Pielonefrita acută

Deși pielonefrita acută este definită ca inflamație a rinichiului și a bazinului renal, acest diagnostic este clinic. Termenul "infecție a tractului urinar" se utilizează în cazurile în care infecția este cu siguranță prezentă, dar nu există semne evidente de afectare a rinichilor directe. Termenul "bacteriurie" este folosit pentru a indica faptul că bacteriile nu sunt prezente numai constant în tractul urinar, dar se înmulțesc și în mod activ.

[1], [2], [3], [4]

Cauze pielonefrită acută

Pielonefrita acută este o infecție bacteriană acută, manifestată prin inflamația parenchimului pelvisului și a rinichiului. Cel mai adesea, infecțiile tractului urinar sunt cauzate de bacterii care trăiesc în intestinul gros. 80 până la 90% din infecțiile primare ale tractului urinar provoacă Escherichia coli, care este prezentă în cantități mari în fecale.

Tulpinile de Escherichia coli izolate în timpul examinării bacteriologice a urinei se găsesc și pe piele în jurul deschiderii externe a uretrei, în vagin, în rect. Nu toate tulpinile de E. Coli posedă factori de virulență. Dintre numeroasele tulpini de Escherichia coli (peste 150), numai unele sunt uropatogene, în special serotipurile 01.02.04.06.07775.0150.

Prin agenți cauzatori frecvente de infecție urinară includ și alte Gram-negative (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans; Proteus spp.) Și gram pozitive (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bacteria enterobacterii familie. Bacteriile anaerobe prezente in intestin mult mai mult, rinichi a lovit foarte rar. De asemenea, trebuie remarcat faptul că Chlamydia și Ureaplasma nu acționează ca agenți ai pielonefrita acută. Boli cum ar fi vaginita atrofica, infecție cu transmitere sexuală (cauzate de Chlamydia, gonococ, infecție cu herpes), și vaginita Trichomonas și candidoza, în care există, de asemenea, urinare frecventă, nu au fost considerate infecții ale tractului urinar.

Proteus mirabilis joacă un rol important printre agenții patogeni patogeni. Produce urează, care împarte ureea în dioxid de carbon și amoniac. Ca rezultat, urina este alcalinizată și se formează pietre tripolfosfatice. Bacteriile depuse în ele sunt protejate de acțiunea antibioticelor. Reproducerea proteus mirabilis promovează alcalinizarea ulterioară a urinei, precipitarea cristalelor de tripolfosfat și formarea de pietre de corali mari.

Pentru microorganismele ureazoprodutsiruyuschim sunt de asemenea incluse:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Amestecurile infecțioase ale tractului urinar, atunci când mai mulți agenți patogeni sunt excretați din urină, cu o pielonefrită acută primară sunt rare. Cu toate acestea, atunci când complicate de pielonefrita acuta cauzata de nozocomiale (dobandite in spital) tulpini de microorganisme, în special la pacienții cu un fundal de diferite catetere și canale de scurgere, pietre la nivelul tractului urinar după vezică plastic intestinal infecție adesea amestecat emit.

[5], [6]

Patogeneza

Dezvoltarea bacteriene pielonefrita acuta, desigur, începe cu introducerea bacteriilor în tractul urinar. Apoi, procesul se desfășoară în funcție de factori specifici micro și macro și interacțiunea acestora. Starea mecanismelor de apărare generală și locală determină sensibilitatea la infecțiile tractului urinar. Leziune anatomice înrudite într-un rinichi este compus dintr-un număr mare de leucocite polimorfonucleare în spațiul interstițial și lumenul tubii renali, uneori cu o densitate suficientă pentru a forma un abces. Abcesele pot fi multifocale, sugerând răspândirea metastatică a sângelui (bacteriemie) sau, mai frecvent apar ca infecție focală, divergente în papila renal în leziunea penei segment de rinichi formând care se extinde la cortexul renal (traiectoria ascendentă a infecției).

Când a exprimat pielonefrita semnificativ acută (lobare nefron acută) pentru urograms intravenoase, tomografii computerizate sau scanări cu ultrasunete poate fi văzut localizată, aneroidice proeminență, în proces care implică una sau mai multe felie renale. Înfrângerea poate fi dificil de distins de o tumoare sau de un abces.

Există 3 modalități de penetrare a microorganismelor patogene în tractul urinar:

• ascendentă (colonizarea de către bacterii a grupei intestinale a deschiderii exterioare a uretrei, de unde intră în uretra și vezică);
• hematogen (de exemplu, screening-ul agentului patogen în rinichi cu formarea unui abces cu bacteriemie stafilococică;
• contactul (răspândirea microorganismelor din organele vecine, de exemplu, cu o fistulă veziculară, formarea unei vezicii urinare din segmentul intestinului).

Prin filtrarea glomerulară bacteriile din tractul urinar nu penetrează de obicei.

Cea mai obișnuită cale este ascensiunea. Scurte de sex feminin uretrei microorganisme uropathogenic stabilit în deschiderea sa externă, poate pătrunde cu ușurință în vezica urinara, in special in timpul actului sexual, asa ca femeile care au fost activi sexual, infecții ale tractului urinar sunt mai frecvente. La barbati, riscul de infecție ascendentă este mai puțin datorită lungimii mai mari a uretrei, depărtarea deschiderii sale externe a anusului și proprietățile antimicrobiene ale secrețiile prostatice. La baieti pentru sugari preputul necircumciși, tineri, activi sexual, precum și în acumularea de bacterii mai mari bărbați în cutele preputului, lipsa de igiena si incontinenta fecale promova colonizarea bacteriilor uropathogenic tractului urinar. Cateterizarea vezicii urinare și a altor intervenții endoscopice pe tractul urinar sporesc riscul infecției lor la persoanele de ambele sexe. După o singură cateterizare, riscul este de 1-4%; cu cateterizare continuă și utilizarea sistemelor de drenaj deschis, infecția urinei și a tractului urinar apare inevitabil în câteva zile.

Microorganisme, inclusiv micobacterii si fungi, poate pătrunde în calea hematogenă rinichi, vezica urinara si prostata de situsul primar al infecției la alte organe (de exemplu, abcese și rinichi paranephritis cauzate de stafilococică sau streptococică piogene). Răspândirea directă a infecției din intestin în vezică se produce în fistule vezico enteric (cum ar fi diverticulita complicație, cancerul de colon, boala Crohn), urinar prezintă adesea un număr mare de diferite specii de enterobacterii (infecție mixtă), gaz (pnevmaturiya) și fecale.

Până acum, în literatura internă, este acceptat să fie considerat principalul și aproape singurul mod de infectare a rinichiului - hematogen. O astfel de reprezentare este creat în mod artificial, deoarece Moskalyova și alte experimentatori, administrate intravenos la un animal patogen, creând în același timp obstrucția ureterală supravezikalnuyu, prin bandajele. Cu toate acestea, chiar și cele clasice de Urologie de la începutul secolului trecut, formele topice ale procesului infecțios-inflamator acut în rinichi este în mod clar împărțit în „pielite, pielonefrite și nefritei acute purulente.“ Majoritatea autorilor literaturii străine moderne, precum și experții OMS din cea mai recentă clasificare (ICD-10), consideră calea urinogenă a infecției renale ca fiind cea mai importantă.

Calea ascendentă (urinogenă) a infecției a fost confirmată în lucrările experimentale ale unui număr mare de cercetători interni și străini. Sa demonstrat că bacteriile (Proteus, E. Coli și alte microorganisme din familia Enterobacteriaceae) făcute la vezica urinara, proliferează și se propagă în sus ureter, pelvis ajunge. Faptul că procesul de jos în sus, în lumenul ureter a fost demonstrat prin microscopie fluorescentă în bacterii Teplitz si Zangwill De la microorganisme pelvisul se multiplică și se ajunge la medula răspândirii spre cortexul renal.

Introducerea în sânge a culturilor de microorganisme a demonstrat în mod convingător că microorganismele nu penetrează fluxul sanguin în urină prin intermediul rinichilor intacți, adică comună încă în rândul medicilor ideea că dintele cariat poate fi cauza pielonefrita acută, nu deține apă și din acest motiv și pentru o varietate de agenți patogeni de pielonefrita acuta si a cariilor.

În mod avantajos ascendentă cale de infecție a tractului urinar și a rinichilor corespunde constatărilor clinice: de înaltă frecvență unilaterale necomplicate femei pielonefrite acute, comunicarea cu IC, prezența P-pili de la E. Coli, prin care aderă la celula urotelial și identitatea genetică a bacteriilor izolate din femeile cu pielonefrite acute primare din urină, fecale și vagin.

Diferitele forme topice ale inflamației renale acute caracterizate prin diferite căi și infecție sale: pentru calea uplink pielita comun (urinogenny) de infecție, pielonefrită pentru - urinogenny și urinogenno-hematogenå, pentru nefrita purulent - hematogenă.

Traseu hematogene de infectare sau reinfectare rinichi poate complica cursul pielonefritei acute necomplicate urinogennogo dezvoltarea bacteriemie când focalizarea infecției în organism este foarte șocat de rinichi. Datele studiului internațional multicentric PEP, cu pielonefrită acută, diagnostichează urosepsis în diferite țări, sunt stabilite la 24%, iar în opinia cercetătorilor, doar 4%. Evident, Ucraina subestimează starea de gravitate a pielonefritei acute purulente, complicată de bacteremia, pe care autori străini o interpretează drept urosepsis.

Factorii de risc pentru dezvoltarea abcesului renale includ prezența infecțiilor tractului urinar în istoria urolitiaza, reflux vezico-ureteral, disfuncții ale vezicii urinare neurogenă, diabet si sarcina, precum și proprietățile microorganismelor în sine, care produc și să dobândească gene gene patogenitate virulenta si rezistenta la medicamente antibacteriene. Localizarea abcesului depinde de calea infecției. Atunci când diseminarea hematogena a afectat substanța rinichi corticală, în timp ce ascendent, de obicei - și cortexul cerebral.

Cursul pielonefritei acute și riscul de complicații sunt determinate de natura primară sau secundară a infecției. Pielonefrita acută primară (necomplicată) răspunde bine terapiei antibacteriene și nu dăunează rinichiului. Cursa severă a pielonefritei acute primare poate duce la înrăutățirea cortexului, dar efectul la distanță al acestei complicații asupra funcției renale nu este cunoscut. În cazul infecțiilor secundare ale rinichilor, sunt posibile leziuni severe ale parenchimului renal, abcesului și paranefritei.

[7], [8], [9], [10], [11]

Simptome pielonefrită acută

Simptomele pielonefritei acute pot varia de la sepsis cauzat de bacterii gram-negative, până la semne de cistită cu durere neexprimată în regiunea lombară.

Simptomele pielonefritei acute se manifestă cel mai adesea prin semne locale ușoare de inflamație. Starea pacientului este de severitate medie sau severă. Principalele simptome ale pielonefrtia acute următoarele: stare de rău, slăbiciune, creșterea temperaturii corpului la 39-40 ° C, frisoane, transpirație, dureri în lateral sau în regiunea lombară, greață, vărsături, dureri de cap.

Adesea observate simptome de cistita. Durerea este tipică pentru palpare și efleuraj în coaste și colț vertebral de pe partea leziunii, înroșirea feței, tahicardie. Pacienții cu pielonefrită acută necomplicată, de regulă, au tensiune arterială normală. La pacienții cu pielonefrită acută, diabetul zaharat, anomaliile structurale sau neurologice pot fi însoțite de hipertensiune arterială. La 10-15% dintre pacienți este posibilă micro- sau macroematurie. În cazurile severe, se dezvoltă urosepsis, cauzat de bacterii gram-negative, necroza papilei renale, insuficiență renală acută cu oligurie sau anurie, abces renal, paranefrită. La 20% dintre pacienți, se detectează bacteremia.

In secundar complicate de pielonefrită acută, inclusiv pacienții spitalizați și pacienții cu catetere urinare permanente, simptome clinice de pielonefrită acută variază de la bacteriuria asimptomatică la urosepsis grele și șoc infecțios-toxic. Deteriorare poate începe cu o creștere bruscă a durerii a regiunii lombare sau atacul de colici renale din cauza încălcării fluxul de urina din pelvis renal.

Febră agitata tipic când hipertermie la 39-40 ° C se înlocuiește cu o scădere critică a temperaturii corpului la subfebrilă cu turnare și apoi scăderea treptată a intensității durerii, până la stingerea completă. Cu toate acestea, în cazul în care obstrucția la ieșirea de urină nu este eliminată, starea pacientului se agravează din nou, durerile din zona renală cresc, iar febra cu frisoane reapare. Severitatea imaginii clinice a acestei boli urologice variază în funcție de vârstă, sex, starea anterioară a rinichilor și a tractului urinar, disponibilitatea spitalizărilor până în prezent, etc. La pacienții vârstnici și senini, la pacienții slăbiți, precum și în prezența unor boli concomitente severe pe fundalul stării imunosupresive, manifestările clinice ale bolii sunt șterse sau pervertite.

La copii, simptomele pielonefritei acute se manifestă sub forma temperaturii corporale crescute, apariției vărsăturilor, durerii abdominale și, uneori, a unui scaun. La sugari și copii mici, simptomele pielonefritei acute pot fi șterse și reprezentate numai prin excitabilitate și febră. Mama poate observa un miros neplăcut de urină și semne de stres în timpul urinării. Diagnosticul se stabilește dacă se detectează puroi, celule albe din sânge și bacterii în analiza urinei proaspăt eliberate.

Agenții patogeni ai infecțiilor complicate ale tractului urinar sunt mult mai probabil să fie amestecați mai greu de tratat, mai virulenți și mai rezistenți la medicamentele antibacteriene. În cazul în care pacienții spitalizați au apărut brusc simptome de șoc septic (în special după cateterism vezicii urinare sau a procedurilor endoscopice asupra tractului urinar), chiar și în absența simptomelor unei infecții ale tractului urinar ar trebui sa fie suspectata urosepsis. Cu infecții complicate (secundare) ale tractului urinar, riscul de urosepsie, necroza papilei renale, abcesul rinichiului și paranefrită este deosebit de ridicat.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostice pielonefrită acută

Diagnosticul de pielonefrită acută necomplicată (non-obstructivă) este confirmată de studiul bacteriologic de cultură pozitivă a urinei (număr microbian - peste 10 ⁴  cfu / ml) asociat cu boala puiuară. Acest sindrom clinic se găsește numai la femei, cel mai adesea cu vârste cuprinse între 18 și 40 de ani. Aproximativ 50% dintre pacienții cu dureri lombare și / sau febră au bacteriurie din tractul urinar inferior. În schimb, adesea la pacienții cu sau fără simptome de cistită, sursa de bacteriurie poate fi partea superioară a tractului urinar. Aproximativ 75% dintre pacienții cu pielonefrită acută necomplicată au o istorie de infecție a tractului urinar inferior.

[16], [17], [18], [19], [20]

Diagnosticul clinic al pielonefritei acute

Diagnosticarea pielonefritei acute este importantă, datorită severității stării pacientului, evidențiind obstrucția tractului urinar. Uneori este dificil să se determine stadiul procesului infecțios inflamator în rinichi, care nu corespunde întotdeauna imaginii clinice a bolii. Deși infecțiile tractului urinar inferior și superior sunt diferențiate în funcție de datele clinice, este imposibil să se identifice localizarea infecției asupra acestora. Chiar și semnele precum febra și durerea în partea laterală nu sunt strict diagnostice pentru pielonefrita acută, deoarece se găsesc în infecția tractului urinar inferior (cistită) și invers. Aproximativ 75% dintre pacienții cu pielonefrită acută au avut antecedente de infecție a tractului urinar inferior.

În examinarea fizică, tensiunea musculară este adesea detectată cu palpare profundă în colțul nervului-vertebral. Pielonefrita acută poate simula simptomele leziunilor gastrointestinale cu durere abdominală, greață, vărsături și diaree. Progresia asimptomatică a pielonefritei acute în cursul său cronic, în absența simptomelor evidente, poate să apară la pacienții cu deficiență imună.

[21], [22], [23], [24]

Diagnosticul de laborator al pielonefritei acute

Diagnosticul pielonefritei acute se bazează pe o analiză generală a urinei și pe un studiu bacteriologic de urină asupra microflorei și sensibilitatea la medicamente antibacteriene. Dacă este necesară suspiciunea de pielonefrită acută, pe lângă simptomele clinice, utilizați metode pentru a clarifica localizarea infecției.

Într-un test de sânge general, leucocitoza este de obicei detectată cu o schimbare a formulei leucocitelor la stânga. Concentrația de uree și creatinină în serul de sânge este de obicei în limitele normale. Pacienții cu o infecție lungă și complicată pot avea azotemie și anemie dacă ambii rinichi sunt implicați în procesul inflamator. Este posibilă și proteinuria, atât în cazul pielonefritei acute complicate, cât și complicate. Reducerea capacității de concentrare a rinichilor este cel mai constant semn al pielonefritei acute.

Colectarea corectă de urină pentru cercetare este foarte importantă. Evitați contaminarea urinei cu microflora uretrei numai cu puncție urinară suprapubică. În acest fel, urina poate fi obținută de la sugari și pacienți cu leziuni ale măduvei spinării. În alte cazuri, se recurge atunci când este imposibil să se obțină urină în alte moduri.

Pentru studiu, luați o porțiune medie de urină cu o urinare independentă. La bărbați, preputul este îndepărtat mai întâi (în uncircumcis) și capul penisului este spălat cu săpun și apă. Primele 10 ml de urină - spălate din uretra, apoi - urină din vezică. La femei, probabilitatea de contaminare este mult mai mare.

În leucociturie și analiza urinei Bacteriuria este revelat nu la toți pacienții cu pielonefrită acută. In investigarea urina pacienților cu localizare predominant corticala focar de infecție care (apostematozny pielonefrită acută, abces renal, abces perinefritichesky) sau pielonefrita acută obstructivă (în blocarea o descărcare de urina de la rinichi afectat) leucocituriei Bacteriuria nu poate fi.

În analizele urinare, eritrocitele pot indica prezența papilitei necrotice. Pietre în tractul urinar, un proces inflamator în gâtul vezicii urinare și așa mai departe.

Când este suspectată de pielonefrită acută, este obligatorie o analiză bacteriologică a urinei asupra microflorei și sensibilitatea la antibiotice. Se consideră că este un titru microbian semnificativ de diagnostic de 10 ⁴  CFU / ml pentru diagnosticul de pielonefrită acută necomplicată la femei. În cultura urinei, identificarea microorganismelor este posibilă numai în o treime din cazuri. În 20% din cazuri, concentrația de bacterii în urină este sub 10 ⁴  cfu / ml.

Pacienților li se efectuează, de asemenea, o analiză bacteriologică a sângelui pe microflora (rezultatul este pozitiv în 15-20% din cazuri). Studiul culturii microorganismelor din sânge, mai ales când sunt detectate mai multe microorganisme, indică mai des un abces paranal.

Astfel, destul de des tratamentul antibacterian este prescris empiric, adică bazată pe cunoașterea datelor de monitorizare bacteriologică din cadrul clinicii (departament), date privind rezistența agenților patogeni, pe baza studiilor clinice cunoscute din literatura de specialitate și a datelor proprii.

Diagnosticul instrumental al pielonefritei acute

Diagnosticarea pielonefritei acute include și metodele de diagnosticare a radiațiilor: scanarea cu ultrasunete, metodele cu raze X și radionuclizi. Alegerea metodei, secvența de aplicare și scopul studiilor trebuie să fie suficiente pentru a stabili un diagnostic, pentru a determina stadiul procesului, complicațiile acestuia, pentru a identifica starea funcțională și urodynamica a rinichiului afectat și contralateral. Printre metodele de diagnosticare, scanarea cu ultrasunete a rinichilor ocupă primul loc. Cu toate acestea, dacă este necesar, începeți studiul cu cromoscistoscopie pentru a detecta obstrucția tractului urinar sau o examinare cu raze X a rinichilor și a tractului urinar.

Diagnosticarea cu ultrasunete a pielonefritei acute

Imaginea cu ultrasunete cu pielonefrită acută variază în funcție de stadiul procesului și de prezența sau absența obstrucției tractului urinar. Pielonefrita acută primară (non-obstructivă) în perioada inițială, în faza inflamației seroase, poate fi însoțită de o imagine normală cu ultrasunete atunci când se examinează rinichii. In secundar (complicat, obstructive) ale pielonefrita acută obstrucție a tractului urinar pot fi detectate în acest stadiu de inflamatie: cresterea dimensiunii renale, lărgind cupe și pelvis sale. Pe măsură ce progresează procesul infecțios și inflamator, crește edemul interstițial, crește echogenicitatea parenchimului renal, stratul cortic și piramidele sunt mai bine diferențiate. În cazul nefritei apostematoase, modelul de ultrasunete poate fi același ca în faza de inflamație seroasă. Cu toate acestea, mobilitatea rinichiului este deseori descrescătoare sau absentă, uneori granițele rinichiului pierd claritate, straturile corticale și cerebrale sunt diferențiate, iar uneori sunt dezvăluite structuri formate cu echogenicitate neuniformă.

Cu carbuncul de rinichi, conturul conturului său exterior, eterogenitatea structurilor hipoechoice, lipsa diferențierii dintre straturile corticale și cele cerebrale sunt posibile. Când se formează abcesul, se observă uneori că structurile hipoechoice observă nivelul lichidului și capsula abcesului. Odată cu curgerea parainfluorescentă a procesului purulent dincolo de capsula fibroasă a rinichiului pe ecogramă, se observă o imagine a unei structuri neomogene cu o predominanță a componentelor ecologice negative. Contururi externe ale unui rinichi neuniform, indistinct.

În diverse obstrucție (pietre, stricturi, tumori, obstrucția congenitală și colab.) A căputei tractului urinar observate cupe de expansiune, pelvis, ureter uneori superior. În prezența puroiului, apar în ele detrimentul inflamator, structurile echo-pozitive omogene și omogene. Monitorizarea ultrasonică este utilizată pe scară largă pentru observarea dinamică a dezvoltării pielonefritei acute.

Diagnosticul radiografic al pielonefritei acute

În trecut, sa folosit în principal urografia excretoare. Cu toate acestea, acest studiu relevă schimbări la numai 25-30% dintre pacienți. Doar 8% dintre pacienții cu pielonefrită acută necomplicată au descoperit anomalii care au afectat tactica managementului.

Simptomatologia cu raze X cu pielonefrită acută non-obstructivă în stadii incipiente (inflamație seroasă) este slab exprimată. Urografia intravenoasă nu este recomandată în primele zile după declanșarea pielonefritei acute din următoarele motive:

• rinichiul nu este în măsură să concentreze mediul de contrast;
• segmentul dilatat al ureterului proximal poate fi confundat cu obstrucția ureterală;
• RVB poate provoca insuficiență renală acută la un pacient deshidratat.

Urografia intravenoasă nu este indicată ca o examinare de rutină la femeile cu infecții ale tractului urinar simptomatic.

Funcția rinichilor, urodynamica pe urogramele excretoare poate fi în limite normale. Poate o crestere mica a dimensiunilor conturului rinichiului si limitarea mobilitatii acestuia. Cu toate acestea, în cazul în care procesul trece în faza purulentă cu formarea de carbuncuri sau abces, dezvoltarea parainfrei, imaginea radiografică are o schimbare caracteristică.

Pe de revizuire urograms poate vedea o creștere a dimensiunii contururilor renale, restricție sau lipsa mobilității sale (inspiratorii și expiratorii), vacuum halo în jurul rinichiului datorită țesutului edematoasă, bombat mugurii contururi de carbuncul sau abces, prezența umbre concrețiuni, neclară, finețe contururi psoas mușchii, curbura a coloanei vertebrale din cauza rigiditatii musculaturii lombare și, uneori, rinichii offset. Urografie excretor permite obținerea unor informații importante asupra funcției renale, Urodinamica, anatomie cu raze X a rinichilor și a tractului urinar. Din cauza inflamație și edem al țesutului interstițial în 20% dintre pacienți a remarcat o creștere de rinichi sau o parte a acesteia. În faza nefrografică, se poate observa străpungerea substanței corticale. Stagnarea de urină în tubilor din cauza edem și vasoconstricție renală eliminarea lentă a agentului de contrast. Atunci cand simptomele de obstrucție ale tractului urinar dezvaluie blocada: „prost sau alb“ rinichi (renogram), contururile renale mobilitatea crescută este limitată sau inexistentă. In obstructia tractului urinar parțial pe urograms excretoare 30-60 minute poate fi văzut cupa prelungită, pelvis, ureter la nivelul de obstrucție. Întârzierea RVC în cavitățile lărgite ale rinichiului poate fi observată mult timp.

In papilită necrozante acute (obstrucția tractului urinar, sau diabetul zaharat) pot vedea distrugerea papilelor, corodat contururile sale, deformare reduce penetrarea forniksov de agent de contrast în parenchimul renal de reflux tubular tip.

Tomografia computerizată

CT împreună cu sonografia cu ultrasunete reprezintă cea mai specifică metodă de evaluare și localizare a abcesului renal și a abcesului perinefritic, însă metoda este costisitoare. De multe ori puteți vedea pe scanează o zonă densă în formă de pană care dispare după câteva săptămâni de tratament de succes. În cazul pielonefritei acute, arteriolele se îngustează, provocând ischemia parenchimului renal.

Zonele de ischemie sunt detectate cu CT cu contrast. Pe tomograme, ele arată ca focuri simple sau multiple cu densitate redusă. Difuzarea rinichilor difuze este, de asemenea, posibilă. În CT, se determină deplasarea rinichiului și a fluidului sau a gazului în spațiul perirenal asociat cu abcesul perinefric. În prezent, CT este o metodă mai sensibilă decât ultrasunetele. Este indicat pentru pacienții cu pielonefrită acută obstructivă, bacteremie, paraplegie, diabet zaharat sau un pacient cu hipertermie care nu se oprește pentru mai multe zile cu terapie medicamentoasă.

Alte metode cu raze X pentru diagnosticarea imagisticilor prin rezonanță magnetică nucleară, metode angiografice pentru pielonefrita acută - sunt rareori utilizate și pentru indicații speciale. Ele pot fi afișate mai târziu, în diagnosticul diferențial de complicații purulente manifestări sau furuncule, abcese, paranephritis, chisturi purulente cu tumori și alte boli, în cazul în care aceste metode nu permit un diagnostic precis.

[25], [26], [27]

Diagnosticarea radiologică a pielonefritei acute

Aceste metode de cercetare pentru diagnosticul de urgență a pielonefritei acute sunt rareori utilizate. Ele oferă informații valoroase despre funcția, circulația sanguină a rinichilor și urodynamica, dar în etapele de observare dinamică și de detectare a complicațiilor târzii.

Scintigrafia la rinichi are aceeași sensibilitate ca CT în detectarea ischemiei pe fundalul pielonefritei acute. Celulele 11Tc radiomarcate, localizate în celulele tubulilor proximali, în substanța corticală a rinichiului, fac posibilă vizualizarea parenchimului renal funcțional. Rinichiul de rinichi este deosebit de util pentru determinarea implicării rinichilor la copii și ajută la diferențierea refluxului-nefropatie de pielonefrită acută locală.

Pe anogramele cu pielonefrita acută ne-obstructivă primară, segmentele vasculare și secretorii sunt plane și alungite de 2-3 ori, faza de excreție este slab exprimată sau nu este urmărită. În faza inflamației supurative datorată tulburărilor circulatorii, contrastul segmentului vascular este semnificativ redus, segmentul secretor este aplatizat și încetinit, iar segmentul excretor este slab exprimat. Cu o înfrângere totală prin procesul de rinichi purulent, se poate obține o linie oblică curbă în absența obturației tractului urinar superior. Cu pielonefrita acută secundară (obstructivă) pe renograme la toate etapele inflamației, se poate obține un tip obstructiv al curbei, segmentul vascular este scăzut. Secretorul este încetinit, iar segmentul excretor este absent pe partea leziunii.

Diagnostic diferentiat

Uneori, un pacient cu pielonefrită acută se poate plânge de durere în abdomenul inferior, mai degrabă decât o durere caracteristică în partea laterală sau în zona renală. Pielonefrita acută poate fi confundată cu colecistită acută, apendicită sau diverticulită și prezența ocazională a bacteriuriei și a puiuriei. Apendicularul, abcesele diverticulare tubo-ovariene, adiacente ureterului sau vezicii urinare, pot fi însoțite de picior. Durerea de a trece piatra prin ureter poate simula pielonefrita acuta, dar pacientul nu are de obicei febra sau leucocitoza. În urină, celulele roșii din sânge fără bacteriurie sau pyurie sunt deseori detectate, cu excepția cazului în care, desigur, are o infecție concomitentă a tractului urinar.

Tratament pielonefrită acută

Indicatii pentru spitalizare

In absenta greață, vărsături, deshidratare, și simptome de sepsis (sistemic organism reacție generalizată), tratamentul pielonefritei acute pe o baza ambulatoriu, dar cu condiția ca pacientul se va conforma cu prescripțiile medicului. În alte cazuri, pacienții cu pyelită primară și pielonefrită acută (precum și cei gravide) sunt internați.

Tratamentul medicamentos al pielonefritei acute

Pentru toate formele de pielonefrite acute, este indicată repausul patului.

Tratamentul antibacterian al pielonefritei acute este prescris de un ambulator pentru o perioadă de 2 săptămâni. Ghid de European Association urologic (2006) a recomandat în pielonefrita acută ușoară ca terapie de primă linie în regiunile cu frecvență redusă de rezistență persistente E. Coli la fluorochinolone (<10%), utilizate formele fluorochinolone orale timp de 7 zile. Dacă un microorganism gram pozitiv este detectat prin microscopie a unui petec Gram, se recomandă tratamentul cu aminopenicilină protejată de inhibitori.

In cazurile mai severe, pielonefrite acute necomplicate prezinta spitalizarea pacientului si tratamentul parenteral al fluorochinolonele acute pielonefrite (tsilrofloksatsin sau levofloxacin), cefalosporine de generația III sau amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami în funcție de starea pacientului și ținând cont de datele locale ale sensibilității la antibiotice. După îmbunătățirea stării unui pacient poate merge la fluorochinolone ingerare, pentru a finaliza 1 sau 2 săptămâni de tratament, respectiv. În regiunile cu creșterea observată a E. Coli rezistente la fluorochinolone, precum și la pacienții cu contraindicații la ei (de exemplu, sarcina, lactația, copilarie) recomandate formele de dozare orală cefalosporine generațiilor II și III.

În absența simptomelor bolii, cultura de cultură a urinei după tratament nu este prezentată; pentru urmărirea ulterioară, este suficient un test de urină de rutină cu o bandă de testare. La femeile cu simptome recurente de pielonefrita acută în 2 săptămâni după tratament este necesar să se efectueze urocultura repetate la definiția sensibilității agentului patogen selectat la antibiotice și mai multe cercetări pentru a se evita deteriorarea structurală din tractul urinar.

Când infecția tratamentul cu antibiotice recurent pielonefritei acute dureaza pana la 6 saptamani. Dacă febră și dureri în regiunea lombară, abdomen lateral depozitat mai mult de 72 ore de la începerea tratamentului cu pielonefrita acute necomplicate, arată repetate analize bacteriologice ale urinei și sângelui, precum si cu ultrasunete si rinichii CT pentru a elimina factori de risc, obstrucție a tractului urinar, anomalii anatomice, abcese renale și paranefrita. După 2 săptămâni după tratament, analiza bacteriologică a urinei se repetă. În timpul exacerbare infecțiilor tractului urinar în fundal de urolitiază, cicatrici renale. Diabet zaharat, necroza papilelor renale necesită de obicei ciclu de 6 săptămâni de tratament cu antibiotice, deși este posibil să se limiteze și un curs de 2 saptamani si continua numai în cazul unei infecții recurente.

Toate femeile gravide cu pielonefrită acută internați și la normalizarea temperaturii corpului peste câteva zile de utilizare, administrarea parenterală de antibiotice (ingibitorzaschischennye beta-lactamice tsefaloposporiny, aminoglicozide). Ulterior, puteți merge la recepția antibioticelor din interior. Durata tratamentului 2 săptămâni. După primirea rezultatelor analizei bacteriologice a urinei, tratamentul este corectat.

Fluorquinolonele sunt contraindicate în timpul sarcinii. Trebuie reamintit faptul că utilizarea sulfametoxazol / trimetoprim cu infecții ale tractului urinar și pielonefrită acută nu este recomandată din cauza incidenței ridicate a tulpinilor rezistente la medicamente de microorganisme - agenți cauzatori de infecție urinară (mai mult de 20-30%). La femeile gravide, sulfonamidele distrug legarea bilirubinei de albumină și pot provoca hiperbilirubinemia la nou-născuți. Gentamicina trebuie administrată cu prudență din cauza riscului de deteriorare a nervului precochlear al fătului.

Tratamentul adecvat al pielonefritei acute duce la un tratament complet, fără a lăsa consecințe. La copii, când formarea de rinichi nu este încă completă, pielonefrită acută poate duce la nefroscleroză și insuficiență renală. Cele mai periculoase complicații ale pielonefritei acute sunt sepsisul și un șoc infecțios-toxic. Este posibil să se formeze un abces al rinichiului, în care este necesar să se scurgă.

La alegerea unui medicament antibacterian pentru tratamentul empiric al simptomatic al complicate pielonefrita acută secundară trebuie considerată un număr relativ mare de potențiali agenți patogeni și de severitatea bolii. Pacienții spitalizați cu pielonefrita acuta si sepsis primul prescris empiric antibiotice cu spectru larg activ împotriva Pseudomonas aeruginosa, familia Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (Ticarcilina / clavulanat și amoxicilină / clavulanat + gentamicină sau amikacina; cefalosporine de generația III, aztreonam, ciprofloxacin, levofloxacin sau carbapeneme). După ce a fost efectuată o analiză bacteriologică a urinei și a sângelui, terapia este ajustată în funcție de rezultate.

În cazul pielonefritei acute secundare, complicate, tratamentul este continuat până la 2-3 săptămâni, în funcție de imaginea clinică a bolii. După 1-2 săptămâni după terminarea tratamentului, se repetă analiza bacteriologică a urinei. În cazul unei infecții recurente expuse clinic, se recomandă o perioadă mai lungă de tratament cu antibiotice - până la 6 săptămâni.

In tratamentul pielonefrita acute complicate sau secundare trebuie amintit faptul că, în cazul în care tulburările nu anatomice sau funcționale ale tractului urinar vor fi eliminate, roci, drenaj, pielonefrită acută se va mai repeta. Pacienții cu drenaj permanent în tractul urinar vor avea o bacteriurie persistentă și o exacerbare a infecției tractului urinar, în ciuda tratamentului reușit. Riscul unor astfel de infecții poate fi redus prin respectarea regulilor de asepsie, folosind sisteme de drenare închise. Recomandați cu tărie să nu spălați canalele de scurgere pentru a evita înfundarea biofilmelor în pelvisul rinichiului, urmată de bacteriemie și re-infectare cu rinichi! Cateterizarea intermitentă intermitentă a vezicii urinare duce mai puțin la bacteriurie decât instalarea cateterelor permanente. Profilaxia medicamentelor pentru infecțiile tractului urinar la pacienții cu catetere permanente, drenajul nu este eficient.

[28], [29], [30]

Tratamentul chirurgical al pielonefritei acute

Cu toate ca antibiotice si lungimea necesare pentru controlul infecției cu sepsis, detectarea abces renal si abces perinephric, ca o prioritate efectuează drenarea acesteia. O îmbunătățire a rezultatului detaliat (65%) la pacienții tratați doar cu medicamente, comparativ cu pacienții operați pentru abces renal (23%). Tratamentul chirurgical sau nefrectomie - tratamentele clasice ale procesului afectate de rinichi disfunctionale sau foarte infecțioase, unii autori consideră că este posibil aspirarea percutanata si drenajul abcesului sub control ecografic și CT, dar drenaj percutanata a abcesului este contraindicată în mare, dens umplut cu puroi.

Tratamentul chirurgical al pielonefritei acute purulente, de regulă, este efectuat pentru indicații de urgență. Cateterizarea ureterului cu ocluzia nu este întotdeauna o metodă adecvată de drenaj a tractului urinar. Cu toate acestea, aceasta este indicată în pielonefrită acută obstructivă datorită pietrei stricturii ureterului, tumorii etc.

Acesta poate fi efectuat în timpul pregătirii pacientului pentru intervenții chirurgicale, precum și dacă pacientul are comorbidități severe, când tratamentul chirurgical este imposibil. Aplicație stent ureteral (catetere autoblocare) pentru trecerea recuperării urinei în pielonefrita acută limitată din cauza incapacității de a controla funcția de stent și de a defini diureza renale, precum și posibila refluxul de urina in rinichi. Nefrostomia punctiformă percutană poate fi utilizată în funcție de indicațiile pentru pielonefrită acută obstructivă. În caz de deteriorare a pacientului, primele semne de inflamație purulentă în rinichi, deși nefrostomia funcționează, folosit chirurgia deschisa pentru a drena focarele purulente (abces renal, abces perinephric).

Înainte de intervenția chirurgicală, pacientul trebuie informat despre posibile complicații, în special cu nefrectomia, la care trebuie să-și dea consimțământul în scris.

Trebuie reamintit faptul că întârzierea diagnosticului de abces renal și abces perinefric este de mare importanță pentru prognosticul bolii. Importanța diagnosticului diferențial între pielonefrita acută și abcesul renal, abcesul perinefric este de importanță fundamentală. Există doi factori care pot ajuta la diagnosticarea diferențiată:

• majoritatea pacientilor cu acuta necomplicata pielonefrită simptome clinice ale bolii dezvoltat în mai puțin de 5 zile înainte de admiterea, în timp ce majoritatea pacienților cu abces perinephric, tabloul clinic al bolii a fost mai mult de 5 zile;
• la pacienții cu pielonefrita acută a temperaturii corpului febrile durează mai mult de 4 zile de la începerea tratamentului cu antibiotice: pacienți și abces perinephric, febra persistă mai mult de 5 zile, o medie de aproximativ 7 zile.

Pacienții cu insuficiență renală cronică, boala polichistică a rinichilor sunt în mod special predispuși la progresia infecției urinare acute în abcesele perinefalice.

Înainte de operație, în plus față de ECG, radiografia pieptului, pulsul și tensiunea arterială, sunt necesare informații despre funcția rinichiului contralateral.

Principalele etape și opțiuni pentru efectuarea operațiilor de salvare a organelor sunt după cum urmează: după lombotomie, se deschide fibra paranefrică, se examinează pentru umflare, semne de inflamație. În plus, pelvisul și anastomoza tuberculo-ureterică sunt izolate. Cu pedunculită, scleroză narrownurală și parauretală, țesuturile modificate sunt îndepărtate. Acestea deschid mai des pelvisul sub forma unei pielotomii transversale transversale posterioare.

Dacă există o piatră în pelvis sau în treimea superioară a ureterului, este îndepărtată. Pietrele localizate mai puțin în ureter sunt îndepărtate în etapele ulterioare de tratament, după ce procesul inflamator dispare, mai des de DLT. La muguri de audit sărbători creșterea acestuia, edem, congestie venoasă, acumularea de lichid seros-purulentă sub capsulă fibroase, abcese, furuncule, apostemy, atacuri de cord, paranephritis. Tactica suplimentară depinde de schimbările dezvăluite. Dacă este necesar să se scurgă nefrostomia renală, este mai bine să o instalați înainte de a deschide capsula fibroasă a rinichiului. O clemă curbată este introdusă prin incizie în pelvis și parenchimul renal este perforat prin ceașcă de mijloc sau inferioară. Drenarea de nefrostomie este introdusă în pelvis, astfel încât vârful să fie localizat liber în lumenul său și să fixeze parenchimul său al rinichiului împreună cu capsula fibroasă. După suturarea pelvisului, rinichii sunt decapupați în timpul indicațiilor (pentru a elimina edemul și ischemia țesutului renal, excretați focarele purulente). Piele de modificări inflamatorii în parenchimul renal se referă atât la studiile histologice, cât și la cele bacteriologice. În prezența carbunclelor, ele sunt excizate, abcesul renal se deschide sau se excizează cu o capsulă. Operația se termină printr-o drenare largă a spațiului circumcostal, prin zonele de excizie a carbuncilor, a abceselor și a cavităților purulente paraneuropene. Instalați canalele de scurgere. Nu utilizați unguente topice și antibiotice.

Luarea deciziilor privind nefrectomia cu pielonefrita acuta purulenta este dificila si necesita consultatii medicale. Nu există opinii unificate și nu există studii concludente privind rezultatul pielonefritei acute purulente. Nu există date privind nefro-scleroza și contracția rinichilor după operațiile de salvare a organelor. Nu există criterii clare pentru evaluarea tulburărilor anatomice și funcționale ale rinichiului în cazul pielonefritei acute pentru a rezolva problema nefrectomiei.

În fiecare caz indicațiile nefrectomie trebuie determinate strict luând în considerare în mod individual anomalii morfologice și funcționale ale rinichiului, starea corpului, starea celorlalți muguri, vârsta pacientului (mai ales la copii), prezența unor boli concomitente, caracterul și severitatea procesului inflamator, inclusiv posibilitatea de sepsis și alte complicații în perioada postoperatorie. Nefrectomia poate fi complet expuse la modificări distructive supurative în rinichi și cu semne de implicare trombozei în procesul purulent peste 2/3 din greutatea rinichiului la multiple furunculelor de scurgere, proces purulent prelungit într-o și un rinichi nefuncțional blocat.

Indicații pentru nefrectomie în purulent pielonefrita acută poate apărea la pacienții debilitați din cauza bolilor concomitente în stadiul de sub- și decompensare la persoanele în vârstă, precum și urosepsis după șocul infecțios și toxic cu organe vitale instabile. Uneori, nefrectomia se efectuează în timpul intervenției chirurgicale din cauza hemoragiilor care amenință viața de la un rinichi afectat de un proces purulente. Uneori, un rinichi este eliminat în a doua etapă a pacienților slabiti în perioada acută, din motive de sănătate a fost posibil doar pentru a efectua drenarea unui abces sau abces perinephric a rinichiului, inclusiv nephrostomy puncție percutanată. Cu ineficacitatea anti-bacterian, terapia de dezintoxicare, tratamentul topic al postoperatorii decid reoperation - nefrectomie cu excizie largă și drenarea rănilor tisulare perinephric.

Trebuie notat faptul că, conform studiilor internaționale, pielonefrită acută nosocomială la 24% este complicată de urosepsis. În caz de suspiciune de complicații septice, care includ semne de răspuns inflamator sistemic în prezența a cel puțin un sit infecție purulentă, este necesar să se rezolve problema aplicării metodelor de purificare de sânge extracorporal și detoxifiere.

Prognoză

Pielonefrita acută necomplicată este, de obicei, bine tratată cu terapie cu antibiotice cu afectare reziduală minimă a rinichilor. Episoadele repetate sunt rare. La copii, modificările acute ale pielonefritei acute sunt de obicei reversibile și nu duc la cicatrizări renale sau la pierderea funcției renale în majoritatea cazurilor. Cicatricile mici, demonstrate cu nefroscintigrafie dinamică, nu reduc nivelul de filtrare glomerulară și nu există nicio diferență în ceea ce privește funcția renală la copiii cu cicatrici reziduale și fără aceasta. La copiii cu episoade repetate de pielonefrită acută și cicatrici mari pe urograme de excreție, se observă un nivel mai scăzut de filtrare glomerulară decât la copiii sănătoși.

La pacienții adulți, rareori există o scădere reziduală a funcției renale sau cicatrici după pielonefrită acută necomplicată. Cicatricile de pe rinichi apar de obicei datorită refluxului-nefropatiei, care a fost copilăria unui pacient. In ciuda cursului benigne pielonefritei acute necomplicate, descris cazuri izolate de insuficiență renală acută asociată acestei forme clinice de pielonefrita acuta, daca pacientii cu un singur rinichi sau analgezice abuzat sau gravidă. Toți pacienții au recuperat fără hemodializă.

Sindromul septic, caracterizat prin hipotensiune și coagulare intravasculară diseminată, este de asemenea relativ rar la pacienții cu pielonefrită acută. Mai des se întâmplă la pacienții cu diabet zaharat.

[31], [32], [33], [34], [35]