Eclampsia

Eclampsia este o complicație cunoscută a preeclampsiei în timpul sarcinii și este asociată cu morbiditate și mortalitate atât la mamă, cât și la făt, dacă nu este diagnosticată corect. Preeclampsia și eclampsia aparțin la patru categorii de tulburări hipertensive ale sarcinii. [ 1 ] Celelalte trei categorii includ hipertensiunea cronică, hipertensiunea gestațională și preeclampsia suprapusă peste hipertensiunea cronică.

Preeclampsia, un precursor al eclampsiei, a fost redefinită în ultimii ani. Definiția inițială a preeclampsiei includea proteinuria ca și criteriu de diagnostic, dar acest lucru nu mai este valabil deoarece unele paciente aveau deja boală avansată înainte de detectarea proteinuriei. Preeclampsia este definită ca hipertensiune arterială de nouă apariție, cu o tensiune arterială sistolică mai mare sau egală cu 140 mmHg și/sau o tensiune arterială diastolică mai mare sau egală cu 90 mmHg după 20 de săptămâni de gestație, cu proteinurie și/sau disfuncție a organelor ( insuficiență renală, disfuncție hepatică, anomalii ale sistemului nervos central, edem pulmonar și trombocitopenie ). [ 2 ]

Eclampsia este definită ca apariția unor convulsii tonico-clonice generalizate la o femeie cu preeclampsie. Convulsiile eclamptice pot apărea înainte de naștere, după 20 de săptămâni de sarcină, în timpul travaliului și după naștere. Convulsiile înainte de 20 de săptămâni sunt rare, dar au fost raportate în boala trofoblastică gestațională.[ 3 ]

Epidemiologie

Cel mai adesea (91%), eclampsia apare după săptămâna 28 de sarcină. Mai rar, se observă între săptămâna 21 și 27 (7,5%) sau înainte de săptămâna 20 de sarcină (1,5%). În același timp, eclampsia apare în timpul sarcinii în 38-53%, în timpul nașterii - în 18-36% și în perioada postpartum - în 11-44% din cazuri, iar aceasta poate apărea atât în primele 48 de ore, cât și în decurs de 28 de zile de la naștere, ceea ce se numește eclampsie tardivă.

Tulburările hipertensive, inclusiv hipertensiunea cronică, hipertensiunea gestațională, preeclampsia și hipertensiunea cronică suprapusă preeclampsiei, afectează până la 10% din toate sarcinile la nivel mondial și sunt responsabile pentru aproximativ 10% din toate decesele materne din Statele Unite. Incidența preeclampsiei a crescut în ultimele decenii, rezultând o morbiditate și mortalitate crescute în rândul mamelor și nou-născuților. În Statele Unite, femeile afro-americane sunt mai predispuse la preeclampsie și au o rată a mortalității materne de trei ori mai mare decât cele ale femeilor albe. Factorii de risc suplimentari asociați cu preeclampsia includ vârsta maternă peste 40 de ani, preeclampsia anterioară, gestațiile multiple, obezitatea, hipertensiunea cronică, diabetul pregestațional, bolile renale, sindromul antifosfolipidic, trombofilia, lupusul și fertilizarea in vitro.

Cauze eclampsie

Etiologia exactă a eclampsiei rămâne neclară, în ciuda progreselor în înțelegerea preeclampsiei. S-a sugerat că permeabilitatea barierei hematoencefalice crește în gestație, provocând modificări ale fluxului sanguin cerebral din cauza autoreglării afectate.[ 4 ]

Patogeneza

Există două mecanisme fiziopatologice propuse pentru eclampsie, ambele legate de procesul inițial al bolii, preeclampsia. Patogeneza preeclampsiei este legată de placentație anormală. În sarcina normală, citotrofoblastele fetale migrează în uterul matern și induc remodelarea vascularizației endometriale pentru a vasculariza placenta. În preeclampsie, are loc o invazie inadecvată a citotrofoblastelor, rezultând o remodelare deficitară a arterelor spiralate, ceea ce reduce aportul de sânge la placentă. Aportul de sânge afectat duce la creșterea rezistenței arteriale uterine și a vasoconstricției, ceea ce duce în cele din urmă la ischemie placentară și stres oxidativ. Radicalii liberi și citokinele, cum ar fi factorul de creștere endotelial vascular 1 sau VEGF, sunt eliberate ca urmare a stresului oxidativ, ducând la leziuni endoteliale. [ 5 ] În plus, proteinele angiogenice sau proinflamatorii afectează negativ funcția endotelială maternă. [ 6 ] Distrugerea endotelială are loc nu numai în regiunea uterină, ci și în endoteliul cerebral, ducând la tulburări neurologice, inclusiv eclampsie. Un alt mecanism propus este acela că tensiunea arterială crescută rezultată din preeclampsie provoacă disfuncții ale autoreglării vascularizației cerebrale, ducând la hipoperfuzie, leziuni endoteliale sau edem.

Simptome eclampsie

Eclampsia este un proces patologic, asociat în principal cu diagnosticul de preeclampsie, care poate apărea înainte de travaliu, în timpul travaliului și timp de 6 săptămâni după naștere. Femeile cu eclampsie se prezintă de obicei la medic după 20 de săptămâni de sarcină, majoritatea cazurilor apărând după 28 de săptămâni de sarcină. Semnul distinctiv al eclampsiei la examenul fizic este reprezentat de convulsii tonico-clonice generalizate, care durează de obicei 60 până la 90 de secunde. O stare postictală urmează adesea activității convulsive. Înainte de debutul activității convulsive, pacientele pot prezenta simptome de avertizare, cum ar fi dureri de cap, modificări ale vederii, dureri abdominale și creșterea tensiunii arteriale.

Complicații și consecințe

Eclampsia poate duce la o serie de complicații. Pacientul poate necesita intubație după atac din cauza scăderii nivelului de conștiență. Atunci când pacientul necesită intubație, controlul tensiunii arteriale este esențial, deoarece laringoscopia provoacă un răspuns hipertensiv și poate duce la hemoragie intracraniană. Pacienții cu preeclampsie prezintă, de asemenea, risc de insuficiență respiratorie sub forma sindromului de detresă respiratorie acută, precum și a edemului pulmonar. În plus, femeile pot prezenta insuficiență renală și hepatică în formele severe de preeclampsie. Sindromul de encefalopatie posterioară reversibilă (PRES), o afecțiune neurologică, este o altă complicație care poate duce la eclampsie la pacienți. Pacienții cu PRES pot prezenta o varietate de simptome, inclusiv dureri de cap, convulsii, modificări ale stării mentale, orbire corticală și alte tulburări de vedere.[ 7 ] Majoritatea cazurilor de PRES se rezolvă în câteva săptămâni dacă tensiunea arterială și alți factori precipitanți sunt controlați; Cu toate acestea, există întotdeauna riscul ca pacientul să dezvolte edem cerebral și alte complicații fatale. Pacienții cu preeclampsie și eclampsie prezintă, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare mai târziu în viață.[ 8 ]

Diagnostice eclampsie

Pacientele cu eclampsie prezintă convulsii tonico-clonice generalizate. Evaluarea eclampsiei se concentrează pe diagnosticul de preeclampsie, deoarece este o complicație cunoscută a acestui proces patologic, care poate pune viața în pericol. Diagnosticul de preeclampsie se bazează în principal pe tensiunea arterială, deoarece pacienta dezvoltă hipertensiune arterială pentru prima dată după 20 de săptămâni de gestație. Pacientele cu o tensiune arterială sistolică mai mare sau egală cu 140 mmHg și/sau o tensiune arterială diastolică mai mare sau egală cu 90 mmHg îndeplinesc criteriile pentru hipertensiune arterială de nouă apariție. Pe lângă tensiunea arterială crescută, pacientele prezintă și una dintre următoarele: proteinurie, disfuncție renală, disfuncție hepatică, simptome ale sistemului nervos central, edem pulmonar și trombocitopenie. Proteinuria nu mai este un factor esențial în diagnosticul de preeclampsie; cu toate acestea, acest criteriu este adesea inclus în diagnosticul actual. Proteinuria este definită ca cel puțin 300 mg de proteină într-o probă de urină din 24 de ore sau un raport proteină/creatinină în urină de 0,3 sau mai mare. Alte analize importante includ un panel hepatic pentru evaluarea funcției hepatice, o hemoleucogramă completă pentru evaluarea funcției plachetare și un profil metabolic de bază pentru evaluarea RFGe și a funcției renale. Nivelurile transaminazelor mai mari de două ori limita superioară a normalului, cu sau fără durere în cadranul superior drept sau epigastrică, sunt compatibile cu preeclampsia. Nivelurile trombocitelor mai mari de 100.000 sunt, de asemenea, incluse în diagnosticul de preeclampsie. Prezența edemului pulmonar la radiografia toracică sau la examenul fizic, împreună cu creșterea tensiunii arteriale, sugerează dezvoltarea preeclampsiei. Simptomele sistemului nervos central asociate cu un diagnostic de preeclampsie includ dureri de cap și tulburări de vedere.

Ecografia obstetricală cu Doppler este utilă pentru a evalua impactul preeclampsiei asupra fătului, cum ar fi restricția de creștere intrauterină. Ecografia este, de asemenea, utilă pentru monitorizarea complicațiilor ulterioare, cum ar fi dezlipirea de placentă. Testarea fetală fără stres trebuie efectuată pentru a evalua bunăstarea fătului în perioada prenatală.

Diagnostic diferentiat

Lista diagnosticelor diferențiale trebuie să se bazeze pe istoricul medical și examenul fizic al pacientului. Diagnosticele diferențiale de luat în considerare includ tulburări electrolitice, toxine, infecții, traumatisme craniene, anevrism rupt și tumori cerebrale maligne. Dacă pacientul prezintă simptome neurologice persistente, trebuie luate în considerare și accidentul vascular cerebral și hemoragia intracraniană.

• Hipertensiune cronică.
• Boală cronică de rinichi.
• Tulburări convulsive primare.
• Boli ale vezicii biliare.
• Sindromul antifosfolipidic.
• Sindromul hemolitic-uremic.
• Boala pancreatică.
• Purpură trombocitopenică imună.
• Purpură trombotică trombocitopenică.
• Toxine.
• Ruptura de anevrism.
• Tumoră cerebrală.
• Hemoragie intracraniană.

Tratament eclampsie

Crizele eclamptice reprezintă o urgență medicală și necesită tratament imediat pentru a preveni mortalitatea atât a mamei, cât și a fătului. În cazul pacienților care suferă de convulsii active, căile respiratorii trebuie securizate pentru a evita aspirația. Pacientul trebuie plasat în poziție laterală stângă și se aplică aspirație pentru a elimina secrețiile din cavitatea bucală. Alte dispozitive auxiliare pentru căile respiratorii trebuie să fie, de asemenea, disponibile în cazul în care starea pacientului se agravează și este necesară intubația. Sulfatul de magneziu trebuie administrat pentru a controla convulsiile și este medicamentul de primă linie pentru convulsiile eclamptice. O doză de încărcare de 4 până la 6 grame trebuie administrată intravenos, timp de 15 până la 20 de minute. Ulterior, trebuie administrată o doză de întreținere de 2 grame pe oră. Terapia cu magneziu trebuie continuată timp de cel puțin 24 de ore după ultima criză a pacientului. Se recomandă prudență la administrarea acestui medicament, deoarece poate fi toxic și poate provoca paralizie respiratorie, depresie a sistemului nervos central și stop cardiac. Atunci când se utilizează magneziu, este important să se monitorizeze reflexele, funcția creatininei și debitul urinar. Alte medicamente antiepileptice includ diazepamul sau fenitoina. Benzodiazepinele și barbituricele sunt utilizate pentru convulsiile refractare care nu răspund la magneziu. Levetiracetamul sau acidul valproic sunt alternative pentru pacientele cu miastenie gravis și eclampsie, deoarece magneziul și fenitoina provoacă slăbiciune musculară crescută, ceea ce poate duce la crize miastenice. [ 9 ] În cele din urmă, este necesară o consultație obstetricală imediată. Femeile cu preeclampsie severă, care sunt însărcinate în mai mult de 34 de săptămâni și instabile atât din punct de vedere matern, cât și fetal, ar trebui să nască imediat ce starea mamei este stabilizată. [ 10 ] Corticosteroizii trebuie administrați femeilor însărcinate în mai puțin de 34 de săptămâni, dacă timpul și circumstanțele permit, pentru a ajuta la accelerarea maturării pulmonare. Nașterea nu trebuie amânată din cauza utilizării steroizilor. În cele din urmă, tratamentul definitiv pentru preeclampsie/eclampsie este nașterea fătului. Calea și momentul nașterii depind de factorii materni și fetali.

Pacientelor cu preeclampsie severă trebuie să li se administreze profilactic sulfat de magneziu pentru a preveni convulsiile eclamptice. În plus, controlul tensiunii arteriale este important la femeile însărcinate cu preeclampsie. Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă inițierea tratamentului antihipertensiv la femeile cu tensiune arterială sistolică mai mare de 160 mm Hg sau tensiune arterială diastolică mai mare de 110 mm Hg sau mai mare, în două ocazii la interval de cel puțin 4 ore (dacă nu a fost deja inițiată terapia antihipertensivă). Tratamentul farmacologic de primă linie pentru hipertensiunea arterială în sarcină include labetalol, nifedipină și hidralazină. Doza inițială de labetalol este de 20 mg intravenos. Această doză poate fi dublată la 40 mg, apoi crescută la 80 mg la intervale de 10 minute până când se atinge tensiunea arterială țintă. Hidralazina se administrează intravenos în proporție de 5 până la 10 mg, timp de două minute. După douăzeci de minute, dacă tensiunea arterială sistolică depășește 160 mmHg sau tensiunea arterială diastolică depășește 110 mmHg, se pot administra încă 10 mg intravenos. Nifedipina se administrează oral, într-o doză inițială de 10 mg. Dacă după treizeci de minute tensiunea arterială sistolică depășește 160 mmHg sau tensiunea arterială diastolică depășește 110, se pot administra încă 20 mg de nifedipină. O a doua doză de nifedipină 20 mg poate fi administrată după încă 30 de minute.

Monitorizarea tensiunii arteriale este, de asemenea, esențială în perioada postpartum, deoarece riscul de eclampsie este cel mai mare în primele 48 de ore de la naștere. Tensiunea arterială sistolică trebuie să fie mai mică de 150 mmHg, iar tensiunea arterială diastolică trebuie să fie mai mică de 100 mmHg, măsurată la interval de cel puțin patru ore. Tratamentul trebuie inițiat și dacă tensiunea arterială sistolică depășește 160 mmHg sau dacă tensiunea arterială diastolică depășește 110 mmHg după o oră. Administrarea de sulfat de magneziu trebuie continuată timp de 12 până la 24 de ore după naștere.

Prognoză

Tulburările hipertensive, inclusiv preeclampsia și eclampsia, apar la 10% din sarcinile din Statele Unite și din întreaga lume. În ciuda progreselor în tratamentul medical, aceasta rămâne o cauză principală de morbiditate și mortalitate maternă și perinatală la nivel mondial. [ 11 ] Deși incidența eclampsiei a scăzut, aceasta rămâne o complicație foarte gravă a sarcinii.

Surse

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Tulburări hipertensive ale sarcinii. Emerg Med Clin North Am. Mai 2019;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Tulburări hipertensive în timpul sarcinii. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 iunie;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Tulburări hipertensive de sarcină. Medic de familie. 15 ianuarie 2016;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Investigarea modificărilor creierului matern în preeclampsie: necesitatea unui efort multidisciplinar. Curr Hypertens Rep. 2019 Aug 02;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Preeclampsia: fiziopatologie, diagnostic și management. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Preeclampsia: fiziopatologie și implicații clinice. BMJ. 15 iulie 2019;366:l2381.
7. Waters J. Managementul miasteniei gravis în timpul sarcinii. Neurol Clin. 2019 Feb;37(1):113-120.
8. Hipertensiune arterială în sarcină. Raportul Grupului de lucru privind hipertensiunea arterială în sarcină al Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie. Obstet Gynecol. 2013 noiembrie;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Preeclampsie severă și crize hipertensive. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Decembrie 2013;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Cecitate corticală tranzitorie în sindromul de encefalopatie posterioară reversibilă după eclampsie postpartum. Taiwan J Ophthalmol. 2018 apr-iun;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Preeclampsia: consecințe pe termen lung asupra sănătății vasculare. Vasc Health Risk Management. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Obstetrică. Conducere națională. Ediție scurtă / ed. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moscova: GEOTAR-Media, 2021. - 608 p.