea insuficienței cardiace pulmonare la pacienții cu hipertensiune pulmonară).

Dispneea progresivă la efort și oboseala ușoară sunt prezente în aproape toate cazurile. Dispneea poate fi însoțită de disconfort toracic atipic și amețeli sau senzație de leșin la efort. Aceste simptome ale hipertensiunii pulmonare sunt cauzate în principal de debitul cardiac inadecvat. Fenomenul Raynaud apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu hipertensiune pulmonară primară, dintre care 99% sunt femei. Hemoptizia este rară, dar poate fi fatală; disfonia datorată compresiei nervului laringian recurent de către o arteră pulmonară mărită (sindromul Ortner) este, de asemenea, rară.

În cazurile avansate, simptomele hipertensiunii pulmonare pot include ridicare a ventriculului drept, sunet difuz al doilea la inima (S2) cu componentă pulmonară accentuată a S (P), clic de ejecție pulmonară, sunet al treilea la inima din ventriculul drept (S3) și distensie venoasă jugulară. Congestia hepatică și edemul periferic sunt frecvente în stadiile avansate.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hipertensiune portopulmonară

Hipertensiunea portopulmonară este o hipertensiune arterială pulmonară severă cu hipertensiune portală la pacienți fără cauze secundare.

Hipertensiunea pulmonară apare la pacienții cu o varietate de afecțiuni care duc la hipertensiune portală cu sau fără ciroză. Hipertensiunea portopulmonară este mai puțin frecventă decât sindromul hepatopulmonar la pacienții cu boală hepatică cronică (3,5-12%).

Primele simptome sunt dificultăți de respirație și oboseală, putând apărea și dureri în piept și hemoptizie. Pacienții prezintă aspecte fizice și modificări ECG caracteristice hipertensiunii pulmonare; se pot dezvolta semne de cor pulmonale (pulsatie venoasă jugulară, edem). Regurgitarea tricuspidiană este frecventă. Diagnosticul se suspectează pe baza ecocardiografiei și se confirmă prin cateterism cardiac drept.

Tratament - terapia hipertensiunii pulmonare primare, excluzând medicamentele hepatotoxice. La unii pacienți, terapia vasodilatatoare este eficientă. Rezultatul este determinat de patologia hepatică subiacentă. Hipertensiunea portopulmonară este o contraindicație relativă pentru transplantul hepatic din cauza riscului crescut de complicații și mortalitate. După transplant, unii pacienți cu hipertensiune pulmonară moderată prezintă inversarea patologiei.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostice hipertensiune pulmonară

O examinare obiectivă relevă cianoză, iar în cazul hipertensiunii pulmonare prelungite, falangele distale ale degetelor capătă forma de „bețe de pulpă”, iar unghiile capătă aspectul de „sticle de ceas”.

Auscultația inimii relevă semne caracteristice hipertensiunii pulmonare - accentuarea (adesea divizarea) celui de-al doilea ton peste a.pulmonalis; murmur sistolic peste regiunea procesului xifoid, care se intensifică la inspirație (simptom Rivero-Corvallo) - un semn de insuficiență relativă a valvei tricuspide, format în legătură cu hipertrofia pronunțată a miocardului ventriculului drept; în stadiile ulterioare ale hipertensiunii pulmonare, se poate detecta un murmur diastolic în al doilea spațiu intercostal din stânga (peste a.pulmonalis), cauzat de insuficiența relativă a valvei arterei pulmonare cu expansiunea sa semnificativă (murmur Graham-Still).

Percuția inimii nu evidențiază, de obicei, simptome patognomonice ale hipertensiunii pulmonare. Rareori, este posibilă detectarea unei expansiuni a marginii matității vasculare în al doilea spațiu intercostal din stânga (datorită expansiunii arterei pulmonare) și a unei deplasări a marginii drepte a inimii față de linia parasternală dreaptă din cauza hipertrofiei miocardului ventriculului drept.

Patognomonice pentru hipertensiunea pulmonară sunt: hipertrofia ventriculului drept și a atriului drept, precum și semne care indică o creștere a presiunii în artera pulmonară.

Pentru detectarea acestor simptome, se utilizează următoarele: radiografia toracică, ECG, ecocardiografia, cateterismul cardiac drept cu măsurarea presiunii în atriul drept, ventriculul drept și trunchiul arterei pulmonare. La efectuarea cateterismului cardiac drept, este recomandabil să se determine și presiunea capilară pulmonară sau presiunea de pană a arterei pulmonare, care reflectă nivelul presiunii din atriul stâng. Presiunea de pană a arterei pulmonare crește la pacienții cu boli de inimă și insuficiență ventriculară stângă.

Pentru a identifica cauzele hipertensiunii pulmonare, este adesea necesară utilizarea altor metode de examinare, cum ar fi radiografia și tomografia computerizată a plămânilor, scintigrafia radionuclidică ventilație-perfuzie a plămânilor, angiopulmonografia. Utilizarea acestor metode ne permite să determinăm patologia parenchimului și a sistemului vascular pulmonar. În unele cazuri, este necesar să se recurgă la biopsia pulmonară (pentru diagnosticarea bolilor pulmonare interstițiale difuze, a bolii veno-ocluzive pulmonare, a granulomatozei capilare pulmonare etc.).

În tabloul clinic al cardiopatiei pulmonare, se pot observa crize hipertensive în sistemul arterial pulmonar. Principalele manifestări clinice ale crizei sunt:

• sufocare bruscă (cel mai adesea apare seara sau noaptea);
• tuse severă, uneori cu spută amestecată cu sânge;
• ortopnee;
• cianoză generală severă;
• excitarea este posibilă;
• pulsul este frecvent și slab;
• pulsație pronunțată a a.pulmonalis în al doilea spațiu intercostal;
• umflarea conului a.pulmonalis (la percuție se manifestă prin extinderea matității vasculare în al doilea spațiu intercostal din stânga);
• pulsația ventriculului drept în epigastru;
• accentul celui de-al doilea ton pe a.pulmonalis;
• umflarea și pulsația venelor jugulare;
• apariția reacțiilor vegetative sub formă de urină spastică (eliberarea unei cantități mari de urină ușoară cu densitate scăzută), defecație involuntară după sfârșitul crizei;
• apariția reflexului Plesh (reflex hepatojugular).

Diagnosticul de hipertensiune pulmonară primară se suspectează la pacienții cu dispnee semnificativă la efort, în absența antecedentelor de alte boli care ar putea cauza hipertensiune pulmonară.

Pacienții sunt inițial supuși unei radiografii toracice, spirometriei și ECG pentru a identifica cauzele mai frecvente ale dispneei, urmate de ecocardiografie Doppler pentru a măsura presiunile din ventriculul drept și artera pulmonară și pentru a identifica posibile anomalii anatomice care cauzează hipertensiune pulmonară secundară.

Cea mai frecventă constatare radiografică în hipertensiunea pulmonară primară sunt hilarii lărgiți cu îngustare periferică marcată („trântită”). Spirometria și volumele pulmonare pot fi normale sau pot prezenta restricție ușoară, dar capacitatea de difuzie pentru monoxidul de carbon (DL) este de obicei scăzută. Modificările ECG frecvente includ deviația axială la dreapta, R > S în V; unde T subquadrante și unde P ascuțite.

Investigații suplimentare sunt efectuate pentru a diagnostica cauzele secundare care nu sunt evidente clinic. Acestea includ scanarea ventilației-perfuziei pentru a detecta boala tromboembolică; teste funcționale pulmonare pentru a identifica bolile pulmonare obstructive sau restrictive; și teste serologice pentru a confirma sau exclude bolile reumatice. Hipertensiunea arterială pulmonară tromboembolică cronică este sugerată prin CT sau scintigrafie pulmonară și este diagnosticată prin arteriografie. Alte investigații, cum ar fi testarea HIV, testele funcționale hepatice și polisomnografia, sunt efectuate în situații clinice adecvate.

Dacă evaluarea inițială nu relevă nicio afecțiune asociată cu hipertensiunea pulmonară secundară, trebuie efectuată o cateterizare a arterei pulmonare pentru a măsura presiunile din inima dreaptă și din artera pulmonară, presiunea capilară pulmonară în pană și debitul cardiac. Defectul septal atrial drept trebuie exclus prin măsurarea saturației de O2 _. Hipertensiunea pulmonară primară este definită ca o presiune medie în artera pulmonară mai mare de 25 mm Hg în absența unor cauze posibile. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu hipertensiune pulmonară primară au presiuni semnificativ mai mari (de exemplu, 60 mm Hg). Vasodilatatoarele (de exemplu, oxid nitric inhalator, epoprostenol intravenos, adenozină) sunt adesea utilizate în timpul procedurii; scăderea presiunii ventriculare drepte ca răspuns la aceste medicamente ajută la ghidarea selecției medicamentelor. Biopsia a fost odată utilizată pe scară largă, dar nu mai este recomandată din cauza morbidității și mortalității sale ridicate.

Dacă un pacient este diagnosticat cu hipertensiune pulmonară primară, se examinează istoricul familial pentru a identifica o posibilă transmitere genetică, indicată de cazurile de deces prematur al unor persoane relativ sănătoase din familie. În hipertensiunea pulmonară primară familială, consilierea genetică este necesară pentru a informa membrii familiei despre riscul bolii (aproximativ 20%) și pentru a le recomanda efectuarea unui screening (ecocardiografie). În viitor, testarea pentru mutații ale genei BMPR2 în hipertensiunea pulmonară primară familială poate fi valoroasă.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratament hipertensiune pulmonară

Tratamentul hipertensiunii pulmonare secundare are ca scop tratarea patologiei subiacente. Pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară severă cauzată de tromboembolism cronic trebuie supuși tromboendarterectomiei pulmonare. Aceasta este o operație mai complexă decât embolectomia chirurgicală de urgență. În circulația extrapulmonară, trombul vascularizat organizat este excizat de-a lungul trunchiului pulmonar. Această procedură vindecă hipertensiunea arterială pulmonară într-un procent semnificativ de cazuri și restabilește funcția extrapulmonară; în centrele specializate, mortalitatea operatorie este mai mică de 10%.

Tratamentul hipertensiunii pulmonare primare evoluează rapid. Acesta începe cu blocante ale canalelor de calciu administrate pe cale orală, care pot reduce presiunea arterei pulmonare sau rezistența vasculară pulmonară la aproximativ 10% până la 15% dintre pacienți. Nu există nicio diferență de eficacitate între diferitele tipuri de blocante ale canalelor de calciu, deși majoritatea experților evită verapamilul din cauza efectelor sale inotrope negative. Răspunsul la această terapie este un semn prognostic favorabil, iar pacienții ar trebui să continue acest tratament. Dacă nu există răspuns, se inițiază alte medicamente.

Epoprostenolul intravenos (un analog de prostaciclină) îmbunătățește funcția și prelungește supraviețuirea chiar și la pacienții rezistenți la vasodilatatoare în momentul cateterizării. Dezavantajele tratamentului includ necesitatea unui cateter central permanent și efectele adverse semnificative, inclusiv înroșirea feței, diareea și bacteriemia din cauza permanenței pe termen lung a cateterului central. Agenții alternativi - analogi de prostaciclină inhalatori (iloprost), orali (beraprost) și subcutanați (treprostinil) - sunt în studiu.

Antagonistul oral al receptorilor de endotelină, bosentanul, este, de asemenea, eficient la unii pacienți, de obicei la cei cu boală mai ușoară și care nu răspund la vasodilatatoare. Sildenafilul și L-arginina administrate pe cale orală sunt, de asemenea, în curs de investigare.

Prognoză

Transplantul pulmonar oferă singura speranță de vindecare, dar prezintă un risc ridicat de complicații din cauza problemelor de rejet și a infecțiilor. Rata de supraviețuire la cinci ani este de 60% din cauza bronșiolitei obliterante. Transplantul pulmonar este rezervat pacienților cu insuficiență cardiacă în stadiul IV conform Asociației Cardiologice din New York (definită ca dificultăți de respirație cu activitate minimă, care necesită imobilizarea la pat sau pe scaun) care nu au răspuns la analogii de prostaciclină.

Mulți pacienți necesită medicamente suplimentare pentru tratarea insuficienței cardiace, inclusiv diuretice, și trebuie să primească și warfarină pentru a preveni tromboembolismul.

Supraviețuirea mediană a pacienților fără tratament este de 2,5 ani. Cauza este, de obicei, moartea subită din cauza insuficienței ventriculare drepte. Supraviețuirea la cinci ani cu epoprostenol este de 54%, în timp ce la minoritatea pacienților care răspund la blocantele canalelor de calciu, aceasta depășește 90%.

Hipertensiunea pulmonară are un prognostic rezervat dacă sunt prezente simptome precum debit cardiac scăzut, presiuni crescute în artera pulmonară și atriul drept, lipsa de răspuns la vasodilatatoare, insuficiență cardiacă, hipoxemia și deteriorarea stării funcționale generale.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]