Tahicardie

Tahicardia - o creștere a frecvenței cardiace de peste 100 pe minut. Efectul negativ al tahicardiei asupra miocardului se explică prin faptul că fluxul sanguin coronarian se efectuează în principal în timpul diastolului. La o rată de inimă excesiv de mare, durata diastolului este redusă critic, ceea ce duce la scăderea fluxului sanguin coronarian și a ischemiei miocardice. Frecvența ritmului, în care astfel de încălcări sunt posibile, cu o tahicardie îngustă complexă este mai mare de 200 în 1 minut și cu o tahicardie pe scară largă mai mare de 150 în 1 minut. Acest lucru explică de ce tahicardia complexă este mai gravă.

În cazul în care electrocardiogramă sau ECG de monitorizare înregistrat tahicardie, dar pulsația arterelor nu este disponibilă, atunci această stare este considerată ca fiind stop cardiac, și nu ca periarestnaya aritmie. Tratamentul acestor pacienți se efectuează în conformitate cu algoritmul universal de resuscitare. O excepție de la această regulă este cazul atunci când există o tahicardie cu complexe înguste QRST cu o frecvență cardiacă foarte mare (peste 250 pe minut). Există două tipuri de tahicardie periarestă:

• tahicardie cu complexe QRS înguste;
• tahicardie cu complexe QRS largi.

De obicei, tahicardia cu complexe QRS înguste cauzează o mai mică perturbare a sistemului cardiovascular decât tahicardia cu complexe QRS largi.

Dacă pulsația este determinată pe artere, trebuie evaluată prezența sau absența următoarelor semne prognostice nefavorabile:

• Tensiunea arterială sub 90 mm Hg. Articolul.;
• Ritmul cardiac mai mare de 150 pe minut;
• durere în piept;
• insuficiență cardiacă;
• constienta depreciata.

În paralel cu examinarea inițială, pacientul trebuie:

• pentru a regla aprovizionarea cu oxigen;
• asigurarea unui acces intravenos fiabil;
• Pentru a înregistra o electrocardiogramă în 12 conductori.

În comparație cu cardioversia electrică, antiaritmii acționează mai lent și transformă tahicardia într-un ritm sinusal atunci când este utilizat mai puțin eficient. Prin urmare, terapia medicamentoasă este utilizată la pacienții cu o stare stabilă fără simptome adverse, iar cardioversia electrică este mai preferabilă la pacienții cu stare instabilă și cu simptome adverse.

Dacă perioada periarestnom pacientului marcată instabilitate hemodinamică cu deteriorarea progresivă (prezența amenințătoare simptome, tensiunea arterială sistolică mai mică de 90 mm Hg. V., rata Ventricular 150 în 1 minut, insuficiență cardiacă sau alte semne de șoc) a provocat o tahicardie pronunțată, atunci este necesară efectuarea unei cardioversii sincrone în caz de urgență. La ineficacitatea intra intravenos 300 kordarona mg (10-20 minute) și reîncercați cardioversie. Se prezintă o perfuzie suplimentară de susținere de 900 mg Cordarone timp de 24 de ore.

Schema de efectuare a terapiei electropulse:

• oksigenoterapija;
• premedicație (fentanil 0,05 mg sau promedol 10 mg iv);
• sedare (diazepam 5 mg iv și 2 mg la fiecare 1-2 minute înainte de adormire);
• controlul ritmului cardiac;
• sincronizarea descărcării electrice cu dintele R pe ECG;
• Cardioversie Doza recomandată (tahicardie cu complexe QRS largi, sau in fibrilatie atriala inițială 200J descărcare monofazice sau bifazice J. 120-150; complexelor QRS înguste regulate flutterul atrial și tahicardie, descărcare inițială 100 J monofazic sau bifazic J. 70-120);
• dacă nu există efect, trebuie administrat un medicament antiaritmic, indicat pentru această aritmie;
• dacă nu există efect, repetați cardioversia prin creșterea energiei descărcării;
• Dacă nu există niciun efect, repetați EIT cu o descărcare maximă a puterii.

Pentru recuperarea de urgență a ritmului sinusal al EIT, se recomandă următoarele energii de descărcare inițiale:

• fibrilația ventriculară și tahicardia ventriculară polimorfică - 200 J;
• tahicardia ventriculară monomorfă - 50-100 J;
• Fibrilația atrială este de 200 J;
• Fularul atrial și tahicardia supraventriculară paroxistică - 50-100 J.

În cazul în care tahiaritmia nu este însoțită de tulburări hemodinamice severe, este necesar, înainte de toate, să se determine dacă există o extindere a complexului QRS (în mod normal lățimea complexului QRS este mai mică de 0,12 secunde).

Formulare

Tahicardia cu un complex QRS extins

Principiul general al tratamentului de tahicardie cu un complex QRS larg în perioada periarestnom este că acest tip de tahicardie, în primul rând, ar trebui să fie considerate ca fiind ventriculare. Există o șansă ca acest model electrocardiografice poate fi din cauza tahicardie supraventriculară cu comportament aberant (care este dezvoltat pe un bloc de ramură de fundal), dar este mai bine pentru a trata tahicardie supraventriculară ca ventriculară decât vice-versa. Mai ales la un pacient care tocmai a trecut printr-o oprire a circulației sanguine. Cu toate acestea, se recomandă să urmeze anumite reguli de interpretare a acestui tip de modificări electrocardiografice la probabilitatea maximă pentru a determina tipul de activitate cardiace și de a alege tactica cea mai rațională de tratament.

În primul rând, este necesar să se stabilească dacă ritmul unei tahicardii cu complexe QRS largi este regulat sau nu este observat la pacient. De obicei, regularitatea ritmului ventricular este determinată de intervalele RR. Dacă dinții R urmează unii pe alții la aceleași intervale, atunci putem spune cu siguranță că ritmul este regulat. Dacă intervalele diferă una de alta, ar trebui să concluzionăm că ritmul este neregulat. Când tahiaritmiile Spread QRS complex ocazional apar dificultăți de separare a dinților individuali, astfel încât ritmul poate fi judecat de regularitatea intervalelor între complexele QRS.

Tahicardia cu un QRS larg și un ritm regulat

In absenta hipotensiunii, dureri în piept, insuficiență cardiacă și tulburări ale pacientului conștienței intravenos introduce kordarona soluție 300 mg de glucoză 5% (10-20 minute), urmată de o perfuzie de menținere (900 mg kordarona timp de 24 de ore).

Monitorizarea atentă a pacientului, trebuie să consulte un cardiolog, ar trebui să fie gata să efectueze conversia electrică din cauza deteriorării pacientului sau a unui atac prelungit de tahicardie (în cazul în care atacul durează câteva ore).

Dacă există dovezi puternice care apare un complex QRS larg din cauza bloc de ramură, și tahicardie supraventriculară, ar trebui să urmeze tratamentul algoritmul de tahicardie cu QRS îngust. În caz de incertitudine sau orice îndoială, o tahicardie similară trebuie tratată ca una ventriculară.

Trebuie reamintit întotdeauna că pentru faza acută a infarctului miocardic și la pacienții cu diagnostic diagnostic de boală cardiacă ischemică este cel mai probabil să apară tahicardie ventriculară.

Este obligatoriu să se ia în considerare boala care a condus la eșecul cardiac. La toți pacienții, este importantă corectarea hipoxiei, a hipercapniei, a tulburărilor acido-bazice și a echilibrului hidroelectronic. Este posibil să opriți tahicardia cu un QRS larg și un ritm regulat, cu stimulare frecventă competitivă esofagiană.

Tahicardie cu un QRS larg și un ritm neregulat

Tahicardia cu un QRS larg și un ritm neregulat se poate datora:

• fibrilația atrială (fibrilație atrială) cu blocarea concomitentă a unuia dintre picioarele mănunchiului;
• fibrilația atrială cu excitație ventriculară prematură (sindromul Wolff-Parkinson-White);
• tahicardia ventriculară polimorfică (probabilitatea dezvoltării acesteia fără tulburări severe ale hemodinamicii sistemice este extrem de mică).

Toți pacienții trebuie consultați de un cardiolog și de un specialist în domeniul terapiei funcționale. După specificarea diagnosticului atriale concomitent tratament fibrilatie cu bloc de ramură este realizată prin algoritmul de tratare fibrilatie atriala. Pacienții cu fibrilație atrială și sindromul Wolff-Parkinson-White nu trebuie să utilizeze zlenozin, digoxină, verapamil sau diltiazem. Aceste medicamente cauzează blocul nodului atrioventricular și pot agrava tulburările existente. Tratamentul optim al acestor pacienți este cardioversia electrică.

Tratamentul tahicardiei ventriculare polimorfe trebuie să înceapă odată cu încetarea administrării tuturor medicamentelor care extind intervalul QT. Este necesar să se corecteze dezechilibrul electrolitic existent (în special hipokaliemia). S-a arătat introducerea sulfatului de magneziu într-o doză de 2 g (intravenos timp de 10 minute). Odată cu apariția complicațiilor, este prezentată cardioversia electrică imediată sincronizată. Dacă pacientul nu are pulsații asupra arterelor, atunci trebuie efectuată urgent o defibrilare electrică și trebuie adoptat un algoritm universal de resuscitare.

Tahicardia cu un complex îngust de QRS

Variante de tahicardie cu un complex îngust de QRS și un ritm regulat:

• tahicardie sinusală;
• tahicardie atrială;
• tahicardie atrioventriculară;
• Fularul atrial cu conducere atrioventriculară obișnuită (de obicei 2: 1).

Cele mai frecvente cauze ale tahicardiei cu un complex restrâns de QRS și ritm neregulat sunt fibrilația atrială sau flutterul atrial cu diverse conduceri atrioventriculare.

Tahicardie cu QRS îngust și ritm regulat

Tahicardia sinusală este creșterea numărului de bătăi ale inimii care se nasc în nodul sinusal. Cauza poate fi o creștere a simpatiei sau suprimării influențelor parasimpatice asupra nodului sinusal. Aceasta poate să apară ca un răspuns normal în timpul efortului, ca răspuns compensator în leziunile de infarct, condițiile hipoxice, în prezența modificărilor hormonale (hipertiroidie), durere, febră, pierderi de sânge, etc.

Electrocardiograma cu tahicardie sinusală se caracterizează printr-o scurtare a intervalului RR, PQ, QT și a crescut ușor conice val dinte tahicardie P. Sinusale pot aparea sub forma de paroxysms dar din tahicardie paroxistică ea diferă în mod progresiv (mai degrabă decât brusc) normalizarea ritmului. Tratamentul trebuie să fie îndreptate la cauza principala a acestei condiții (durere, reducerea temperaturii, reaprovizionarea volumului de sânge circulant, etc.).

Tahicardia paroxistică supraclaviculară

În practica clinică, tahicardia paroxistică supraventriculară adesea observată (acest grup combină tahicardia paroxistică atrială și atrioventriculară).

Ritmul cardiac la ei este de la 140 la 260 pe minut. Nadchheludochkovaya tahicardie este mai puțin periculos în ceea ce privește fibrilația ventriculară în comparație cu ventriculul. Forma complexelor ventriculare de pe electrocardiogramă cu tulburări de ritm supraventricular diferă puțin de cea a ritmului normal. Dinții P, de regulă, sunt greu de distins. În cazul în care focalizarea ectopică este localizată în părțile superioare ale atriilor, apoi pe dinți pozitivi deformați din poziția electrocardiogramă P; dacă focalizarea ectopică este localizată în partea inferioară a atriilor, se observă dinți P negativi în conductele II, III și aF. În cazul originii paroxismelor de la joncțiunea atrioventriculară, dinții P de pe electrocardiogramă sunt negativi, se pot îmbina cu sau rămân nemodificați cu complexul QRS.

Tahiaritmiile supraventriculare suprasensibile, precum și cele ventriculare, sunt supuse ușurării, în special dacă acestea implică perturbări în hemodinamica ventrală.

Fularul atrial

Când flutterul atrial, impulsurile focarelor de flutter (270-350 pe minut) "întrerup" frecvența generării de impulsuri sinusale (60-100 pe minut). Prin urmare, semnul tremurului este absența ritmului sinusal (absența dinților P).

Pe electrocardiogramă sunt înregistrate "valuri de fluturare" - uniforme. (asemănătoare cu dinții de ferăstrău), cu o ascensiune treptată și o scădere bruscă a dinților cu amplitudine mică (nu mai mult de 0,2 mV). Acestea sunt cel mai bine definite în aVF de plumb. Frecvența acestor „valuri flutter“ este de 9 în termen de 250-370 pe minut, iar conexiunea atrioventricular nu este în măsură să curgă la ventriculi tuturor impulsuri, astfel încât omit nici o parte din ele. Dacă fibrilația atrială are loc cu o frecvență de 350 pe minut, și trece doar fiecare al cincilea puls la ventriculi, se vorbește de bloc atrioventricular funcțional 5: 1 (frecvența de excitație ventriculară este egală cu 70 pe minut, RR interval egal).

Deoarece impulsurile de fluturare ajung la ventricule în mod obișnuit (prin sistemul de conducere a ventriculilor), forma complexului ventricular QRS nu este schimbată și nu este lărgită (nu depășește 0,12 s).

Cele mai frecvente frecvențe observate sunt "valuri de flutter", egale cu 300 pe minut și o blocare funcțională de 2: 1. Aceasta determină o tahicardie cu o frecvență de contracții ventriculare de 150 pe minut. Un ritm mai frecvent de contracții (170 sau mai mult) nu este caracteristic flutterului atrial cu o blocadă 2: 1.

În mai multe cazuri, blocarea atrioventriculară funcțională se schimbă rapid, devenind apoi 5: 1, apoi 4: 1, apoi 3: 1, etc. În această situație, valurile flutterului atrial vor depăși joncțiunea atrioventriculară aritmică, iar intervalul dintre complexele ventriculare QRS va fi diferit. Această opțiune se numește o formă neregulată de flutter atrial. Combinația dintre flutterul atrial și blocada fasciculară a fasciculului Hisnus duce la apariția unui model electrocardiografic dificil de diferențiat de tahicardia ventriculară.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Tratament Tahicardie

Tratamentul tahicardiei cu QRS îngust și ritm regulat

Dacă pacientul prezintă o hemodinamică instabilă și o deteriorare progresivă a afecțiunii, este arătată o cardioversie electrică imediat sincronizată. În timp ce există preparate pentru această procedură, este posibil să se introducă un bolus IV de adenozina (adenozin - agent antiaritmic la tahicardie paroxistică foarte nadzhelulochkovyh, produsă ca o soluție de injecție care conține 6 mg în 2 ml flacoane). Nu întârzie efectuarea cardioversiei, gelurile după administrarea medicamentului nu au un efect imediat (ritmul sinusal nu este restabilit).

Dacă starea pacientului este stabilă, atunci măsurile terapeutice ar trebui să înceapă acțiunea reflexă asupra nervului vag (tensionarea pacientului și înălțimea inspirației profunde, masajul sinusului carotidic, apăsarea pe merele de ochi). În cazul în care tahicardia persistă și diagnosticul de flutter atrial este exclus, se recomandă administrarea intravenoasă de 6 mg de adenozină sub formă de bolus. Este recomandabil să se efectueze înregistrarea electrocardiogramei cu privire la momentul administrării medicamentului și să se monitorizeze schimbările de pe acesta. Dacă ritmul de contracție a ventriculelor a devenit mai puțin frecvent pentru o perioadă scurtă de timp, dar apoi a devenit din ce în ce mai frecvent, ar trebui să ne gândim la flutter atrial sau la alte tahicardii atriale. În cazul în care administrarea nu a dat niciun efect, atunci bolus 12 mg adenozină (apoi introduceți din nou 12 mg dacă nu există efect). Conform recomandărilor AHA 2010, adenozină poate fi acum utilizat pentru evaluarea inițială și tratamentul tahicardiei monomorfă stabile -nedifferentsirovannoy complexe largi regulate, în prezența unui ritm cardiac regulat. Este important de remarcat că adenozina nu trebuie utilizată pentru tahicardie cu complexe largi largi, deoarece poate provoca fibrilație ventriculară.

Reluarea reușită a tahicardiei cu vagal sau adenozină indică originea sa atrială sau atrioventriculară (de obicei cuppingul apare în câteva secunde). Dacă există contraindicații la administrarea adenozinei sau flutterul atrial este detectat, trebuie să introduceți:

• verapamil bolus intravenos 2,5-5 mg (timp de 2 minute), sau
• diltiazem bolus intravenos 15-20 mg (timp de 2 minute).

Tratamentul tahicardiei cu QRS îngust și ritm neregulat

Tahicardia cu QRS îngust și ritmul neregulat este cel mai probabil datorată fibrilației atriale sau flutterului cu grade diferite de conducere atrioventriculară. Pentru a identifica ritmul, trebuie să înregistrați o electrocardiogramă în 12 coloane.

Dacă pacientul prezintă hemodinamică instabilă și deteriorarea progresivă a afecțiunii, este arătată o cardioversie electrică imediat sincronizată. Dacă starea pacientului este stabilă, există următoarele opțiuni pentru terapie:

• efect medicamentos pentru reglarea ritmului cardiac;
• efectuarea cardioversiei medicale (chimice);
• restaurarea ritmului cardioversiei electrice;
• prevenirea complicațiilor (terapie anticoagulantă etc.).

Tactica tratamentului depinde de durata fibrilației atriale, deoarece cu cât durează mai mult, cu atât sunt mai mari șansele de formare a cheagului de sânge în cavitatea dreaptă. Nu efectuați o cardioversie chimică sau electrică, fibrilație atrială, în cazul în care există mai mult de 48 de ore până când anticoagularea efectuate sau nu a fost dovedit lipsa de trombi în cavitatea atriului drept (folosind ecocardiografia transesofagiană).

Pentru realizarea și menținerea ratei ventriculare acceptabile blocante beta utilizate in mod obisnuit, glicozide cardiace (digoxină), antagoniști de calciu (diltiazem), sau combinații ale acestor medicamente (Urezhenie 70-90 bătăi / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) intravenos timp de 2 minute.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) intravenos timp de 2 minute (perfuzie continuă - 5-15 mg / oră).
• Metoprolol 5,0 mg administrat intravenos timp de 2-5 minute (puteți introduce până la 3 doze de 5,0 mg cu un interval de 5 minute).
• Propranolol 5-10 mg (până la 0,15 mg / kg) intravenos timp de 5 minute.
• Esmolol 0,5 mg / kg intravenos timp de 1 minut (perfuzie continuă - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoxină 0,25-0,5 mg intravenos, apoi pentru o saturație rapidă este posibil să se administreze 0,25 mg intravenos la fiecare 4 ore la o doză totală de cel mult 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intravenos timp de 10 minute, apoi perfuzie intravenoasă la o rată de 1 mg / min timp de 6 ore, apoi continuată perfuzarea la o rată de 0,5 mg / min.
• Antagoniștii de calciu (verapamil, diltiazem) și beta-blocanții servesc ca medicamente de primă linie pentru o reducere de urgență a ritmului cardiac. Încetinirea constantă a frecvenței ritmului ventricular cu introducerea digoxinei se realizează în 2-4 ore.

Cu o scădere a contractilității ventriculului stâng, se recomandă reducerea frecvenței cardiace cu glicozide cardiace sau cordaron. In durata paroxistică fibrilatie atriala mai putin de 48 de ore în scopul de a bate poate fi utilizat kordaron 300 mg (10-20 minute), urmată de o perfuzie de menținere (900 mg kordarona timp de 24 de ore).