Regurgitare mitrală

Regurgitarea mitrală este o scurgere a valvei mitrale care are ca rezultat fluxul sanguin din ventriculul stâng (VS) în atriul stâng în timpul sistolei. Simptomele regurgitării mitrale includ palpitații, dispnee și un suflu holosistolic la apex. Diagnosticul regurgitării mitrale se pune prin examen fizic și ecocardiografie. Pacienții cu regurgitare mitrală ușoară, asimptomatică trebuie monitorizați, dar regurgitarea mitrală progresivă sau simptomatică este o indicație pentru repararea sau înlocuirea valvei mitrale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze regurgitare mitrală

Cauzele frecvente includ prolapsul valvei mitrale, disfuncția musculară papilară ischemică, febra reumatică și dilatarea inelului valvei mitrale secundară disfuncției sistolice și dilatării ventriculului stâng.

Regurgitarea mitrală poate fi acută sau cronică. Cauzele regurgitării mitrale acute includ disfuncția sau ruptura musculară papilară ischemică; endocardita infecțioasă, febra reumatică acută; ruptura sau avulsia spontană, traumatică sau ischemică a valvelor valvulare mitrale sau a aparatului subvalvular; dilatarea acută a ventriculului stâng din cauza miocarditei sau ischemiei; și insuficiența mecanică a unei proteze de valvă mitrală.

Cauzele frecvente ale regurgitării mitrale cronice sunt similare cu cele ale regurgitării mitrale acute și includ, de asemenea, prolapsul valvei mitrale (PVM), dilatarea inelului mitral și disfuncția musculară papilară neischemică (de exemplu, din cauza dilatării ventriculului stâng). Cauzele rare ale regurgitării mitrale cronice includ mixomul atrial, defectul endocardic congenital cu fisura valvei anterioare, LES, acromegalia și calcificarea inelului mitral (în principal la femeile în vârstă).

La nou-născuți, cele mai frecvente cauze ale regurgitării mitrale sunt disfuncția mușchilor papilari, fibroelastoza endocardică, miocardita acută, fisura valvei mitrale cu sau fără defect de bază endocardică și degenerarea mixomatoasă a valvei mitrale. Regurgitarea mitrală poate fi asociată cu stenoza mitrală dacă valvele îngroșate nu se închid.

Regurgitarea mitrală acută poate provoca edem pulmonar acut și insuficiență biventriculară cu șoc cardiogen, stop respirator sau moarte cardiacă subită. Complicațiile regurgitării mitrale cronice includ mărirea treptată a atriului stâng (AS); dilatarea și hipertrofia ventriculară stângă care inițial compensează fluxul regurgitant (păstrând volumul-sistolic), dar în cele din urmă se decompensează (scăzând volumul-sistolic); fibrilația atrială (FA) cu tromboembolism; și endocardita infecțioasă.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptome regurgitare mitrală

Regurgitarea mitrală acută provoacă simptome similare cu cele ale insuficienței cardiace acute și șocului cardiogen. Majoritatea pacienților cu regurgitare mitrală cronică sunt inițial asimptomatici, iar manifestările clinice se dezvoltă treptat pe măsură ce atriul stâng se mărește, presiunile pulmonare cresc și ventriculul stâng se remodelează. Simptomele includ dificultăți de respirație, oboseală (datorată insuficienței cardiace) și palpitații (adesea datorate fibrilației atriale). Ocazional, pacienții dezvoltă endocardită (febră, pierdere în greutate, embolie).

Simptomele apar atunci când regurgitarea mitrală devine moderată sau severă. Inspecția și palparea pot releva pulsații intense în zona proiecției apexului inimii și mișcări pronunțate ale zonei parasternale stângi din cauza unui atriu stâng mărit. Contracțiile ventriculare stângi care sunt crescute, mărite și deplasate în jos și spre stânga indică hipertrofie și dilatare ventriculară stângă. Ascensiunea precordială difuză a țesuturilor toracice apare în cazul regurgitării mitrale severe din cauza unui atriu stâng mărit, provocând deplasarea anterioară a inimii. În cazurile severe se poate simți un suflu (sau thrill) regurgitant.

La auscultație, primul sunet cardiac (S1) poate fi slăbit sau absent dacă valvele valvulare sunt rigide (de exemplu, în stenoza mitrală combinată cu regurgitarea mitrală datorată cardiopatiei reumatice), dar este de obicei prezent dacă valvele sunt moi. Al doilea sunet cardiac (S2) poate fi divizat, cu excepția cazului în care s-a dezvoltat hipertensiune arterială pulmonară severă. Al treilea sunet cardiac (S3), a cărui intensitate la vârf este proporțională cu gradul de regurgitare mitrală, reflectă dilatarea pronunțată a ventriculului stâng. Al patrulea sunet cardiac (S4) este caracteristic unei rupturi recente a coardelor, când ventriculul stâng nu a avut suficient timp să se dilate.

Semnul cardinal al regurgitării mitrale este un suflu holosistolic (pansistolic), auzit cel mai bine la vârful inimii cu stetoscopul și diafragma, cu pacientul în decubit stângă. În regurgitația mitrală moderată, suflul sistolic este de frecvență înaltă sau suflat, dar pe măsură ce fluxul crește devine de frecvență joasă sau medie. Suflul începe la S1 în condiții care provoacă incompetență valvulară pe tot parcursul sistolei (de exemplu, distrugere), dar adesea începe după S (de exemplu, când dilatarea camerei în timpul sistolei distorsionează aparatul valvular sau când ischemia miocardică sau fibroza modifică dinamica). Dacă suflul începe după S2, continuă întotdeauna până la S3. Suflul radiază anterior spre axila stângă; intensitatea poate rămâne aceeași sau poate varia. Dacă intensitatea variază, suflul tinde să crească în volum spre S2. Suflul de regurgitație mitrală crește odată cu strângerea mâinii sau ghemuirea, deoarece rezistența vasculară crește, crescând regurgitația în atriul stâng. Suflul scade în intensitate atunci când pacientul stă în picioare sau efectuează manevra Valsalva. Un suflu mediodiastolic scurt, vag, datorat fluxului diastolic mitral abundent, poate urma imediat după S2 sau poate părea continuu cu acesta.

Suflul regurgitației mitrale poate fi confundat cu regurgitația tricuspidiană, dar la aceasta din urmă suflul crește odată cu inspirația.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Complicații și consecințe

Complicațiile includ insuficiență cardiacă progresivă, aritmii și endocardită.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostice regurgitare mitrală

Diagnosticul preliminar se pune clinic și se confirmă prin ecocardiografie. Ecocardiografia Doppler este utilizată pentru a detecta fluxul regurgitant și a evalua severitatea acestuia. Ecocardiografia bidimensională este utilizată pentru a identifica cauza regurgitării mitrale și a detecta hipertensiunea arterială pulmonară.

Dacă se suspectează endocardită sau trombi valvulari, ecocardiografia transesofagiană (ETE) poate oferi o vizualizare mai detaliată a valvei mitrale și a atriului stâng. ETE este indicată și atunci când se planifică repararea valvei mitrale în locul înlocuirii acesteia, deoarece poate confirma absența fibrozei severe și a calcificării.

Inițial, se efectuează de obicei o ECG și o radiografie toracică. ECG-ul poate evidenția mărirea atriului stâng și hipertrofia ventriculară stângă, cu sau fără ischemie. Ritmul sinusal este de obicei prezent dacă regurgitarea mitrală este acută, deoarece nu a existat timp pentru întinderea și remodelarea atrială.

Radiografia toracică în regurgitația mitrală acută poate evidenția edem pulmonar. Modificările umbrei cardiace nu sunt detectate decât dacă există o patologie cronică concomitentă. Radiografia toracică în regurgitația mitrală cronică poate evidenția mărirea atriului stâng și a ventriculului stâng. Congestia vasculară și edemul pulmonar sunt, de asemenea, posibile în insuficiența cardiacă. Congestia vasculară din plămâni este limitată la lobul superior drept la aproximativ 10% dintre pacienți. Această variantă este probabil asociată cu dilatarea lobului superior drept și a venelor pulmonare centrale din cauza regurgitării selective în aceste vene.

Cateterismul cardiac se efectuează înainte de intervenția chirurgicală, în principal pentru a detecta boala coronariană. O undă sistolică atrială proeminentă este detectată prin măsurarea presiunii de ocluzie a arterei pulmonare (presiunea capilară pulmonară în pană) în timpul sistolei ventriculare. Ventriculografia poate fi utilizată pentru a cuantifica regurgitarea mitrală.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratament regurgitare mitrală

Regurgitarea mitrală acută este o indicație pentru repararea sau înlocuirea valvei mitrale de urgență. Pacienții cu ruptură ischemică a mușchiului papilar pot necesita, de asemenea, revascularizare coronariană. Nitroprusiatul de sodiu sau nitroglicerina pot fi administrate înainte de intervenția chirurgicală pentru a reduce postsarcina, îmbunătățind astfel volumul-bătaie și reducând volumul și regurgitarea ventriculară.

Tratamentul radical al regurgitării mitrale cronice este chirurgia plastică sau înlocuirea valvei mitrale, dar la pacienții cu regurgitație mitrală cronică asimptomatică sau moderată și absența hipertensiunii arteriale pulmonare sau a fibrilației atriale, monitorizarea periodică poate fi suficientă.

Momentul ideal pentru intervenția chirurgicală nu a fost definit, dar efectuarea intervenției chirurgicale înainte de decompensarea ventriculară (diametru telediastolic ecocardiografic > 7 cm, diametru telesistolic > 4,5 cm, fracție de ejecție < 60%) îmbunătățește rezultatele și reduce probabilitatea deteriorării funcției ventriculare stângi. După decompensare, funcția ventriculară depinde de reducerea postsarcinii regurgitării mitrale, iar la aproximativ 50% dintre pacienții cu decompensare, înlocuirea valvei duce la o scădere marcată a fracției de ejecție. La pacienții cu regurgitare mitrală moderată și boală coronariană semnificativă, mortalitatea perioperatorie este de 1,5% în cazul bypass-ului coronarian singur și de 25% în cazul înlocuirii simultane a valvei. Dacă este fezabil din punct de vedere tehnic, repararea valvei este preferată înlocuirii; mortalitatea perioperatorie este de 2-4% (comparativ cu 5-10% cu proteze), iar prognosticul pe termen lung este destul de bun (supraviețuire 80-94% timp de 5-10 ani, comparativ cu 40-60% cu proteze).

Profilaxia antibiotică este indicată înaintea procedurilor care pot provoca bacteriemie. În regurgitația mitrală reumatică, care este moderat severă, penicilina este recomandată continuu până la aproximativ vârsta de 30 de ani pentru a preveni recurența febrei reumatice acute. În majoritatea țărilor occidentale, febra reumatică este extrem de rară după vârsta de 30 de ani, limitând durata profilaxiei necesare. Deoarece terapia antibiotică pe termen lung poate duce la dezvoltarea rezistenței la organismele care pot provoca endocardită, pacienților care primesc penicilină cronică li se pot administra alte antibiotice pentru a preveni endocardita.

Anticoagulantele sunt utilizate pentru prevenirea tromboembolismului la pacienții cu insuficiență cardiacă sau fibrilație atrială. Deși regurgitarea mitrală severă tinde să separe trombii atriali și astfel să prevină într-o oarecare măsură tromboza, majoritatea cardiologilor recomandă utilizarea anticoagulantelor.

Prognoză

Prognosticul depinde de funcția ventriculară stângă, severitatea și durata regurgitării mitrale, precum și de severitatea și cauza regurgitării mitrale. Odată ce regurgitația mitrală devine severă, aproximativ 10% dintre pacienți dezvoltă manifestări clinice de regurgitație mitrală în fiecare an ulterior. Aproximativ 10% dintre pacienții cu regurgitație mitrală cronică datorată prolapsului valvei mitrale necesită intervenție chirurgicală.

[ 25 ]