Înlocuirea valvei cardiace

Principiile de bază ale tehnicii și tacticii de implantare a bioprosthetelor cadru sunt similare cu cele ale supapelor mecanice. Spre deosebire de cadru mecanice si biologice protetice, bioklapany frameless (xenogrefe, alogrefe, etc.) nu sunt structuri rigide, rezistente la deformare și, prin urmare, o astfel de înlocuire valve cardiace poate fi însoțită de schimbări în atât de caracteristicile geometrice și funcționale. Cum și cum funcționează funcția bio-valvelor fără cadre ca rezultat al implantării? Ce factori ar trebui să fie luați în considerare înainte și în timpul implantării înlocuirilor supapei inimii fără cadru pentru a păstra cât mai mult posibil caracteristicile lor funcționale inițiale? Care înlocuire a supapei cardiace oferă cel mai bun rezultat funcțional? Răspunsurile la aceste și la alte întrebări au fost judecate în mai multe studii experimentale și clinice.

Compararea caracteristicilor hidrodinamice ale protezei Medtronic Freestyle, implantat in elastic de silicon „aorta“, a constatat că un gradient de presiune și volumul regurgitare pe proteza într-o mare măsură, depinde de mărimea protezei și într-o măsură mai mică, din tehnica de realizare implantare. Zonele maxime de deschidere ale lambourilor, măsurate în timpul vizualizării protezei la suport, au fost mari atunci când au fost modelate proteza folosind metoda "complet rădăcină".

În lucrările ulterioare ale altor autori, sa îmbunătățit modelul experimental pentru evaluarea efectului mărimii și tehnicii de implantare a bioprosthetelor fără caractere asupra caracteristicilor lor funcționale in vitro. Pentru a face acest lucru, implanturile bioprosthetice fără rame au fost implantate în rădăcinile native ale aortei porcine și apoi și în rădăcinile porcine aortice stabilizate cu glutaraldehidă. Acest lucru, în opinia autorilor, a simulat implantarea în rădăcinile "tinere" și "în vârstă" ale aortei umane.

În aceste lucrări, înlocuirea supapei inimii a fost însoțită de o scădere semnificativă a extensibilității rădăcinilor native "tinere" de rădăcină care acceptă rădăcina aortică, în care au fost implantate proteze fără rame Toronto SPV. Parametrii hidrodinamici au fost mai buni și deformările flexibile ale lambelor deschise au fost mai mici atunci când au fost implantate o proteză SPV Toronto cu un diametru exterior de 1 mm mai mic decât diametrul interior al rădăcinii acceptoare. Potrivit autorilor, o disparitate moderată subestimată în implantarea xenogrefelor poate crește rezistența la uzură, în funcție de deformarea supapei și de eforturile de încovoiere. Eficiența hidrodinamică a rădăcinilor "tinere" compozite aortice a fost semnificativ și semnificativ mai mare decât "vârstnicii". Înlocuirea subcoronară a valvelor inimii atât a rădăcinilor aortice stabilizate, cât și a nativilor a dus la o deteriorare a caracteristicilor lor funcționale inițiale.

Studiul a fost o analiză comparativă a rezultatelor funcționale ale implanturilor experimentale xenografts in radacina aortica alogenic pe cadavre nebalzamirovannyh în rândul tinerilor și a persoanelor în vârstă, urmată de evaluarea caracteristicilor anatomice și funcționale ale rădăcinii aortice compozit la distanță în cadrul studiilor de banc.

Analiza comparativă a rezultatelor două grupe funcționale rădăcini compozite aortă au arătat că cele mai bune caracteristici biomecanice și hidrodinamice au fost obținute utilizând tehnici, cum ar fi subkoronarnaya valve cardiace inlocuirea cu excizia tuturor celor trei xenogrefe sinusoidale. Menținând xenografts sinusurilor non-coronariene formate adesea paraproteznaya „învinețire“ distorsionează substanțial geometria rădăcinii aortei compozit și afectând în mod negativ flapsuri de performanță și de streaming biomecanică. În practica clinică, o astfel de formare de paraproteznyh hematoame stocate în xenogrefe sinusurilor non-coronariene duce adesea în perioada postoperatorie la un gradient de presiune ridicată a tensiunii arteriale sistolice și, treptat, regresează în limita hematom resorbție. Cu o dimensiune semnificativă a hematomului și organizarea ulterioară, gradienții de presiune reziduală ridicată pot persista sau se poate produce o infecție cu formarea unui abces de paraprostază.

Studiul a arătat de asemenea că principalii factori care influențează rezultatul funcțional al unei astfel de proceduri, ca înlocuitor xenogrefe valve cardiace dezvoltat model sunt extensibilitate rădăcină acceptor adecvat dimensiune alegere xenograft și poziția sa în raport cu annulus rădăcină acceptor fibros. În special, rădăcina aortică protetică nu afectează caracteristicile funcționale inițiale ale modelului de xenogrefă dezvoltat. Supraannulyarnaya subkoronarnaya valve cardiace de inlocuire, spre deosebire de radacina aortica protetice, duce la deformări moderată pliante circumferențiale prekomissuralnyh xenogrefe, și îi oferă cele mai bune caracteristici de streaming comparativ cu implantarea în poziție intraannulyarnuyu.

Tehnica de selecție Funcționarea în cazul unei poziții bioproteză-AOR tal frameless este determinată în primul rând prin designul. Mai multe bioproteze (AB-compozit-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, CryoLife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhighs Standard și Shelhighs SuperStentless etc.) sunt implantate numai în poziția subkoronarnuyu. Protezele sunt realizate într-o singură piesă heterolog rădăcină aortică (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), poate fi implantat în poziția subkoronarnuyu cu excizia a doi sau trei sinusuri, precum și în formă de „inserție rădăcină» (root-incluziune) cu excizie parțială a xenogrefelor sinusurilor coronare. În cele din urmă, aceste proteze pot fi implantate pe tehnica de „root complet» (full-root) Cei mai mulți chirurgi preferă să utilizeze tehnica de implantare subkoronarnoy folosind xenogrefe întregi

Cand proteza aortică tehnica de implantare subkoronarnoy operează adesea transversal (2/3 din perimetrul aortei ascendente puțin peste joncțiunea sinotubular) sau înainte, cel puțin un semi sau aortotomiyu transversal plin. După excizia atentă a calcifieri valva aortica si indepartarea maxim evaluate vizual modificări anatomice și geometria rădăcinii aortei, în special localizarea gurilor arterelor coronare.

Selectarea dimensiunea bioproteză frameless rămâne dezbătut. De obicei bioproteză este selectat cu un diametru de 1-3 mm mai mare decât calibrul maxim realizat destul de liber prin inelul aortic al pacientului. Uneori selectată proteză cu un diametru egal cu diametrul inelului aortic sau joncțiunea sinotubular, în unele cazuri, transportate reconstrucție rădăcină. La locație scăzută în gura arterei coronare drepte se aplică de înlocuire subkoronarnaya inima supapă bioproteză tăuraș plasându-l într-un sinus drept sinus non-coronarian a pacientului, sau pentru a efectua radacina aortica protetice. În prima etapă a numărului de implantare frameless bioproteză supraannulyarnuyu poziție subkoronarnuyu proximal annulus suprapuse îmbinărilor nodale (tikron 3-0, 2-0 sau 3-0 etibond 4-0 prolene la latitudinea chirurgului) în planul ventrikuloaortalnogo compus care trece, de fapt, prin baza inelului fibros. În a doua etapă a bioprotezei spălate și conservant fabricat sub forma întregii rădăcinii aortice, pregătit pentru implantare prin excizia a două sau trei xenogrefe sine. Unii autori nu recomandă de a efectua această etapă excizia a sinusurilor, astfel încât să nu perturbe coloanele spațiale de orientare komissurapnyh în următoarele etape de implantare. Bioproteză frameless fabricate cu excizie sinusurilor, nu sunt supuse acestei proceduri. În a treia etapă a firului proximale a unor cusături-cheie realizată prin xenogrefelor de bază, având grijă să nu se deterioreze frunza acului. In al patrulea pas xenografts plasate în pacientului rădăcinii aortice, iar firul este tăiat și înnodate. Pentru comisuri corespunzătoare de orientare aplicate în mod provizoriu în formă de U suturi de susținere de 3-5 mm deasupra comisurilor xenografts, ghidând-le prin peretele exterior al aortei pacientului. A cincea etapă a operației poate fi efectuată în diferite moduri, în funcție de modelul bioproteză. Dacă un model bioproteză fără sinusal sau au fost cioplită în a doua etapă de implantare, apoi efectuat lor „se potrivesc“ sub gura arterelor coronare ale pacientului. Se recomandă să se mențină orientarea inițială a comisurile definition spațiale și pliante.

Numai după cusătură orientare comisura exces xenografts țesutul aortic excizate. Twining distapny linie rotund de etanșare continuă (4-0 sau 3-0 prolene) este suprapus pe a șasea etapă de implantare. Firul este realizat prin muchia excizat xenogrefă peretelui sinusal și a sinusurilor acceptor rădăcină sub gura arterelor coronare. Distapny cusătură începe să se aplice de la cel mai adânc punct al xenogrefelor sinus proximale extirpate și se termină la comisurile superioare adiacente (uneori recomandă demararea sutura distală în direcția opusă - din partea de sus a mezhkoronarnoy comisura). Capetele toroane adiacente este de ieșire la suprafața exterioară a aortei și asociate una cu cealaltă. În unele cazuri, înainte de sutura distale care leagă firele sunt administrate în spațiu paraproteznoe fibrina adeziv între sinusul non-coronarian, pentru a evita formarea paraproteznoy hematom Ar putea fi format din cauza neconcordanțelor dimensiunii și non-coronariene pacient sinus bioproteză precum și infectate cu formarea paraproteznogo abces. Ultima fază a operațiunii este de a închide incizia aortotomnogo sutura continuă (4-0 prolenă). La unii pacienți efectuat aortă de plastic sau ksenoperikardom autoperikardom nativ. Bioproteză Criolit-O'Brien fix un singur rând (4-0 prolene) supraannulyarnuyu sutura continuă în poziție.

În dilatarea joncțiunii sinotubulare și a ectaziei anevooaortale, în numeroase cazuri se utilizează tehnica de implantare a rădăcinilor. Această tehnică constă în excizia incompletă a sinusurilor coronariene și conservarea joncțiunii sinotubulare a xenogrefei pentru a asigura configurația sa inițială spațială. Șirul proximal de suturi nodale este suprapus conform schemei standard. Arterele coronare ale pacientului sunt implantate în găurile coronariene adaptate ale xenogrefei. Marginea superioară a xenogrefei și marginea inciziei volumului aortei sunt cusute de o cusătura continuă de polipropilenă cu închiderea simultană a aortei.

Înlocuirea valvei cardiace conform tehnicii "rădăcină completă" se realizează mult mai puțin frecvent (la 4-15%) decât înlocuirea supapei cardiace în poziția subcoronară. Mai întâi, o aortotomie transversală completă este efectuată ușor deasupra joncțiunii sinotubulare. Apoi, tăiați gurile ambelor artere coronare ale pacientului împreună cu porțiunea predominantă a sinusurilor și apoi îndepărtați supapele afectate ale supapei aortice. Anastomoza proximală este impusă folosind 28-35 cusături nodale (3-0), care sunt legate de o bandă de teflon sau de autopericardie nativă de 1 mm lățime pentru a sigila articulațiile. Arterele coronare ale bioprotezei sunt excluse. Reinstalați gura arterei coronare stângi cu o sutură continuă continuă (5-0 tăiate) în sinusul corespunzător al bioprotezei. Se acționează anastomoză distal între xenograft si aorta ascendenta a suturii continue pacient (4-0 prolene) într-un „cap la cap“. În ultima etapă, gura arterei coronare drepte este reimplantată.

Trebuie remarcat faptul că erorile tehnice sau inexactități în implantarea bioproteză frameless poate duce la pierderea lor distortsiey de mobilitate a unuia sau a mai multor clape și, prin urmare - la dezvoltarea timpurie a degenerării structurale și calcifiere. Atunci când implantarea este necesară pentru irigarea constantă a bioprotezei cu soluție salină pentru a preveni uscarea și deteriorarea țesutului supapelor.

Valvă bioproteză frameless în poziția aortic se efectuează la pacienții cu defecte semnificative hemodinamic vechi cea mai mare parte peste 40 de ani sau mai tineri pacienți cu intoleranță de anticoagulante. Înlocuire xenogrefe valve cardiace efectuate în principal la pacienții cu vârsta cuprinsă între 60-70 de ani si mai in varsta. Acest tip de bioproteză supapă este selecția pentru pacienții vârstnici și rădăcinii aortice cu o îngustă (mai mică de 21 mm) sau fracție redusă de ejecție a ventriculului stâng, deoarece nici un cadru la un pacient îngust rădăcină al aortei asigură un efect hemodinamic ridicat. Sinusurile calcifiere grele, rădăcină anevrism și / sau aorta ascendentă anomalie amplasarea gurilor arterelor coronare (proximitatea gurii arterelor coronare la annulus fibros al supapei, sau opuse una alteia în timp ce valva bicuspida), prezența fie calcificărilor permanent anulus, dilatarea semnificativă joncțiune sinotubular considerată ca fiind contraindicații pentru implantare bioproteză frameless în poziția subkoronarnuyu. Calea de ieșire din această situație este inima de înlocuire tehnica xenogrefe proteze valvulare radacina aortica.

În mod normal, la tinerii tineri sănătoși, diametrul joncțiunii sinotubulare este întotdeauna mai mic decât diametrul inelului fibros. Cu toate acestea, la pacienții cu defecte ale valvei aortice, în special în stenoza aortică, diametrul joncțiunii sinotubulare depășește adesea diametrul inelului fibros. În acest caz, selectați mărimea diametrului bioproteză compusului sinotubulyarnoogo și implantat tehnica „insert root“ sau rădăcină protetice sau valve cardiace înlocuirea subkoronarnaya realizată cu reconstrucție a joncțiunii sinotubular.

Cu anevrismul rădăcinii aortei, se efectuează o proteză izolată a supapei, fie în combinație cu proteze aortei ascendente, fie se implantează o conductă care conține o supapă.

În timp ce evidențiază contraindicații absolute la utilizarea bioprosthezelor fără cadre, unii autori recomandă renunțarea la utilizarea lor în cazurile de endocardită infecțioasă activă. Alți autori au utilizat pe scară largă bioprogramele Medtronic Freestyle, Toronto SPV cu endocardită infecțioasă activă.

Unii chirurgi recomanda xenogrefe implantate în poziție subkoronarnoe doar în formele necomplicate ale unui proces infecțios este limitată în afara valvulelor valvei aortice posibile infecție bioproteză piele sintetică.

Mai rezistent la infecții, conform unor autori, au bioprostheze fără rame cu un pericardiu stabilizat. De exemplu, au fost utilizate xenogrefeele de înălțime, în principal, în cazuri de urgență, în absența dimensiunii homografte necesare. Frecvența reinfecției bioprosthetelor și homograftelor Shelhigh fără rame (4%) la pacienții ambelor grupuri a fost identică.

În mod obișnuit, în perioada postoperatorie, pacienții cu bioproteze fără cadre sunt prescrise warfarină (MHO = 2-2,5) timp de 1,5-3 luni. Cu toate acestea, cu acumularea de experiență, mulți chirurgi prescriu warfarină pacienților cu fibrilație atrială și un risc crescut de complicații tromboembolice. Autorii individuali prescriu doar aspirina la acei pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală by-pass aortocoronară.

Înlocuirea valvei aortice pulmonare autogrefa prin metoda DN Ross (1967) este realizată la pacienții cu endocardită infecțioasă a valvei aortice, când malformații congenitale - mai ales la nou-nascuti si sugari. Există mai multe modificări de funcționare Ross - inlocuirea radacinii aortice, aparatele cilindrice, operațiune Ross-Konn etc .. Operație descrisă, de asemenea, Ross II, în care autogrefe pulmonare implantat intr-o pozitie mitral. În cazul tehnicii de înlocuire a rădăcinii aortice, aorta ascendentă este tăiată prin acces transversal și o revizuire a supapei aortice. Incizia trunchiului arterei pulmonare si produce o centrare sub evacuarea drept excizia artera pulmonară a rădăcinii arterei pulmonare produc atent pentru a nu deteriora prima filiala septal a arterei coronare stângi. Ambele artere coronare sunt întrerupte împreună cu locurile din țesutul din jur al sinusurilor din Valsalva. Rădăcina aortei este excizată la nivelul inelului aortic de-a lungul marginii inferioare a pereților sinusurilor aortice. Trunchiul arterei pulmonare, împreună cu supapa, este cusut cu baza rădăcinii aortice, iar arterele coronare sunt reimplantate în autotraft. Altoimetria arterei pulmonare este cusută la deschiderea ieșirii ventriculului drept și a trunchiului pulmonar distal.

Frameless biologică (alogenice și xenogene) substituie valvelor cardiace atrioventriculare au fost dezvoltate și încă limitate introduse în practica clinică pentru înlocuire substanțial anatomice și funcționale a valvelor naturale în cazul imposibilității operațiunii de reținere a supapei. Supape de schimb atriovetrikulyarnyh de substitute de valve cardiace asigură o capacitate mare și o funcție bună obturatorul menținând în același timp continuitatea ventricule annulopapillyarnoy, care oferă un rezultat funcțional de mare.

Proteza valvei mitrale cu un homograft a fost una dintre primele operații în cursul dezvoltării intervenției chirurgicale cardiace valvulare. Studiile experimentale la începutul anilor 60-e ale secolului XX, la modelele animale au avut rezultate încurajatoare, demonstrând integrarea rapidă a homoransplant, cercevea, iar coarda care a rămas intactă după 1 an de la implantare. Cu toate acestea, primele încercări de a mitrala înlocuirea valvei mitrale homoransplant în situații clinice au fost legate de dezvoltarea disfuncției valvei precoce din cauza neînțelegerii funcția dispozitivului de supapă și din cauza complexității fixarea mușchilor papilari. Progresul realizat în ultimii 20 de ani în evaluarea supapei mitrale prin ecocardiografie a mărit semnificativ baza de cunoștințe a fiziopatologiei valvulare. Experiența dobândită în chirurgia reconstructivă a valvei mitrale a permis chirurgilor să stăpânească tehnici operaționale pe supapă.

Implantarea esență valve atrioventriculare substitut frameless reduce la suturarea blaturi musculare papillyanyh alo-sau xenogrefe la mușchii papilari ai pacientului, și apoi fixarea inelului fibros operația grefa beneficiarului anulus constă din mai multe etape. După excizia bolnave valva anatomia pacientului evalua mușchii papilari produc deschiderea atrioventricular gabaritul de măsurare, iar distanța dintre triunghiuri fibroase. Apoi ridica dimensiunea grefei, ghidată de măsurători, iar suportul de implant este plasat într-o cavitate ventriculară, în ceea ce privește exemplele acestora mușchii papilari și anulus pacient pentru coincidență între mărimi triunghiuri fibroase. Calculați nivelul suturii mușchilor papilari. Vârfurile implantul este fixat la mușchii papilari în formă de U cusături de pe tampoane trase prin baza mușchilor papilari.

După legarea cusăturii în formă de U, cel de-al doilea rând (superior) de cusături se realizează prin cusături continue sau unice. Inițial, cusăturile provizorii din domeniul triunghiurilor fibroase sunt trecute prin secțiunile marcate ale inelului fibros al grefei. După restaurarea activității cardiace, este obligatorie o evaluare ecocardiografică transesofagiană intraoperatorie a funcției de închidere a grefei.

Inlocuire valve cardiace kriokoservirovannyh homogrefe mitrale pentru Asar et al. (1996). Complexul mitrala Aparatul este excizată de la pacienții care au suferit transplant de cord, în locurile de atașare a mușchilor papilari în pereții miocardului ventricular și spațiul inelar valva mitrală Această manipulare se efectuează în sala de operație din jur. Crioconservarea se efectuează timp de 18 ore, timp în care homogrefe în țesuturile oală. Soluție de conservare dimetilsulfoxid 5% utilizat fără antibiotice adăugate. Preservation se realizează prin scăderea treptată a temperaturii la -150 ° C Caracteristicile morfologice ale mușchilor papilari și distribuția cordaje înregistrate pentru fiecare homoransplant și înregistrate în cartea de identitate. Caracteristicile înregistrate ale înălțimii valvei și antero zona prospect mitral obturatoare măsurate pentru Anuloplastia și distanța dintre vârful mușchiului papilar și inelul fibros al valvei mitrale. Mușchii papilari sunt clasificate în funcție de caracteristicile lor morfologice și clasificate în 4 tipuri. Protecție miocardică este efectuată de cardioplegie rece prin accesul rădăcinii aortei la atriul stâng a făcut reduceri paralele clasice prin santul interatrial. Apoi, valva mitrală este inspectată pentru evaluarea procesului patologic, iar decizia finală cu privire la tipul de intervenție chirurgicală prezența unei leziuni izolate, care afectează mai puțin de o jumătate din supapa (calcificarea valvei sau abces), numai o parte din homoransplant implantată, cu condiția ca restul valvei a fost normal. Pe de altă parte, prezența unor leziuni extinse cu implicare în procesul de boală se efectuează numai supapă complet homoransplant valvei mitrale. Când implantarea homoransplant mitrala prima excizat tesut valvei bolnave, împreună cu acordurile corespunzătoare, integritatea mușchilor papilari este păstrată cu grijă. A avut loc mobilizarea acestora prin separarea straturilor de mușchi, atașat la peretele ventriculului stâng. Homoransplant valve cardiace de înlocuire începe cu fixarea mușchilor papilari. Expunerea a mușchilor papilari ale destinatarului este în mod clar vizibil prin tracțiune sa de bandă adezivă-cusătură. Fiecare homoransplant mușchi papilar este fixat la fanta dintre mușchiul papilar nativ și peretele ventriculului drept. Șef homoransplant mușchi papilar, susține commissure, este folosit ca punct de referință și este plasat într-o porțiune corespunzătoare a mușchiului papilar nativ. Acest site poate fi ușor determinată, din moment ce coardă comisural provin invariabil de la vârful mușchiului papilar. De obicei, homotransplant mușchi papilar capsate-o parte în alta pentru mușchi papilar destinatarului să rămână la un nivel inferior. Pentru reticulare mușchilor papilari folosite duble suturi rand pentru saltele, protejate de numeroase cusături rupte. Inel Annuloplasticheskoe Carpentier suturat la inelul fibros al destinatarului. Inel Size annuloplasticheskogo selectat în funcție de mărimea obturatorul măsurate anterior prospect homoransplant. Flapsurile de țesut homoransplant apoi suturat inel Carpentier cu 5-0 suturi polipropilenă rupe. Diferite părți ale supapei sunt depuse în următoarea ordine, comisura zadneme-dially, clapa din față, comisura anterolateral, clapa din spate. O atenție deosebită este acordată dispunerea comisura. În zonele de comisurile valvulei anterioare și cusături suprapuse, fără tensiune. În caz de exces sau insuficient flapsuri tisulare homoransplant în raport cu linia de sutura annuloplasticheskomu inel este corectat pentru a atinge un echilibru în momentul coaserii prospectului mitral spate. Dupa homoransplant implantare de rezultate estimate prin perfuzie cu ser sub presiune în ventricul (testul hidraulic) Cu Asar et al (1996) a efectuat o serie de implantări kriokoservirovannyh homogrefe 43 pacienți cu vârsta peste patologia dobândită valva mitrală pe metoda descrisă cu rezultate satisfăcătoare pe termen lung mitrale (după 14 luni) .

[1], [2], [3], [4]

Înlocuirea valvei cardiace: rezultate imediate și pe termen lung

Cel mai apropiat spital sau în termen de 30 de zile după intervenția chirurgicală letalitate mitrală izolată sau valva aortica, inclusiv by-pass coronarian cu co (CABG), acum 15-20 de ani, a fost de 10-20%. In ultimii ani, mortalitatea perioperatorie Nye a scăzut semnificativ la 3-8% și se datorează prezenței pacienților cu cardiace severe cronice si insuficienta pulmonare, boli pulmonare cronice severe, insuficiență multiplă de organ, diabet si dezvoltarea postoperatorii complicatii variate: sangerare, infectie purulentă acută, infarct miocardic miocard, tulburări acute ale circulației cerebrale etc. Reducerea letalității în ultimul deceniu este asociată cu o îmbunătățire a tehnicii chirurgicale de implantare a supapelor, tehnica nstvovaniem de by-pass cardiopulmonare, protecție miocardică prin implementarea anterogradă de sânge și anestezie cardioplegie retrograd si sprijin de resuscitare, precum și utilizarea unor modele mai avansate de valve cardiace artificiale, bioproteze. Mortalitatea spitalului rămâne mai mare în cazul operațiilor de urgență și de urgență efectuate în funcție de indicațiile vitale, cu re-operații (operații repetate) și intervenții chirurgicale combinate. Sa observat că cele mai multe complicații și decese apar în primii 3-5 ani după operație, după care survine stabilizarea supraviețuirii.

Criteriul eficienței funcționale a supapei implantate în menținerea stabilității homeostatice este rata de supraviețuire actuarială a pacienților - absența letalității din complicațiile dependente de supapă. La 90% dintre pacienții care au suferit valva mitrală sau aortică, în mare măsură eliminate sau simptome de insuficiență cardiacă cronică redusă, astfel încât acestea să se mute la clasa funcțională I-II (clasificare NYHA). Numai un grup mic de pacienți rămâne în III sau IV FC, care de obicei este asociat cu contractilitate scăzută a miocardului înainte de intervenție chirurgicală, hipertensiune pulmonară inițială ridicată și patologie concomitentă. Indicatorii de supraviețuire și de calitate a vieții sunt mai buni la pacienții cu supape artificiale cardiace în poziția aortică decât în poziția mitrală. Cu toate acestea, supraviețuirea poate fi semnificativ afectată cu o creștere a gradientului de presiune pe valva artificială, creșterea insuficienței cardiace cronice și durata urmăririi postoperatorii.

Un impact semnificativ asupra stării de homeostaziei în organism, rata de supraviețuire și calitatea vieții pacienților operate au parametrii hemodinamici ai valvelor inimii artificiale După cum se poate observa din tabelul. 6.2, toate valve cardiace artificiale au o rezistență la fluxul de sange, in special la o încărcare: supape cu bilă au o cădere de presiune mai mare decât swing-disc și bivalve diferă rezistență cea mai minimă în practica clinică caracteristici detaliate studiu hemodinamice ale valvelor cardiace artificiale este dificil, prin urmare, eficacitatea supapelor este judecat privind vârful și scăderea medie de presiune pe supapă, detectată atât în repaus, cât și sub sarcina transtoracică și transesofagiană opplerehokardiografiey (ecocardiografie Doppler), ale căror valori au o bună corelație cu cele obținute în timpul cateterism cavităților inimii.

Presiune de suprasarcină și / sau volum cauzate de tulburări ale valvei aortice, duce la o creștere a presiunii în ventriculul stâng și sa hipertrofia compensatorie severă regurgitarii aortice cauzează ventriculului stâng volum supraîncărcare a creșterii sale volumului și a dezvoltării diastolic hipertrofia excentrică a ventriculului stâng. In stenoza aortica concentrice hipertrofie miocardică severe a ventriculului stâng apare fără creșterea volumului diastolic până la stadiul tardiv al procesului, crescând astfel raportul dintre grosimea peretelui si raza cavității ventriculare. Ambele procese patologice conduc la o creștere a masei ventriculului stâng efecte pozitive după înlocuirea valvei aortice este de a reduce volumul supraîncărcat și presiunea ventriculară stângă, care contribuie la remodelarea și regresia masei sale în perioadele pe termen lung imediate și de observare.

În ciuda faptului că valoarea clinică și prognostică a reducerii masei miocardului ventricular stâng nu este încă pe deplin înțeleasă, acest concept este folosit pe scară largă ca

O măsură a eficacității înlocuirii valvei aortice. Se poate presupune că gradul de reducere a masei ventriculare stângi să fie asociat cu operarea rezultatul clinic, care, mai ales la pacienții mai tineri este esențială pentru adaptarea lor fizică și ocuparea forței de muncă ulterioară în profesii asociate cu efort fizic.

Studiile efectuate la pacienți după înlocuirea valvei aortice, au arătat că riscul de complicații cardiace a fost semnificativ mai mică la acei pacienți care au avut o reducere a masei ventriculului stâng a fost atins. În acest caz, dimensiunea optima proteze valvulare inlocuire pe stenoza aortica izolata, masei ventriculului stâng a scăzut semnificativ și un număr de pacienți a atins valorile normale in primele 18 luni. Regresia masei ventriculului durează până la 5 ani după operație. Situația în cazul în care protezare inadecvate caracteristici hemodinamice nu conduc la o reducere semnificativă a masei ventriculului stâng decât este determinată rezultă ca urmare funcționare nesatisfăcătoare, un număr de autori privit ca nesupunere pacient protetice.

Redus de supraviețuire a pacienților în perioadele postoperatorii tardive, în plus față de factorii de risc sunt de asemenea asociate cu partea negativă a minge artificială stem tigai de inima de mari dimensiuni și greutate, gradientul de presiune crescută, inerția elementului de blocare, ceea ce duce la o scădere a volumului de accident vascular cerebral și o creștere a evenimentelor trombotice. Cu toate acestea, potrivit unor autori, utilizarea valvelor cardiace artificiale sferice este justificată în poziția mitrală pentru volume mari ale ventriculului stâng, și-a exprimat calcifiere, sau aortic - când diametrul rădăcinii aortă> 30 mm, din cauza durabilitate crescutã mecanice calitățile lor hemodinamice satisfăcătoare pentru peste 30 ani de muncă în organism. Prin urmare, supapele sferice artificiale ale inimii sunt prea devreme pentru a fi scoase din chirurgia cardiacă.

Cu valvele disc rotativ inima artificiala Licks-2 și Emiks (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, omnisciență, Omnicarbon, Ullehei-KASTER, Medtromc-Hall în poziția aortic la rata de supraviețuire an 5-25-lea al pacienților cu puțin mai mare decât supape cu bilă, și variază de la 89% la 44%, iar în mitrala - de la 87% la 42% rândul său disc, valve cardiace artificiale, în special Medtromc-Hall, având unghiul maxim de deschidere și concurente pentru valve cardiace mecanice bivalve eficienta hemodinamice , sunt cunoscute pentru avantajele lor față de argilele de bilă Anami este bun hemocompatibility, reduce tromboza artificială valvelor cardiace și a complicațiilor tromboembolice, pierderi mai mici de energie și de rezistența la curgere, viteza, de dimensiuni mici și greutate, mai bine structura de curgere.

Înlocuirea supapelor cardiace ale supapelor de disc rotative, în comparație cu supapele cu bilă, îmbunătățesc semnificativ parametrii morfo-funcționali ai inimii. Avantajul lor este benefic hemodinamic și pentru perioada postoperatorie imediată și tardivă, în special la pacienții cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă congestivă, și „sindromul de debit cardiac scăzut“ sunt de două ori mai probabil decât cu supape cu bilă.

Un avantaj hemodinamic remarcabil a fost observat la pacienții cu implantare de valvă biliară artificială Medinzh-2; Karboniks-1; Sf. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS ambele mitral și în poziția aortic relative disc rotativ și, în plus, minge de gradientul de presiune pe vana, suprafața efectivă de supapă a performanței valvei, reduce camerele de volum ale inimii, masa miocardică și rata de supraviețuire și stabilitatea calității rezultă de la 93% până la 52% până la 5-15 ani în poziția mitrală și de la 96% la 61% în aorta.

Într-un document comun STS / AATS Societatea de Chirurgie Toracica SUA ofera definitii complicatiilor neletal valve dependente și neinfecțioase specifice de origine infecțioasă, ceea ce duce la o scădere a ratelor de supravietuire actuariale, calitatea vieții și a crescut de handicap. Complicații Neinfecțioase dependente de supapă includ disfuncția supapei structurale - orice modificare a funcției valvei implantate din cauza uzurii, rupere, bruiaj supapele sau ruperea liniei de sutură, ceea ce duce la stenoza sau regurgitare. Prin disfuncție de nestructurale includ orice disfuncție de supapă, fără legătură cu eșecul său: dimensiunea nepotrivire a supapei și a structurilor din jur, paraklapannaya fistula duce la stenoza sau regurgitare.

Actuariat și indicatori liniar defecțiune structurală a valvelor mecanice reprezintă 90-95% și 0-0,3% pacient-ani, respectiv. Monitorizarea pe termen lung a pacienților cu sferica mecanică MCC valve AKCH, Starr-Edwards și rotore-disc Licks-2, Mix, Emiks, Medtronic-Hall si bivalva MedEng-2 Karboniks-1, St Jude Medical, Carbomedics și colab. A arătat că aceste supape sunt extrem de rezistente la defecțiunile structurale. Un număr nu sunt folosite în prezent proteze mecanice, cum ar fi Bjork-Shiley convexo-concava, a avut un accident vascular cerebral limitator fragil și au fost excluse din practica clinică. Spre deosebire de valve mecanice, degenerare structurală a bioprotezei, dimpotrivă, este cea mai frecventă complicație non-fatale dependente de valva. Deci, o observație lungă de utilizat în prezent bioproteze wireframe a doua generație, inclusiv porcine Medtronic Hankock II și pericardic Carpenter-Edwards, a arătat că în poziția aortic în mai mult de 90% din bioproteză degenerare structurală nu se dezvoltă în termen de 12 ani, în timp ce în poziția mitrală apare mult mai devreme din cauza stresului sistolice mai severe asupra cercevelei proteză.

Formarea fistulei paraplanare într-un timp precoce sau târziu după intervenția chirurgicală poate fi facilitată de dezvoltarea endocarditei protetice sau a calcifierii masive a inelului fibros, precum și de erorile tehnice în timpul implan- tării valvei.

Hemodinamic fistula semnificative paraklapannye cauzează de obicei refractare anemie hemolitică, comparativ cu grad nesemnificativ clinic hemoliza intravasculara cronică care este observată după implantare, practic, toate mecanice, în special supape cu bilă și disc pivotant,.

Eroare tehnică ca spațiere prea mare între cusături contribuie la porțiunile Potez de formare, fără contact cu inelul de supapă fibros care duce eventual la formarea de fistule etanșare Dacă paraklapannaya hemoliza fistula hemodinamic semnificative si cauze este insotita de anemie si care necesita transfuzii de sânge, atunci suturarea fistule sau supapă reprotezirovanie .

Ca urmare, îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale de apariție fistule Paraclet-pannyh a scazut recent si este la performanta liniaritate, de la 0% la 1,5% dintre pacienți-ani pentru ambele valve mecanice și pentru bioproteze. Unii autori a remarcat o creștere fistulele paraklapannyh după valve mecanice implantare bivalve, comparativ cu bioproteze, presupunând că aceasta este legată de utilizarea de agățare și o cusătură de cusut manșetă îngustă.

În ciuda îmbunătățirii tehnicilor chirurgicale, a îngrijirii postoperatorii și a profilaxiei cu antibiotice, endocardita protetică rămâne una dintre problemele nerezolvate ale chirurgiei cardiace și întâmpină până la 3% din complicațiile după supapele protetice de inimă. În ciuda faptului că materialele din care sunt fabricate vane mecanice artificiale cardiace au proprietăți rezistente la trombus, sursa de infectare poate fi suturile care fixează proteza

țesuturile inimii, unde endocardiul trombotic non-bacterian

Leziuni care pot fi infectate în timpul bacteremiei tranzitorii. Când proteza este deteriorată în poziția aortică, apare adesea insuficiența acesteia (67%), iar dacă proteza valvulei mitrale este afectată, apare obstrucția (71%). Abcesele inelului fibros se găsesc în 55% din cazurile de endocardită protetică. Endocardita infecțioasă a bioprotezei valvei cauzează nu numai distrugerea supapelor, ci și abcesele inelului de coasere, care se dezvoltă mai des în primul an după operație decât la o dată ulterioară - 27%).

În funcție de perioada de dezvoltare, endocardita protetică este împărțită în timpuriu (în decurs de 60 de zile după operație) și târziu (mai mult de 60 de zile). Endocardita protetice precoce apare la 35-37% din cazuri și este de obicei cauzată de o infecție bacteriană a valvei, fie în timpul implantării sau intraoperator traseu hematogene plăgilor postoperatorii sau cateter venos pentru perfuzii intravenoase. Predomine în această perioadă epidermidis și Staphylococcus aureus (28,1-33% și 17-18,8%, respectiv), Enterococcus - 6,3% streptococcus zelenyaschy - 3,1%, bacteriile Gram-negative și a florei fungice. Există cazuri de endocardită infecțioasă etiologie virală, în ciuda faptului că, în majoritatea cazurilor, endocardită protetice tardiv (incidenta 60-63%) asociate cu septicemie non-cardiace.

Potrivit lui D. Horstkotte și colab. (1995), cel mai adesea tardiv endocarditei protetice apare ca o complicație după proceduri dentare (20,3%), manipulare urologice și urosepsis (13,9%), terapie intensiva, folosind catetere venoase permanente (7,4%), pneumonie și bronșită (6,5%), manipularea căilor aeriene (5,6%), studiul fibroskopicheskogo a tractului digestiv (4,6%), traumatisme infecții ale plăgilor (4,6%), intervenții chirurgicale abdominale (3,7%), naștere ( 0,9%). În unele cazuri, aceasta poate fi cauzată de infecția nosocomială cu stafylococi epidermali oro-epidermali cu agenți patogeni malovirulenți.

Frecventa Actuariat si liniara a indicatorilor de apariție endocarditei protetice în poziția aortic constituie 97-85% și 0,6-0,9% ani-pacient, respectiv, puțin mai mare în poziția aortic decât în valva mitrală. Frecvența de cinci ani de la endocardita bioprotetică, conform celor mai multe studii majore, este mai mare de 97%. Riscul endocarditei protetice la supapele mecanice este puțin mai mare decât în cazul bioprosthezelor.

Protezare endocardita bioproteză frameless si allografts este mai puțin frecvente, de aceea, aceste supape pot fi mai utile la înlocuirea unei proteze mecanice în timpul reoperation pe endocardita protetice. Terapia antibacteriană intravenoasă este administrată sub controlul sensibilității culturii sângelui și trebuie inițiată cât mai curând posibil. Experiența a arătat că, dacă microorganismele infectate malovirulentnymi (de obicei, streptococii), majoritatea pacienților cu endocardita protetice pot fi tratate conservator. Cu toate acestea, această terapie, mai ales atunci când se ocupă cu floră extrem de virulente ale infecțiilor (Staphylococcus, infecții fungice), care urmează să fie completate prin introducerea și antiseptice a avut loc stării imune de corecție endocardită protetic necesită adesea urgentă și, uneori, o operație de urgență.

Complicația cea mai periculoasă a unei telecomenzi de urmărire a pacienților care au suferit reimplantare supapa de inima artificiala este probabilitatea sa de reinfectare reinfectare proteză după operație repetată depinde de reactivitatea și posibilitatea unui chirurg pentru a elimina complet toate focarele de infecție în timpul operației inițiale. Rezultatele tratamentului endocarditei protetice trebuie îmbunătățite Frecvența dezvoltării infecțiilor paraplantale la pacienții cu endocardită protetică poate ajunge la 40%. Mortalitatea cu o endocardită protetică timpurie este de 30-80%, iar la sfârșitul anului 20-40%.

Complicațiile dependente de valve se aplică hemoliză cronică intravasculara datorită deteriorării mecanice directe a globulelor sanguine de lucru valve cardiace artificiale, fluxul distorsionat al structurii debitului supapelor, turbulența, fluxul separat, rarefactions, cresterea activitatii fizice, orice infecție cronică, proliferarea panus, degenerare structurală bioproteză, tromboza unei valve cardiace artificiale, o violare a învelișului textil și căptușeala endoteliale a șeii și artificial valve, renale și hepatice insuficiență al. În astfel de situații, procesul de schimbare a homeostaziei ia forma unui flux de spirală negativă cu dezvoltarea rapidă a modificărilor ireversibile care duc la sindromul timp vitiyu, coagulare intravasculară diseminată cronică și insuficiență multiplă de organe, care provoacă complicații trombotice. Dezvoltarea hemoliza intravasculara cronice afectează și mecanismele autoimune, apariția excesivă a speciilor active de oxigen și a peroxidării lipidelor activa in timpul hipoxie. Ionii de fier Hemoglobina și eliberate de hemoliza intravasculara cronică înșiși sunt activatori puternici ai peroxidarea lipidelor. Nivelul hemoliza cronica intravasculară nu se schimba pe durata de implantare a valvelor cardiace artificiale cu funcție satisfăcătoare nu afectează nivelul de hemoliza intravasculara fibrilatie atriala cronica si de gradul de insuficiență cardiacă congestivă. Atunci când se utilizează un cadru care funcționează în mod normal, modern, proteze hemoliza mecanică sau biologică este rară. Hemoliza intravasculara cronică la pacienții cu proteze valvulare cardiace mecanice are loc cu o frecvență de performanță actuariale și liniarității în 99.7-99.8% și 0,06-0,52% pacient-ani, respectiv. O astfel de variație mare a frecvenței de hemoliza intravasculara cronice nu permite să se estimeze în mod obiectiv avantajele unei anumite construcții de valve cardiace artificiale sau bioproteză. În plus, nu există în prezent teste biochimice precise standardizate de evaluare a stării de gradul de severitate al hemoliza.

Hemoliza intravasculara cronică chiar la niveluri nesemnificative clinic duce la perturbarea reologiei sângelui, anemie hemolitică progresivă, trombotică și tulburări de hemostază datorită ejecția distrus eritrocite tromboplastinopodobnogo materialul pigment al funcției hepatice, hemosiderozei renală, insuficiență renală, anemie deficit de fier, promovează endocardita bacteriană.

Tratamentul hemoliza intravasculara cronice la pacienții cu proteze valvulare cardiace se face în mod individual, în funcție de gradul de dezvoltare a dinamicii și a cauzelor induse. În cazul hemolizei limitare decompensate cronice intravasculara demonstrat a activității fizice, menținerea eritropoiezei și umplere pierderea de fier (preparate de fier, acid folic, etc.); pentru a stabiliza membranele Erith-ROCIT tocoferol, numește hormoni steroizi la pacientii cu teste autoimune pozitive, cu anemie severa - eritropoetină transfuzie de sânge sub controlul hemoglobinei, haptoglobina, LDH.

Tromboza supape și tromboembolismul sunt cele mai comune dependente de valve complicațiilor postoperatorii la pacienții cu valva mitrala protezare mecanică și biologică, având ca rezultat deteriorarea calității vieții și de invaliditate. Cel mai adesea apar la pacienții cu supape mecanice. Peste 50% dintre pacienții care au suferit valva mitrală cu fibrilație atrială cronică și alți factori de risc (fracție de ejecție scăzută, istoricul complicațiilor tromboembolice, dimensiunea mare a trombului atrial stâng în cavitatea sa și colab.) Expusă complicații tromboembolice în ciuda anticoagulării adecvate și de asemenea, a crescut riscul de tromboză în cazuri valve mecanice, modificări în protocolul anticoagulanta. Tromboembolism relativ rare la pacienți după valva mitrală cu un volum mic de atriul stâng, și a debitului cardiac ritm sinusal normal. În plus, pacienții cu tipuri mai vechi de proteze de supapă, care primesc terapie intensiva mai anticoagulare poate dezvolta hipocoagulabilitati sangerari severe.

Dintre multitudinea de factori de risc etiologici pentru evenimente trombotice identifica de bază: activitatea anticoagulantă inadecvate a procesului reumatice si endocardita infectioasa, endocardita special protetice cu vegetații mari; încetinirea și stagnarea fluxului sanguin asociat cu un volum redus de minute circulația sângelui, hipovolemie, fibrilatie atriala, o violare a contractilității miocardice. Consumul de coagulopatie și sindromul de coagulare intravasculară diseminată, hipertensiune pulmonara poate duce la o creștere a fibrinogenului, un dezechilibru de tromboxan și prostaciclina, endotelina-1, disfuncția endotelială și contribuie la tromboză. In plus, fistule și regurgitare paraklapannye într-o valvă cardiacă artificială, duce la o denaturare suplimentară a structurii debitului cu dezvoltarea unor fluxuri ridicate, separate de forfecare, turbulență, cavitație, cauza disfuncției endoteliale, hemoliza intravasculara cronică și trombilor.

Complicație rară și extrem de periculoasă este tromboza valvei protetice, al căror risc nu depășește 0,2% pacienți-ani, este mai frecventă la pacienții cu valve mecanice. Frecvența și indicatori coliniare actuariat Tromboza valve cardiace prostetice mecanice variază de la 97% până la 100% și de la 0% la 1,1% dintre pacienți-ani, iar în poziția mitrală, aceste rate sunt mai mari decât în aortic. Astfel de variații semnificative ale trombozei artificiale valve cardiace și complicații tromboembolice pot fi explicate prin diferiți factori de risc care stau la baza și nivelul de anticoagulare la pacienți. Conform datelor de sinteză ale unui studiu multicentric, randomizat, de centre de chirurgie cardiaca străine, toate cazurile de tromboză valve artificiale Carbomedics raportate la pacienții cu anticoagulare modul afectata sub nivelul recomandat de MHO (INR) (2,5-3,5) și timpul de protrombină (1,5) la unii pacienți, terapia anticoagulantă a fost întreruptă. În acest sens, tromboza actuarială valvei la pacienții tratați cu proteze valvulare cardiace Carbomedics a fost anul a 5-97%, liniar - 0.64% pacienți-ani în poziția mitrală, iar in pozitia aortica - tromboza, au fost observate proteze valvulare cardiace. Pentru 4000 de implanturi de supape artificiale cardiace, tromboza Lix-2 și Emix a fost de 1%.