Regurgitare mitrală

Regurgitare mitrală - eșecul valvei mitrale, care conduce la apariția fluxului din ventriculul stâng (LV) în atriul stâng în timpul sistolului. Simptomele regurgitării mitrale sunt palpitații, scurtarea respirației și zgomotul holosistolic la vârful inimii. Diagnosticul regurgitării mitrale se stabilește prin examinare fizică și ecocardiografie. Pacienții cu regurgitare mitrală moderată, asimptomatică, trebuie monitorizați, însă regurgitarea mitrală progresivă sau simptomatică este o indicație pentru restaurarea sau înlocuirea valvei mitrale.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Cauze regurgitare mitrală

Cauzele obișnuite includ prolapsul valvei mitrale, disfuncția ischemică a mușchilor papilari, febra reumatică și expansiunea inelului mitral al supapei, secundar disfuncției sistolice și dilatării ventriculului stâng.

Regurgitarea mitrală poate fi acută sau cronică. Cauzele de regurgitare mitrală acută includ disfuncția ischemică a mușchilor papilari sau ruptura lor; infecție endocardită, febră reumatică acută; rupturi sau rupturi spontane, traumatice sau ischemice ale cuspidelor valvei mitrale sau ale aparatului subvalvular; expansiunea acută a ventriculului stâng datorită miocarditei sau ischemiei și a defecțiunilor mecanice ale supapei mitrale protetice.

Cauzele frecvente ale regurgitării mitrale cronice sunt identice cu cauzele regurgitării mitrale acute și includ, de asemenea, prolapsul valvei mitrale (MVP), expansiunea inelului mitral și a disfuncției neischemice a mușchilor papilari (de exemplu datorită dilatării ventriculului stâng). Printre cauzele rare ale regurgitării mitrale cronice se numără mixomul atrial, un defect endocardial congenital cu împărțirea prospectului valvei anterioare, SLE, acromegalia și calcificarea inelului mitral (în special la femeile în vârstă).

La nou-născuți, cele mai probabile cauze ale regurgitării mitrale sunt disfuncția musculară papilară, fibroelastoza endocardică, miocardita acută, supapa mitrală divizată cu un defect de bază endocardial (sau fără ea) și degenerarea mixtă a valvei mitrale. Regurgitarea mitrală poate fi combinată cu stenoza mitrală, în cazul în care nu se închid pilulele groase ale supapei.

Regurgitarea mitrală acută poate provoca edeme pulmonare acute și insuficiență a ambelor ventriculi cu șoc cardiogen, stop respirator sau moarte subită cardiacă. Complicațiile regurgitării mitrale cronice includ expansiunea treptată a atriumului stâng (LP); dilatarea și hipertrofia ventriculară stângă, care inițial compensează fluxul de regurgitare (menținând volumul de accident vascular cerebral), dar în cele din urmă are loc decompensarea (scăderea volumului de accident vascular cerebral); fibrilația atrială (AI) cu tromboembolism și endocardită infecțioasă.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Simptome regurgitare mitrală

Regurgitarea mitrală acută produce aceleași simptome ca insuficiența cardiacă acută și șocul cardiogen. Majoritatea pacienților cu regurgitare mitrală cronică nu au simptome la început și manifestările clinice apar treptat, deoarece crește atriul stâng, crește presiunea pulmonară și se remodelează ventriculul stâng. Simptomele includ scurtarea respirației, oboseala (din cauza insuficienței cardiace) și palpitații (adesea datorită fibrilației atriale). Uneori, pacienții dezvoltă endocardită (febră, pierdere în greutate corporală, embolie).

Simptomele apar atunci când regurgitarea mitrală devine moderată sau severă. La examinare și palpare, o pulsație intensă în zona de proiecție a vârfului inimii și mișcările pronunțate ale zonei parasternale stângi pot fi detectate datorită unui atrium stâng mărit. Contracțiile ventriculului stâng, care sunt întărite, mărite și deplasate în jos și spre stânga, indică hipertrofia și dilatarea ventriculului stâng. O creștere precardială difuză a țesuturilor din piept are loc în regurgitarea mitrală severă datorită creșterii atriumului stâng, ceea ce determină o deplasare a inimii anterior. Zgomotul regurgitării (sau tremor) poate fi resimțit în cazuri grave.

În timpul auscultării, tonul inimii (S1) poate fi slăbit sau absent dacă pilulele supapei sunt rigide (de exemplu, cu stenoză mitrală combinată și regurgitare mitrală pe fundalul bolii cardiace reumatice), dar de obicei, dacă supapele sunt moi. Heart II (S2) poate fi împărțită dacă hipertensiunea arterială pulmonară severă nu sa dezvoltat. Tonul III al inimii (S3), al cărui volum la vârf este proporțional cu gradul de regurgitare mitrală, reflectă o dilatare pronunțată a ventriculului stâng. Un ton IV al inimii (S4) este caracteristic unei rupturi recente a coardei, atunci când ventriculul stâng nu are suficient timp pentru dilatare.

Principalul semn al regurgitării mitrale este zgomotul holosistolic (pansystolic), care se aude cel mai bine la vârful inimii printr-un stetoscop cu diafragmă, atunci când pacientul se află pe partea stângă. Cu regurgitare mitrală moderată, murmurul sistolic are o caracteristică de înaltă frecvență sau suflare, dar pe măsură ce fluxul crește, acesta devine scăzut sau frecvență medie. Zgomotul incepe cu S1 in conditii care cauzeaza defecte in timpul intregului sistol (de exemplu, distrugerea), dar de multe ori incepe dupa S (de exemplu, atunci cand expansiunea camerei spre sistol distorsioneaza aparatul de supapa si de asemenea ischemia sau fibroza miocardica modifica dinamica). Dacă zgomotul începe după S2, acesta continuă întotdeauna la S3. Zgomotul se transmite spre axila stângă; intensitatea poate rămâne aceeași sau se poate schimba. Dacă intensitatea se modifică, zgomotul tinde să crească în volum spre S2. Zgomotul de regurgitare mitrală crește odată cu strângerea de manevră sau ghemuirea, deoarece crește rezistența vasculară periferică, crescând regurgitarea în atriul stâng. Intensitatea zgomotului scade când pacientul este în picioare sau în timpul manevrei Valsalva. Un murmur diastolic mediu scurt, nedefinit, care rezultă din fluxul diastolic mitral abundent poate urma imediat S2 sau pare a fi continuarea sa.

Zgomotul regurgitării mitrale poate fi confundat cu regurgitarea tricuspidă, dar la ultima crește zgomotul în timpul inhalării.

[17], [18], [19], [20], [21]

Complicații și consecințe

Complicațiile includ insuficiență cardiacă progresivă, aritmii și endocardită.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostice regurgitare mitrală

Diagnosticul preliminar se face clinic și se confirmă prin ecocardiografie. Doppler ecocardiografia este utilizată pentru a detecta fluxul de regurgitare și a evalua severitatea acesteia. Ecocardiografia bidimensională este utilizată pentru a identifica cauzele regurgitării mitrale și detectarea hipertensiunii arteriale pulmonare.

Dacă se suspectează endocardita sau trombeta valvei, ecocardiografia transesofagiană (TEE) poate oferi o vizualizare mai detaliată a supapei mitrale și a atriumului stâng. De asemenea, TEE este prescrisă în cazurile în care plasturele valvei mitrale este planificată în loc să o înlocuiască, deoarece studiul confirmă absența fibrozei severe și calcificării.

Inițial, radiografia ECG și radiografia toracică se efectuează de obicei. Un ECG poate dezvălui dilatarea atriului stâng și a hipertrofiei ventriculare stângi cu sau fără ischemie. Ritmul sinusal este prezent, de obicei, dacă regurgitarea mitrală este acută, deoarece nu a existat timp pentru întinderea și remodelarea atrială.

Radiografia toracică în regurgitarea mitrală acută poate determina edeme pulmonare. Schimbările în umbra inimii nu sunt detectate dacă nu există o patologie cronică concomitentă. Radiografia toracică în regurgitarea mitrală cronică poate prezenta o creștere a atriului stâng și a ventriculului stâng. Congestia vasculară și edemul pulmonar sunt, de asemenea, posibile cu insuficiență cardiacă. Congestia vasculară în plămâni este limitată la lobul superior de aproximativ 10% dintre pacienți. Probabil, această opțiune este asociată cu extinderea lobului superior superior și a venelor pulmonare centrale datorită regurgitării selective în aceste vene.

Înainte de operație, este efectuată cateterizarea cardiacă, în principal pentru detectarea bolii coronariene. Un val sistolic atrial pronunțat este detectat atunci când se determină presiunea ocluziunii arterei pulmonare (presiunea pantei în capilarii pulmonari) în timpul sistolului ventricular. Ventriculografia poate fi utilizată pentru a cuantifica regurgitarea mitrală.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Tratament regurgitare mitrală

Regurgitarea mitrală acută este o indicație pentru repararea sau înlocuirea valvei mitrale de urgență. Pacienții cu ruptura musculară papilară ischemică pot necesita, de asemenea, revascularizare coronariană. Înainte de efectuarea unei proceduri chirurgicale, pot fi administrați nitroprusid de sodiu sau nitroglicerină pentru a reduce încărcătura ulterioară, îmbunătățind astfel volumul vascular cerebral și reducând volumul ventricular și severitatea regurgitării.

Tratamentul radical al regurgitării mitrale cronice este o valvă mitrală plastică sau protetică, dar la pacienții cu regurgitare mitrală cronică asimptomatică sau moderată și absența hipertensiunii arteriale pulmonare sau a MA poate fi limitată la monitorizarea periodică.

În prezent, timpul ideal pentru intervenții chirurgicale nu este determinat, însă efectuarea unei operații înainte de dezvoltarea decompensării ventriculare (diametrul final diastolic determinat în timpul ecocardiografiei> 7 cm, diametrul sistolic final> 4,5 cm, fracția de ejecție <60%) îmbunătățește rezultatele și reduce probabilitatea deteriorarea funcțiilor ventriculului stâng. După dezvoltarea decompensării, funcționarea ventriculului depinde de o scădere a încărcării ulterioare cu regurgitare mitrală, iar în aproximativ 50% dintre pacienții cu decompensare, înlocuirea supapelor duce la o scădere semnificativă a fracțiunii de ejecție. La pacienții cu regurgitare mitrală moderată și boală coronariană semnificativă severă, mortalitatea perioperatorie este de 1,5% cu by-pass aorto-coronarian izolat și 25% cu înlocuirea simultană a supapei. Dacă există o posibilitate tehnică, este de preferat să se folosească plasticul pentru supapă în locul protezelor; mortalitatea perioperatorie este de 2-4% (comparativ cu 5-10% pentru proteze), iar prognosticul pe termen lung este destul de bun (supraviețuirea este de 80-94% timp de 5-10 ani, comparativ cu 40-60% pentru proteze).

Este indicată profilaxia cu antibiotice înainte de procedurile care pot provoca bacteremia. În cazul regurgitării mitrale reumatice, care este moderat severă, se recomandă continuu preparatele de penicilină până la atingerea vârstei de aproximativ 30 de ani pentru prevenirea febrei reumatice acute recurente. În majoritatea țărilor occidentale, reumatismul este extrem de rar după 30 de ani, ceea ce limitează durata prevenirii necesare. Deoarece tratamentul antibiotic pe termen lung poate duce la dezvoltarea rezistenței microorganismelor care pot provoca endocardită, pacienților care primesc în mod constant medicamente pentru penicilină pot fi administrate suplimentar alte antibiotice pentru prevenirea endocarditei.

Pentru prevenirea tromboembolismului, la pacienții cu insuficiență cardiacă sau MA se utilizează anticoagulante. Deși regurgitarea mitrală severă tinde să separe trombozele atriale și, astfel, într-o oarecare măsură să prevină tromboza, majoritatea cardiologilor recomandă utilizarea anticoagulantelor.

Prognoză

Prognosticul depinde de funcțiile ventriculului stâng, de severitatea și durata regurgitării mitrale și de severitatea și cauza regurgitării mitrale. Imediat ce regurgitarea mitrală devine pronunțată, în fiecare an după aceea, aproximativ 10% dintre pacienți dezvoltă manifestări clinice de regurgitare mitrală. Aproximativ 10% dintre pacienții cu regurgitare mitrală cronică cauzată de prolapsul valvei mitrale necesită intervenție chirurgicală.

[39]