Auscultarea inimii

Auscultația este una dintre cele mai importante metode de examinare a inimii. Cel mai bine este să se utilizeze un stetoscop, care ar trebui să aibă o membrană pentru cea mai bună percepție a sunetelor de înaltă frecvență (fonendoscop). În acest caz, membrana este aplicată pe piept destul de strâns. Conținutul informațional al auscultării este cel mai ridicat în identificarea defectelor cardiace. În acest caz, diagnosticul final se pune adesea pe baza ascultării inimii. Pentru a stăpâni această metodă, este necesară practica zilnică, timp în care este necesar să se învețe inițial să se perceapă corect imaginea auscultatorie normală a inimii.

Clopoțelul fonendoscopului se aplică destul de strâns pe suprafața toracelui în zona proiecției inimii. La unii pacienți, auscultația este îngreunată de creșterea excesivă a pilozității, care uneori trebuie rasă sau umezită cu apă cu săpun. Auscultația trebuie efectuată în principal cu pacientul în decubit dorsal, în unele cazuri (vezi mai jos) suplimentată de auscultație în poziție pe partea stângă, pe burtă, în picioare sau așezat, cu ținerea respirației la inspirație sau expirație, după efort fizic.

Toate aceste tehnici ne permit să detectăm o serie de simptome care au o valoare diagnostică importantă și determină adesea tactica de gestionare a pacientului.

Zgomote cardiace

La persoanele sănătoase, pe întreaga suprafață a inimii se aud două tonuri:

1. Tonul I, care apare la începutul sistolei ventriculare și se numește sistolic, și
2. Al doilea ton apare la începutul diastolei și se numește diastolic.

Originea sunetelor inimii este asociată în principal cu vibrațiile care apar în valvele acesteia în timpul contracțiilor miocardice.

Primul ton apare la începutul sistolei ventriculare deja în momentul în care cuspidele valvelor atrioventriculare stângi (mitrală) și drepte (tricuspidă) s-au închis brusc, adică în perioada de contracție izometrică a ventriculelor. Cea mai mare importanță în apariția sa este acordată tensiunii valvelor atrioventriculare stângi și drepte, formate din țesut elastic. În plus, mișcările oscilatorii ale miocardului ambelor ventricule în timpul tensiunii lor sistolice joacă un rol în formarea primului ton. Alte componente ale primului ton au o importanță mai mică: cea vasculară este asociată cu oscilațiile secțiunilor inițiale ale aortei și trunchiului pulmonar atunci când acestea sunt întinse de sânge, cea atrială este asociată cu contracția lor.

Al doilea ton apare la începutul diastolei ca urmare a trântirii valvelor aortei și arterei pulmonare.

În condiții normale, este relativ ușor să distingem primul ton de al doilea ton, deoarece între ele se determină o pauză sistolică relativ scurtă. Între primul și al doilea ton în timpul diastolei, pauza va fi semnificativ mai lungă. Când ritmul crește, poate fi dificil să identificăm tonurile. Trebuie avut în vedere faptul că primul ton corespunde unei bătăi a inimii sau unei pulsații ușor de determinat a arterei carotide.

Puncte de auscultație cardiacă

Apariția tonurilor, precum și a altor sunete în inimă, așa cum am menționat deja, este asociată în primul rând cu vibrațiile valvelor cardiace, care sunt situate între atrii și ventricule și între ventricule și vasele mari. Fiecare deschidere a valvei corespunde unui anumit punct pentru ascultare. Aceste puncte nu coincid exact cu locurile de proiecție ale valvelor pe peretele toracic anterior. Sunetele care apar în deschiderile valvelor sunt conduse de-a lungul fluxului sanguin.

Următoarele puncte au fost stabilite pentru cea mai bună ascultare a valvelor cardiace:

1. valva mitrală - vârful inimii;
2. valva tricuspidă - partea inferioară a corpului sternului;
3. valva aortică - al doilea spațiu intercostal din dreapta, la marginea sternului;
4. valvă pulmonară - al doilea spațiu intercostal din stânga la marginea sternului;
5. Așa-numitul punct V este al treilea spațiu intercostal din stânga, în apropierea sternului; auscultația acestei zone permite auzirea mai clară a murmurului diastolic care apare în cazul insuficienței valvei aortice.

Al doilea sunet cardiac și componentele sale asociate cu trântirea clapetelor semilunare ale valvelor arterelor aortice și pulmonare sunt întotdeauna mai bine auzite și evaluate prin imaginea auscultatorie în al doilea spațiu intercostal din stânga sau dreapta, la marginea sternului. Primul sunet cardiac, asociat în principal cu tensiunea cuspidelor valvei mitrale, este evaluat prin auscultație la vârful inimii, precum și la marginea inferioară a sternului. Astfel, vorbim despre intensificarea sau slăbirea celui de-al doilea sunet cardiac la ascultarea de la baza inimii (al doilea spațiu intercostal) și despre intensificarea sau slăbirea primului sunet cardiac la ascultarea de la vârf. Dacă al doilea sunet cardiac este format din două componente la ascultarea de la baza inimii, putem vorbi despre bifurcația sa. Dacă ascultăm o componentă suplimentară după al doilea sunet cardiac la vârf, nu ar trebui să vorbim despre divizarea sau bifurcația celui de-al doilea sunet cardiac, ci despre apariția unui sunet cardiac suplimentar care urmează celui de-al doilea sunet cardiac și evident asociat cu vibrațiile valvelor.

Volumul sunetelor cardiace se poate modifica în principal sub influența factorilor extracardiaci. Acestea pot fi agravate odată cu creșterea grosimii toracelui, în special din cauza masei musculare mai mari, cu acumularea de lichid în cavitatea pericardică. În schimb, cu un torace mai subțire la persoanele slabe și mai ales cu un ritm mai frecvent (mișcare mai rapidă a valvelor), sunetele cardiace pot fi mai puternice.

La copii și la persoanele astenice, este uneori posibil să se audă al treilea și al patrulea ton.

Al treilea ton se aude la scurt timp (0,15 s) după al doilea ton. Este cauzat de oscilațiile mușchilor ventriculari în timpul umplerii lor pasive rapide cu sânge (din atrii) la începutul diastolei.

Al patrulea ton apare înainte de primul ton la sfârșitul diastolei ventriculare și este asociat cu umplerea rapidă a acestora datorită contracțiilor atriilor.

Modificări patologice ale sunetelor cardiace

Slăbirea ambelor tonuri poate fi observată cu leziuni difuze pronunțate ale miocardului ventricular și o scădere a contractilității acestora.

Slăbirea primului tonus la vârful inimii se observă și în cazul deteriorării valvelor cardiace, în principal a valvei mitrale, precum și a valvei tricuspide, ceea ce duce la absența așa-numitei perioade de închidere a valvelor și la o scădere a componentei valvulare a primului tonus. Primul tonus slăbește, de asemenea, în cazul insuficienței cardiace severe, din cauza scăderii componentei sale musculare.

O creștere a primului ton poate fi observată odată cu o scădere a umplerii ventriculare la începutul sistolei datorită componentei sale musculare, caz în care primul ton este adesea definit ca „bătăi din palme”.

Fluctuații semnificative ale intensității primului ton se observă în fibrilația atrială datorită diferențelor în pauzele diastolice și, în consecință, în umplerea ventriculului stâng.

Slăbirea celui de-al doilea ton apare odată cu presiunea scăzută în vasele mari, o scădere a umplerii lor cu sânge. Slăbirea celui de-al doilea ton poate apărea odată cu deteriorarea valvelor aortei și arterei pulmonare, ceea ce duce la o încălcare a închiderii acestora.

Al doilea ton se intensifică odată cu creșterea presiunii în vasele mari - aorta sau artera pulmonară; în acest caz, se vorbește despre un accent al celui de-al doilea ton pe unul sau altul vas, respectiv. În acest caz, al doilea ton, de exemplu, pe partea dreaptă a sternului, se aude ca fiind semnificativ mai intens decât pe partea stângă și invers. Accentul celui de-al doilea ton se explică printr-o trântire mai rapidă a valvelor corespunzătoare și un sunet mai puternic, care este perceput în timpul auscultării. Accentul celui de-al doilea ton pe aortă este determinat în hipertensiunea arterială, precum și în modificările sclerotice pronunțate ale aortei, cu o scădere a elasticității pereților acesteia. Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară este determinat de o creștere a presiunii în aceasta la pacienții cu defecte ale valvei mitrale și cardiopatie pulmonară.

Se spune că bifurcația tonurilor apare atunci când componentele lor principale sunt detectate separat. De obicei, se observă bifurcația celui de-al doilea ton. Aceasta poate fi asociată cu o trântire nesimultană a valvelor arterei aortice și pulmonare, care este asociată cu durate diferite de contracție a ventriculelor stâng și drept datorită modificărilor circulațiilor mari și, respectiv, mici. Odată cu o creștere a presiunii, de exemplu, în artera pulmonară, a doua componentă a celui de-al doilea ton este asociată cu o trântire ulterioară a valvei arterei pulmonare. În plus, bifurcația celui de-al doilea ton este asociată cu o creștere a umplerii cu sânge în circulația mică sau mare.

O ușoară divizare a celui de-al doilea ton, auzită întotdeauna la baza inimii, adică în al doilea spațiu intercostal, poate apărea și în condiții fiziologice. În timpul unei respirații profunde, din cauza creșterii fluxului sanguin către inima dreaptă, durata sistolei ventriculului drept poate fi ceva mai lungă decât cea a ventriculului stâng, din care cauză se aude o divizare a celui de-al doilea ton pe artera pulmonară, a doua sa componentă fiind asociată cu trântirea valvei arterei pulmonare. Această divizare fiziologică a celui de-al doilea ton se aude mai bine la tineri.

Închiderea tardivă a valvei pulmonare în comparație cu valva aortică este detectată prin dilatarea ventriculului drept, de exemplu, cu stenoza deschiderii arterei pulmonare sau cu o încălcare a conducerii excitației de-a lungul piciorului drept al fasciculului atrioventricular (fasciculul lui His), ceea ce duce, de asemenea, la închiderea tardivă a cuspidelor acestei valve.

În cazul unui defectu septal atrial, creșterea volumului sanguin în atriul drept și apoi în ventriculul drept duce la o divizare largă a celui de-al doilea sunet, dar, deoarece atriul drept și cel stâng sunt în comunicare constantă cu un astfel de defect, volumul sanguin al ventriculelor stâng și drept fluctuează în această legătură într-o singură direcție și coincide cu ciclul respirator. Aceasta duce la o divizare fixă a celui de-al doilea sunet pe artera pulmonară, ceea ce este patognomonic pentru un defectu septal atrial.

În hipertensiunea pulmonară la pacienții cu boli pulmonare cronice, divizarea celui de-al doilea sunet este mai puțin pronunțată și distinctă, deoarece ventriculul drept (deși acționează împotriva creșterii presiunii în plămâni) este de obicei hipertrofiat și, prin urmare, sistola sa nu este prelungită.

Zgomote cardiace suplimentare apar din mai multe motive. Valva mitrală se deschide de obicei silențios la începutul diastolei. Când cuspidele valvei mitrale sunt sclerozate la pacienții cu stenoză mitrală, deschiderea lor la începutul diastolei este limitată, astfel încât fluxul sanguin provoacă vibrații ale acestor cuspide, percepute ca un sunet suplimentar. Acest sunet se aude la scurt timp după al doilea sunet, dar numai la vârful inimii, ceea ce indică legătura sa cu vibrațiile valvei mitrale. Un ton similar al deschiderii valvei tricuspide se aude la nivelul părții inferioare a sternului, dar destul de rar.

Sunetele sistolice de ejecție se aud la scurt timp după primul sunet cardiac, apar din cauza vibrațiilor valvei aortice sau pulmonare, prin urmare, se aud mai bine în al doilea spațiu intercostal din stânga sau din dreapta, la marginea sternului. Apariția lor este, de asemenea, asociată cu apariția vibrațiilor pereților vaselor mari, în special în timpul expansiunii lor. Sunetul de ejecție aortică se aude cel mai bine în punctul aortei. Cel mai adesea este combinat cu stenoza aortică congenitală. Bifurcația primului sunet poate fi observată cu o încălcare a conducerii intraventriculare de-a lungul ramurilor fasciculului atrioventricular, ceea ce duce la o întârziere a sistolei unuia dintre ventricule.

Transplantul de valvă aortică sau mitrală este efectuat în prezent destul de frecvent. Se utilizează o valvă cu bilă artificială sau o proteză biologică. Valvele mecanice produc două tonuri în fiecare ciclu cardiac, un ton de deschidere și un ton de închidere. Cu o proteză mitrală, după primul sunet cardiac se aude un ton puternic de închidere. Tonul de deschidere urmează celui de-al doilea sunet cardiac, ca și în cazul stenozei mitrale.

Ritmul de galop este un ritm cardiac tripartit care se aude pe fondul tahicardiei, adică a ritmului crescut, și indică o afectare severă a miocardului ventricular. Un ton suplimentar în ritmul de galop poate fi auzit la sfârșitul diastolei (înainte de primul ton) - ritmul de galop presistolic și la începutul diastolei (după al doilea ton) - ritmul de galop protodiastolic. Ritmul de galop este determinat fie la vârful inimii, fie în al treilea - al patrulea spațiu intercostal din stânga, lângă stern.

Originea acestor tonuri suplimentare este asociată cu umplerea rapidă a ventriculelor la începutul diastolei (ton suplimentar III) și în timpul sistolei atriale (ton suplimentar IV) în condiții de modificare bruscă a proprietăților miocardului, cu o încălcare a elasticității acestuia. Când apar pe fondul tahicardiei, se aud sunete al căror ritm seamănă cu galopul unui cal care aleargă. În acest caz, aceste tonuri cardiace III și IV sunt adesea auzite aproape simultan, provocând formarea unui ritm tripartit. Spre deosebire de tonurile cardiace normale III și IV, care se găsesc la tinerii cu un ritm cardiac normal, ritmul de galop apare în cazul leziunilor miocardice severe, cu dilatarea ventriculului stâng și simptome de insuficiență cardiacă.

Un ton suplimentar care precede primul ton pe fondul unui ritm cardiac relativ rar poate fi uneori auzit la persoanele în vârstă cu o inimă ușor modificată. Al treilea și al patrulea ton, inclusiv cele corespunzătoare ritmului de galop, se aud mai bine atunci când pacientul stă întins pe partea stângă.