Tratamentul insuficienței cardiace

Tratamentul insuficienței cardiace are ca scop creșterea contractilității miocardului, eliminarea congestiei (retenției de lichide), normalizarea funcțiilor organelor interne și a homeostaziei. Desigur, o condiție obligatorie este tratamentul bolii de bază care a cauzat insuficiența cardiacă.

Tactici și principii generale de tratament al insuficienței cardiace cronice

Obiectivele tratamentului insuficienței cardiace cronice sunt:

• eliminarea simptomelor bolii - dificultăți de respirație, palpitații, oboseală crescută, retenție de lichide în organism;
• protecția organelor țintă (inimă, rinichi, creier, vase de sânge, mușchi) împotriva deteriorării:
• îmbunătățirea calității vieții;
• reducerea numărului de spitalizări:
• îmbunătățirea prognosticului (prelungirea vieții).

În practică, cel mai adesea se respectă doar primul dintre aceste principii, ceea ce duce la o revenire rapidă a decompensării și reinternare. Conceptul de „calitate a vieții” trebuie definit separat. Aceasta este capacitatea pacientului de a trăi aceeași viață deplină ca și semenii săi sănătoși, care se află în condiții sociale, economice și climatice similare. Schimbările calității vieții nu sunt întotdeauna paralele cu ameliorarea clinică. Astfel, prescrierea diureticelor este însoțită de ameliorarea clinică, dar nevoia de a fi „legat” de toaletă, efectele secundare ale medicamentelor agravează calitatea vieții.

Reabilitarea fizică a pacienților joacă un rol important în tratamentul complex al pacienților cu insuficiență cardiacă cronică. O restricție drastică a activității fizice este justificată doar în timpul dezvoltării insuficienței ventriculare stângi. În afara situațiilor acute, lipsa de activitate duce la modificări structurale ale mușchilor scheletici, care la rândul lor se modifică în insuficiența cardiacă cronică, sindromul de dezantrenament și, ulterior, la incapacitatea de a efectua activitate fizică. Antrenamentul fizic moderat (mers pe jos, bandă de alergare, ciclism - pentru copiii mai mari), desigur, pe fondul terapiei, permite reducerea conținutului de neurohormoni, creșterea sensibilității la tratamentul medicamentos și a toleranței la solicitări și, în consecință, îmbunătățirea tonusului emoțional și a calității vieții.

În cazul insuficienței cardiace de stadiul II B-III, este indicat repaus strict la pat: copilul face toate mișcările în pat cu ajutorul personalului medical sau al părinților. Un astfel de regim este necesar ca măsură preventivă împotriva complicațiilor tromboembolice, în special în cazul afectării miocardice prin procesul inflamator.

Un regim mai extins este repausul la pat, care presupune mișcări independente ale copilului în pat. Copilul poate citi, desena și face teme timp de 45 de minute. Aceasta este o versiune tranzitorie a regimului, fiind prescrisă pentru insuficiența cardiacă în stadiul II B, când apare o dinamică pozitivă.

Repausul ușor la pat, permițând copilului să meargă la toaletă, la camera de joacă și la sala de mese, este prescris pentru insuficiența cardiacă în stadiul II A. Cu o tendință spre o dinamică pozitivă și o absență practică a semnelor de insuficiență cardiacă în repaus, se prescrie repausul la pat.

Pe lângă odihna fizică, copilului trebuie să i se asigure un mediu cât mai blând cu psihicul său și îngrijire individuală. Cea mai bună opțiune este plasarea copilului într-o cameră separată, cu implicarea părinților în îngrijirea lui.

Terapia cu oxigen este de mare importanță: copiii mai mari pot primi oxigen umidificat dintr-un sistem de oxigen, copiii mai mici sunt plasați într-un cort de oxigen.

Dietă pentru insuficiență cardiacă

Nutriția pentru insuficiența cardiacă, pe lângă caracteristicile setului de produse legate de vârstă, sugerează de preferință mâncăruri la abur, excluzând substanțele extractive: condimente, prăjituri, ceai tare, cafea, carne afumată, carne grasă, pește, caviar etc. Limitați sau excludeți produsele care contribuie la apariția flatulenței: fasole, mazăre, varză, uneori pâine neagră etc. Se recomandă utilizarea pe scară largă a produselor care conțin săruri de potasiu, cum ar fi caisele, caisele uscate, prunele uscate. În ceea ce privește cartofii, ca produs bogat în săruri de potasiu, trebuie să fiți mai atenți, deoarece conținutul ridicat de amidon din acest produs, precum și conținutul ridicat de carbohidrați din dulciuri, produse de panificație, contribuie la o scădere a motilității intestinale și duc la constipație, ceea ce poate agrava semnificativ starea pacientului, care este, de asemenea, obligat să se afle într-o stare de hipodinamie. Având în vedere acest lucru, este recomandabil să se prescrie produse lactate fermentate (chefir, iaurt), precum și sucuri de legume. În cazuri grave, numărul de mese poate fi crescut de 4-5 ori sau mai mult. Ultima masă ar trebui să fie cu 2-3 ore înainte de culcare.

Cantitatea de sare de masă este limitată la 2-4 g/zi, începând cu stadiul II A al insuficienței cardiace. În stadiile II B și III, cu sindrom edematos pronunțat, se poate prescrie o dietă fără clorură pentru o perioadă scurtă de timp. În plus, cu sindrom edematos pronunțat, zilele de post se efectuează de 1-2 ori în 7-10 zile, incluzând în dietă brânză de vaci, lapte, compot de fructe uscate, mere, stafide (sau caise uscate), suc de fructe. Scopul zilelor de post este de a ușura munca inimii și a altor organe pe fondul unui volum redus de alimente și lichide.

În același timp, limitând anumite tipuri de alimente, ar trebui, dacă este posibil, să se respecte o dietă „cardiotrofică” cu un conținut crescut de proteine complete și ușor digerabile.

Regimul hidric necesită anumite restricții, începând de la stadiul II A al insuficienței cardiace, ținând cont de diureză: cantitatea de lichide băută și eliminată. În același timp, este necesar să ne amintim că limitarea lichidelor cu mai mult de 50% din necesarul zilnic al organismului nu asigură formarea unei cantități „metabolice” de urină, existând o retenție de toxine în organism, ceea ce contribuie la deteriorarea stării și bunăstării unui pacient cu insuficiență cardiacă.

Tratamentul medicamentos al insuficienței cardiace

În ultimii ani, atitudinea față de tratamentul insuficienței cardiace s-a schimbat oarecum. Sunt prescrise medicamente care vizează diverse legături în patogeneza sindromului de insuficiență cardiacă.

Glicozide cardiace

Unul dintre principalele grupuri de medicamente sunt glicozidele cardiace - agenți cardiotonici de origine vegetală (degetar, crin de vale, ceapă de mare, adonis de primăvară etc.), care au următoarele mecanisme de acțiune:

• efect inotrop pozitiv (creșterea contractilității miocardice);
• efect cronotrop negativ (încetinirea ritmului cardiac);
• efect dromotrop negativ (încetinirea conducerii);
• efect bathmotrop pozitiv (activitate crescută a focarelor heterotopice de automatism).

Glicozidele cardiace cresc, de asemenea, filtrarea glomerulară și îmbunătățesc peristaltismul intestinal.

Glicozidele cardiace acționează asupra mușchiului cardiac printr-un efect specific asupra aparatului receptor, deoarece doar aproximativ 1% din medicamentul administrat este concentrat în miocard. În anii 1990, au apărut studii care recomandau utilizarea limitată a digoxinei cu înlocuirea acesteia cu stimulente inotrope non-glicozidice. Această practică nu a fost utilizată pe scară largă din cauza imposibilității efectuării unor cure de tratament pe termen lung cu astfel de medicamente, astfel încât singurele medicamente care cresc contractilitatea miocardică și care rămân în practica clinică sunt glicozidele cardiace. Predictorii unei bune acțiuni a digoxinei sunt o fracție de ejecție mai mică de 25%, un indice cardiotoracic mai mare de 55% și o cauză non-ischemică a insuficienței cardiace cronice.

Glicozidele cardiace se pot lega de albuminele din sânge, apoi sunt absorbite în principal în intestin, acționează mai lent (digoxină, digitoxină, izolanidă) și sunt indicate în principal pentru insuficiența cardiacă cronică, în timp ce se constată că digitoxina este parțial transformată în digoxină. În plus, digitoxina este mai toxică, de aceea digoxina este utilizată în practica clinică. Digoxina se calculează folosind mai multe metode. Indicăm metoda pe care o folosim în practica noastră clinică: doza de saturație de digoxină este de 0,05-0,075 mg/kg greutate corporală până la 16 kg și 0,03 mg/kg greutate corporală peste 16 kg. Doza de saturație se administrează timp de 1-3 zile, de 3 ori pe zi. Doza zilnică de întreținere este de 1/6-1/5 din doza de saturație, se administrează în 2 doze. Foaia de prescripție trebuie să indice frecvența cardiacă la care nu trebuie administrată digoxina. Astfel, pacientul care primește digoxină este sub supraveghere medicală constantă. O astfel de nevoie de supraveghere apare datorită faptului că proprietățile farmacologice ale digoxinei se modifică ușor sub influența diferiților factori și este posibilă o supradoză individuală a medicamentului. Potrivit lui B.E. Votchal, „glicozidele cardiace sunt ca un cuțit în mâinile unui terapeut”, iar prescrierea glicozidelor cardiace poate fi un experiment clinic, în timpul căruia „este necesar să se selecteze persistent și minuțios doza necesară de glicozidă cardiacă cea mai potrivită în fiecare caz specific”. În insuficiența cardiacă cronică, glicozidele cardiace sunt prescrise deja în stadiul II A.

Glicozidele cardiace, care nu se leagă de proteinele din sânge, acționează rapid și se administrează intravenos. Aceste medicamente [strofantina-K, glicozidă din plantă de lăcrămioare (korglikon)] sunt indicate în principal pentru insuficiența cardiacă acută sau simptomatică (infecții severe, patologie somatică severă). Trebuie ținut cont de faptul că strofantina-K acționează direct asupra joncțiunii AV, inhibând conducerea impulsurilor, iar dacă doza este calculată incorect, poate provoca stop cardiac. Glicozida din plantă de lăcrămioare (korglikon) nu are acest efect, așa că în prezent este preferat acest medicament.

La mijlocul anilor 1970, inhibitorii ECA au apărut în practica clinică. Principala semnificație fiziologică a utilizării acestor medicamente este următoarea: prin blocarea activității ECA, medicamentul administrat din acest grup duce la o perturbare a formării angiotensinei II, un puternic vasoconstrictor și stimulator al proliferării celulare, care promovează și activarea altor sisteme neurohormonale, cum ar fi aldosteronul și catecolaminele. Prin urmare, inhibitorii ECA au efecte vasodilatatoare, diuretice, antitahicardice și permit reducerea proliferării celulare în organele țintă. Efectele lor vasodilatatoare și diuretice sunt sporite în continuare datorită blocării distrugerii bradicininei, care stimulează sinteza prostanoidelor vasodilatatoare și renale. O creștere a conținutului de bradicinină blochează procesele modificărilor ireversibile care apar în insuficiența cardiacă congestivă (ICC) în miocard, rinichi și mușchii netezi vasculari. Eficacitatea deosebită a inhibitorilor ECA este determinată de capacitatea lor de a bloca treptat neurohormonii circulanți, ceea ce permite nu numai influențarea stării clinice a pacienților, ci și protejarea organelor țintă de modificările ireversibile care apar în timpul progresiei insuficienței cardiace cronice. Utilizarea inhibitorilor ECA este indicată deja în stadiile inițiale ale insuficienței cardiace cronice. În prezent, eficacitatea (efect pozitiv asupra simptomelor, calității vieții, prognosticului pacienților cu insuficiență cardiacă cronică) și siguranța a patru inhibitori ECA utilizați în Rusia (captopril, enalapril, ramipril, trandolapril) au fost pe deplin dovedite. În practica pediatrică, captoprilul este cel mai utilizat. Dozele non-hipotensive ale medicamentului sunt prescrise, în valoare de 0,05 mg / kg pe zi în 3 doze. Durata de utilizare a medicamentului depinde de indicațiile hemodinamice. Reacțiile adverse - tuse, azotemie, hiperkaliemie, hipotensiune arterială - apar relativ rar.

Diuretice

Din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi, diureticele sunt cele mai puțin studiate medicamente pentru tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă cronică. Acest lucru se datorează în mare măsură faptului că, conform codului deontologic, este imposibil să se efectueze studii placebo-controlate, deoarece pacienții cu insuficiență cardiacă cronică incluși în grupul de control vor fi evident privați de posibilitatea de a primi diuretice. Atunci când decide cu privire la prescrierea diureticelor, este important ca medicul să depășească stereotipul care dictează prescrierea diureticelor oricărui pacient cu insuficiență cardiacă cronică. Este necesar să se înțeleagă ferm poziția că diureticele sunt indicate numai pacienților cu insuficiență cardiacă cronică care prezintă semne și simptome clinice de retenție excesivă de lichide în organism.

Diureticele promovează descărcarea volumetrică a inimii. Cu toate acestea, prudența în prescrierea medicamentelor din acest grup este dictată de următoarele prevederi:

• Diureticele activează neurohormonii care contribuie la progresia insuficienței cardiace cronice, în special prin activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron:
• Diureticele provoacă tulburări electrolitice.

Având în vedere aceste prevederi, diureticele nu pot fi clasificate drept mijloace justificate patogenetic de tratare a insuficienței cardiace cronice, dar rămân o componentă necesară a tratamentului. În prezent, au fost stabilite punctele fundamentale în prescrierea diureticelor: utilizarea diureticelor împreună cu inhibitori ai ECA, prescrierea celui mai slab dintre diureticele eficiente pentru un anumit pacient. Diureticele trebuie prescrise zilnic în doze minime care să permită obținerea diurezei pozitive necesare.

Practica de a prescrie doze „de șoc” de diuretice o dată la câteva zile este defectuoasă și dificil de tolerat de către pacienți.

Tactica tratamentului cu diuretice implică două faze.

• Faza activă - eliminarea excesului de lichid, care se manifestă sub formă de edem. În această fază, este necesară crearea unei diureze forțate cu excesul de urină excretată față de lichidul consumat.
• După atingerea deshidratării optime a pacientului, se începe etapa de întreținere a tratamentului. În această perioadă, cantitatea de lichid băută nu trebuie să depășească volumul de urină excretat.

În mecanismul de acțiune al diureticelor, importanța principală este acordată proceselor care au loc în nefron. De obicei, diureticele sunt prescrise începând cu stadiul II B-III al insuficienței cardiace. De regulă, se combină prescrierea diureticelor puternice care provoacă natriureză maximă și a diureticelor care economisesc potasiu (spironolactonă). De fapt, spironolactona (veroshpiron) nu este un diuretic foarte puternic, are un efect sporit împreună cu diureticele de ansă și tiazidice. Spironolactona are o semnificație patogenetică mai mare ca antagonist al aldactonei, adică ca modulator neurohormonal care blochează sistemul renină-angiotensină-aldosteron. Spironolactona este prescrisă în prima jumătate a zilei, de obicei în 2 doze. Principalele efecte secundare pot fi hiperkaliemia, care necesită control, și proprietățile androgenice ale medicamentului, care provoacă ginecomastie în 7-8% din cazuri.

Printre diureticele puternice se numără furosemidul (lasix) și acidul etacrinic. Tratamentul începe cu furosemid în doză de 1-3 mg/kg greutate corporală pe zi, în 3-4 doze. Este posibilă administrarea medicamentului atât pe cale orală, cât și intramusculară. Acidul etacrinic (uregit) este utilizat în aceleași cazuri ca și furosemidul, în special la copiii cu refractaritate în curs de dezvoltare care primesc furosemid de mult timp.

Hidroclorotiazida (hipotiazida) este clasificată ca un diuretic cu acțiune moderată; este prescrisă pentru insuficiența cardiacă în stadiul II A, fie singură, fie în combinație cu spironolactonă; doza maximă de hidroclorotiazidă este de 1-2 mg/kg greutate corporală.

Pentru a reface rezervele de potasiu, care este eliminat din organism atunci când se prescriu majoritatea diureticelor, pe lângă produsele care conțin o cantitate destul de mare de săruri de potasiu, se prescriu pe cale orală medicamente precum aspartatul de potasiu și magneziu (panangin, asparkam), acetatul de potasiu (10%). Trebuie ținut cont de faptul că administrarea orală de clorură de potasiu este inacceptabilă, deoarece acest medicament are un efect ulcerogen asupra membranei mucoase a tractului gastro-intestinal.

Tratamentul diuretic poate fi inițiat cu doze mai mici și crescut treptat, ceea ce permite selectarea individuală a dozei și nu provoacă pierderi rapide de lichide sau tulburări electrolitice. În plus, creșterea vâscozității sângelui favorizează formarea trombilor. Când starea se stabilizează, se poate utiliza un tratament diuretic intermitent.

Trebuie menționat că tot ceea ce s-a spus mai sus despre numirea diureticelor are caracter recomandativ; fiecare caz clinic individual este considerat individual.

Alte droguri

Utilizarea beta-blocantelor pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice se bazează pe faptul că acestea sporesc funcția hemodinamică a inimii cu o creștere a densității receptorilor beta-adrenergici ai inimii, care de obicei scade brusc la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă cronică. Trebuie menționat că utilizarea beta-blocantelor la copii este limitată de lipsa datelor convingătoare din studiile multicentrice, precum și de riscul de scădere a contractilității miocardice și a debitului cardiac în prezența disfuncției cardiace existente.

Utilizarea vasodilatatoarelor din alte grupuri, în special a nitraților, nu este în prezent utilizată pe scară largă în practica pediatrică.

Pentru tratamentul insuficienței cardiace, se pot utiliza, după cum este indicat, glucocorticoizi, medicamente cardiotrope, complexe vitaminice și medicamente stabilizatoare de membrană.

În sindromul de insuficiență cardiacă cronică, medicamentele care îmbunătățesc starea metabolică a miocardului prezintă un mare interes. În acest context, interesul pentru preparatele de magneziu cunoaște o renaștere. Magneziul este un regulator universal al metabolismului energetic, plastic și electrolitic, un antagonist natural al calciului. Acesta promovează fixarea potasiului în celulă și asigură polarizarea membranelor celulare, controlând astfel funcționarea normală a celulei miocardice la toate nivelurile, inclusiv reglarea contractilității miocardului. Sursele alimentare naturale nu sunt de obicei bogate în magneziu, prin urmare, pentru utilizarea în practica terapeutică, se propune utilizarea unui preparat de magneziu - Magnerot. Atunci când este prescris, așa cum au arătat datele experimentale, se îmbunătățește contractilitatea ventriculului stâng.

O caracteristică distinctivă a medicamentului Magnerota este că prezența acidului orotic în structura moleculei promovează, în comparație cu alte medicamente, penetrarea ionilor de magneziu în celulă și fixarea ATP-ului pe membrană. În plus, medicamentul nu provoacă și nu agravează acidoza intracelulară, care apare adesea în insuficiența cardiacă. Medicamentele sunt prescrise timp de 4-6 săptămâni. Deoarece medicamentul nu are contraindicații pronunțate și este prescris chiar și în timpul sarcinii și alăptării, este cu atât mai posibil să fie prescris copiilor cu insuficiență cardiacă. Dozele sunt în medie de 1 comprimat de 2-3 ori pe zi.