Urolitiaza

Boala urinara piatra (nefrolitiaza, urolitiaza) - a doua privind prevalența bolii renale la orice vârstă, este caracterizată prin depunerea de pietre în pelvisul renal ale rinichilor si a sistemului tractului urinar. Incidența nefrolitiazei în țările industrializate crește în paralel cu răspândirea obezității și se situează în prezent la 1-2%.

Epidemiologie

Riscul de a dezvolta urolitiază este de 5-10%, incidența bărbaților este de 3 ori mai mare decât cea a femeilor. Urolitiaza apare cel mai frecvent la pacienții cu vârste cuprinse între 40-50 de ani.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Cauze urolitiaza

Recent, din cauza schimbărilor în dietă, a unui stil de viață sedentar, impactul unei varietăți de factori de mediu nefavorabili de urolitiază apare mai des.

Urolitiaza se dezvoltă datorită consumului excesiv de proteine animale și de sare, deficit de potasiu și calciu, obezitate, alcoolism, factori genetici, de mediu.

Secreția uratului și a calciului este perturbată de intoxicația cu plumb și cadmiu. La 40-50% dintre pacienții cu nefrolitiază calciului frecvent recurentă a fost detectată hipercalciuria cu un tip dominant de moștenire autosomal.

[10], [11]

Factori de risc

Pentru pacienții cu orice formă de urolitiază, este necesar să se analizeze cauzele formării de piatră în scopul tratării ulterioare sau îndepărtării pietrei. Trebuie remarcat faptul că nici unul dintre tipurile de intervenție chirurgicală, de fapt, nu este o metodă de tratare a urolitiazei, ci doar ameliorează pacientul din piatră.

Factorii care cresc riscul de formare a pietrei

factor	exemple
Urolitiaza într-o istorie familială
Condiții de viață în regiunile endemice
Alimente monotone, bogate în substanțe care promovează formarea de pietre
Deficitul de alimente din vitamina A și vitaminele din grupa B
Medicamente	Preparate de calciu; Preparate din vitamina D; Acid ascorbic (mai mult de 4 g pe zi); Sulfonamide
Anomalii ale sistemului urinar	Ectazie tubulară; strictura (îngustarea) LMS; diverticulum calyx; chistă de chisturi; strictura ureterului; refluxul vesicoureteral; ureteroceles; rinichi potcoavă
Boli ale altor sisteme	Hyperpathirosis; Acidoza tubulară renală (totală / parțială); Anastomoză itino-ileacică; Boala Crohn; Starea după rezecția ileonului; Sindrom de malabsorbție; Sarcoidoza; Hipertiroidism

Astfel, printre factorii care influențează formarea de pietre de oxalat de calciu, adesea sistemul endocrin (glanda paratiroidă), bolile gastro-intestinale și rinichi (tubulopatia). Încălcarea metabolismului purin conduce la dezvoltarea nefrolitiazei urate.

Infecțiile cronice ale sistemului genito-urinar pot favoriza formarea de pietre fosfatice (struvite).

Astfel, în funcție de factorii etiologici și de tulburările metabolice, se formează diferite pietre urinare în funcție de compoziția chimică.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneza

Există mai multe teorii despre formarea pietrei.

• Conform teoriei matricei, descuamarea epiteliului rezultă din dezvoltarea unei boli infecțioase a sistemului urinar pentru a pune nucleul pietrelor emergente.
• Teoria coloidală se bazează pe trecerea coloizilor de protecție de la forma lipofilă la forma lipofilă, care creează condiții favorabile pentru cristalizarea patologică.
• Teoria ionică justifică formarea de pietre cu inadecvarea proteolizei urinare în condițiile unui pH modificat.
• Teoria precipitării și a cristalizării are în vedere formarea unei pietre într-o urină suprasaturată cu un proces de cristalizare intensă.
• Teoria inhibitoare explică formarea de pietre printr-o încălcare a echilibrului dintre inhibitori și promotori care susțin metastabilitatea urinei.

Toate teoriile formării de piatră sunt unite de starea de bază - o încălcare a metastabilității urinei și suprasaturarea urinei prin substanțe formate din piatră.

Absorbția redusă a calciului în tubulii renale și excesul în tractul gastrointestinal împreună cu resorbția osoasă accelerată este cauzată de o creștere predeterminată genetic a numărului de receptori celulari la calcitriol. Se descrie o litiază de calciu uretar cu hipertensiune arterială moștenită genetic, care se bazează pe defectul tubular al excreției de calciu și reabsorbției Na. Tulburările genetice provoacă cele mai severe forme de nefrolitiază cu oxaloză, cistinoză, sindrom Lesch-Nayhan, glicogenesis de tip I.

Patogenia urolitiazei este asociată cu acidogeneza renală afectată, combinată cu o creștere a excreției renale sau a unei absorbții excesive în tractul gastrointestinal care formează betonul metaboliților. Excesul de aport de proteine animale conduce nu numai la hiperuricosurie, ci și la o creștere a sintezei acidului oxalic (hiperoxalurie) și hipercalciuriei.

Abuzul de clorură de sodiu sau deficit de potasiu in dieta , de asemenea , duce la hipercalciurie (datorită amplificării absorbției calciului în tractul gastrointestinal și a osului Incoming) hyperoxaluria și pentru a reduce excreția citrați - inhibitori de creștere pietre, precum și crește osteoporoza. Alcoolul hiperuricemia indusă (descompunerea ATP intracelular, reducerea secreției tubulare de urați) și hipercalciurie.

Pe lângă hyperexcretion kamneobrazuyuschih aceste săruri în patogeneza nefrolitiaza joacă un important rol de schimbare rezistent la pH-ul urinar, deshidratare și oligurie, tulburări Urodinamica (reflux vezico-ureteral, sarcina, atonie intestinală).

Pentru o înțelegere a formării pietrei și selectarea optimă proces regimuri de tratament creează o singură clasificare bazată pe compoziția chimică a pietrelor urinare, forma clinică a bolii și diferiții factori care contribuie la formarea calculilor, a relevat o istorie a pacientului.

Procesul de formare a pietrelor urinare poate fi prelungit, adesea fără manifestări clinice; poate fi manifestată prin colica renală acută, cauzată de scăparea microcristalelor.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Clasificarea calculilor urinari

• Pietre urinare de natură anorganică:
  • calciu-oxalat (conduce, conduce); fosfat de calciu (whitlockite, perhite, apatite, carbonatopatite, hidroxiapatite), carbonat de calciu. Pietrele urinare de calciu se găsesc în 75-85% din cazurile de urolitiază; mai des la bărbații cu vârste mai mari de 20 de ani; recidivă observată în 30-40% din cazuri, cu pietre perhite - la 65%). Pietre urinare care conțin magneziu apar în 5-10% din cazuri (Newbury, Amon monohidrat fosfat de magneziu, struvite) sunt detectate în 45-65% din cazuri, mai frecvent la femeile cu boli infecțioase ale sistemului urogenital (Vevel, Wedel, brushite). Struviții prezintă un risc crescut de a dezvolta complicații inflamatorii. Recidivele apar în 70% din cazuri cu îndepărtarea incompletă a pietrelor urinare sau în absența tratamentului infecției urinare.
• Pietre urinare de natură organică:
  • La pH-ul constant al pH-ului urinar (5,0-6,0) se formează pietre urinare din acidul uric și sărurile acestuia (urat de amoniu, urat de sodiu, dihidrat de acid uric), iar frecvența acestora crește odată cu vârsta. Pietrele urinare urinare (5-10% din cazurile de urolitiază) se formează mai des la bărbați. Metapialacica reduce riscul complet de recidivă.
  • Când pH-ul urinei mai mic de 6,5 sunt formate de proteine cele mai rare pietre urinare (cistină, xantina, etc.) constituind 0,4-0,6% din urolitiazei și asociată cu tulburări congenitale ale metabolismului aminoacizilor respectiv în corpul pacienților. Recidivele ajung la 80-90%. Prevenirea este extrem de complexă, adesea ineficientă.

Cu toate acestea, în pietre formă pură se găsesc în aproximativ 50% din cazuri, în timp ce în celelalte - sunt formate în (polimineral) compoziția urinei amestecate în diferite variante, pietre urinare, caracterizate procedând în diverse procese metabolice sau infecțioase paralele adesea au aderat.

[26], [27], [28]

Simptome urolitiaza

Simptomele afecțiunilor urolitice sunt caracterizate de un sindrom de durere cu grade diferite de intensitate, curs cronic, aderență frecventă a pielonefritei, un rezultat în insuficiența renală cronică cu leziune bilaterală.

• Lohan Nefrolitiază. Aceasta se datorează depunerii de betoane mici în pelvisul renal. Observați cursul recurent cu atacuri repetate de dureri dureroase cauzate de obstrucția acută a tractului urinar prin beton, colică renală cu hematurie.
• Nefrolitiază în placă-pelvis (coral). Cea mai severă și mai rară formă de nefrolitiază este cauzată de un număr de calcul care ocupă întregul sistem de caliciu-pelvis. Cu nefrolitiază corală, nu apare colică renală. Perturbarea periodică a durerii de intensitate mică în partea inferioară a spatelui, durerea din partea dreaptă, uneori dezvăluie macrogematurie, în special pielonefrită secundară, progresează încet insuficiența renală cronică.
• Complicații acute. Includeți pielonefrită secundară (obstructivă) (vezi pielonefrită), insuficiență renală acută postrenală, sângerare fornală.
• Complicații cronice. Nefrolitiaza unilaterală conduce la atrofierea parenchimului renal datorită transformării hidronefrozei sale, precum și la formarea pionefrozei, hipertensiunii renovasculare. Rezultatul nefrolitiazei bilaterale este adesea rărunchirea rinichilor cu dezvoltarea insuficienței renale cronice terminale.

Simptomele urolitiazei, deși rare, pot fi absente pentru o anumită perioadă de timp, iar piatra poate fi detectată accidental cu raze X sau cu ultrasunete. Această formă așa-numită latentă a fazei cronice de urolitiază nu depinde de dimensiunea pietrei, ci este determinată în principal de localizare, mobilitate și prezența sau absența infecției. De exemplu, o piatră mare localizată în parenchimul rinichiului, fără a perturba urodynamica intraoculară și lipsa unei infecții secundare, poate să existe mult timp fără a provoca simptome de urolitiază.

Cu toate acestea, adesea singura plângere la un număr semnificativ de pacienți cu astfel de pietre este durerea plictisitoare în partea inferioară a spatelui, care se explică prin implicarea capsulei fibroase a rinichiului în procesul inflamator. În același timp, o piatră mică, dar mobilă în pelvis, care încalcă scurgerea urinei din rinichi, oferă cel mai adesea o imagine clinică severă, cu modificări semnificative ale funcției renale a rinichiului.

Colica renală este principalul simptom al urolitiazei

Formele exprimate ale bolii au simptome caracteristice ale urolitiazei. Cel mai frecvent simptom în aceste cazuri este durerea, adesea manifestată ca un atac al colicii renale. Acesta este caracterizat prin durere ascuțită viitoare bruscă de pe partea afectata, cu iradiere tipică pe peretele frontal al abdomenului în jos de-a lungul ureter la vezica urinara si organele sexuale Uneori , durerea poate acoperi întreaga suprafață a abdomenului sau să fie cel mai puternic exprimata in rinichi contralateral sanatosi. Pacienții cu colică renală sunt excitați de motor, schimbând în mod continuu poziția lor.

În plus, pot apărea simptome precum disuria, greața, vărsăturile, flatulența, tensiunea abdominală a peretelui, simularea unei imagini a abdomenului acut. Aceste semne pot fi, de asemenea, însoțite de frisoane, febră până la cifre subfebrilă, impuls moale încetinit, respirație rapidă, gură uscată. De obicei, un atac al colicii renale durează câteva ore, dar nu poate dura mai multe zile. Terminarea bolnavilor poate să apară brusc și cu o regresie graduală a simptomelor. Încetarea durerii poate fi explicată fie prin schimbarea poziției pietrei, fie prin retragerea acesteia din ureter și prin refacerea fluxului de urină din rinichi.

Motivul este mecanic renal obstrucția ureterală colică, însoțită de spasm peretelui și creșterea presiunii vnutrilohanochnogo, care, la rândul său, determină pelvis acute la întindere și procese stagnante în capsula fibroasa rinichiului condițional de întindere și rețea iritație bogată de terminații nervoase.

Simptomele urolitiazei simulează boala renală colică abdominală (abdomen acut) ( flatulența, tensiunea peretelui abdominal, greață, vărsături, etc.) este rezultatul reacției reflex organelor adjacently inervate și adesea cauzate parezei intestinale severe.

Creșterea temperaturii corpului, leucocitoză și alte manifestări comune ale colicii renale sunt cauzate de refluxul pelvian-renal.

Simptomele caracteristice caracteristice ale urolitiazei sunt hematuria. Apare în toate fazele bolii, cu excepția perioadei de obstrucție completă a ureterului. Pentru hematuria în urolitiază, o diferență caracteristică este că hematuria crește adesea în timpul mișcării și scade în repaus. Această hematurie nu este abundentă, cel mai adesea este detectată sub formă de microhematuriură; de obicei, fără formarea cheagurilor de sânge.

Leucocitare și pyurie sunt simptome importante care indică o complicație a urolitiazei prin infecție. Cu toate acestea, cu pietrele aseptice în analiza generală a urinei, este adesea posibil să se detecteze până la 20-25 de celule albe din sânge în câmpul vizual.

Îndepărtarea spontană a pietrei cu urină este cel mai fiabil simptom care demonstrează prezența bolii. De obicei, piatra este precedată de un atac de colică renală, o creștere a durerii abundente sau a disuriei.

În faza de remisie a urolitiazei, simptomele nu se pot manifesta și atunci când se prescrie un tratament preventiv medicul se bazează pe datele anchetei.

Formulare

Cu nefrolitiază corală, calculul efectuează în întregime sistemul cup-și-pelvis. Există nefrolitiază de calciu (carbonat), oxalat, urat, fosfat. Mai puțin frecvente sunt cistina, xantina, proteinele, pietrele de colesterol.

Forma clinică a urolitiazei determină severitatea cursului bolii și alegerea metodei de tratament.

În funcție de forma și localizarea pietrelor urinare din sistemul urinar, a fost elaborată o clasificare clinică.

• Pe număr de pietre:
  • singură piatră urinară;
  • pietre urinare multiple;
  • coral pietre urinare.
• În funcție de frecvența apariției:
  • primar
  • recurente (adevărate-recurente, false-recurente);
  • rezidualьnый.
• Prin natura:
  • infectate;
  • neinfectate.
• Prin localizarea pietrelor urinare:
  • cupe;
  • piatră
  • pietre urinare bilaterale de caliciu;
  • partea superioară a ureterului;
  • mijlocul treimii ureterului;
  • partea inferioară a ureterului;
  • vezica urinară;
  • uretră.

În cadrul asociațiilor europene de urologi, în momentul diagnosticului, este obișnuit ca pietrele urinare ale ureterelor să indice una dintre cele trei zone ale localizării (partea superioară, mijlocie și cea inferioară); în Asociația Americană - una din două, superioară sau inferioară.

[29], [30], [31], [32],

Diagnostice urolitiaza

Istoria colectată cu atenție permite în 80% din cazuri să aleagă direcția corectă de diagnosticare a urolitiazei. Atunci când se adresează unui pacient, o atenție specială este acordată factorilor de risc posibili. În cadrul unui examen fizic care implică palparea, este posibil să se identifice durerile de rinichi afectate atunci când sunt perforate la nivelul taliei (un simptom pozitiv al Pasternatsky).

Pacienții cu colică renală cauzate de eșecul de piatră, de regulă, se plâng de durere paroxistică intensă în partea inferioară a spatelui, greață, vărsături, frisoane, temperatura corpului subfebril. Când piatra este localizată în treimea inferioară a ureterului, pacienții suferă urgențe urgente pentru urinare, iradierea durerii în regiunea inghinală. Diagnosticul clinic este stabilit în funcție de diferite metode de vizualizare a pietrelor (diagnostic de radiații).

Trebuie remarcat faptul că diagnosticul de urolitiază se bazează pe metode imagistice, deoarece simptomele urologice fizice ale urolitiazei sunt caracteristice multor boli. Deseori, colica renală ar trebui să fie diferențiate de apendicita acuta, colecistita, colita, sciatică, etc diagnosticul curent de urolitiază în 98% din observații clinice permit diagnosticarea corectă a diferitelor forme clinice de urolitiază.

[33], [34], [35]

Diagnosticul de laborator al urolitiazei

Un test de sânge general vă permite să judecați semnele inflamației care a început: notați leucocitoza, o schimbare a formulei leucocitare la stânga cu o creștere a numărului de neutrofile de înjunghiere, o creștere a ESR.

În analiza clinică a urinei, sunt detectate micro- sau macroematurie, cristalurie, leucociturie, bacteriurie, modificări ale pH-ului urinar.

[36], [37]

Studii de laborator în curs necomplicat de urolitiază

Analiza compoziției chimice a pietrei

• Trebuie să fie efectuată la fiecare pacient

Test de sânge biochimic

• Determinați concentrația de calciu liber și ionizat, albumină; ca indicatori suplimentari - concentrația creatininei, urate

[38], [39]

Urinalysis

Analiza urinei dimineții cu sediment:

• studii care utilizează un sistem special de testare (pH, număr de leucocite, bacterii, conținut de cistină, dacă cistinuria nu poate fi exclusă prin alte metode);
• un studiu al culturii bacteriilor în detectarea bacteriuriei

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Studii în cursul complicat de urolitiază

Analiza compoziției chimice a pietrei

• Trebuie să fie efectuată la fiecare pacient

Test de sânge biochimic

• Determinați concentrația de calciu liber și ionizat, albumină; ca indicatori suplimentari - concentrația creatininei, ureei, potasiului

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Teste de urină

Analiza urinei dimineții cu sediment:

• studii care utilizează un sistem special de testare (pH, număr de leucocite, bacterii, nivelul cistinei, dacă cistinuria nu poate fi exclusă prin alte metode);
• un studiu al culturii bacteriilor în detectarea bacteriuriei.

 Testul urinar zilnic:

• determinarea concentrației de calciu, oxalați, citrați;
• determinarea concentrației de uree (în probele care nu conțin un oxidant);
• determinarea concentrației de creatinină;
• determinarea volumului de urină (diureză zilnică);
• determinarea concentrației de magneziu (analiză suplimentară necesară pentru determinarea activității ionice în produsele de Ca ionizat);
• determinarea concentrației de fosfat (analiză suplimentară, necesară pentru determinarea activității ionice în produsele de fosfat de calciu, concentrația depinde de preferințele dietetice ale pacientului):
• determinarea concentrației de uree, potasiu, clorură, sodiu (analize suplimentare, concentrațiile depind de preferințele dietetice ale pacientului)

Analizele calitative și cantitative ale pietrelor urinare sunt efectuate utilizând spectrofotometria în infraroșu și difractometria cu raze X. Analiza elementară și fază compoziția pietrei urinare - un element indispensabil al urolitiazei modern de diagnosticare, deoarece cunoașterea structurii chimice la patogeneza oricărei boli și tulburări metabolice în organism permite de a dezvolta o terapie conservatoare farmacologic adecvat.

Diagnosticul instrumental de urolitiază

Examenul obligatoriu include o radiografie de ansamblu a abdomenului (zona rinichilor, ureterelor și vezicii urinare). Metoda permite diagnosticarea pietrelor cu raze X. Sensibilitatea metodei este de 70-75% (poate scădea cu aerocoză, greutate crescută a pacientului), specificitatea este de 80-82%.

Ecografia renală poate fi judecată în:

• reprezentarea directă a unei pietre în rinichi și în secția pre-tuberculoasă a ureterului;
• o idee indirectă a extinderii sistemului cupon-pelvian, a ureterului proximal și distal.

Ecografia poate evalua edemul parenchimului, dezvăluie focare de distrugere purulentă și un indice de rezistență al arterelor renale. Semnificația diagnosticului depinde de clasa echipamentului cu ultrasunete și profesionalismul medicului, în medie sensibilitatea ultrasunetelor la rinichi este de 78-93%. Specificitatea este de 94-99%.

Excesul de urografie se efectuează după eliberarea completă a colicii renale. Metoda oferă o idee adecvată asupra stării anatomice și funcționale a sistemului urinar. Interpretarea rezultatelor este influențată de aceiași factori ca și imaginea sondajului. Sensibilitatea metodei este de 90-94%. Specificitate - până la 96%.

Urografia excretoare nu este prescrisă pentru pacienți:

• luând metformin;
• pacienți cu mielomatoză;
• cu o reacție alergică la agentul de contrast;
• cu un nivel al creatininei serice mai mare de 200 mmol / l.

MSCT funcționează atunci când:

• suspiciunea de nefrolitiază urate;
• forma complexă de nefrolitiază corneană;
• apariția unei tumori suspecte a tractului urinar;
• Dacă piatra nu este diagnosticată prin alte metode de investigare

MSCT permite reconstrucția virtuală a imaginilor și evaluarea densității pietrei, care, la rândul său, ajută la determinarea indicațiilor sau contraindicațiilor la conduita DLT.

Sensibilitatea și specificitatea metodei sunt aproape de 100%.

Examinarea suplimentară include:

• retrograda sau ureterografia antegradă, pielografia (permite diagnosticarea permeabilității ureterale pe toată lungimea);
• scintigrafie dinamică pentru studii separate și segmente de funcție renală secretoare și evacuare;
• aortografia pentru analiza angioarchitectonics renale, care este deosebit de important în planificarea reoperation (2-3 operație) peste nefrolitiaza staghorn când este posibil conflicte cu nave sub alocarea lor.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Pentru un tratament mai eficient, este foarte important să trimiteți un pacient la endocrinolog, dietetician, gastroenterolog în timp.

Exemplu de formulare a diagnosticului

Diagnosticul corect formulat permite specialistului să furnizeze imaginea cea mai completă a bolii. Până acum, de multe ori este necesar să se ciocnească sau să se întâlnească cu extrase în care diagnosticul sună astfel: "O piatră de rinichi drept. Pielonefrită cronică ».

În același timp, folosind clasificarea acceptată a urolitiazei și a efectuat o analiză cuprinzătoare a pacientului, diagnosticul ar trebui să fie formulată după cum urmează: „primar singur bazin de piatră oxalat (2,0 cm) este funcțional intact rinichiul drept neinfectat“;

"Piatră uratică (de mărime, diametru de până la 6 mm) falsă recurentă, clinic inconspicuoasă, a unui caliciu inferior izolat al unui rinichi drept al doilea.

În plus, o singură declarație consecventă a diagnosticului este o condiție prealabilă pentru tranziția îngrijirii medicale naționale la medicina de asigurări.

[52], [53], [54]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al urolitiazei și colicii renale, complicat de pielonefrită obstructivă, se efectuează cu:

• apendicită acută;
• colecistită acută;
• ulcer perforat al stomacului sau al duodenului;
• obstrucția acută a intestinului mic sau gros;
• pancreatită acută;
• sarcina ectopică;
• boli ale coloanei vertebrale.

O caracteristică distinctivă a naturii urologice a bolii este absența simptomelor de iritare a peritoneului observate în bolile tractului gastro-intestinal.

[55], [56], [57], [58], [59]

Tratament urolitiaza

Tratamentul urolitiazei începe imediat după apariția unei cauze recidive a durerii, evitând utilizarea morfinei și a altor opiacee fără administrarea simultană de atropină.

Tratamentul medicamentos al urolitiazei

Tratamentul urolitiazei începe imediat după apariția unei cauze recidive a durerii, evitând utilizarea morfinei și a altor opiacee fără administrarea simultană de atropină.

Pentru a opri sindromul de durere, se pot utiliza diferite combinații ale următoarelor medicamente: diclofenac, indometacin, ibuprofen, morfină, metamizol sodic și tramadol.

Diclofenac reduce rata de filtrare glomerulară la pacienții cu insuficiență renală, iar la pacienții cu funcție renală normală acest lucru nu se întâmplă.

Dacă este posibil, auto-descărcare de calcul, prescrise 50 mg supozitoare diclofenac sau tablete de două ori pe zi, timp de 3-10 zile pentru a calma durerea, reduce reapariția riscului său, reduce edemul ureterului. Mișcarea calculului și evaluarea parametrilor funcționali ai rinichilor trebuie confirmate prin metode adecvate.

Potrivit Asociației Europene a Urologilor la o dimensiune a betonului de 4-6 mm, probabilitatea divorțului spontan este de 60%:

• treimea superioară a ureterului - 35%;
• mijlocul treimii ureterului - 49%;
• a treia treime din ureter - 78%.

Potrivit Asociației Urologice Americane, în 75% din cazuri, pietrele ureterului se îndepărtează spontan:

• la betoane de până la 4 mm - 85%;
• cu pietre mai mari de 4-5 mm - 50%;
• piatra mai mare de 5 mm - 10%.

Cu toate acestea, pietrele mici (până la 6 mm) pot fi o indicație pentru îndepărtarea promptă în următoarele cazuri:

• nici un efect, în ciuda tratamentului adecvat al urolitiazei;
• obstrucția cronică a tractului urinar cu risc de afectare a funcției renale;
• boli infecțioase ale tractului urinar;
• procesul inflamator, riscul de dezvoltare a urosepsisului sau obstrucție bilaterală.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Tratamentul operativ al urolitiazei

Principalele recomandări pentru eliminarea concrementelor

Pacienții care intenționează să elimine calculul sunt prescrisi:

• însămânțarea urinei;
• studiul culturii izolate a bacteriilor asupra sensibilității la antibiotice;
• analiza clinică generală a sângelui;
• clearance-ul creatininei.

Dacă testul de bacteriurie este pozitiv sau dacă este detectată o creștere bacteriană sau o infecție în cultura de urină, pacientului i se prescriu antibiotice înainte de operație. Când se confirmă o boală infecțioasă semnificativă din punct de vedere clinic sau în cazul obstrucției tractului urinar, rinichiul este drenat prin nefrostomie de puncție stenting sau percutanată cu câteva zile înainte de operație.

Litotripsia la distanță, litotriția percutană, ureteroscopia și chirurgia deschisă sunt contraindicate la pacienții cu tulburări ale sistemului hemostatic.

Indicații pentru îndepărtarea activă a betonului

Dimensiunea, forma, localizarea calculului și evoluția clinică a bolii determină strategia pentru tratamentul urolitiazei. Clinic manifesta printr-o singur cupe de piatră (până la 1,0 cm) sau castron de piatră staghorn, și nu încalcă secreția și evacuarea a funcției renale și care duce la progresia pielonefrita nu sunt o indicație pentru îndepărtarea chirurgicală a acestora. În același timp, orice piatră care provoacă durere pentru pacient, disconfortul sociale, interferează cu funcționarea sistemului urinar, rinichi, conducând la moarte - indicatiile sale pentru indepartarea chirurgicala.

Litera de undă de undă de la distanță

Este adesea necesar să se efectueze mai multe sesiuni de litotripsie la distanță atunci când se utilizează ca monoterapie (litotriția localizată la distanță). Mare și „afectat“ sau stabilindu-se în jos pentru o lungă perioadă de timp într-un pietre loc ureteral (mai mult de 4-6 săptămâni), numărul maxim de sesiuni necesare litotriție, precum și utilizarea unor măsuri suplimentare de tratament, astfel încât într-o situație similară cu ureterolithotripsy de contact prim-plan. Până în prezent, asociația americană și europeană a urologilor a dezvoltat o tactică fundamentală unificată în alegerea unei metode de eliminare a calculilor uretrați.

Chirurgia retroperitoneală endoscopică video este o alternativă minim invazivă la intervenția chirurgicală deschisă, deși ambele metode sunt prezentate numai atunci când litotriția la distanță și ureterolitotripsia de contact nu sunt fezabile. În același timp, evaluarea eficacității litotriției la distanță și a ureterolitotripsiei de contact separat și combinația acestora. Permițând îndepărtarea pietrelor ureterale cu o eficiență de până la 99%, indicații pentru laparoscopie și intervenții chirurgicale deschise până în prezent - extrem de rare.

Principiile de îndepărtare activă a pietrelor la rinichi

Succesul litotriției de la distanță depinde de proprietățile fizico-chimice ale calculului și de starea anatomică și funcțională a rinichilor și a tractului urinar superior. Litotripsia de undă de undă la distanță este o metodă neinvazivă și cea mai puțin traumatică pentru îndepărtarea pietrelor urinare.

Toate Lithotrite moderne, indiferent de sursa de generare a undelor de șoc create de puls undă de șoc, care nu este rănit țesutul biologic, are un impact asupra piatră alternativ, ceea ce duce treptat la distrugerea ei la greutatea fină, urmată de descărcare spontană a tractului urinar.

În 15-18% din cazuri, se remarcă fragmentele rămase de piatră de până la 3-4 mm, ceea ce duce la formarea unei "căi de piatră" în ureter.

Optim pentru litotritie ia în considerare concrețiuni de până la 2,0 cm. Preset „stent“ cateter interior este recomandat pentru pietre mai mari, înainte de litotripsie, pentru a evita acumularea de fragmente de calcul în ureter.

O condiție prealabilă pentru creșterea eficienței și reducerea traumatismului unei sesiuni de litotriție la distanță este îndepărtarea precisă a pietrei în zona focală sub îndrumare cu raze X sau ultrasunete.

Tabel comparativ de metode pentru vizualizarea și focalizarea unei pietre

Metodă	Avantaje	Deficiențe
Examinarea cu raze X	Ușor de implementat Abilitatea de a obține o imagine completă a rinichiului și a ureterului, precum și de a observa gradul de distrugere a pietrei și deplasarea fragmentelor	Iradierea pacientului și a personalului Dependența rezultatului obținut asupra greutății corporale a pacientului, precum și asupra aerosolului
Ultrasunete	Absența radiației. Controlul constant al procesului de zdrobire a pietrei. X-ray-negativ pietre vizualizare Pietrele mici sunt mai bine vizibile	Implementare mai complexă Nu permite obținerea unei imagini a treimii mijlocii a ureterului și observarea completă a procesului de fragmentare a pietrei

Fragmentarea unei pietre în mărime de până la 2 cm la un adult necesită 1500-2000 de impulsuri (1-2 sesiuni); la copii 700-1000 impulsuri, deoarece aproape toate pietrele au o densitate mai mică.

Concrementele mixte sunt distruse mai ușor decât pietrele monostructurate. Cea mai dificilă pentru a fractura pietrele de cistină.

Pietrele de dimensiuni mai mari necesită utilizarea unor impulsuri energetice mai mari și mai multe sesiuni de mărunțire sau punerea în aplicare a litotriției la distanță după preinstalația unui cateter stent sau a nefrolitotripsiei percutanate.

Măsurile care asigură eficacitatea litotriției la distanță includ:

• pregătirea specială a medicului;
• corectarea numirii litotriției la distanță (dimensiunea optimă a pietrelor până la 2,0 cm);
• acuratețea îndepărtării pietrei în zona focală a undelor de șoc în timpul sesiunii;
• cunoașterea inițială a proprietăților fizico-chimice ale pietrei și a stării funcționale a rinichiului;
• respectarea tehnologiei de utilizare a impulsurilor de undă de șoc.

Contraindicații la numirea litotriției la distanță:

• posibilitatea deducerii unui calcul în centrul unui val de șoc (obezitate, deformare a sistemului musculo-scheletic);
• încălcarea sistemului de coagulare a sângelui;
• boli grave intercurente ale sistemului cardiovascular;
• boli gastro-intestinale acute;
• boli inflamatorii ale tractului urinar;
• stricturile de sub locația pietrei;
• scăderea semnificativă a funcției renale (mai mult de 50%).

La efectuarea litotriției la distanță, complicațiile sunt foarte rare; uneori, obstrucția ureterului cu fragmente de piatră distrusă (18-21%), pielonefrită obstructivă (5,8-9,2%), hematom renal (0,01%).

Pentru prevenirea și eliminarea complicațiilor:

• petrec sanatii ale tractului urinar inainte de litotripsia de la distanta;
• să respecte cu atenție metodele de efectuare a litotriției la distanță, ținând seama de evoluția clinică a urolitiazei;
• cu o formă complicată de urolitiază, este presetat un cateter sau se efectuează o nefrostomie de puncție;
• în timp util, scurgeți rinichiul în dezvoltarea complicațiilor obstructive.

Contactați ureterolitotripsiya

Transuretrală endoscopic și litotriție și percutantă lithoextraction permite sub control vizual, în același timp, nu numai pentru a distruge, ci pentru a elimina întreaga piatră și de a elimina obstrucția neprotyazhonnuyu sub locul aranjamentului de piatra - dilatare cu balon, endoureterotomiyu, endopyelotomy. Eficacitatea tehnicilor endoscopice în îndepărtarea pietrelor nu este inferior litotripsie, în timp ce pietre și stânci mai mari complexe chiar depășește. Încă nu încetează dezbateri cu privire la alegerea metodei de îndepărtare a pietrelor la rinichi mai mari: extracorporeala unda de șoc litotripsie sau ureterolithotripsy de contact?

Cu toate acestea, complexitatea efectuării ureterolitotripsiei de contact transuretrală în adenomul prostatic, abaterile ureterale și un procent relativ mare de complicații conduc la utilizarea litotriției la distanță.

Mai mult decât atât, contactul nedorit utilizarea ureterolithotripsy la copii (în special băieți) și în 15-23% din cazuri în timpul procedurii (în special atunci când superior ureteral calculilor) migrează în pietrele la rinichi, ceea ce necesită litotripsie ulterioare.

În același timp, contactarea ureterolitipsiei în 18-20% din cazuri permite eliminarea "căilor de piatră" care se formează după litotriția la distanță. Astfel, litotriția la distanță și ureterolitotripsia de contact sunt metode moderne moderne complementare minim invazive pentru îndepărtarea pietrelor ureterale, ceea ce permite obținerea unei eficiențe de 99%.

Dezvoltarea endoscoapelor flexibile și rigide, subțiri și Lithotrite traumatice mai puțin ( „litoclaste“ modele cu laser) au contribuit la reducerea numărului de complicații și a îmbunătățit eficiența ureterolithotripsy de contact.

Complicațiile și eșecurile ureterolitotripsiei de contact includ:

• imposibilitatea de a aduce ureteroskopul în piatră (abaterea pronunțată, periureterita sub situs, sângerare), migrarea pietrei în rinichi (10-13%);
• traumatizarea orificiului ureteral în timpul fazei bougie (1-3%);
• perforația ureterului ca dirijor și ureteroscop (3,8-5 o),
• pielonefrită acută ca urmare a bolilor infecțioase nediagnosticate ale sistemului urinar, presiune crescută a soluției de irigare, nerespectarea asepsiei (13-18%);
• prostatita acută (4%);
• lacerații ureterale (0,2%).

Pentru prevenirea complicațiilor după conducerea ureterolitotripsiei, se observă o serie de cerințe.

• Operațiunea este certificată calificată cu foi.
• Preparat preoperator complex și antiinflamator pentru ureterolitotripsia de contact.
• Drenarea preoperatorie a rinichiului în litotripsie percutanată în cazurile de pietre ureterale îndelungate și uretrale mari cu uretrohidronefroză deasupra locului de calcul.
• utilizarea unui cablu de ghidare cu ureteroscopie este obligatorie.
• este necesar să se efectueze drenajul rinichiului cu un cateter sau stent după ureterolitotripsia de contact timp de 1-3 zile. Cu o scurtă ureterolitotripsie de contact, nu poate fi stabilită intervenția chirurgicală fără gură de buză și îndepărtarea atraumatică a unui cateter mic de piatră.

Terapia complicațiilor care au apărut după ureterolitotripsia de contact:

• drenajul obligatoriu al rinichiului prin nefrostomie puncție și instalarea unui stent intern;
• terapie anti-inflamatorie detoxifiere activă pe fundalul drenajului în dezvoltarea pielonefritei acute;
• chirurgie deschisă (ureteroureteroanastomoză, nefrostomie și intubare a ureterului) cu detașare ureterală.

Nefrolitotripsia percutană și mărirea liticei

Nefrolitotripsia percutanată și litiu extracția sunt cea mai eficientă metodă de eliminare a pietrelor de rinichi mari, coralice și complicate.

Deficiențele nefrolitotripsiei percutanate includ invazivitatea acesteia. Nevoia de anestezie și traumatism atât în stadiul de drenaj al rinichiului, cât și direct în sesiune. În consecință, riscul de complicații este ridicat, în special în stadiul de stăpânire a metodei.

Perfecția echipamentelor și a instrumentelor endoscopice pentru drenajul rinichiului permite reducerea semnificativă a riscului de complicații traumatice. Formarea calificată a urolog, sunt necesare cunoștințe de anatomie topografică și posesia de metode de diagnostic cu ultrasunete pentru desfășurarea eficientă a operațiunii, ca urmare a eficienței ratelor PNL și complicatie depind de faza cea mai importantă a operațiunii - crearea și cursa de blocare (drenaj rinichi).

În funcție de locația pietrei, intrarea în pelvis se face prin grupa inferioară, mijlocie sau superioară a ceștilor.

La corali sau mai multe betoane este posibil să se efectueze două canale de perforare. Pentru a facilita vizualizarea pelvisului și pentru a preveni migrarea fragmentelor distruse în ureter, se efectuează cateterizarea pelvisului înainte de operația cu pielografia. Folosind electrohidraulice, ultrasonice, pneumatice, electropulse sau litotriptoare cu laser, distrugeți piatra și efectuați simultan litiu extragerea fragmentelor. O carcasă specială permite, nu să se piardă cursa nefrotomică, nu numai să se elimine fragmente mari, ci să se prevină creșterea presiunii intravenoase.

Dezvoltarea instrumentelor endoscopice miniaturate a permis extinderea semnificativă a indicațiilor privind utilizarea nefrolitotrofiei percutanate, chiar și la copiii cu vârste mai mici.

Potrivit prof. AG Martova (2005), eficacitatea nefrolitotripsiei percutanate la copiii cu calculi de corali a fost de 94%. Nefrolitotrofia percutanată la copii este efectuată numai de către endoscopiști. Având o experiență suficient de mare de a efectua operații percutanate la adulți.

Operația se încheie cu instalarea prin curgerea nefrotomică a drenajului nefrostomic de tip Folley sau Mallek cu un diametru nu mai mic decât diametrul nefroscopului.

Complicațiile nefroliototripsiei percutanate în timpul etapei de puncție includ:

• puncție prin pelvis sau spațiu interstițial;
• rănirea vaselor mari în momentul puncției sau bougiei;
• vătămarea cavității pleurale sau a organelor cavității abdominale, prin perforarea bazinului;
• formarea unui hematom subcapsular sau parainal.

În stadiul de efectuare a nefrolitotripsiei percutanate și după aceasta sunt posibile următoarele complicații:

• pierderea nefrotomiei și nevoia de puncție repetată;
• vătămarea pelvisului mucus sau a spațiului interstițial cu dezvoltarea sângerării;
• creand o presiune crescuta necontrolata in pelvis;
• pielonefrită acută;
• talie tamponată cu cheaguri de sânge;
• Plecarea sau funcția necorespunzătoare a drenajului nefrostomic.

Pentru a preveni complicațiile după efectuarea nefrolitiotripsiei percutanate, se observă o serie de cerințe.

• Este necesar să se efectueze o formare calificată calificată a specialiștilor în domeniul endourologiei.
• Posesia tehnicii de diagnosticare cu ultrasunete minimizează procentul de complicații în stadiul puncției.
• Instalarea în pelin a șirului de asigurare permite, în orice situație, să devină o mișcare nefrotomică.
• Gestionarea necontrolată a soluțiilor de irigare este inacceptabilă.
• Tratamentul antibacterian preoperator al urolitiazei, respectarea regulilor de asepsie și funcția adecvată a drenajului nefrotic reduce riscul de pielonefrită acută la zero.

Odată cu dezvoltarea în creștere progresivă echimoze, sângerare sau purulente pielonefrita distructive se arată o intervenție chirurgicală deschisă (revizuire rinichi suturarea vaselor de sângerare, decapsulation rinichi).

Pentru pietrele mai mari de 2,0 cm sau betonate cu densitate mare care nu răspund bine la DLT, îndepărtarea pietrelor percutanate este cea mai bună alternativă pentru tratamentul urolitiazei. Eficacitatea unui PNL cu o singură etapă atinge 87-95%.

Pentru îndepărtarea pietrelor mari și a coraliilor, un procent ridicat de eficacitate este obținut prin utilizarea combinată a nefrolitiotripsiei percutanate și DLT - 96-98%. În același timp, densitatea scăzută a pietrelor urinare și eficacitatea ridicată a DLT, separarea rapidă a fragmentelor de-a lungul tractului urinar, fac din metodă o prioritate chiar și în fragmentarea calculilor mari ai rinichilor. Studiul rezultatelor pe termen lung (5-8 ani) de DLT la copii nu a evidențiat niciun prejudiciu traumatic la rinichi.

În cazurile în care tehnicile minim invazive (DLT, ureterolithotripsy de contact, PNL) nu pot fi atribuite din motive tehnice sau medicale, pacienții cu intervenție chirurgicală deschisă se efectuează:

• pielolitotomie (anterioară, posterioară, inferioară);
• pielonefrolitotomiyu;
• nefrolitotomie anatrofică;
• ureterolitotomie;
• Nefrectomie (cu rinichi încrețit, pionerofoză, carbuncle multiple sau abcese renale).

Complicațiile operațiilor deschise pot fi împărțite în general și urologic. Complicații comune trebuie să includă exacerbarea boli concomitente: boală cardiacă ischemică (5,6%), hemoragie gastro-intestinală (2,4%) peripneumonie (2,1%), tromboembolismul (0,4%).

Cea mai mare atenție a atras complicații intraoperatorii prejudiciu iatrogenă organele din apropiere (9,8%), sângerări la un volum de 500 ml (9,1%), pielonefrită acută (13,3%), uroplania (1,8%), operare supurație răni (2,1%), stricturi postoperatorii (2,5%).

Prevenirea întreținerii complicațiilor după desfășurarea operațiilor deschise:

• performanța (în special operațiile repetate) de către urologi cu înaltă calificare contribuie la traumatizarea minimă a parenchimului renal în timpul intervenției chirurgicale;
• conducerea pielonefrolitotomiei cu o arteră renală fixată;
• drenaj adecvat al rinichiului prin drenaj cu nefrostomie cu un diametru suficient de 16-18 SN cu fixarea acestuia în parenchim și pe piele;
• suturarea ermetică a inciziei pelvisului renal, legarea vaselor rănite;
• grija atenta si supravegherea drenajului nefrostomiei.

Cel mai mare procent (până la 75%) de complicații se observă în cazul operațiilor repetate. Când, datorită proceselor cicatrice, se schimbă anatomia topografică a spațiului retroperitoneal.

Tratamentul urolitiazei formelor de calciu

Tratamentul urolitiazei trebuie să înceapă cu măsuri conservatoare. Tratamentul farmacologic este prescris numai atunci când regimul conservator este ineficient.

Pentru un adult sănătos, cantitatea zilnică de urină trebuie să fie de 2000 ml, dar ar trebui să se folosească indicele de hiper saturație a urinei, reflectând gradul de dizolvare a substanțelor care formează pietre în acesta.

Dieta trebuie să conțină o varietate de produse, diferite în compoziția chimică; este necesar să se evite supra-nutriția. Recomandările pentru alimentație ar trebui create ținând seama de încălcările individuale ale schimbului fiecărui pacient.

Utilizarea tiazidelor crește reabsorbția calciului în tubulii proximali și distal, reducând excreția urinară. O alternativă este utilizarea ortofosfatilor (inhibitori de cristalizare) și a inhibitorilor de prostaglandină (diclofenac, indometacin). Numirea bicarbonatului de sodiu (4-5 mg pe zi) este recomandată pacienților a căror tratament de urolitiază cu amestecuri de citrat nu a dat rezultate adecvate.

Pacienții care au găsit pietre constând din magneziu-amoniu fosfat și carbonatopatite și cauzate de microorganisme producătoare de urează. în timpul operației este necesar să se obțină îndepărtarea maximă a pietrelor. Tratamentul antibiotic al urolitiazei trebuie prescris în conformitate cu datele privind cultura urinei; sunt recomandate cursuri lungi de terapie cu antibiotice pentru sanitația maximă a tractului urinar.

Tratamentul urolitiazei formelor urate

Împiedicați formarea de pietre din acidul uric, prin alocarea la pacient a unei cantități mai mari de lichide (diureza trebuie să fie mai mare de 2000 ml pe zi). Normalizarea nivelurilor de acid uric se poate realiza prin aderarea strictă la dietă. Creșterea produșilor de plante și reducerea produselor din carne care conțin o concentrație mare de purine vor împiedica recăderea formării de piatră.

Pentru urină alcalinizată, se administrează 3-7 mmol de bicarbonat de potasiu și / sau 9 mmol citrat de sodiu de două sau trei ori pe zi. În cazurile în care nivelul seric al acidului uric sau uric este crescut, se utilizează 300 mg de alopurinol pe zi. Pentru a realiza dizolvarea pietrelor, constând din acid uric, este necesar să se atribuie aport mare de lichide pentru administrare orală, și 6,10 mmol de carbonat acid de potasiu și / sau 9-18 mM citrat de sodiu de trei ori pe zi și 300 mg de alopurinol în cazurile în care nivelurile de urați în ser și urină sunt normale.

Dizolvarea chimică a pietrelor din ureea de amoniu este imposibilă.

Tratamentul urolitiazei formelor de cistină

Consumul de lichid pe zi trebuie să fie mai mare de 3000 ml. Pentru a realiza acest lucru, trebuie să beți 150 ml de lichid în fiecare oră. Alcalificarea trebuie efectuată până când pH-ul urinei nu depășește stabil valoarea de 7,5. Aceasta se poate realiza prin aplicarea a 3-10 mmoli de bicarbonat de potasiu. împărțită în 2-3 doze.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Formarea de concremente în tractul urinar este o afecțiune patologică care afectează persoanele de diferite vârste în majoritatea țărilor lumii. Natura recurenta a bolii, deseori complicatii severe si invaliditate a pacientilor atrag atentia medicala si sociala asupra acestei boli.

Pacienții cu urolitiază trebuie să fie supuși unei supravegheri constante și să fie supuși unui tratament de urolitiază timp de cel puțin 5 ani după îndepărtarea completă a pietrei. Corectarea tulburărilor metabolice ar trebui efectuată de urologi cu legătura cu procesul educațional al endocrinologilor, nutriționiștilor, gastroenterologilor, pediatrilor.

Pentru recuperarea reușită, este important nu numai să se elimine calculul din tractul urinar, dar și să se prevină reapariția formării de piatră, numirea unei terapii adecvate menită să corecteze tulburările metabolice pentru fiecare pacient în parte.

Cele mai puțin invazive tehnologii de îndepărtare a pietrelor, implementate pe scară largă în practica medicală, au făcut una dintre etapele terapiei relativ sigure și de rutină.

Profilaxie

Urolitiaza este prevenită cu ajutorul corecției farmacologice și dietetice. O creștere a diurezei la 2,5-3 l datorită extinderii regimului de băut este recomandată pentru toate tipurile de boli. În cazul litiazei urate, calciului și oxalatului, este prezentată o creștere a aportului de potasiu și citrat. Citrați, oschelachivaya urină, creșterea solubilității urați, si se leaga de calciu în tractul gastrointestinal, prin aceasta urezhaya nefrolitiaza recurente de calciu. Este necesar să se limiteze dieta proteinelor și sării animale, precum și produsele care conțin substanțe implicate în formarea de calcul. Deci, atunci când urati litiaze exclude carne, alimente bogate în purina, alcool, atunci când oxaluria - spanac, rubarbă, fasole, ardei, salata, ciocolata.

Proteinele de substituție animale vegetale (soeproduktami) intensifică legarea calciului în tractul gastrointestinal și reduce concentrația sa în urină, în timp ce la un nefrolitiaza de calciu nu trebuie să limiteze drastic aportul de calciu: o dieta de calciu crește absorbția calciului în tractul gastrointestinal, și crește oxaluria pot induce osteoporoza. Pentru a reduce tiazide utilizare hipercalciurie (hidroclorotiazidă 50-100 mg / zi și cursuri lună de 5-6 ori pe an), sub controlul nivelului de acid uric, de calciu din sânge și potasiu. Cu hiperuricosuria pronunțată, prescrieți allopurinol. Utilizarea alopurinol eficiente și pentru prevenirea nefrolitiazei oxalat de calciu.

[68], [69], [70], [71], [72], [73], [74],