Înlocuirea valvei cardiace

Principiile de bază ale tehnicii și tacticii de implantare a bioprotezelor încadrate sunt similare cu cele utilizate în cazul utilizării valvelor mecanice. Spre deosebire de protezele mecanice și biologice încadrate, biovalvele fără ramă (xenogrefe, alogrefe etc.) nu sunt structuri rigide, rezistente la deformare și, prin urmare, o astfel de înlocuire a valvei cardiace poate fi însoțită de o modificare atât a caracteristicilor geometrice, cât și a celor funcționale. În ce măsură și cum se modifică funcția biovalvelor fără ramă ca urmare a implantării? Ce factori ar trebui luați în considerare înainte și în timpul implantării înlocuitorilor de valve cardiace fără ramă pentru a păstra la maximum caracteristicile lor funcționale originale? Ce înlocuitor de valvă cardiacă oferă cel mai bun rezultat funcțional? O serie de studii experimentale și clinice au încercat să obțină răspunsuri la aceste și la altele.

Compararea caracteristicilor hidrodinamice ale protezei Medtronic Freestyle implantate într-o „aortă” din silicon elastic a arătat că gradientul de presiune și volumul regurgitant pe proteză depind în mare măsură de dimensiunea protezei și, într-o măsură mai mică, de tehnica de implantare. Zonele maxime de deschidere a valvelor măsurate în timpul vizualizării protezei pe bancul de lucru au fost mai mari la simularea plasării protezei folosind metoda „rădăcinii complete”.

În lucrările ulterioare ale altor autori, a fost îmbunătățit modelul experimental pentru evaluarea efectului dimensiunii și tehnicii de implantare a bioprotezelor fără ramă asupra caracteristicilor lor funcționale in vitro. În acest scop, bioprotezele fără ramă studiate au fost implantate în rădăcini aortice porcine native, apoi și în rădăcini aortice porcine stabilizate cu glutaraldehidă. Potrivit autorilor, aceasta a simulat implantarea în rădăcini aortice umane „tinere” și „bătrâne”.

În aceste studii, înlocuirea valvei cardiace a fost însoțită de o scădere semnificativă a extensibilității rădăcinilor acceptoare aortice „tinere” native, în care au fost implantate proteze Toronto SPV fără ramă. Parametrii hidrodinamici au fost mai buni, iar deformările de flexie ale valvelor deschise au fost mai mici la implantarea unei proteze Toronto SPV cu un diametru exterior cu 1 mm mai mic decât diametrul interior al rădăcinii acceptoare. Potrivit autorilor, o disproporție moderat redusă a implantării xenogrefelor poate crește rezistența la uzură a acestora, în funcție de deformarea valvelor și de solicitările de flexie. Eficiența hidrodinamică a rădăcinilor aortice compozite „tinere” a fost semnificativ și fiabil mai mare decât cea a celor „vechi”. Înlocuirea valvei cardiace subcoronariane, atât a rădăcinilor aortice stabilizate, cât și a celor native, a dus la deteriorarea caracteristicilor lor funcționale originale.

Studiul a efectuat o analiză comparativă a rezultatelor funcționale ale implantărilor experimentale de xenogrefe în rădăcini aortice alogene pe cadavre neîmbălsămate ale unor persoane tinere și vârstnice, urmată de o evaluare a caracteristicilor anatomice și funcționale ale rădăcinilor aortice compozite îndepărtate în studii clinice.

O analiză comparativă a rezultatelor funcționale a două grupe de rădăcini aortice compozite a arătat că cele mai bune caracteristici biomecanice și hidrodinamice au fost obținute utilizând o tehnică precum înlocuirea valvei cardiace subcoronare cu excizia tuturor celor trei sinusuri xenograftate. La conservarea sinusului non-coronarian al xenograftului, s-a format adesea un „hematom” paraprotetic, care distorsionează semnificativ geometria rădăcinii aortice compozite și afectează negativ caracteristicile sale de flux și biomecanica cuspizilor. În practica clinică, o astfel de formare de hematoame paraprotetice în zona sinusului non-coronarian conservat al xenograftului duce adesea la un gradient de presiune sistolică ridicat în perioada postoperatorie, regresând treptat pe măsură ce hematomul se rezolvă. În cazul dimensiunilor semnificative ale hematomului și al organizării sale ulterioare, pot persista gradienți de presiune reziduală mari sau acesta se poate infecta cu formarea unui abces paraprotetic.

Studiul a arătat, de asemenea, că principalii factori care influențează rezultatul funcțional al unei proceduri precum înlocuirea valvei cardiace cu modelul de xenogrefă dezvoltat sunt extensibilitatea rădăcinii acceptoare, selecția adecvată a dimensiunii xenogrefei și poziția acesteia în raport cu inelul fibros al rădăcinii acceptoare. În special, înlocuirea rădăcinii aortice nu afectează caracteristicile funcționale inițiale ale modelului de xenogrefă dezvoltat. Înlocuirea valvei cardiace subcoronariane supraanulară, spre deosebire de înlocuirea rădăcinii aortice, duce la formarea unor deformări precomisurale circumferențiale moderate ale cuspizilor xenogrefei și, de asemenea, îi conferă acesteia caracteristici de flux mai bune, comparativ cu implantarea în poziție intraanulară.

Alegerea tehnicii chirurgicale în cazul utilizării unei bioproteze fără ramă în poziție aortică este determinată, în primul rând, de designul acesteia. O serie de bioproteze (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard și Shelhigh SuperStentless etc.) se implantează doar în poziție subcoronară. Protezele realizate sub formă de rădăcină aortică xenogenă solidă (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards) pot fi implantate în poziție subcoronară cu excizia a două sau trei sinusuri, precum și sub formă de „inserție radiculară” (incluziune radiculară) cu excizia parțială a sinusurilor coronariene ale xenogrefei. În cele din urmă, aceste proteze pot fi implantate folosind tehnica „full-root”. Majoritatea chirurgilor preferă să utilizeze tehnica implantării subcoronare atunci când utilizează xenogrefe solide.

În protezele aortice care utilizează tehnica implantării subcoronare, se efectuează o aortotomie transversală (2/3 din perimetrul aortei ascendente puțin deasupra joncțiunii sinotubulare) sau oblică, mai rar completă, transversală sau semiverticală. După excizia atentă a cuspidelor valvei aortice și îndepărtarea maximă a calcificărilor, modificărilor anatomice și geometriei rădăcinii aortice, se evaluează vizual caracteristicile locației orificiilor arterei coronare.

Alegerea dimensiunii bioprotezei fără ramă rămâne discutabilă. De obicei, se selectează o bioproteză cu un diametru cu 1-3 mm mai mare decât calibrul maxim, care trece liber prin inelul aortic al pacientului. Uneori, se selectează o proteză cu un diametru egal cu diametrul inelului aortic sau cu diametrul joncțiunii sinotubulare; în unele cazuri, se reconstruiește rădăcina. În cazul unei poziții joase a orificiului arterei coronare drepte, se utilizează înlocuirea valvei cardiace subcoronare cu rotația bioprotezei, plasând sinusul acesteia drept în sinusul non-coronarian al pacientului, sau se efectuează înlocuirea rădăcinii aortice. În prima etapă de implantare a bioprotezelor fără ramă în poziția subcoronară supraanulară, un rând proximal de suturi întrerupte (3-0 ticron, 2-0 sau 3-0 etibond, 4-0 prolene la discreția chirurgului) se aplică pe inelul fibros în planul joncțiunii ventriculoaortice, trecând, de fapt, prin baza inelului fibros. În a doua etapă, bioprotezele, spălate de conservant și produse sub forma unei rădăcini aortice întregi, sunt pregătite pentru implantare prin excizia a două sau trei sinusuri xenograft. Unii autori nu recomandă excizia sinusurilor în această etapă pentru a nu perturba orientarea spațială a coloanelor comisurale în etapele următoare de implantare. Bioprotezele fără ramă, produse cu sinusuri excizate, nu sunt supuse acestei proceduri. În a treia etapă, firele rândului proximal de suturi întrerupte sunt trecute prin baza xenogrefei, având grijă să nu se deterioreze cuspidele cu acul. În a patra etapă, xenogrefa este plasată în rădăcina aortică a pacientului, iar firele sunt legate și tăiate. Pentru orientarea corectă a comisurilor, se aplică suturi de susținere provizorii în formă de U la 3-5 mm deasupra comisurilor xenogrefei, trecându-le prin peretele aortic al pacientului spre exterior. A cincea etapă a operației poate fi efectuată diferit, în funcție de modelul de bioproteză utilizat. Dacă se utilizează un model de bioproteză fără sinusuri sau acestea au fost excizate în a doua etapă de implantare, atunci acestea sunt „ajustate” la gurile arterelor coronare ale pacientului. În acest caz, se recomandă menținerea orientării spațiale inițiale a comisurilor și cuspidelor.

Numai după efectuarea orientării suturii comisurilor, se excizează excesul de țesut al aortei xenograftate. În a șasea etapă a implantării, se aplică o sutură distală continuă răsucită de etanșare (4-0 sau 3-0 Prolene). Firul este trecut prin marginea excizată a sinusului xenograftat și peretele sinusului acceptor de rădăcină sub orificiul arterelor coronare. Sutura distală se aplică începând de la cel mai profund punct proximal al sinusului xenograftat excizat și terminând la vârful comisurilor adiacente (uneori se recomandă începerea suturii distale în direcția opusă - de la vârful comisurii intercoronare). Capetele firelor adiacente sunt aduse la suprafața exterioară a aortei și legate împreună. În unele cazuri, înainte de a lega firele de sutură distală, se introduce adeziv de fibrină în spațiul paraprotetic dintre sinusurile non-coronare pentru a evita formarea unui hematom paraprotetic. Se poate forma din cauza unei discrepanțe între dimensiunile sinusurilor non-coronare ale bioprotezei și ale pacientului și se poate infecta și cu formarea unui abces paraprotetic. Ultima etapă a operației este închiderea inciziei aortotomiei cu o sutură continuă (prolenă 4-0). La unii pacienți, chirurgia plastică aortică se efectuează cu autopericard nativ sau xenopericard. Bioproteza Cryolite-O'Brien este fixată cu o sutură continuă cu un singur rând (prolenă 4-0) în poziția supraanulară.

În unele cazuri, tehnica implantării cu incluziune radiculară este utilizată pentru dilatarea joncțiunii sinotubulare și ectazia anuloaortică. Această tehnică implică excizia incompletă a sinusurilor coronare și conservarea joncțiunii sinotubulare a xenogrefei pentru a asigura configurația sa spațială originală. Rândul proximal de suturi nodale se aplică conform schemei standard. Orificiile arterelor coronare ale pacientului sunt implantate în deschiderile adaptate ale sinusurilor coronare ale xenogrefei. Marginea superioară a xenogrefei și marginea inciziei aorto-tomale sunt suturate cu o sutură continuă din polipropilenă, cu închiderea simultană a aortei.

Înlocuirea valvei cardiace folosind tehnica „rădăcină completă” se efectuează mult mai rar (4-15%) decât înlocuirea valvei cardiace în poziție subcoronară. Mai întâi, se efectuează o aortotomie transversală completă puțin deasupra joncțiunii sinotubulare. Apoi, orificiile ambelor artere coronare ale pacientului sunt excizate împreună cu partea precedentă a sinusurilor, iar apoi cuspidele afectate ale valvei aortice sunt îndepărtate. Anastomoza proximală se aplică folosind 28-35 suturi întrerupte (3-0), care sunt legate pe o bandă de teflon sau autopericard nativ de 1 mm lățime pentru a sigila suturile. Orificiile arterelor coronare ale bioprotezei sunt excizate. Orificiul arterei coronare stângi este reimplantat cu o sutură continuă de înfășurare (5-0 Prolene) în sinusul corespunzător al bioprotezei. Se efectuează o anastomoză distală între xenogrefă și aorta ascendentă a pacientului folosind o sutură continuă (4-0 Prolene) de tip termino-terminal. În etapa finală, se reimplantează orificiul arterei coronare drepte.

Trebuie menționat că erorile tehnice sau inexactitățile în implantarea bioprotezelor fără ramă pot duce la distorsiunea acestora, pierderea mobilității uneia sau mai multor cuspizi și, ca urmare, la dezvoltarea timpurie a degenerării structurale și a calcificării. În timpul implantării, este necesară irigarea constantă a bioprotezei cu o soluție fiziologică pentru a preveni uscarea și deteriorarea țesutului cuspizilor.

Înlocuirea valvei cardiace cu bioproteze fără ramă în poziție aortică se efectuează la pacienții cu defecte hemodinamice semnificative, în principal peste 40 de ani, sau la pacienții mai tineri cu intoleranță la anticoagulante. Înlocuirea valvei cardiace cu xenogrefe se efectuează în principal la pacienții cu vârsta cuprinsă între 60-70 de ani și peste. Acest tip de bioproteză este valva de elecție pentru pacienții vârstnici și cei cu o rădăcină aortică îngustă (mai puțin de 21 mm) sau cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng scăzută, deoarece absența unei rame în rădăcina aortică îngustă a pacientului oferă un efect hemodinamic ridicat. Calcificarea severă a sinusurilor Valsalva, anevrismul rădăcinii și/sau al aortei ascendente, anomaliile de amplasare a orificiilor arterei coronare (amplasarea orificiilor arterei coronare în apropierea inelului fibros al valvei sau amplasarea lor opusă într-o valvă bicuspidă), prezența calcificărilor nedetașabile ale inelului fibros, dilatarea semnificativă a joncțiunii sinotubulare sunt considerate contraindicații pentru implantarea bioprotezelor fără ramă în poziție subcoronară. Soluția pentru această situație este înlocuirea valvei cardiace cu o xenogrefă utilizând tehnica protezei radiculare aortice.

În mod normal, la persoanele tinere sănătoase, diametrul joncțiunii sinotubulare este întotdeauna mai mic decât diametrul inelului fibros. Cu toate acestea, la pacienții cu defecte ale valvei aortice, în special cu stenoză aortică, diametrul joncțiunii sinotubulare depășește adesea diametrul inelului fibros. În acest caz, dimensiunea bioprotezei este selectată în funcție de diametrul joncțiunii sale sinotubulare și se implantează folosind tehnica „inserției radiculare” sau protezării radiculare, sau se efectuează înlocuirea valvei cardiace subcoronare cu reconstrucția joncțiunii sinotubulare.

În cazul anevrismului radicular aortic, se efectuează înlocuirea valvei izolate sau în combinație cu înlocuirea aortei ascendente sau se implantează un conduct care conține valvă.

Fără a evidenția contraindicații absolute pentru utilizarea bioprotezelor fără ramă, unii autori recomandă abținerea de la utilizarea lor în cazurile de endocardită infecțioasă activă. Alți autori au utilizat pe scară largă bioprotezele Medtronic Freestyle, Toronto SPV în endocardita infecțioasă activă.

Unii chirurgi recomandă implantarea xenogrefelor în poziție subcoronară doar în forme necomplicate, când procesul infecțios este limitat la cuspidele valvei aortice, deoarece este posibilă infectarea stratului sintetic al bioprotezei.

Conform unor autori, bioprotezele fără ramă, învelite cu pericard stabilizat, au o rezistență mai mare la infecții. De exemplu, xenogrefele Shelhigh au fost utilizate în principal în cazuri de urgență, când dimensiunea necesară a homogrefei nu era disponibilă. Frecvența reinfectării bioprotezelor fără ramă Shelhigh și a homogrefelor (4%) la pacienții din ambele grupuri a fost aceeași.

De obicei, în perioada postoperatorie, pacienților cu bioproteză fără ramă li se prescrie warfarină (INR = 2-2,5) timp de 1,5-3 luni. Cu toate acestea, odată cu acumularea de experiență, mulți chirurgi prescriu warfarină pacienților cu fibrilație atrială și risc crescut de complicații tromboembolice. Unii autori prescriu doar aspirină pacienților care au suferit suplimentar un bypass aortocoronarian.

Înlocuirea valvei aortice cu autogrefă pulmonară folosind metoda DN Ross (1967) se efectuează la pacienții cu endocardită infecțioasă a valvei aortice și în cazurile de defecte congenitale ale valvei aortice - în principal la nou-născuți și sugari. Există mai multe modificări ale operației Ross - înlocuirea rădăcinii aortice, tehnica cilindrică, operația Ross-Konn etc. Este descrisă și operația Ross II, în care se implantează o autogrefă pulmonară în poziție mitrală. În cazul utilizării tehnicii de înlocuire a rădăcinii aortice, se face o incizie a aortei ascendente folosind o abordare transversală și o revizie a valvei aortice. Trunchiul arterei pulmonare este incizat transversal și sub nivelul originii arterei pulmonare drepte. Rădăcina arterei pulmonare este excizată cu atenție pentru a nu deteriora prima ramură septală a arterei coronare stângi. Ambele artere coronare sunt secționate împreună cu zonele de țesut înconjurător ale sinusurilor Valsalva. Rădăcina aortică este excizată la nivelul inelului aortic de-a lungul marginii inferioare a pereților sinusurilor aortice. Trunchiul arterei pulmonare împreună cu valva sunt suturate la baza rădăcinii aortice, iar orificiile arterei coronare sunt reimplantate în autogrefă. Alogrefa arterei pulmonare este suturată la deschiderea ieșirii ventriculului drept și la partea distală a trunchiului pulmonar.

Substitute valvulare cardiace atrioventriculare biologice (alo- și xenogene) fără ramă au fost dezvoltate și introduse în practica clinică într-o măsură limitată, în scopul înlocuirii anatomice și funcționale aproape complete a valvelor naturale în cazurile în care chirurgia cu prezervarea valvei este imposibilă. Înlocuirea valvei cardiace cu aceste substitute valvulare atrioventriculare asigură un randament ridicat al acestora și o bună funcție de blocare, menținând în același timp continuitatea anulopapilară a ventriculelor, ceea ce asigură un rezultat funcțional ridicat.

Înlocuirea valvei mitrale cu o homogrefă a fost una dintre primele operații în dezvoltarea chirurgiei valvelor cardiace. Studiile experimentale de la începutul anilor 1960 pe modele animale au avut rezultate încurajatoare, demonstrând integrarea rapidă a homogrefei, cuspidele și corzile arterelor...

Esența operației de implantare a unui substitut de valvă atrioventriculară fără ramă se reduce la suturarea vârfurilor mușchilor papilari ai alo- sau xenogrefei la mușchii papilari ai pacientului și apoi fixarea inelului fibros al grefei la inelul fibros al receptorului. Operația constă în mai multe etape. După excizia valvei modificate patologic a pacientului, se evaluează anatomia mușchilor papilari ai acestuia, se măsoară deschiderea atrioventriculară și distanța dintre triunghiurile fibroase cu un calibru. Apoi se selectează dimensiunea grefei, concentrându-se pe măsurătorile efectuate, iar implantul de pe suport este plasat în cavitatea ventriculară, probându-se în raport cu mușchii papilari, inelul fibros al pacientului și pentru a potrivi dimensiunile dintre triunghiurile fibroase. Se calculează nivelul de sutură pe mușchii papilari. Vârfurile implantului sunt fixate la mușchii papilari cu suturi în formă de U pe plăcuțe trecute prin bazele mușchilor papilari.

După legarea suturilor în formă de U, se execută al doilea rând (superior) de suturi cu suturi continue sau simple. Mai întâi, suturile sunt plasate provizoriu în zona triunghiurilor fibroase prin zonele marcate ale inelului fibros al grefei. După restabilirea activității cardiace, este obligatorie evaluarea ecocardiografică transesofagiană intraoperatorie a funcției de închidere a grefei.

Înlocuirea valvei cardiace cu homogrefe mitrale crioconservate conform Acar și colab. (1996). Complexul aparatului mitral este excizat la pacienții care au suferit un transplant de inimă la locurile de atașare a mușchilor papilari la pereții ventriculului și miocardul care înconjoară inelul fibros al valvei mitrale. Această manipulare se efectuează într-o sală de operație. Crioconservarea se efectuează timp de 18 ore, timp în care homogrefele sunt păstrate într-o bancă de țesuturi. Se utilizează o soluție conservantă de dimetilsulfoxid de 5% fără adăugarea de antibiotice. Conservarea se efectuează cu o scădere treptată a temperaturii până la -150°C. Caracteristicile morfologice ale mușchilor papilari și distribuția corzilor sunt înregistrate pentru fiecare homogrefă și introduse într-o fișă de identificare. Caracteristicile valvei înregistrate sunt înălțimea și aria foii mitrale anterioare măsurate cu un obturator de anuloplastie și distanța dintre vârful mușchiului papilar și inelul fibros al valvei mitrale. Mușchii papilari sunt clasificați în funcție de caracteristicile lor morfologice și sunt împărțiți în 4 tipuri. Protecția miocardică se realizează prin cardioplegie rece prin rădăcina aortei. Accesul la atriul stâng se realizează printr-o incizie paralelă clasică prin șanțul interatrial. Valva mitrală este apoi examinată pentru a evalua procesul patologic și a lua o decizie finală cu privire la tipul intervenției chirurgicale. În prezența unei leziuni izolate care afectează mai puțin de jumătate din valvă (calcificare sau abces valvular), se implantează doar o parte din homogrefă, cu condiția ca partea rămasă a valvei să fie normală. Pe de altă parte, în prezența unor leziuni extinse care implică întreaga valvă în procesul patologic, se efectuează înlocuirea completă a valvei mitrale cu o homogrefă. La implantarea unei homogrefe mitrale, țesutul valvular modificat patologic este mai întâi excizat împreună cu acordurile corespunzătoare, integritatea mușchilor papilari fiind păstrată cu grijă. Aceștia sunt mobilizați prin separarea straturilor musculare atașate peretelui ventricular stâng. Înlocuirea valvei cardiace homogrefă începe cu fixarea mușchilor papilari. Expunerea mușchiului papilar receptor este clar vizibilă prin tracțiune pe sutura de susținere. Fiecare mușchi papilar al homogrefei este fixat la incizia dintre mușchiul papilar nativ și peretele ventricular stâng. Capul mușchiului papilar al homogrefei, care susține comisura, este utilizat ca punct de control și este plasat pe secțiunea corespunzătoare a mușchiului papilar nativ. Această secțiune este ușor de determinat, deoarece acordurile comisurale provin invariabil din vârful mușchiului papilar. De obicei, mușchiul papilar al homogrefei este suturat lateral de mușchiul papilar receptor pentru a-l poziționa la un nivel inferior. Un rând dublu de suturi tip saltea, protejate de suturi multiple întrerupte,se utilizează pentru suturarea mușchilor papilari. Inelul de anuloplastie Carpentier este suturat la inelul fibros receptor. Dimensiunea inelului de anuloplastie este selectată în funcție de dimensiunea valvei anterioare a homogrefei măsurată cu obturatorul. Țesutul valvei homogrefei este apoi suturat la inelul Carpentier folosind suturi de polipropilenă-polipropilenă 5-0. Diferitele părți ale valvei sunt suturate în următoarea ordine: comisura posteromedială, valva anterioară, comisura anterolaterală, valva posterioară. Se acordă o atenție deosebită localizării comisurilor. În zonele valvei anterioare și ale comisurilor, suturile sunt plasate fără tensiune. În cazurile de exces sau insuficiență de țesut de valvă homogrefă în raport cu inelul de anuloplastie, linia de sutură este ajustată pentru a obține echilibru în timpul suturării valvei mitrale posterioare. După implantarea homogrefei, rezultatul este evaluat prin infuzarea unei soluții fiziologice sub presiune în ventricul (test hidraulic). Acar și colab. (1996) a efectuat o serie de implanturi de homogrefe mitrale crioconservate la 43 de pacienți pentru patologie dobândită a valvei mitrale utilizând tehnica descrisă, cu rezultate satisfăcătoare pe termen lung (după 14 luni).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Înlocuirea valvei cardiace: rezultate imediate și pe termen lung

Mortalitatea intraspitalică sau imediată la 30 de zile după intervenții chirurgicale izolate de înlocuire a valvei mitrale sau aortice, inclusiv bypass coronarian combinat (CABG), era de 10-20% acum 15-20 de ani. În ultimii ani, mortalitatea perioperatorie a scăzut semnificativ la 3-8% și se datorează prezenței insuficienței cardiace și pulmonare cronice severe, bolilor pulmonare cronice severe, insuficienței multiple de organe, diabetului zaharat și dezvoltării diferitelor complicații în perioada postoperatorie: sângerări, infecție purulentă acută, infarct miocardic, accident vascular cerebral acut etc. Scăderea mortalității în ultimul deceniu se datorează tehnicilor îmbunătățite de implantare chirurgicală a valvelor, tehnicilor îmbunătățite de circulație sanguină artificială, protecției miocardice prin introducerea cardioplegiei sanguine antegrade și retrograde, suportului anestezic și de resuscitare și utilizării unor modele mai avansate de valve cardiace artificiale și bioproteze. Mortalitatea spitalicească rămâne mai mare în intervențiile chirurgicale de urgență și urgente efectuate pentru indicații vitale, în reintervenții (operații repetate) și intervenții chirurgicale combinate. Se observă că majoritatea complicațiilor și a rezultatelor fatale apar în primii 3-5 ani după intervenția chirurgicală, după care ratele de supraviețuire se stabilizează.

Criteriul eficienței funcționale a valvei implantate în menținerea stabilității homeostaziei este rata actuarială de supraviețuire a pacienților - absența mortalității din cauza complicațiilor dependente de valvă. La 90% dintre pacienții care au suferit înlocuire valvulară mitrală sau aortică, semnele insuficienței cardiace cronice sunt eliminate semnificativ sau reduse, datorită cărora aceștia trec în clasa funcțională I-II (conform clasificării NYHA). Doar un grup mic de pacienți rămâne în FC III sau IV, care este de obicei asociată cu contractilitate miocardică scăzută înainte de intervenția chirurgicală, hipertensiune pulmonară inițială ridicată și patologie concomitentă. Indicatorii de supraviețuire și calitate a vieții sunt mai buni la pacienții cu valve cardiace artificiale în poziție aortică decât în poziție mitrală. Cu toate acestea, supraviețuirea poate suferi o deteriorare semnificativă odată cu creșterea gradientului de presiune asupra valvei artificiale, creșterea insuficienței cardiace cronice și durata perioadei de observație postoperatorie.

Parametrii hemodinamici ai valvei cardiace artificiale au un impact semnificativ asupra stării homeostaziei în organism, supraviețuirii și calității vieții pacienților după intervenția chirurgicală. După cum se poate observa din Tabelul 6.2, toate valvele cardiace artificiale oferă rezistență fluxului sanguin, în special sub sarcină: valvele cu bilă au o cădere de presiune mai mare decât valvele cu disc rotativ, iar valvele bicuspide au cea mai mică rezistență. În practica clinică, un studiu detaliat al caracteristicilor hemodinamice ale valvelor cardiace artificiale este dificil. Prin urmare, eficiența valvelor este evaluată în funcție de căderea de presiune maximă și medie pe valvă, detectată atât în repaus, cât și sub sarcină prin ecocardiografie Doppler (ETE) transtoracică și transesofagiană, ale cărei valori au o bună corelație cu datele obținute în timpul cateterizării cavităților cardiace.

Supraîncărcarea prin presiune și/sau volum cauzată de patologia valvei aortice duce la creșterea presiunii în cavitatea ventriculară stângă și la hipertrofia compensatorie a acesteia. Insuficiența aortică severă provoacă supraîncărcare volumică a ventriculului stâng cu o creștere a volumului său telediastolic și dezvoltarea unei hipertrofii miocardice excentrice a ventriculului stâng. În stenoza aortică severă, hipertrofia miocardică concentrică a ventriculului stâng apare fără o creștere a volumului telediastolic până în stadiul avansat al procesului, crescând astfel raportul dintre grosimea peretelui și raza cavității ventriculare. Ambele procese patologice duc la o creștere a masei miocardice a ventriculului stâng. Efectul pozitiv după înlocuirea valvei aortice este scăderea supraîncărcării volumice și de presiune a ventriculului stâng, ceea ce contribuie la remodelarea și regresia masei acestuia în urmărirea pe termen scurt și lung.

Deși semnificația clinică și prognostică a scăderii masei miocardice ventriculare stângi nu a fost încă pe deplin elucidată, acest concept este utilizat pe scară largă ca

O măsură a eficacității înlocuirii valvei aortice. Se poate presupune că gradul de reducere a masei miocardice ventriculare stângi ar trebui să fie asociat cu rezultatul clinic al operației, care, în special la pacienții tineri, este de o importanță fundamentală pentru adaptarea lor fizică și angajarea ulterioară în profesii asociate cu stres fizic.

Studiile efectuate la pacienți după înlocuirea valvei aortice au arătat că riscul de a dezvolta complicații cardiace a fost semnificativ mai mic la pacienții care au obținut o reducere a masei miocardice a ventriculului stâng. În acest caz, la înlocuirea valvei cardiace cu proteze de dimensiuni optime pentru stenoza aortică izolată, masa ventriculară stângă a fost redusă semnificativ și la unii pacienți a atins valori normale deja în primele 18 luni. Regresia masei ventriculare continuă până la 5 ani după intervenția chirurgicală. O situație în care caracteristicile hemodinamice inadecvate ale protezei nu duc la o reducere semnificativă a masei miocardice a ventriculului stâng, ceea ce determină un rezultat nesatisfăcător al operației, este considerată de unii autori o nepotrivire proteză-pacient.

Scăderea supraviețuirii pacienților în perioada postoperatorie târzie, pe lângă factorii de risc, este asociată și cu aspectele negative ale valvelor cardiace artificiale cu bilă: dimensiuni și greutate mari, gradient de presiune crescut, inerția elementului de blocare, ceea ce duce la o scădere a volumului-bătaie și o creștere a formării trombilor. Cu toate acestea, potrivit unor autori, utilizarea valvelor cardiace artificiale cu bilă este justificată în poziție mitrală cu volume ventriculare stângi mari, calcifiere severă sau în poziție aortică - cu un diametru al rădăcinii aortice >30 mm, datorită durabilității, fiabilității mecanice și calităților hemodinamice satisfăcătoare pentru mai mult de 30 de ani de funcționare în organism. Prin urmare, este prea devreme pentru a elimina valvele cardiace artificiale cu bilă din practica chirurgiei cardiace.

Cu valvele cardiace artificiale cu disc rotativ Lix-2 și Emix (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall în poziție aortică până la vârsta de 5-25 de ani, rata actuarială de supraviețuire a pacienților este puțin mai mare decât în cazul valvelor cu bilă și variază de la 89% la 44%, iar în poziție mitrală - de la 87% la 42%. Valvele cardiace artificiale cu disc rotativ, în special Medtromc-Hall, care are cel mai mare unghi de deschidere și concurează în eficiență hemodinamică cu valvele cardiace mecanice bicuspide, se disting prin avantaje bine-cunoscute față de valvele cu bilă în ceea ce privește hemocompatibilitatea mai bună, tromboza redusă a valvelor cardiace artificiale și complicațiile tromboembolice, pierderi de energie și rezistență mai mici ale fluxului sanguin, răspuns rapid, dimensiuni și greutate reduse și structură mai bună a fluxului sanguin.

Înlocuirea valvei cardiace cu valve cu disc rotativ, comparativ cu valvele cu bilă, îmbunătățește semnificativ parametrii morfofuncționali ai inimii. Avantajul lor hemodinamic are un efect favorabil asupra evoluției perioadei postoperatorii imediate și îndepărtate, în special la pacienții cu fibrilație atrială, iar insuficiența cardiacă acută și „sindromul de debit cardiac scăzut” devin de două ori mai puțin frecvente decât în cazul valvelor cu bilă.

Un avantaj hemodinamic semnificativ a fost observat la pacienții cu implantare de valve cardiace artificiale bicuspide Medinge-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS atât în poziția mitrală, cât și în cea aortică, față de valvele cu disc rotativ și, în special, cu bilă, în ceea ce privește gradientul de presiune pe valvă, aria valvulară efectivă, performanța valvei, reducerea volumelor camerelor inimii, masa miocardică, precum și indicatorii actuariali ai supraviețuirii și stabilității rezultatelor bune de la 93% la 52% la 5-15 ani în poziție mitrală și de la 96% la 61% în poziție aortică.

Documentul comun STS/AATS al Societății Americane de Torace definește complicații specifice non-fatale legate de valvă, de origine non-infecțioasă și infecțioasă, care duc la scăderea ratelor actuariale de supraviețuire, a calității vieții și la creșterea dizabilității. Complicațiile non-infecțioase legate de valvă includ disfuncția structurală a valvei - orice modificări ale funcției valvei implantate din cauza uzurii, ruperii, blocării valvelor sau rupturii liniei de sutură, ducând la stenoză sau regurgitare. Disfuncția nestructurală a valvei include orice disfuncție a valvei care nu este legată de ruperea acesteia: discrepanța dintre dimensiunea valvei și structurile înconjurătoare, fistula paravalvulară care duce la stenoză sau regurgitare.

Ratele actuariale și liniare ale disfuncției structurale a valvelor mecanice sunt de 90-95% și, respectiv, 0-0,3% din numărul de pacienți-ani. Urmărirea pe termen lung a pacienților cu valve mecanice cu bilă MKCh, AKCh, Starr-Edwards, precum și cu valve mecanice cu disc rotativ Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall și valve mecanice bicuspide Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics și altele a demonstrat că aceste valve sunt extrem de rezistente la defecțiuni structurale. O serie de proteze mecanice care nu sunt utilizate în prezent, cum ar fi Bjork-Shiley Convexo-Concave, aveau un limitator de cursă fragil și au fost excluse din practica clinică. Spre deosebire de valvele mecanice, degenerarea structurală a bioprotezelor, dimpotrivă, este cea mai frecventă complicație non-fatală dependentă de valvă. Astfel, observarea pe termen lung a bioprotezelor cu cadru de a doua generație utilizate în prezent, inclusiv Medtronic Hankock II porcină și Carpenter-Edwards pericardică, a arătat că în poziția aortică, degenerarea structurală nu se dezvoltă în mai mult de 90% din bioproteze în decurs de 12 ani, în timp ce în poziția mitrală apare mult mai devreme din cauza încărcărilor sistolice mai pronunțate asupra valvelor protezei.

Dezvoltarea endocarditei protetice sau a calcificării masive a inelului fibros, precum și erorile tehnice în timpul implantării valvei, pot contribui la formarea unei fistule paravalvulare în stadiile incipiente sau tardive după intervenția chirurgicală.

Fistulele paravalvulare semnificative hemodinamic cauzează de obicei anemie hemolitică refractară, spre deosebire de gradul clinic nesemnificativ de hemoliză intravasculară cronică care apare după implantarea practic a tuturor valvelor mecanice, în special a valvelor cu bilă și cu disc oscilant.

Erorile tehnice sub forma unor goluri prea mari între suturi contribuie la formarea unor zone de edem fără contact strâns cu inelul fibros al valvei, ceea ce duce în timp la formarea unei fistule. Dacă fistula paravalvulară este semnificativă hemodinamic și provoacă hemoliză, însoțită de anemie și necesitând transfuzii de sânge, atunci fistula se suturează sau valva se protezează din nou.

Ca urmare a îmbunătățirilor tehnicilor chirurgicale, incidența fistulelor paravalvulare a scăzut recent și este, conform indicatorilor liniari, de la 0% la 1,5% din pacienți-ani atât pentru valvele mecanice, cât și pentru bioproteze. Unii autori au observat o creștere a fistulelor paravalvulare după implantarea de valve bicuspide mecanice, comparativ cu bioprotezele, considerând că acest lucru se datorează utilizării unei suturi de eversie și a unui manșet de sutură mai îngust.

În ciuda îmbunătățirii tehnicilor chirurgicale, a îngrijirilor postoperatorii și a profilaxiei cu antibiotice, endocardita protetică rămâne una dintre problemele nerezolvate ale chirurgiei cardiace și apare în până la 3% din complicațiile după înlocuirea valvei cardiace. În ciuda faptului că materialele din care sunt fabricate valvele cardiace artificiale mecanice au proprietăți tromborezistente, sursa de infecție poate fi suturile care fixează proteza la...

Țesuturile cardiace în care se formează tromboembolismul endocardic trombotic nonbacterian

Leziuni care se pot infecta în timpul bacteriemiei tranzitorii. Când proteza este deteriorată în poziție aortică, cel mai adesea apare eșecul acesteia (67%), iar când proteza valvei mitrale este deteriorată, apare obstrucția acesteia (71%). Abcesele inelului fibros apar în 55% din cazurile de endocardită protetică. Endocardita infecțioasă a valvelor bioprotetice provoacă nu numai distrugerea cuspizilor valvulari, ci și abcese ale inelului de sutură, care se dezvoltă mai des în primul an după operație decât ulterior - 27%).

În funcție de perioada de dezvoltare, endocardita protetică este de obicei împărțită în precoce (în decurs de 60 de zile de la operație) și tardivă (mai mult de 60 de zile). Endocardita protetică precoce apare în 35-37% din cazuri și este de obicei o consecință a însămânțării bacteriene a valvei fie în timpul implantării intraoperatorii, fie hematogen în perioada postoperatorie din plagă sau cateter venos în timpul perfuziilor intravenoase. Cele mai frecvente bacterii în această perioadă sunt stafilococul epidermic și auriu (28,1-33% și, respectiv, 17-18,8% din cazuri), enterococul - 6,3%, streptococul verde - 3,1%, bacteriile gram-negative și flora fungică. Au fost descrise cazuri de endocardită infecțioasă de etiologie virală, în ciuda faptului că în majoritatea cazurilor endocardita protetică tardivă (incidență 60-63%) este asociată cu septicemie non-cardiacă.

Conform lui D. Horstkotte și colab. (1995), cel mai adesea endocardita protetică tardivă apare ca o complicație după proceduri stomatologice (20,3%), proceduri urologice și urosepsie (13,9%), terapie intensivă cu catetere venoase permanente (7,4%), pneumonie și bronșită (6,5%), manipularea tractului respirator (5,6%), examen fibroscopic al tractului digestiv (4,6%), traumatisme, infecții ale plăgilor (4,6%), intervenții chirurgicale abdominale (3,7%), naștere (0,9%). În unele cazuri, poate fi cauzată de infecția nosocomială cu agenți patogeni cu virulență scăzută, cum ar fi stafilococul epidermic oral.

Ratele actuariale și liniare ale incidenței endocarditei protetice în poziție aortică sunt de 97-85% și respectiv 0,6-0,9% pacient-an, puțin mai mari în poziție aortică decât în poziție mitrală. Absența endocarditei bioprotetice pe cinci ani, conform majorității studiilor ample, este mai mare de 97%. Riscul de a dezvolta endocardită protetică pentru valve mecanice este puțin mai mare decât în cazul bioprotezelor.

Endocardita protetică a bioprotezelor fără ramă și a alogrefelor este mai puțin frecventă, așadar aceste valve pot fi mai utile în înlocuirea unei proteze mecanice în timpul reintervenției pentru endocardita protetică. Terapia antibacteriană intravenoasă este prescrisă sub controlul sensibilității hemoculturii și trebuie inițiată cât mai curând posibil. Experiența arată că, atunci când sunt infectați cu microorganisme cu virulență scăzută (de obicei streptococi), majoritatea pacienților cu endocardită protetică pot fi vindecați conservator. Cu toate acestea, această terapie, în special când vine vorba de infecții cu floră extrem de virulentă (stafilococi, infecții fungice), trebuie suplimentată prin introducerea de antiseptice și corectarea stării imune a organismului. Endocardita protetică necesită adesea intervenție chirurgicală urgentă, uneori chiar urgentă.

Cea mai periculoasă complicație în perioada de observație pe termen lung la pacienții care au suferit reimplantarea unei valve cardiace artificiale este reinfecția acesteia. Probabilitatea reinfectării protezei după intervenții chirurgicale repetate depinde de reactivitatea organismului și de capacitatea chirurgului de a elimina complet toate focarele de infecție în timpul operației primare. Rezultatele tratamentului endocarditei protetice trebuie îmbunătățite. Incidența infecțiilor paravalvulare la pacienții cu endocardită protetică poate ajunge la 40%. Mortalitatea în endocardita protetică precoce este de 30-80%, iar în cea tardivă - de 20-40%.

Complicațiile dependente de valvă includ, de asemenea, hemoliza intravasculară cronică cauzată de deteriorarea mecanică directă a celulelor sanguine de către o valvă cardiacă artificială funcțională, structura distorsionată a fluxului sanguin atunci când curge în jurul valvei, turbulențe, curenți de ruptură, rarefierea, activitatea fizică crescută, orice infecție cronică, proliferarea pannusului, degenerarea structurală a bioprotezelor, tromboza valvei cardiace artificiale, perturbarea învelișului țesut și a stratului endotelial al șeii valvei artificiale, insuficiența renală și hepatică etc. În astfel de situații, procesul de modificări ale homeostaziei ia forma unui curs spiralat negativ cu dezvoltarea rapidă a unor modificări ireversibile, ducând la dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată cronică și a insuficienței multiple de organe, care sunt cauza complicațiilor trombotice. Dezvoltarea hemolizei intravasculare cronice este, de asemenea, influențată de mecanisme autoimune, apariția excesivă a speciilor de oxigen activ și activarea peroxidării lipidice în timpul hipoxiei. Hemoglobina și ionii de fier eliberați în timpul hemolizei intravasculare cronice sunt ei înșiși activatori puternici ai peroxidării lipidice. Nivelul hemolizei intravasculare cronice nu se modifică în funcție de perioada de implantare a valvei cardiace artificiale cu funcția sa satisfăcătoare; Fibrilația atrială și gradul de insuficiență cardiacă cronică nu afectează nivelul hemolizei intravasculare cronice. Atunci când se utilizează proteze mecanice moderne sau proteze biologice cu cadru, cu funcționare normală, hemoliza este rară. Hemoliza intravasculară cronică la pacienții cu valve cardiace artificiale mecanice apare cu o frecvență de 99,7-99,8% și 0,06-0,52% din pacienți-ani, conform indicatorilor actuariali și liniari, respectiv. O astfel de răspândire semnificativă a frecvenței hemolizei intravasculare cronice nu permite o evaluare obiectivă a avantajelor unui anumit design al unei valve cardiace artificiale sau bioproteze. În plus, în prezent nu există teste biochimice precise și unificate pentru evaluarea severității hemolizei.

Hemoliza intravasculară cronică, chiar și la un nivel clinic nesemnificativ, duce la perturbarea reologiei sângelui, anemie hemolitică progresivă, perturbarea hemostazei și formarea de trombi din cauza eliberării de material asemănător tromboplastinei din eritrocitele distruse, funcției pigmentare hepatice, hemosideroză renală, insuficiență renală, anemie feriprivă și contribuie la dezvoltarea endocarditei septice.

Tratamentul hemolizei intravasculare cronice la pacienții cu valve cardiace artificiale se efectuează individual, în funcție de gradul acesteia, dinamica dezvoltării și cauza acesteia. În cazul hemolizei intravasculare cronice decompensate, sunt indicate limitarea activității fizice, menținerea eritropoiezei și compensarea pierderilor de fier (preparate de fier, acid folic etc.); tocoferolul este prescris pentru stabilizarea membranelor eritrocitare, hormonii steroizi sunt prescriși la pacienții cu teste autoimune pozitive, iar în caz de anemie severă - transfuzii de sânge cu eritropoietină sub controlul indicilor de hemoglobină, haptoglobină și lactat dehidrogenază.

Tromboembolismul și tromboza valvulară sunt cele mai frecvente complicații legate de valvă în perioada postoperatorie la pacienții cu proteze valvulare mitrale mecanice și biologice, ducând la deteriorarea calității vieții și la dizabilitate. Acestea apar cel mai adesea la pacienții cu valve mecanice. Peste 50% dintre pacienții după înlocuirea valvei mitrale cu fibrilație atrială cronică și alți factori de risc (fracție de ejecție scăzută, antecedente de complicații tromboembolice, atriu stâng mare, tromb în cavitatea acestuia etc.) sunt susceptibili la complicații tromboembolice, în ciuda terapiei anticoagulante adecvate, precum și la o probabilitate crescută de tromboză valvulară mecanică în cazurile de modificări ale protocolului de terapie anticoagulantă. Tromboembolismul este relativ rar la pacienții după înlocuirea valvei mitrale cu un volum mic al atriului stâng, ritm sinusal și debit cardiac normal. În plus, pacienții cu tipuri mai vechi de proteze valvulare care primesc terapie anticoagulantă mai intensivă pot dezvolta sângerări hipocoagulabile severe.

Printre numeroșii factori de risc etiologici pentru complicațiile trombotice, principalii sunt următorii: insuficiența terapiei anticoagulante, activitatea procesului reumatic și endocardita infecțioasă, în special endocardita protetică cu vegetații mari; încetinirea și staza fluxului sanguin asociată cu volum mic de circulație sanguină pe minut, hipovolemie, fibrilație atrială și contractilitate miocardică afectată. Coagulopatia de consum și sindromul de coagulare intravasculară diseminată, hipertensiunea pulmonară pot duce la o creștere a fibrinogenului, dezechilibru între tromboxan și prostaciclină, endotelină-1 și contribuie la disfuncția endotelială și formarea de trombi. În plus, fistulele paravalvulare și regurgitarea pe valva cardiacă artificială duc la distorsiuni suplimentare ale structurii fluxului sanguin cu dezvoltarea unor fluxuri de separare crescute, tensiuni de forfecare, turbulențe, cavitații, provocând disfuncție endotelială, hemoliză intravasculară cronică și formarea de trombi.

O complicație rară și extrem de periculoasă este tromboza protezei valvulare, al cărei risc nu depășește 0,2% din pacienți-ani, fiind mai frecventă la pacienții cu valve mecanice. Frecvența indicatorilor actuariali și liniari ai trombozei valvelor cardiace artificiale mecanice variază de la 97% la 100% și de la 0% la 1,1% din pacienți-ani, iar în poziția mitrală acești indicatori sunt mai mari decât în poziția aortică. O astfel de răspândire semnificativă a indicatorilor de tromboză a valvelor cardiace artificiale și a complicațiilor tromboembolice poate fi explicată prin diferiți factori de risc inițiali și nivelul terapiei anticoagulante la pacienți. Conform datelor sumare ale unui studiu multicentric randomizat al centrelor de chirurgie cardiacă din străinătate, toate cazurile de tromboză a valvelor artificiale Carbomedics au fost înregistrate la pacienți cu încălcarea schemei de terapie anticoagulantă sub nivelul recomandat pentru INR (2,5-3,5) și timpul de protrombină (1,5), la unii pacienți terapia anticoagulantă fiind întreruptă. În acest sens, indicatorul actuarial al trombozei valvulare la pacienții cu valve cardiace artificiale Carbomedics a fost de 97% până în al 5-lea an, indicatorul liniar a fost de 0,64% din ani-pacient în poziție mitrală, iar în poziție aortică nu s-a observat tromboză a valvelor cardiace artificiale. În 4000 de implanturi de valve cardiace artificiale Lix-2 și Emix, tromboza a fost de 1%.